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INTRODUCCIÓN
En la actualidad se sabe que el tratamiento contra el cáncer de cabeza y cuello genera a menudo una insatisfacción producto de sus implicancias sobre las habilidades orales (comunicación y masticación), donde la radioterapia (RT) de haz externo en dosis cercanas a los 50 Grays (Gy) se ha posicionado como el segundo método más utilizado de tratamiento solo superado por el procedimiento quirúrgico1,2,3,4,5,6.
En este sentido, se ha sugerido a la rehabilitación dental con implantes osteointegrados como el estándar de oro para el tratamiento de insatisfacciones de comunicación y masticación vinculadas al cáncer. No obstante, a pesar de esto, aún existe reticencia en torno a su uso debido a algunas contraindicaciones sobre el proceso de osteointegración (retención, estabilidad, funcionalidad y estética del implante)1,2,3,4,5,6,7. Respecto a esto, se sabe que la RT destruye los osteoblastos, además de generar disminuciones sobre la vascularización, pudiendo conducir al desarrollo de osteorradionecrosis1,2,3,4,5,6.
En la actualidad existen muchos interrogantes en torno a los tiempos de implantación y supervivencia en función del sitio de implantación, donde los tratamientos post-RT se han vuelto un eslabón fundamental para la obtención de respuestas, tanto a mediano como largo plazo, siendo el rol de los implantes en base a titanio fundamental para la delineación tumoral en dientes adyacentes3,4,8,9).
MATERIAL Y MÉTODOS
Objetivo
El objetivo de este estudio sobre revisiones sistemáticas fue evaluar la supervivencia de los implantes dentales colocados en mandíbulas irradiadas, comparada con mandíbulas no irradiadas. Este resumen fue basado en el Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones en concordancia con el Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)10,11.
Criterios de elegibilidad
La elegibilidad de los estudios incluyó la metodología del acrónimo P.I.C.O (Participantes, Intervención, Comparación y Outcome [o resultado de interés]), considerando los siguientes criterios de inclusión:
- P: población oncológica con implantes dentales de titanio.
- I: zonas irradiadas con cualquier protocolo de RT en base a haz externo, braquiterapia o radioisótopo.
- C: zonas no irradiadas.
- O: tasa de supervivencia y/o fracaso implantario.
Adicionalmente, se excluyeron todas las revisiones sistemáticas sin metanálisis de estudios clínicos aleatorizados (ECA) y/o observacionales, además de otros diseños metodológicos.
Fuentes de datos y búsqueda
Se realizó una búsqueda electrónica de revisiones sistemáticas entre los años 2018 y 2022; esto con el fin de considerar solo la evidencia resiente respecto al tema. La búsqueda consideró a las bases de datos Medline / PubMed, Scopus y Web of Science. La búsqueda se realizó en enero de 2023. La estrategia fue construida con base en los términos Medical Subject Headings (MeSH): "Radiotherapy", "Dental Implants" y "survival" en conjunto con el operador booleano "AND", de modo tal que se utilizó para todas las búsquedas la siguiente estrategia: "Radiotherapy AND Dental Implants AND survival", siendo la búsqueda limitada a los filtros "Review Article" en la Web of Science, "Meta-Analysis" en Medline / Pubmed y "Review" en Scopus.
Selección de estudios y recopilación de datos
Los títulos, resúmenes y textos completos de los artículos seleccionados fueron revisados de forma independiente por dos investigadores, siendo los desacuerdos con respecto a la inclusión de un artículo decidido por consenso. El proceso de extracción y síntesis de datos se centró en la siguiente información: autor principal, título, diseño de estudio, año de publicación, población analizada, protocolo de RT usado, objetivo, resultados de interés y la conclusión del trabajo. Adicionalmente, se contactó a los autores correspondientes si algunos datos no estaban disponibles.
Evaluación de calidad metodológica
Los estudios incluidos en el presente resumen se evaluaron para el riesgo de sesgo según The Assessing the Methodological Quality of Systematic Review The Development Ameasurement Tool to Assess Systematic Reviews 2 (AMSTAR-2)12. Esta herramienta consta de 16 ítems y tiene la validez de contenido para medir la calidad metodológica, además de la fiabilidad de las revisiones sistemáticas; a cada uno de los 16 ítems se le asigna una puntuación de 1 si cumple el criterio específico o una puntuación de 0 si no cumple el criterio, no es clara o no es aplicable, definiendo de esta forma si el artículo posee una calidad metodológica baja (≤ 8 puntos), media (≤ 12 puntos) o alta (> 12 puntos). La valoración de las revisiones sistemáticas seleccionadas fue revisada de forma independiente por dos investigadores y los desacuerdos fueron resueltos por consenso.
RESULTADOS
Estrategia de búsqueda
En la Figura 1 se observa el resultado de la búsqueda preliminar, donde se recuperaron 38 registros, siendo eliminados 18 por duplicado, donde después del cribado realizado en la lectura de título y resumen se eliminaron otros 13 artículos por no considerarse relevantes para el objetivo de estudio, resultando 7 escritos potencialmente elegibles. Los 7 artículos de interés se sometieron a una lectura a texto completo, donde se excluyó una revisión por no estar disponible el texto completo (artículo de pago)13, siendo los seis artículos restantes incluidos para su análisis cualitativo2,4,5,14,15,16.
Resultados de interés principal
En la Tabla I se muestran los principales hallazgos de las revisiones analizadas, donde Lu y cols.4 reportan una correlación entre la RT y el fracaso de los implantes dentales (riesgo relativo [RR] = 2,09, intervalo de confianza [IC] del 95 %: 1,68 a 2,61), siendo este factor de riesgo ratificado por:
- Gupta y cols.2, quienes muestran que los implantes colocados sobre tejido óseo no irradiado tienen una tasa de supervivencia mayor (93,9 %) a los implantes en zonas irradiadas (85,8 %), siendo los efectos adversos y el fracaso de los implantes relacionado a sitios irradiados con un Odds Ratio (OR) de 2,95 (IC 95 %; 1,93 a 4,50) después de entre 6 a 120 semanas.
- Toneatti y cols.5, después de un seguimiento promedio de 37,7 meses, observan una tasa de supervivencia sobre el implante del 97 % (IC 5%, 95,2 %; IC 95 %, 98,3 %) en pacientes no irradiados y del 91,9 % (IC 5 %, 87,7 %; IC 95 %, 95,3 %) tras un seguimiento medio de 39,8 meses.
- Shokouhi y cols.14 aprecian que los implantes colocados en hueso no irradiado tienen una tasa de supervivencia significativamente mayor durante un seguimiento medio de 1 a 3,8 años con un OR de 4,77 (IC 95 %; 2,57 a 8,89).
- Kende y cols.15 plasman una tasa de supervivencia del 82,47 % y 89,37 % en maxilares irradiados y no irradiados respectivamente tras un seguimiento medio de 52,5 meses, presentando un OR = 0,24 (IC 95 %; 0,14 a 0,40).
- Schiegnitz y cols.16 observan una supervivencia global media del implante del 87,8 %, siendo la tasa significativamente mayor de fracaso del implante en el hueso irradiado en comparación con el hueso no irradiado OR = 1,97 (IC 95 %; 1,63 a 2,37), además de ser estos más propensos a fallar en comparación a las zonas no irradiada OR = 2,26 (IC 95 %; 1,50 a 3,40).
Evaluación metodológica
En la Tabla II se aprecia la valoración metodológica y riesgo de sesgo de los seis estudios analizados según la herramienta AMSTAR-2, donde solo el estudio de Lu y cols.(4 no determinó su pregunta de investigación y criterios de inclusión en base al acrónimo P.I.C.O. (ítem 1), mientras que solo tres estudios5,15,16 especifican una declaración explícita sobre la realización y registro de un protocolo previo al estudio (ítem 2), así como también los seis estudios2,4,5,14,15,16) presentan una justificación parcial sobre el porqué de los diseños incluidos (ítem 3).
Tabla II. Evaluación y valoración metodológica de los estudios incluidos.
Elaboración propia en base a AMSTAR12.
Calidad metodológica baja (≤ 8 puntos), media (≤ 12 puntos) y alta (> 12 puntos).
Respecto a la búsqueda de información, cinco estudios2,4,5,14,15 usaron al menos dos bases de datos relevantes a través de una estrategia con restricciones justificadas (ítem 4), mientras que solo dos estudios2,15 realizaron tanto una selección como una extracción de datos por duplicado (ítem 5 e ítem 6).
En cuanto a la elegibilidad, dos estudios4,15 proporcionan en forma parcial una lista y justificación de todos los estudios potencialmente relevantes evaluados por texto completo que fueron excluidos de la revisión, mientras que los cuatro restantes2,5,14,16 no proporcionan datos (ítem 7), siendo la descripción de todos los estudios analizados reportadas en forma exhaustiva (ítem 8), donde los seis estudios(2,4,5,14,15,16) aplicaron técnicas satisfactorias para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios incluidos en sus revisiones (ítem 9). Sin embargo, ninguno de los autores2,4,5,14,15,16) reportó las fuentes de financiación de los estudios incluidos en sus respectivas revisiones (ítem 10).
Todos los estudios2,4,5,14,15,16) plasman un metanálisis con métodos apropiados para la combinación estadística de resultados (ítem 11), siendo evaluados e interpretados el impacto potencial del riesgo de sesgo sobre los resultados del metanálisis, proporcionando una explicación satisfactoria sobre la heterogeneidad y magnitud del sesgo de publicación, además de informar cualquier potencial fuente de conflicto de interés (ítem 12, ítem 13, ítem 14, ítem 15, ítem 16). En forma general, los estudios poseen una calidad metodológica media2,4,5,14,16 y alta15, por tanto, un bajo riesgo de sesgo tanto para subestimación o sobreestimación de los hallazgos.
DISCUSIÓN
El presente resumen de revisiones sistemáticas evaluó la supervivencia de los implantes dentales colocados en mandíbulas postirradiadas, donde se aprecia una mayor tasa de supervivencia sobre implantes no irradiados, mientras que los implantes en zonas irradiadas presentan mayor riesgo de fracaso y osteonecrosis2,4,5,14,15,16.
Los resultados plasmados en las seis revisiones analizadas2,4,5,14,15,16 coinciden con otros estudios previos que han demostrado que la supervivencia del implante en áreas irradiadas es menor en comparación a zonas no irradiadas, donde se ha reportado tasas de supervivencia comparables sobre el 90 % en ambos tejidos a mediano y largo plazo (> 5 años), siendo el hueso injertado combinado con RT un posible factor pronóstico para la supervivencia del implante producto del rol modular atribuido a la dosis de RT1,4,17,18,19. Esto, a pesar de que se sabe que la RT genera daños sobre el tejido circundante óseo y conjuntivo a nivel de periostio, mucosa y endotelio microvascular que pueden conducir al desarrollo de fibrosis y cambios tisulares precursores de osteorradionecrosis, cuyo resultado puede interferir sobre el proceso de osteointegración, tanto a nivel mandibular como maxilar, siendo las primeras más susceptibles a presentar mayores tasas de supervivencia de implantes producto de la mayor densidad ósea2,4.
Estos resultados pueden explicarse en parte por la heterogeneidad observada en los seis metanálisis2,4,5,14,15,16, donde la rigidez de los criterios de elegibilidad de cada estudio contenido en las revisiones analizadas juega un rol fundamental, tanto para la sobrestimación como subestimación de hábitos no saludables como el consumo de alcohol, tabaquismo e higiene dental deficiente presente en gran número de pacientes afectados por carcinomas orales2,4. Por otro lado, otra posible explicación puede atribuirse al tipo y dosis de RT utilizada, donde se sabe que métodos más selectivos como IMRT parecen ser menos nocivos, mientras que en relación a la dosis no existe consenso sobre los niveles necesarios de radiación para generar impactos en la supervivencia del implante, siendo dosis las cercanas a los 45 Gy las que parecen ser menos perjudiciales en comparación a dosis > 65 Gy1,2,3,6. Finalmente, la temporalidad al momento de la colocación del implante parece ser otro factor determinante para la supervivencia del implante, donde se ha observado que los implantes colocados en menos de 6 meses desde la última RT poseen mayor riesgo de fallas que pueden conllevar el desprendimiento temprano o tardío, a pesar de que para ambos casos las tasas de supervivencia superan el 90 % en la mayoría de la literatura revisada1,4,5,17,18,19.
Finalmente, este trabajo se encontró limitado principalmente por la calidad metodológica reportada por la herramienta AMSTAR-2, donde solo uno de los seis estudios incluidos alcanzó una calidad metodológica alta. Esto a pesar de que los metanálisis son unas de las mejores herramientas para la toma de decisiones clínicas20.
CONCLUSIÓN
Las zonas de tejido óseo irradiadas presentan mayor riesgo de fracaso para implantes dentales, donde la osteorradionecrosis reporta una baja incidencia como efecto adverso vinculado a dosis de RT elevadas. Se sugiere la realización de nuevos estudios que logren explicar completamente las interrogantes en torno a la dosis, tiempo de exposición y tasa de supervivencia.
