INTRODUCCIÓN

El trauma facial es en la actualidad una entidad patológica de alta prevalencia a nivel mundial, constituyéndose como un problema de salud pública de elevada importancia^1,2. Por otra parte, el tratamiento del trauma facial incluye el manejo de tejidos blandos (piel y mucosas) y tejidos duros (tejido óseo y estructuras dentoalveolares), según sea la naturaleza de las lesiones. Hoy en día, el tratamiento temprano mediante reducción abierta y fijación interna se considera la conducta terapéutica de predilección en la mayoría de los casos de fracturas del macizo facial.

La reducción abierta y fijación interna tradicionalmente requieren de la exposición de los focos fracturarios a través de abordajes o accesos quirúrgicos y su reducción anatómica directa para posteriormente instalar material de osteosíntesis de acuerdo con cada situación y diagnóstico. Sin embargo, en fracturas conminutas con fragmentos pequeños, la diéresis del paquete mucoperióstico podría producir un perjuicio para mantener fragmentos óseos, interrumpiendo el aporte vascular, la llegada de nutrientes y la capacidad inmunológica, aumentando la tendencia a la necrosis^3,4,5 y generando defectos óseos que posteriormente requerirán cirugía complementaria para corregirlos. Es por este motivo que planteamos que el manejo conservador y la posibilidad de evitar la desperiostización en algunos casos podrían considerarse como una medida de tratamiento que permita favorecer el pronóstico de la preservación dentoalveolar para el paciente. El presente trabajo busca plantear una alternativa de tratamiento para fracturas dentoalveolares asociadas a fracturas faciales complejas, describiendo el manejo y resultados de dos casos, los cuales fueron tratados mediante la instalación de placas de osteosíntesis transmucosa de perfil delgado y tornillos monocorticales, además de la instalación de férulas semirrígidas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó la técnica de instalación de osteosíntesis transmucosa con placas de perfil delgado (0,5 y 0,7 mm dePuy Synthes - Matrix Midface Kit) en dos pacientes que presentaban múltiples fracturas faciales, las cuales fueron tratadas mediante reducción abierta y fijación interna tradicional. Ambos pacientes presentaron compromiso dentoalveolar en tres segmentos diferentes en total. En el paciente n.º 1 -con diagnósticos de fractura parasinfisiaria, condilar y fractura del proceso alveolar a nivel maxilar y mandibular (Figura 1)-, además de la reducción abierta y la fijación interna rígida de las fracturas mandibulares, se colocaron dos placas de osteosíntesis transmucosa, una a nivel maxilar aislada y otra a nivel mandibular, ambas con tornillos monocorticales de 6 mm, procurando fijar el segmento de tejido óseo alveolar sin dañar las raíces de los dientes involucrados. Al finalizar el cierre de las heridas quirúrgicas se colocó una férula alámbrica de acero redondo de 0,5 mm en los dientes involucrados. En el paciente n.º 2 -con diagnóstico de fractura LeFort II asociada a fractura media palatina y fractura alveolar de segmento anterior maxilar- se colocó una placa de perfil delgado con tornillos monocorticales a nivel de la fractura dentoalveolar asociada a la fractura media palatina (Figura 2), y posteriormente al cierre de las heridas se realizó la ferulización de los dientes involucrados. En ambos casos se colocaron estas placas con el objetivo de complementar la reducción y osteosíntesis tradicional de las fracturas faciales asociadas.

Figura 1. Paciente n.º 1: diagnósticos de fractura parasinfisiaria, condilar y fractura del proceso alveolar a nivel maxilar y mandibular. 

Figura 2. Disposición de los tornillos. 

La técnica se llevó a cabo con la colocación de placas a nivel del límite mucogingival de la zona afectada procurando que su extensión se prolongara hasta el tejido estable con al menos tres a cuatro orificios. Los tornillos fueron dispuestos en aquellos segmentos que presentaban movilidad e inestabilidad, y en los extremos estables se instalaron al menos dos tornillos, siempre evitando dañar los dientes involucrados mediante la visualización y palpación de su proyección (Figura 2).

RESULTADOS

En uno de los tres sitios en que se colocaron placas transmucosas se produjo un proceso necrótico de la mucosa circundante a la placa de osteosíntesis; sin embargo, se logró una correcta recuperación de los tejidos bajo la indicación de aseos locales con colutorios de digluconato de clorhexidina al 0,12 % de concentración. En los otros dos sitios las condiciones de la mucosa fueron concordantes con una adecuada salud de encía y mucosa.

En las tres localizaciones las fracturas presentaron una adecuada reducción, estabilización, fijación y consolidación, siendo posible la conservación de las piezas dentarias involucradas. En las tomografías computarizadas de control a medio y largo plazo (7 y 3 meses, respectivamente) es posible observar un posicionamiento adecuado de los segmentos alveolares comprometidos y una consolidación ósea óptima (Figura 3). Por otra parte, en ambos pacientes se retiraron los elementos de osteosíntesis de forma ambulatoria y con administración de anestésicos locales sin presentar complicaciones posteriores. Además, aparentemente, en el paciente n.º 2 la placa de osteosíntesis transmucosa actuó como un estabilizador en sentido sagital (que no garantiza la reducción anatómica pero sí aporta beneficio al tratamiento).

Figura 3. Tomografías computarizadas de control a medio y largo plazo (7 y 3 meses, respectivamente). Se observa un posicionamiento adecuado de los segmentos alveolares comprometidos y una consolidación ósea óptima. 

DISCUSIÓN

Si bien la reducción abierta y fijación interna es considerada actualmente como la vía de manejo más adecuada para la mayoría de fracturas del macizo facial, existen situaciones en que la desperiostización de los fragmentos podría inducir su necrosis o la pérdida por interrupción de la vascularización periostal^2,4,5, y es por esto que, bajo nuestra perspectiva, sería ideal apuntar a buscar metodologías de mínima invasión para el manejo de algunos casos de compromiso alveolar.

Múltiples estudios describen y reconocen la importancia de la irrigación y de las células osteoblásticas provenientes del periostio y la cubierta mucosa para la adecuada migración celular y la subsecuente consolidación de la fractura^6,7,8; sin embargo, la bibliografía respecto a este tipo de técnicas en fracturas alveolares es escasa. Por otra parte, en torno a temas de controversia en cirugía maxilofacial, algunos autores plantean la reducción cerrada como método de elección en cierto tipo de fracturas mandibulares conminutas y con compromiso de tejidos blandos, justamente con la finalidad de preservar la bolsa perióstica, donde los mismos fragmentos óseos actúan como injertos, que posteriormente osifican, manteniendo la continuidad y función del segmento fracturado^9,10,11.

En 2005, Kanagaraja y cols. y en 2011 Wood y cols. publicaron casos y notas técnicas relativos a la utilización de placas de osteosíntesis transmucosa para lograr la fijación y estabilización en casos de fracturas conminutas y en mandíbulas edéntulas. Reportaron principalmente un buen rendimiento de la técnica, además de la necrosis del tejido circundante como una de las complicaciones transitorias frecuentes en este tipo de tratamiento, consecuencia de la compresión de los sistemas de osteosíntesis, lo que generaba isquemia y necrosis de la mucosa circundante^12,13. Respecto a esto, si bien nuestros pacientes no presentaban edentulismo total ni conminución local, la técnica fue aplicable y exitosa para el tratamiento de las fracturas dentoalveolares asociadas a otras fracturas faciales. En relación con la necrosis del tejido blando circundante, esta se presentó en el segundo caso (fractura alveolar asociada a fractura media palatina) y fue tratada exitosamente con aseos de clorhexidina al 0,12 %. Tras la retirada de la placa, curó de forma normal, sin complicaciones ni secuelas posteriores. Debido a esta complicación nace el planteamiento de puentear las zonas de compresión de las placas sobre la mucosa, utilizando placas bloqueadas, cuyo contacto con la mucosa sería menor, lo cual podría evitar la mencionada complicación.

Por su parte, el manejo tradicional de las fracturas dentoalveolares propone un tratamiento cerrado a fin de no interrumpir el aporte vascular local y la colocación de férulas semirrígidas o rígidas tales como arcos metálicos, alambres de acero y splints acrílicos durante 4 semanas o más, cuya objetivo es fijar los dientes del segmento afectado a las piezas vecinas; además de controlar el trauma oclusal mediante modificaciones de la dieta (régimen blando) o tratando mecánicamente el contacto dentario^14,15,16. Sin embargo, bajo nuestra apreciación, esta medida no logra una estabilidad tridimensional total y una fijación óptima del proceso alveolar afectado, sobre todo en aquellos casos donde coexisten fracturas dentoalveolares y fracturas faciales. Es por estas razones que la instalación de placas y tornillos por vía transmucosa, en conjunto con la ferulización dental semirrígida, podría estabilizar los segmentos alveolares de forma más adecuada sin interrumpir la irrigación de los tejidos afectados, lo que favorecería su consolidación.

Podemos concluir que la estabilización y fijación mediante la colocación de placas de osteosíntesis transmucosa en el caso de fracturas dentoalveolares favorece la adecuada consolidación de los segmentos afectados sin afectar el aporte vascular. Sin embargo, bajo nuestra perspectiva, en el trauma facial, la reducción abierta con fijación interna sigue siendo la medida de primera elección, y la colocación de placas transmucosas podría considerarse solo una medida de asistencia al método tradicional.