Introducción

El sarcoma de Ewing extraóseo o extraesquelético (SEE) es parte del espectro de tumores denominados familia de tumores del sarcoma de Ewing (FTSE). Es un tumor maligno del tejido blando, poco frecuente, que tiene su origen en las células mesenquimales primitivas.

Esta familia de tumores comparte una única translocación que implica a los cromosomas 11 y 22, t(11;22)(q24;q12), la cual resulta en la expresión de una proteína quimérica, EWSR1-FLI1. Esta translocación está presente en el 85-95% de los casos de SEE.

El SEE fue inicialmente descrito por Tefft et al. en 1969 y, desde entonces, se han descrito varios casos en la literatura, pero casi todos están localizados en la región paravertebral, extremidades inferiores y pared torácica^1-5. La región de la cabeza y el cuello es una localización primaria inusual para este tipo de tumor (9%)^6-9. La mayoría de las publicaciones al respecto son reportes de casos, y las pocas series de casos existentes se refieren a la región de cabeza y cuello como una sola, sin especificar localización.

El objetivo primario de esta revisión es identificar las principales localizaciones dentro de cabeza y cuello. Como objetivos secundarios nos hemos propuesto revisar la epidemiología de la muestra, principales métodos diagnósticos, tratamientos realizados y resultados. Al mismo tiempo, presentamos un caso clínico de un paciente de 13 años tratado recientemente por nuestro servicio con diagnóstico de SEE en la mejilla.

Material y métodos

Se realizó una búsqueda, en inglés, en la base de datos MEDLINE. Se utilizaron las siguientes palabras claves: Ewing's Sarcoma-Extraskeletal-Extraosseus. La búsqueda primaria mostró 299 resultados, de los cuales se seleccionaron 83 resultados que podrían corresponder con los objetivos.

A esos artículos se aplicaron los siguientes criterios de inclusión:

Los criterios de exclusión fueron:

De esta forma se seleccionaron 19 artículos para realizar el análisis^1,6,10-26 (4 series de casos y 15 reportes de casos). Se realizó una tabla con los siguientes datos (tabla 1): localización, edad y sexo, síntomas y tiempo de evolución al diagnóstico, estudios complementarios, presencia de metástasis, confirmación diagnóstica, tratamientos realizados y resultados. La principal limitación de este artículo es que no hay uniformidad en cuanto a la información de los trabajos y no todos mencionaban todas las variables a analizar, de esta forma no fue posible aplicar modelos estadísticos a la muestra y solo nos limitamos a realizar un análisis descriptivo de la muestra.

Tabla 1 Artículos publicados en la bibliografía 

PAAF: punción con aguja fina; PET: tomografía por emisión de positrones; QT: quimioterapia; RM: resonancia magnética; RT: radioterapia;TC: tomografía computarizada; Yug int: Yugular interna.

Caso clínico

Niño de 13 años referido al Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial desde el Servicio de Pediatría por un cuadro de 4 días de tumefacción asintomática en la mejilla derecha. No refiere otra sintomatología ni se ha producido pérdida ponderal.

La exploración física reveló una masa sólida, de forma elíptica entre el cuerpo del hueso malar y la parte anterosuperior del hueso maxilar derecho. Existía límite entre la lesión y el músculo circundante y no infiltraba la piel. En la exploración intraoral se objetivó una masa firme, móvil e indolora en la encía del fondo del vestíbulo de la hemiarcada superior derecha. No se encontraron otros hallazgos en la exploración de la cabeza y el cuello.

Se realizó una biopsia con acceso intraoral (fig. 1). Histológicamente, la masa estaba constituida, en su mayor parte, por una proliferación compacta de células pequeñas. A mayor aumento se observó que estas células estaban conformadas por núcleos redondos y uniformes, que revelaban una cromatina granular con condensación periférica, así como citoplasma escaso y ligeramente eosinófilo (fig. 2). El estroma era escaso con tractos de tejido fibroso ocasional. Mediante análisis inmunohistoquímico se observó positividad para CD-99 (fig. 3).

Figura 1 Biopsia. 

Figura 2 Histología. Tinción Hematoxilina-Eosina a 20x aumentos. 

Figura 3 Tinción inmunohistoquímica, con positividad para CD99 (20x). 

Posteriormente se realizó una resonancia magnética (RM) que mostró la presencia de una tumoración sólida encapsulada y bien delimitada de aproximadamente 24 × 13 mm situada anterior al seno maxilar derecho, con desplazamiento anterior de la musculatura cigomática. La lesión no presentaba infiltración de las estructuras vecinas y mostraba un intenso realce con el gadolinio tras su administración, sugiriendo alta celularidad de la lesión (fig. 4). No se identificaron alteraciones óseas subyacentes ni crecimientos adenopáticos significativos.

Figura 4 RM inicial. Muestra la lesión como un tumor sólido encapsulado, bien definido y localizado anterior al seno maxilar derecho. 

Previamente al tratamiento, se descartaron metástasis a distancia mediante biopsia y aspiración de médula ósea, además de la realización de una PET-TC de cuerpo completo.

El tratamiento para el SEE fue administrado siguiendo el protocolo Euro-EWING 99. La RM de control mostró la desaparición de la lesión, aunque con persistencia de un engrosamiento que comprometía a la musculatura facial afecta (vertiente inferior del orbicular del ojo y elevador del labio superior), junto a un mínimo realce tras la administración de contraste.

Tras esto, se procedió al tratamiento quirúrgico de la lesión remanente, realizando amplia resección de la musculatura facial y del tejido blando afectos. Se profundizó hasta el plano de hueso maxilar, sin reseccionarlo por no observarse ni clínica ni radiográficamente una infiltración tumoral.

El paciente fue dado de alta al segundo día postoperatorio con buen estado general y sin haber presentado complicaciones postoperatorias.

El análisis histológico del espécimen quirúrgico reveló ausencia de células malignas y márgenes negativos.

Los hallazgos de la RM de control (fig. 5) fueron descritos como cambios posquirúrgicos del estudio basal, sin criterios de resto o recidiva tumoral subyacente.

Figura 5 RM tras quimioterapia y tratamiento quirúrgico. Muestran cambios posquirúrgicos sin recurrencia del tumor. 

Resultados

Se analizaron 19 artículos de un periodo comprendido desde el año 2000 hasta el 2015. La cantidad de pacientes total fue de 31. Con respecto a los datos demográficos, solo teníamos información de 17 pacientes (12 varones y 5 mujeres). Las edades estaban comprendidas entre los 11 y los 74 años (media de 40 años).

Con respecto a la localización, se encontraron datos en los 31 pacientes (tabla 2). En cabeza hay reportados 18 casos y en cuello, 13 casos. No hay ninguna localización que destaque por su frecuencia. Las más frecuentes tienen solo 4 casos y son: senos paranasales, paravertebral cervical, piel frontal o cuero cabelludo. Con 3 casos le siguen las siguientes localizaciones: masa extraxial en SNC, laringe y tiroides. El resto de las localizaciones tienen 2 o un solo caso. Cuando analizamos los síntomas y el tiempo de evolución, todos los artículos que lo mencionaban hacían referencia a síntomas por compresión tumoral de acuerdo con la localización, todos con rápido crecimiento (tiempo de evolución de uno a 12 meses: media de 4,5 meses).

Tabla 2 Localización del tumor 

En cuanto a estudios complementarios, estos se mencionan en 17 pacientes. Se realizó TC o RM de acuerdo con la localización. Todos refieren que no establecían diagnóstico y solo describen el crecimiento tumoral. En 3 casos se utilizó PAAF que tampoco fue concluyente. Para estadificar se solicitó PET en 16 artículos, de los cuales se encontró metástasis a distancia en 2 de los 18 pacientes.

El diagnóstico definitivo se basó, en los 12 artículos (12 pacientes) donde se mencionan, en la biopsia y la inmunohistoquímica. Los 12 pacientes fueron positivos para CD99. Además, 6 de ellos resultaron también positivos para vimentina, y 4 para enolasa neuroespecífica. En 7 artículos se llevaron a cabo también técnicas de hibridación in situ, que fueron positivas para el gen EWSR1, el cual es específico de esta familia de tumores.

En el apartado de tratamiento, 17 de los 19 artículos lo mencionan. Se trató con cirugía seguida de quimioterapia + radioterapia a 9 de los 23 pacientes, de los cuales 5 hacen referencia a remisión completa y los otros 4 no mencionan seguimiento. Quimioterapia + radioterapia sin cirugía se empleó en 8 pacientes, de los cuales 5 hacen referencia a remisión completa y otros 3 no refieren seguimiento. De los 6 pacientes restantes, 3 fueron tratados exclusivamente con cirugía, donde un paciente murió a los 6 meses por enfermedad metastásica pulmonar y en otro se perdió contacto en el seguimiento; otro paciente es tratado exclusivamente con quimioterapia y falleció antes de la radioterapia, y de los 2 pacientes restantes uno es tratado con quimioterapia neoadyuvante+cirugía, y el otro con cirugía y radioterapia. De estos 2 últimos no se menciona seguimiento ni resultados.

Discusión

El SEE tiene una baja incidencia, solamente es el 1,1% de los tumores malignos de tejidos blandos⁹. Dentro de estos, solo del 6 al 11% se encuentran en cabeza y cuello, por lo que se trata de tumores con una frecuencia tan baja que dificulta su estudio. La mayoría de los casos descritos en la literatura corresponden a reportes de casos y unos pocos artículos tratan de series de casos de SEE en general. En estos últimos se hace referencia a cabeza y cuello como una región anatómica, y no se ha estudiado si existen diferencias entre estos y los demás territorios.

En nuestra revisión nos propusimos analizar si existía alguna región anatómica u órgano dentro de cabeza y cuello que tuviese mayor incidencia, ya que ningún artículo en la bibliografía actual lo hace.

Encontramos que, en nuestra muestra, el tumor se encuentra localizado en la cabeza en 18 pacientes (58%) y 13 pacientes (42%) tienen afectación cervical. Dentro de las localizaciones no hay ninguna que destaque. Los senos paranasales, la región paravertebral cervical y la piel frontal son las de mayor frecuencia, todas ellas con 4 casos (13%) cada una.

Con respecto a los objetivos secundarios, tuvimos como factor limitante el que no todos los artículos tenían toda la información necesaria para poder realizar un análisis estadístico válido. No obstante, podemos señalar algunos puntos interesantes. En la bibliografía actual, el SEE, tiene predominancia por varones, dato que coincide con nuestros hallazgos en los 17 pacientes (54% del total de la muestra) de los que tenemos información, donde el ratio varones/mujeres es de 2,4:1. En cuanto a las edades, encontramos diferencias. La mayoría de las series de casos refieren que el rango etario está comprendido entre los 15 y los 30 años, con una media de 25 años, y son raros los casos en mayores de 40 años. En nuestra muestra la población es mayor, con un rango entre los 11 y los 74 años, pero con una media de 40 años.

Estos tumores tienden a la diseminación local, infiltrando planos fasciales e invadiendo músculo y hueso. El 40,2% de los pacientes tiene enfermedad regional en el momento del diagnóstico. La diseminación a distancia (25% al diagnóstico) afecta habitualmente al pulmón y al hueso. En nuestra muestra solo se hace referencia a metástasis en 2 pacientes (uno en pulmón y el otro no lo especifica) de 18 pacientes, lo que corresponde al 11%.

El tumor posee habitualmente una pseudocápsula que lo hace aparecer bien circunscrito en la TC y la RM. A pesar de que estos hallazgos son inespecíficos, pueden ser de ayuda en la diferenciación del tumor de su forma ósea, en la cual el tumor muestra infiltración de la cavidad medular⁸. Esto coincide con nuestra revisión.

El diagnóstico definitivo es combinado: histológicamente, el SEE se describe como un tumor neuroectodérmico pobremente diferenciado, con células pequeñas, redondas y azules.

Inmunohistoquímicamente, la positividad para CD99 (y también para FLI-1) es sugestiva, pero no específica para los tumores de la FTSE, por lo que es necesario utilizar además técnicas moleculares para la detección de las translocaciones asociadas a la FTSE. En nuestra revisión, el diagnóstico definitivo también se basó en la inmunohistoquímica en todos los artículos en los que se menciona, siendo el CD99 positivo en todos ellos. Además, 7 artículos hacen referencia a técnicas de hibridación que detectan el gen EWSR1.

En la bibliografía, el tratamiento para el SEE es el mismo que para el resto de tumores de la FTSE. Consiste en la administración de una dosis alta de quimioterapia para el control sistémico de la enfermedad, seguido de un control local, que incluye amplia resección o irradiación del tejido afecto. En el caso de nuestro trabajo de revisión, los tratamientos empleados coinciden con la literatura^27,28.

Por último, vale la pena mencionar que el SEE tiene generalmente mal pronóstico, con una tasa de supervivencia de entre un 10 y un 65%, según la literatura⁸. En nuestro caso solo se menciona el resultado en el 40% de los pacientes (13 de 31 pacientes), de los cuales, 10 pacientes (76%) refieren remisión completa. Lamentablemente no podemos comparar con la bibliografía, ya que faltan datos del 60% de la muestra.

Conclusiones

El SEE en el área de cabeza y cuello es un tumor de muy baja frecuencia. En nuestra revisión no pudimos determinar ninguna localización que sea de mayor frecuencia en esta región. La bibliografía actual respecto a esta localización y demás variables es de escaso valor científico (reportes de casos y series de casos), por lo que la información que hemos podido recoger carece de uniformidad para poder realizar análisis estadísticos de la muestra. Sin embargo, la mayoría de los artículos encontrados de casos de cabeza y cuello coinciden con las conclusiones de los trabajos para SEE en general; el único punto de discrepancia es la edad de los pacientes, que en nuestra muestra es 15 años mayor de media.

Podemos concluir que los SEE predominan en varones. Los estudios por imágenes (TC, RM, PET) sirven para estadificar, y son necesarios estudios histológicos, inmunohistoquímicos y de hibridación in situ para confirmar el diagnóstico. El mejor tratamiento es intensivo, con el máximo control local (cirugía si es posible) seguido de control sistémico (quimioterapia + radioterapia para reforzar locorregionalmente), para aumentar la supervivencia de estos pacientes.