ARTÍCULO CLÍNICO

 

Crecimiento sagital maxilar en fisurados unilaterales operados funcionalmente^*

Sagittal maxillary growth in unilateral cleft lip and palate patients following functional surgery

 

 

F. Donoso Hofer¹, F. Pantoja Buljevic², R. Pantoja Parada³

1 Servicio de Cirugía Máxilo Facial
2 Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
3 Servicio de Cirugía Máxilo Facial.
Profesor Titular Cirugía Máxilo Facial Universidad de Chile.
Hospital Clínico San Borja Arriarán. Santiago, Chile.

^*Trabajo de investigación realizado en el Servicio de Cirugía Máxilo facial Hospital Clínico San Borja Arriarán, Santiago de Chile y en la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo. Comparar el crecimiento sagital maxilar en pacientes con fisura labio-máxilo-palatina unilateral operados a los 6 meses con criterio funcional con pacientes normales que tengan relación consanguínea directa con los anteriores.
Diseño del estudio. Análisis arquitectural y craneofacial de Delaire en telerradiografías de perfil en ambos grupos de pacientes cuyas edades fluctúan actualmente entre los 7 y los 12 años, determinando el crecimiento sagital del maxilar a través de la medida del ángulo del pilar maxilar anterior (C1/F1), sometiendo las medidas al test T de Student con una significación del 99,5%.
Resultados.Se determinó el valor real y esperado para el ángulo del pilar maxilar anterior en todos los casos. Al comparar estadísticamente los resultados, no se encontraron diferencias significativas en los valores promedios obtenidos.
Conclusiones.El crecimiento sagital maxilar de los pacientes con fisura labio-máxilo-palatina unilateral operados a los 6 meses con criterio funcional no difiere del de aquellos pacientes normales.

Palabras clave: Crecimiento sagital maxilar; Fisurados; Técnica funcional.

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ABSTRACT

Objective. To compare the sagittal maxillary growth between unilateral cleft lip and palate patients operated under functional criterion at the age of 6 months and normal patients who were blood-related.
Design. Delaire’s Architectural and Structural craniofacial analysis in conventional lateral radiographs of all the patients with an age range of 7-12 years, determining the sagittal maxillary growth by the anterior maxillary pillar angle (C1/F1). These measurements were analyzed using the T-test with a 99.5% significance.
Results. The real and expected value of the anterior maxillary pillar angle was determined in all cases. By comparing the results statistically, no significant differences were found in the mean values obtained.
Conclusion. Maxillary sagittal growth in unilateral cleft lip and palate patients operated at the age of 6 months under functional criterion, does not differ from the growth of normal patients.

Key words: Sagittal maxillary growth; Cleft; Functional criterion.

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Introducción

El conjunto esquelético que denominamos maxilar se desarrolla en sentido sagital, entre otros factores, por un crecimiento sutural originado en los movimientos de migración mesial y rotación anterior. Estos movimientos en los individuos normales están asociados a características genéticas expresadas en el condrocráneo así como también, al estimulo de las funciones orofaciales habituales.^1,2

Uno de los problemas más graves que se plantean en los pacientes fisurados labio máxilo palatinos unilaterales, es la constatación de que el crecimiento sagital del maxilar es insuficiente.^3-6 Esto provoca en los pacientes alteraciones funcionales, estéticas y psicológicas que afectan su calidad de vida y, ciertamente, la de sus familias.

Ortiz-Monasterio demostró que, aquellos pacientes fisurados que no habían sido operados, alcanzan un crecimiento sagital normal del tercio medio facial.⁷ El problema entonces, debe buscarse en el tipo y oportunidad de las intervenciones quirúrgicas a las que son sometidos estos enfermos, con el propósito de rehabilitarlos.

Nuestro interés en el tema se fundamenta en el hecho que en Chile, las fisuras labiales y palatinas representan un problema de Salud Pública, con una alta incidencia global, en donde 1 de cada 650 nacidos vivos presenta esta patología, cuya frecuencia es variable en la población según el grupo étnico y estrato socio económico al cual pertenecen.⁸

El objetivo de este trabajo es de verificar si el crecimiento sagital del maxilar de pacientes fisurados labio-máxilo-palatinos unilaterales puede mantenerse dentro de los rangos de normalidad, adaptando la secuencia, cronología y técnica quirúrgica para hacerla lo mas coherente posible con los procesos de crecimiento y morfogénesis normales. Para ello, se adoptaron las concepciones y técnicas enunciadas por Delaire, que, en nuestra opinión, cumplen con estas condiciones.

 

Material y método

Del grupo de pacientes fisurados del Hospital Clínico San Borja- Arriarán, en Santiago de Chile, se seleccionaron 10 con diagnóstico de fisura labio-máxilo-palatina unilateral, resultando, al azar 5 hombres y 5 mujeres, con una edad promedio de 8,3 años (rango de edad 7-10 años). Estos niños fueron intervenidos utilizando la técnica de queilorrinoplastía primaria descrita por Delaire:^9-11 El velo del paladar y el labio en forma simultánea, al sexto mes de vida. Esta intervención pone énfasis en la correcta reconstrucción de los dos anillos musculares involucrados en la fisura: músculos nasolabiales y músculos orbiculares. El cierre primario del maxilar se realizó entre los 18 y los 24 meses de vida sin utilizar jamás la mucosa vomeriana ni la fibromucosa palatina maxilar.^11,12

Ninguno de estos pacientes, que constituyen el grupo estudio, recibió ningún tipo de ortopedia prequirúrgica y todos fueron intervenidos por el mismo cirujano (RP).

Los pacientes del grupo Estudio fueron comparados con los pacientes del grupo control, el cual quedó conformado por 10 niños sanos (4 mujeres y 6 hombres), con una edad promedio de 9,7 años (rango de edad 7-12 años). Estos niños eran hermanos o primos de los sujetos en estudio en el motivo de evitar sesgos genéticos en la muestra.

Para evaluar el crecimiento sagital del maxilar se obtuvieron telerradiografías de perfil de todos los niños, las cuales fueron tomadas utilizando el mismo equipo para minimizar errores radiográficos. Los trazados fueron realizados en forma independiente por ambos autores en dos ocasiones diferentes siguiendo el análisis arquitectural y estructural cráneo facial propuesto por Delaire, con sus actualizaciones. ^13-15

La posición sagital del maxilar en este análisis queda objetivada por el valor del ángulo del pilar anterior de la cara, formado entre esta estructura esquelética y la base anterior del cráneo. Este ángulo se forma entonces por la línea horizontal que une el punto "M" (unión de la suturas naso-frontal, máxilo-frontal y máxilo-nasal) con el ápex de la apófisis clinoides posterior (línea C1o línea superior de la base craneal) y por la línea vertical que se traza desde la articulación frontomaxilar ("FM") pasando por el canal nasopalatino y fulcrum del canino, que corresponde al pilar anterior de la cara o pilar canino (línea F1 o línea del pilar anterior) (Fig. 1).

Así constituido, este ángulo es la representación de los movimientos sagitales que ha realizado el maxilar durante su desarrollo, particularmente, el de rotación anterior.

El valor del ángulo del pilar anterior, se considera normal en los niños cuando tienen un valor de 85º. Sin embargo, este valor se utiliza sólo como referencia ya que deben considerarse otros cuatro parámetros craneales que lo modifican, en el sentido de que influencian su apertura o cierre.¹⁶ Estos parámetros son: (A) ángulo anterior de la base de cráneo, (B) ángulo esfenoidal o posterior de la base de cráneo, (C) proporción entre la altura de la bóveda y longitud de la base de cráneo y (D) relación de longitud entre el segmento craneofacial y el segmento cráneo raquídeo de la base del cráneo.

Dependiendo de los resultados obtenidos para estos parámetros se va a determinar un valor específico para el ángulo del pilar facial anterior propio para cada paciente, en concordancia con sus propias características craneofaciales y que denominaremos valor esperado.

Una vez realizadas las mediciones correspondientes para cada paciente y obtenido los valores por medio del dibujo cefalométrico, se comparó estadísticamente el valor promedio de los ángulos del pilar facial anterior tanto esperados como reales del grupo estudio, así como también los valores promedios para el ángulo real del pilar facial anterior de los grupos estudio y control a través del estadígrafo test T de Student con 18 y 9 grados de libertad respectivamente y una significación del 99,5%.

 

Resultados

Los valores obtenidos para el ángulo de pilar facial anterior y la aplicación del test T se encuentran en las tablas 1 y 2.

En ambos casos, el valor de T obtenido permite afirmar que no existen diferencias estadísticamente significativas para los valores de ángulos obtenidos en los grupos comparados.

 

Discusión

El crecimiento sagital del maxilar de un grupo de niños con fisura labiomáxilo- palatina unilateral operados con criterio funcional no difiere significativamente del de un grupo de niños normales de similar rango de edad y con relación de consanguinidad directa con el grupo anterior (Fig. 2).

Aunque es un grupo relativamente pequeño de pacientes, los resultados indican que es posible evitar o reducir en gran parte la falta de desarrollo sagital del tercio medio facial al adaptar una secuencia, cronología y técnica quirúrgica a la correcta y oportuna restitución de las funciones orofaciales, reconstruyendo los anillos musculares faciales profundos y superficiales.

En un estudio similar realizado por Adcock y Markus,¹⁷ que comparaba pacientes fisurados labio-máxilo-palatino unilateral operados con técnica funcional y no funcional, se concluyó que aquellos pacientes operados con técnica funcional alcanzaban niveles de crecimiento y desarrollo similares a los del grupo control en comparación con aquellos pacientes operados con técnica no funcional.

Del mismo modo, Joos,⁶ obtiene resultados similares reafirmando la meta quirúrgica de reconstruir en el momento apropiado las unidades esqueletales interrumpidas por la formación de la fisura.

El desarrollo sagital maxilar adecuado de este grupo de pacientes se encuentra relacionado con el establecimiento precoz de una correcta oclusión incisiva, como lo comunicaramos previamente. ¹⁸

Como decidimos privilegiar el parentesco cercano, el grupo control presentaba un mayor rango etáreo y, considerando que en el periodo de dentición mixta, la curva de crecimiento se acelera al acercarse el periodo de crecimiento puberal (a partir de los 9 años 9 meses en las mujeres y 11 años 6 meses en los hombres)¹⁹ no resulta extraño que el grupo control presente valores de crecimiento más avanzados que los del grupo estudio.

El análisis cefalométrico utilizado nos parece adecuado pues presenta la ventaja de no estar concebido sobre promedios estadísticos sino que en balances craneofaciales establecidos por alineamientos fisiológicos, influenciados por los rasgos únicos de cada esqueleto, lo cual lo hace personalizado y confiable.¹⁴

 

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Dirección para correspondencia:
Francisca Donoso Hofer
Departamento de Cirugía Máxilo Facial, Universidad de Chile.
Av. Santa María 571. Recoleta-Santiago, Chile
Email: frandonoso@yahoo.com

Recibido: 02.02.05
Aceptado: 06.10.06