Artículo Clínico

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Tratamiento conservador de las fracturas del cóndilo: 
Evaluación radiológica y clínica

Conservative treatment of condyle fractures: 
Radiological and clinical evaluation

 

A. Wassouf, R. Verdeja, K.W. Grätz

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Resumen: Las ventajas del tratamiento quirúrgico de las fracturas del proceso condilar hasta la fecha han despertado controversia en la literatura. El tratamiento conservador es el método de elección en nuestra clínica, por lo tanto, el propósito de este estudio es evaluar los resultados obtenidos en un grupo de nuestros pacientes, seleccionados y aleatorizados, que recibieron un tratamiento conservador de fracturas del proceso condilar. Se evaluaron las intervenciones terapéuticas entre 1997 y 2000 en 30 pacientes (18 varones, 12 mujeres, edad media de 25 años) con fracturas del cóndilo y un tiempo de seguimiento medio de 12 meses. Se incluyó un total de 35 fracturas del cóndilo en este estudio. El tratamiento utilizado fue la fijación maxilomandibular (FMM), que se aplicó durante 2 semanas en las fracturas unilaterales y durante 3 a 4 semanas en las fracturas bilaterales. Se realizó una evaluación radiológica inicial del ángulo del proceso condilar fracturado y del acortamiento de la rama ascendente. Se evaluaron las exploraciones clínicas y radiológicas a intervalos regulares (6 semanas y 3, 6 y 12 meses). Cinco pacientes presentaron fracturas bilaterales; todos con luxación anterior. En el grupo de las fracturas unilaterales, 12 pacientes presentaron luxación anterior (valor medio 23°) en la radiografía panorámica. Trece pacientes presentaron luxación posterior (valor medio 10°). En la proyección posteroanterior se observó la luxación medial en 12 fracturas (valor medio 14°) y luxación lateral en 4 fracturas (valor medio 6°). El acortamiento de la rama ascendente alcanzó un valor medio de 5,40 mm. Se logró una funcionalidad y movilidad satisfactorias en todos los pacientes tratados. Las secuelas postraumáticas fueron el chasquido de la articulación temporomandibular (ATM) (5 de 29), la desviación de la boca al abrirse (14 de 27), la reducción de los movimientos laterales y de la protrusión (15 de 29) y finalmente un rango de apertura de la boca de 30 a 60 mm. Para concluir, el tratamiento conservador de las fracturas del proceso condilar es un método de tratamiento seguro que evita la cirugía y produce fiablemente buenos resultados. El grado de desplazamiento o de acortamiento de la rama ascendente no precluyó obtener buenos resultados en este estudio. Palabras clave: Fracturas; Fijación maxilomandibular; Luxación radiológica.

Abstract: Benefits of surgical treatment for condylar fractures are to date discussed controversially in the literature. As conservative treatment is the method of choice in our clinic, the purpose of this study is to evaluate the outcomes of a randomised selected group of our patients who received conservative treatment for condylar fractures. The acts of 30 patients (18 males, 12 females, mean age of 25 years) treatment for condylar fractures between 1997 and 2000 with a mean follow up time of 12 months have been assessed. A total of 35 condyle fractures were included in this study. The treatment applied was maxillo-mandibular fixation (MMF) for 2 weeks on unilateral fractures, and 3 - 4 weeks on bilateral fractures. Initial radiological evaluation of the broken condyles angulations and shortening of the ascending ramus was performed. Clinical and radiological examinations were assessed in regular intervals (6 weeks, 3, 6 and 12 months). 5 patients presented bilateral fractures; all of them had anterior dislocation. In the unilateral fracture group 12 presented anterior dislocations (mean value of 23°) on the panoramic x-ray. 13 cases presented posterior dislocation (mean value of 10°). On the (PA) projections 12 fractures presented medial dislocation (mean value of 14°), 4 presented lateral dislocation (mean value of 6°). Ascending ramus shortening reached a mean value of 5.40 mm. Satisfactory function and mobility were observed in all the treated cases. Posttraumatic sequels as TMJ clicking (5 of 29), deviation by mouth opening (14 of 27), reduction of lateral movements and protrusion (in 15 of 29) and finally mouth opening ranged 30 to 60 mm. In conclusion, conservative treatment of condylar fractures is a safe treatment method avoiding surgery with predictable good results. Degree of the displacement or ascending ramus shortening didn’t prevent obtaining good results in this study. Key words: Fractures; Maxillo-mandibular fixation; Radiological dislocation.

Recibido: 10-09-2003

Aceptado: 06-10-2004

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Departamento de Cirugía Craneomaxilofacial,
Hospital Universitario de Zurich, Suiza

Correspondencia:
Dr. Raúl Verdeja
Boulevard de Pérolles 20
1700 Fribourg - Suiza
raulverdeja@hotmail.com

 

Introducción

La fractura del proceso condilar se considera una de las fracturas más frecuentes de la mandíbula. El tratamiento de esta clase de fracturas ha despertado polémica en la literatura. Algunos prefieren el tratamiento conservador,^2,6 y otros el tratamiento quirúrgico, ^3-9 guiados por la filosofía de que el acortamiento de la rama ascendente y el desplazamiento del proceso condilar fracturado puede originar limitación funcional de la articulación temporomaxilar (ATM).⁸

La reducción abierta de estas fracturas y el uso de miniplacas o tornillos de esponjosa producen buenos resultados radiográficos y funcionales, pero conllevan el riesgo de la resorción del cóndilo, que podría ser más problemático que las posibles complicaciones del tratamiento conservador.⁵

En nuestro departamento, el tratamiento conservador de estas fracturas, sin tomar en cuenta el acortamiento de la rama o la posición del cóndilo, es el tratamiento de elección. Hemos obtenido resultados muy favorables, como demuestra este estudio de seguimiento de 12 meses.

Este artículo presenta un estudio retrospectivo de 30 pacientes seleccionados aleatorizados con 35 fracturas condilares tratadas de forma conservadora. El acortamiento de la rama y la posición del proceso condilar fracturado no fueron factores limitantes para el tratamiento conservador en este grupo.

Material y método

Se estudiaron 30 casos documentados por radiología y clínica (18 varones, 12 mujeres) de fractura condilar tratados entre 1997 y 2001. La edad de los pacientes se comprendió entre los 15 y 65 años, con una media de 25 años. El tiempo de seguimiento medio de los pacientes fue 1 año.

Se incluyó en este estudio un total de 35 fracturas condilares repartidas en dos grupos: un grupo de 25 fracturas unilaterales y un grupo de 10 fracturas bilaterales en 5 pacientes.

Nueve pacientes tuvieron fracturas asociadas de la mandíbula.

Se dividieron las fracturas del proceso condilar en 5 niveles siguiendo a Köhler (1951):

1. Fractura intercapsular o fractura condilar alta.
2. Fractura alta de cuello.
3. Fractura de cuello.
4. Fractura baja del cuello.
5. Fractura alta de rama.

Se trataron las fracturas condilares unilaterales con 2 semanas de fijación maxilomandibular (FMM) y las fracturas bilaterales con 3 a 4 semanas de FMM independientemente de la localización según se demuestra en la Fig. 1. Nuestro objetivo era demostrar el resultado y compararlo según los diversos tipos de fractura.

Después de colocar un fijador de alambre descrito por Obwegeser (1952), se aplicó fijación maxilomandibular (FMM), que se mantuvo durante 2 semanas en las fracturas unilaterales y durante 3 a 4 semanas en las fracturas bilaterales. 

Se evaluó el acortamiento de la rama ascendente y la luxación del proceso condilar fracturado únicamente en el grupo de las fracturas unilaterales, como han descrito Lindqvist y Iizuka.¹ No se realizaron estas mediciones en el grupo de las fracturas bilaterales debido a la ausencia de un lado de referencia. El acortamiento de la rama ascendente y la luxación anterior o posterior se evaluaron en la radiografía panorámica (Fig. 2).

La altura de la rama es la distancia perpendicular entre la línea de la mandíbula (LM) y una línea tangencial entre el punto superior del cóndilo (CA) medido desde la línea de la rama (LR) en los lados con fractura y sin fractura desde el punto A hasta el punto D. La reducción en la altura de la rama es la diferencia en la longitud del lado con fractura y el lado sin fractura, independientemente del factor de ampliación por la proyección.

El ángulo de luxación (α) anteroposterior se definió entre la línea de la rama (LR) y el reborde lateral del cóndilo en el lado de la fractura (LC). El ángulo a es el ángulo entre la línea de la rama (LR) y el reborde posterior del cóndilo (LC) en el lado intacto; en la luxación anterior se sumó el valor de a al ángulo medido en el lado de la fractura. En la luxación posterior se restó el valor de a del ángulo medido en el lado de la fractura (Fig. 2).

La luxación medial o lateral del proceso condilar fracturado se evaluó en la proyección anteroposterior del cefalograma. Se evaluó la angulación del cóndilo como el ángulo entre una línea mediocondilar (LMC) y una línea que discurre a lo largo de la placa cortical lateral (PCL) de la rama mandibular. El ángulo ß representa el ángulo en el lado de la fractura. La luxación en el lado de la fractura equivale a la diferencia entre los ángulos en los lados con fractura y sin fractura. El ángulo ß´ equivale al ángulo entre LMC y PCL en el lado intacto; este ángulo se resta en el caso de la luxación medial (Fig. 3) y se suma en el caso de la luxación lateral.

Sólo 17 pacientes tuvieron radiografías posteroanteriores. Se evaluaron las exploraciones clínicas y radiológicas a intervalos regulares de 6 semanas y 3, 6 y 12 meses.

Resultados

En el grupo de las fracturas condilares unilaterales (GUL), 8 de los 25 pacientes tuvieron fracturas adicionales de la mandíbula inferior. Se evaluó la angulación del proceso condilar desplazado en la radiografía panorámica en todos los 25 pacientes. En el grupo de las fracturas bilaterales (GBL) no se evaluó la angulación debido a la ausencia de un lado de referencia. El acortamiento de la rama se evaluó únicamente en el GUL por la misma razón. Doce cóndilos presentaron luxación anterior con un valor medio de 23° y un rango de 1° a 139°. Los otros 13 cóndilos presentaron luxación posterior con un valor medio de 10° y un rango de 1° a 17°.

Fue posible evaluar la luxación mesolateral en sólo 15 pacientes del GUL que tuvieron radiografías de la proyección AP. Doce procesos condilares presentaron una angulación medial con un valor medio de 14° y un rango de 2° a 37°. Los otros 3 cóndilos presentaron luxación distal con un valor medio de 8° y un rango de 2° a 19°.

Las figuras 4, 5, 6 y 7 de abajo recogen los valores anteriores en detalle.

Se detectó acortamiento de la rama en el lado de la fractura (Fig. 2); los resultados se aclaran en el diagrama 8.

Se distribuyeron las clases de fracturas en estos 30 pacientes como sigue:

• Fracturas intercapsulares: 1 fractura.
• Fracturas altas del cuello: 1 fractura.
• Fracturas del cuello: 6 fracturas.
• Fracturas del cuello bajo: 14 fracturas.
• Fracturas altas de la rama: 3 fracturas.

La duración de la fijación maxilomandibular (FMM) fue de 2 a 3 semanas en el GUL y de 3 a 4 semanas para el GBL.

En el GUL el tiempo medio de FMM fue 17 días, con un intervalo de 14 a 23 días. La diferencia se debió al caso y a la estabilidad de la oclusión de 1 a 3 días después de retirar la FMM.

En todos los pacientes del GBL, la duración de la FMM fue 21 días. En ambos grupos, la funcionalidad y la oclusión evidenciaron una alteración mínima, sin que ningún paciente se quejara en la última visita de seguimiento. Ninguno de los pacientes precisó una corrección posterior de la oclusión mediante la división sagital de la rama.

El valor medio de apertura de la boca fue 46 mm, con un rango de 30 a 60 mm en 28 pacientes; se perdieron 2 pacientes para el seguimiento porque no se encontraron datos sobre el valor de la apertura de la boca.

Se evaluaron los movimientos laterales en 15 pacientes. El lado de la fractura evidenció un valor medio de 7 mm y el lado intacto, 8 mm. El valor medio de la protrusión fue 5 mm en 11 pacientes del GUL, con un rango de 1 a 9 mm.

Cinco de 29 pacientes manifestaron chasquido de la articulación temporomandibular (ATM); en un paciente no había información relativa a este tema en el archivo.

Se observó desviación al abrir la boca en 14 de 27 pacientes; en 3 pacientes no había información referente a esta desviación.

Dos pacientes demostraron dolor leve a la palpación en el lado de la fractura; indicaron que no era significativo y no afectaba la función de la ATM.

Ninguno de los pacientes incluidos en este estudio evidenció una alteración de la oclusión que afectaba la función de la ATM en cualquiera de los lados; ninguno de los pacientes precisó una división de la rama para corregir la oclusión. 

No se comunicó ningún caso de desarrollo de maloclusión o agravación de los síntomas.

Discusión

El tratamiento conservador de las fracturas del proceso condilar es la norma seguida en nuestro departamento. Al evitar la intervención quirúrgica se logran grandes ventajas y buenos resultados en esta clase de fracturas. El acortamiento de la rama crea una situación asimétrica en la rama ascendente pero, según E. Ellis III,⁴ se han observado tres clases de adaptación en los pacientes tratados de forma conservadora.

1. La adaptación del sistema neuromuscular para cambiar la biomecánica de la función mandibular y eventualmente permitir a los pacientes lograr una oclusión normal.

2. El establecimiento de una articulación temporomandibular nueva entre la mandíbula y la base del cráneo.⁷

3. La adaptación dentoalveolar, cuando se produce una inclinación del plano mandibular debido a una pérdida de la dimensión vertical posterior. La única manera de mantener una oclusión normal es por extrusión de los dientes anteriores y/o por intrusión de los dientes posteriores.⁴

Mediante estas tres adaptaciones se pueden resolver los problemas que aparezcan debido a la situación asimétrica entre el lado con fractura y el lado sin fractura.⁸

En una encuesta realizada para conocer las opiniones de un grupo de 120 cirujanos maxilofaciales en todo el mundo sobre el método preferido para tratar las fracturas condilares, Baker y cols.² encontraron los resultados siguientes en función del tipo de fractura, siempre que el cóndilo fracturado estuviera desplazado y asociado con alteraciones de la oclusión.

Los resultados anteriores indican que el tratamiento conservador aún se considera el tratamiento de elección por muchos cirujanos maxilofaciales. La preferencia por la combinación de tratamiento quirúrgico con un período de aplicación de FMM refleja las ventajas que se derivan de un período de estabilización de la oclusión con respeto a mejorar el desenlace clínico. En nuestro estudio ninguno de los pacientes precisó una división sagital de la rama más adelante o la adaptación de la oclusión debido a una alteración; se logró una oclusión estable y equilibrada en este grupo de pacientes con el tratamiento conservador. E. Ellis III y cols.³ han comunicado una oclusión más estable con el tratamiento conservador comparado a los pacientes tratados quirúrgicamente.

En 6 pacientes (4 GUL y 2 GBL) se detectaron síntomas como chasquidos y el dolor leve a la palpación de la AMT. Un paciente con fracturas bilaterales asociadas con acortamiento severo de las ramas en ambos lados y una marcada luxación de los dos cóndilos presentó ambos síntomas, chasquido y dolor leve a la palpación. El acortamiento de la rama en 4 de estos 6 pacientes varió entre 6 y 10 mm, con un valor medio de 8 mm. Ahora parece que cuando el acortamiento de la rama es superior a 8 mm hay más posibilidad de que se produzca chasquido y dolor a la palpación.⁸ Se observó desviación hacia el lado de la fractura al abrirse la boca en 13 pacientes del grupo de fracturas unilaterales con acortamiento de la rama de 0 a 14 mm (valor medio 5,9 mm). Ninguno de los 9 pacientes del GUL con acortamiento de la rama de menos de 5 mm evidenció chasquido o dolor a la palpación. Estos resultados son similares a los resultados comunicados por Silvennoinen y cols.⁸ En otro estudio comunicado por Konstantinovic y Dimitrijevic⁶ de 80 pacientes, de los cuales 54 pacientes recibieron tratamiento conservador y 26 se trataron quirúrgicamente, no se encontró ninguna diferencia entre los dos tratamientos. Sin embargo, las exploraciones radiográficas en el mismo grupo demostraron una posicionamiento significativamente mejor de las fracturas del proceso condilar reducidas quirúrgicamente, habida cuenta de que las fracturas tratadas de manera conservadora presentaron inicialmente menos luxación en comparación con el grupo quirúrgico.

Debido a estos resultados y a nuestra larga experiencia satisfactoria con el tratamiento conservador de las fracturas condilares por la aplicación de una FMM durante 2 a 3 semanas en las fracturas unilaterales y 3 a 4 semanas en las fracturas bilaterales, seguido por un período posterior de FMM elástica, éste es el tratamiento de elección en nuestro departamento.

Conclusión

El tratamiento conservador de las fracturas de proceso condilar por aplicación de una fijación maxilomandibular es un método terapéutico seguro que evita la cirugía y logra buenos resultados fiablemente. En las fracturas unilaterales del cóndilo realizamos FMM durante 2 a 3 semanas y durante 3 a 4 semanas en las fracturas bilaterales. Se recomienda un período corto posterior de FMM para obtener los mejores resultados. La gravedad de la luxación del proceso condilar fracturado o el acortamiento de la rama en el lado de la fractura no precluyó la obtención de resultados satisfactorios en este estudio.

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