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Introducción
La evaluación científica de la eficacia de los tratamientos psicológicos se ha convertido en una cuestión fundamental para la psicología clínica en las últimas décadas, debido, entre otros motivos, a que el avance científico de la psicología en este ámbito pasa por determinar qué terapias son eficaces y al hecho de que la intervención psicológica forma parte de los servicios ofrecidos por los sistemas públicos de salud (Echeburúa, Corral y Salaberría, 2010). Sin embargo, son muchos los autores que plantean que los resultados obtenidos por la investigación científica ejercen poca influencia sobre la psicología aplicada (Barlow, Bullis, Comer y Ametaj, 2013; Kazdin, 2018), habiendo un amplio consenso acerca de la existencia de una brecha entre la investigación y la práctica clínica (Kazdin, 2008; Westen, Novotny y Thompson-Brenner, 2004).
En esta línea, algunos estudios plantean que en muchas ocasiones los pacientes no están recibiendo tratamientos basados en la evidencia (TBE) para el abordaje de sus problemas psicológicos (Dobson y Beshai, 2013; Dozois, 2013). Además, incluso cuando los psicólogos utilizan TBE, a menudo no son fieles a los manuales de tratamiento, ya que no siempre utilizan todos los elementos de la terapia (Stobie, Taylor, Quigley, Ewing y Salkovskis, 2007). Por lo tanto, esta situación provoca que los pacientes no se beneficien del conocimiento acumulado en décadas de investigación (Tasca et al., 2015), pudiendo incidir negativamente en su bienestar y recuperación (Constantino, Coyne y Gomez Penedo, 2017).
Son muchas las razones que se han dado para explicar la existencia de las discrepancias entre la investigación científica y la práctica aplicada. En primer lugar, numerosos terapeutas alegan que las muestras de pacientes utilizadas en los ensayos controlados aleatorizados (ECA) no son representativas de los pacientes que acuden a las consultas de psicología clínica (Gyani, Shafran, Rose y Lee, 2015), planteando además que existen diferencias entre intervenir en condiciones controladas de investigación y actuar en el contexto de tratamiento habitual (McLeod et al., 2017). Otros terapeutas mantienen que aprender paso a paso el desarrollo de un tratamiento es más importante que el aprendizaje sobre TBE y que aspectos como la alianza terapéutica son más relevantes que la intervención aplicada (Stewart, Stirman y Chambless, 2012).
El hecho de que los resultados de la investigación se divulguen mayoritariamente en revistas científicas puede ocasionar que dichos resultados no lleguen a los profesionales aplicados (Echeburúa et al., 2010). Varias encuestas han demostrado que pocos profesionales de la psicología clínica leen revistas científicas (Safran, Abreu, Ogilvie y DeMaria, 2011; Stewart y Chambless, 2007), tomando las decisiones de tratamiento en base a su experiencia clínica o a la de sus compañeros (Gyani, Shafran, Myles, y Rose 2014; Safran et al., 2011; Stewart y Chambless, 2007; Stewart, Chambless y Stirman, 2018; Stewart et al., 2012). Además, algunos estudios han señalado que factores personales como la edad del profesional (Aarons y Sawizky, 2006), la orientación terapéutica (Gyani et al., 2014; Safran et al., 2011; Stewart y Chambless, 2007), el nivel educativo (Beidas y Kendall, 2010), los años de experiencia clínica (Beidas y Kendall, 2010) y el ámbito laboral (Gyani et al., 2014) pueden influir en el uso de los TBE.
Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es determinar el uso que los psicólogos formados en España hacen de los TBE para los diferentes trastornos mentales o el conocimiento que tienen de los mismos en caso de no desarrollar práctica clínica o no tener experiencia con un trastorno específico, así como analizar los factores personales que puedan estar relacionados con la integración de la evidencia científica dentro de la práctica clínica.
Método
Participantes
La muestra estuvo compuesta por 242 graduados o licenciados en psicología formados académicamente en universidades españolas, de los cuales el 64% (n = 155) eran mujeres y el 36% (n = 87) hombres, con una media de edad de 39.14 años (DT = 10.52).
Tabla 1 Frecuencias y porcentajes, n (%), del uso o conocimiento de los TBE para los trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de estrés postraumático
Nota. DRMO = desensibilización y reprocesamiento por medio de movimientos oculares; EPR = exposición y prevención de respuesta; TAC = terapia de aceptación y compromiso; TCC = terapia cognitivo-conductual.
Instrumentos
Para llevar a cabo este estudio se desarrolló un instrumento ad hoc, compuesto por dos secciones diferenciadas: a) variables sociodemográficas (8 ítems) y b) cuestionario acerca del uso o conocimiento de determinados TBE para los trastornos mentales en población adulta (97 ítems).
Las variables sociodemográficas que se recogieron fueron las siguientes: edad, sexo, nivel educativo, año de finalización de los estudios de grado o licenciatura, acreditación profesional, años de experiencia en evaluación y tratamiento psicológico, ámbito de trabajo y orientación teórica.
El segundo apartado del instrumento fue un cuestionario que incluía 97 TBE agrupados para 12 trastornos en población adulta. Dichos tratamientos fueron extraídos de la revisión realizada por Moriana, Gálvez-Lara y Corpas (2017), que recopiló las terapias psicológicas recomendadas por la American Psychological Association (APA), el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Cochrane Collaboration y la Australian Psychological Society (APS) para el abordaje de diferentes trastornos mentales en adultos. Las terapias incluidas en el cuestionario se pueden revisar en las Tablas 1, 2 y 3. Para cada tratamiento, los participantes debían marcar una de las siguientes opciones: lo conozco y lo utilizo habitualmente para este trastorno, lo conozco pero no considero oportuno utilizarlo para este trastorno, lo conozo pero no tengo las competencias necesarias para utilizarlo o no lo conozco. Aquellos participantes que no desarrollaran práctica clínica o no tuvieran experiencia con un trastorno específico debían responder estas cuestiones en base a su formación académica. Como medida relativa del uso o conocimiento de los TBE por parte de los participantes se utilizó la puntuación total del cuestionario, compuesta por el número de veces que se indica que un tratamiento era conocido y utilizado habitualmente, pudiéndose obtener una puntuación entre 0 y 97.
Tabla 2 Frecuencias y porcentajes, n (%), del uso o conocimiento de los TBE para la depresión y el trastorno bipolar
Nota. TAC = terapia de aceptación y compromiso; CBASP = sistema de psicoterapia de análisis cognitivo-conductual; TCC = terapia cognitivo-conductual; TCII = terapia cognitiva integrada e interpersonal; TDC = terapia dialéctico-conductual.
Tabla 3 Frecuencias y porcentajes, n (%), del uso o conocimiento de los TBE para los trastornos de alimentación, esquizofrenia y trastorno límite de personalidad
Nota. PTAC = programa de entrenamiento asertivo comunitario; STEPPS = entrenamiento para la regulación emocional y la solución de problemas; TAC = terapia de aceptación y compromiso; TCA = terapia cognitivo-analítica; TBF = terapia basada en la familia; TCC = terapia cognitivo-conductual; TDC = terapia dialectico-conductual; TCT = terapia centrada en la transferencia.
Procedimiento
Se contactó vía email y telefónica con una muestra representativa de los colegios oficiales e instituciones científico-profesionales de psicología de nuestro país, preguntándoles por su disposición para difundir nuestro estudio entre sus colegiados o asociados. A aquellos colegios e instituciones que aceptaron colaborar en nuestro estudio se les envió un segundo email que contenía una breve carta de presentación con información sobre el estudio y el link de nuestro instrumento alojado en Google formularios, con el objetivo de que lo difundieran entre todos sus usuarios. Mediante este método de recogida de información, el anonimato de los participantes estuvo garantizado.
Análisis Estadísticos
En primer lugar se analizó la presencia de valores outliers en la puntuación total del cuestionario mediante un diagrama de caja, dando lugar a la eliminación de los sujetos con estas puntuaciones. A continuación, para analizar la relación de las variables sociodemográficas con el uso de los TBE se calculó el coeficiente de correlación de Pearson para la variable edad y se llevó a cabo la prueba t de Student para las variables compuestas por dos grupos y el análisis de varianza de un factor (ANOVA) para aquellas que contuvieran tres o más grupos. La homogeneidad de varianzas se analizó mediante el test de Levene. Para determinar las diferencias específicas entre grupos dentro de cada variable se llevaron a cabo comparaciones múltiples mediante el test de Tukey (si se cumplía el supuesto de homogeneidad de varianzas) o mediante la prueba Games-Howell (si no se cumplía el supuesto de homogeneidad de varianzas).
Resultados
Todos los participantes respondieron a todas las cuestiones que se les plantearon, de manera que no hubo pérdida de datos. El diagrama de caja señala la presencia de tres outliers con valores iguales o mayores a 91 puntos en el total del cuestionario. Tras la eliminación de los outliers se obtuvo un tamaño muestral de 239 participantes, con una puntuación media en el cuestionario de 42.92 (DT = 18.26). Las Tablas 1, 2 y 3 muestran las frecuencias y porcentajes del uso o conocimiento de los TBE para los trastornos incluidos en el cuestionario.
La relación de las variables sociodemográficas con el uso o conocimiento de los TBE fue analizada mediante el coeficiente de correlación de Pearson y las pruebas t de Student y ANOVA. El análisis de correlación de Pearson indica que no hay una correlación estadísticamente significativa entre la edad y el uso o conocimiento de dichos tratamientos (r = .063, p > .05). La prueba t de Student muestra que no existen diferencias significativas en la variable “orientación teórica” en la utilización o conocimiento de los tratamientos consultados. Los ANOVA realizados indican diferencias estadísticamente significativas en las variables “acreditación profesional” y “años de experiencia clínica”, no observándose diferencias significativas en el resto de variables (ver Tabla 4).
Tabla 4 Variables sociodemográficas y diferencia de medias en el uso o conocimiento de los TBE
Nota. 1F de Brown-Forsythe debido a la desigualdad de varianzas (p < .05) entre los grupos. 2Valor de t asumiendo varianzas desiguales (p < .05) entre los grupos.
Debido a que el test de Levene mostró desigualdad de varianzas en las variables “acreditación profesional”, F(2, 236) = 4.683, p = .010, y “años de experiencia clínica”, F(4, 234) = 4.744, p = .001, se utilizó la prueba de Games-Howell para conocer las diferencias entre los grupos dentro de dichas variables. En cuanto a la acreditación profesional, la prueba Games-Howell señala diferencias estadísticamente significativas entre aquellos profesionales de la psicología que no están acreditados y los especialistas en psicología clínica, sin que aparezcan diferencias significativas en el resto de comparaciones (ver Tabla 5). Por su parte, las comparaciones múltiples en la variable “años de experiencia clínica” muestran diferencias estadísticamente significativas entre los participantes sin experiencia clínica y aquellos con cuatro años o más de experiencia, mientras que en el resto de comparaciones de esta variable no aparecen diferencias (ver Tabla 5).
Discusión
Este estudio tenía como objetivos analizar el uso o el conocimiento de los TBE por parte de los psicólogos formados en España, así como determinar los factores personales que pudieran estar relacionados con la integración de estos tratamientos dentro de la psicología aplicada. Los resultados indicaron que el impacto que las intervenciones psicológicas basadas en la evidencia ejercen sobre la práctica clínica es limitado. Así, a pesar de la evidencia demostrada por todas las terapias incluidas en el cuestionario, en numerosas ocasiones los participantes indicaron que no consideraban oportuno su uso, que no tenían las competencias necesarias para llevarlas a cabo o, simplemente, que no las conocían. Sin embargo, podemos afirmar que para todos los trastornos analizados las terapias de corte cognitivo-conductual eran ampliamente utilizadas o conocidas.
En el caso de la terapia psicodinámica, para todos los trastornos en los que ha demostrado ser eficaz, más del 60 % de los encuestados afirmaron no considerar oportuno su uso o no disponer de las competencias necesarias. Algo parecido ocurre con la terapia interpersonal y con la terapia dialéctico conductual, ya que en todos los trastornos en los que aparecen alrededor del 60 % de los participantes indicaron que no la conocían o que no disponían de las competencias para utilizarla. Sin embargo, la eficacia de la terapia dialéctico-conductual ha sido ampliamente demostrada para el trastorno límite de personalidad, al igual que la eficacia de la terapia interpersonal para la depresión (Moriana et al., 2017)
Otro resultado significativo es el elevado número de terapias que han demostrado ser eficaces, pero sin embargo son desconocidas para la mayoría de los participantes en nuestro estudio. Es el caso de la terapia de búsqueda de seguridad para el trastorno de estrés postraumático (62.8 %), el sistema de psicoterapia de análisis cognitivo-conductual para la depresión (63.2 %), el entrenamiento en memoria competitiva para la depresión (75.7 %), la terapia de reminiscencia para la depresión (65.3 %), la terapia de autosistema para la depresión (81.6 %), la terapia cognitiva integrada e interpersonal para el trastorno bipolar (55.2 %), la terapia interpersonal y del ritmo social para el trastornos bipolar (59.0 %), los cuidados sistemáticos para el trastorno bipolar (58.6 %), la terapia centrada en esquemas para el trastorno límite de la personalidad (52.3 %) y la terapia centrada en la transferencia para el trastorno límite de la personalidad (59.0 %).
Estos resultados demuestran que la divulgación de la eficacia de todos los tratamientos anteriores no ha sido del todo exitosa. El caso opuesto lo tenemos en el mindfulness ya que, a pesar de no haber un amplio consenso internacional acerca de su eficacia (Moriana et al., 2017), para todos los trastornos en los que mostró ser beneficiosa el 70% de los participantes afirmaron usar o conocer la eficacia de la terapia o bien conocer la terapia pero no disponer de las competencias necesarias para llevarla a cabo.
Tras analizar los factores personales que podrían estar relacionados con el uso o conocimiento de los TBE, tan solo la acreditación profesional y los años de experiencia clínica estaban relacionados con dicho uso o conocimiento. Los resultados mostraron que los psicólogos especialistas en psicología clínica hacían un mayor uso o tenían un mayor conocimiento de los TBE que los psicólogos no acreditados. Sin embargo, no hubo diferencias entre las puntuaciones de los psicólogos sanitarios y aquellos no acreditados. Recientemente se ha realizado una encuesta a psicólogos aplicados con el objetivo de conocer la actualidad de la psicoterapia en nuestro país (Labrador y Berdullas, 2017). Aunque en esta encuesta se les preguntó a los participantes si sus intervenciones seguían las directrices de guías y protocolos de tratamiento basados en la evidencia, este es el primer trabajo que analiza el uso de un amplio listado de TBE por parte de los psicólogos formados en España o su conocimiento en el caso de no desarrollar práctica clínica. Por lo tanto, debido a que la distinción entre psicólogo no acreditado, psicólogo sanitario y psicólogo especialista en psicología clínica es propia de nuestro país, no existen estudios que nos permitan comparar estos resultados.
En cuanto a los años de experiencia clínica, los resultados mostraron que los participantes con cuatro años de experiencia o más obtuvieron mayor puntuación en el cuestionario que aquellos que no tenían experiencia clínica. En cambio, no hubo diferencias entre las puntuaciones de los participantes dentro de los distintos grupos que tenían experiencia clínica. Por lo tanto, el uso o conocimiento de TBE no aumentó a medida que aumentaban los años de experiencia, estancándose a partir de los cuatro años. Aunque algunos estudios sugieren que existe una relación positiva entre los años de experiencia clínica y el uso de TBE (Aarons, 2004; Beidas y Kendall, 2010), nuestros resultados van más en consonancia con los obtenidos por Nelson y Steele (2007), que indican que no existe relación entre los años de experiencia clínica y el uso de TBE.
Como se ha indicado anteriormente, el resto de factores personales analizados (edad, año de finalización de los estudios de grado o licenciatura, nivel educativo, ámbito de trabajo y orientación teórica) no estuvieron relacionados con el uso o conocimiento de TBE. En el caso de la edad y año de finalización de los estudios de grado o licenciatura, nuestros resultados contradicen trabajos previos que indican que los profesionales más jóvenes suelen utilizar en mayor medida TBE que aquellos con mayor edad (Aarons y Sawitzky, 2006) y que puede existir una mayor resistencia al uso de este tipo de intervenciones en los psicólogos que se formaron antes de la época de las prácticas basadas en la evidencia (Lilienfeld, Ritschel, Lynn, Cautin y Latzman, 2013).
En relación con el nivel educativo, los resultados de nuestro estudio muestran que no hay diferencias entre graduados o licenciados, másteres y doctorados a nivel de uso o conocimiento de TBE. Estos resultados van en la línea de los obtenidos por Nelson y Steele (2007), que indicaron que no había diferencias entre distintos tipos de doctorados y másteres en el uso de TBE. Sin embargo, otros autores han señalado que el nivel educativo está relacionado positivamente con el uso de estos tratamientos (Aarons, 2004; Beidas y Kendall, 2010).
Son numerosos los estudios que plantean que la orientación teórica puede ser un factor determinante a la hora de utilizar terapias basadas en la evidencia (Gyani et al., 2014; Safran et al., 2011; Stewart y Chambless, 2007). Aunque todos ellos indican que los terapeutas cognitivo-conductuales utilizan los resultados de la investigación científica en mayor medida que los terapeutas de otras orientaciones, los resultados de nuestro estudio muestran que no hay diferencias entre los psicólogos cognitivo-conductuales y los psicólogos de otras corrientes a la hora de utilizar o conocer los TBE. Este resultado podría explicarse debido a que de los 92 psicólogos incluidos dentro del grupo de otras corrientes 54 se definían como terapeutas conductuales o cognitivos.
El último de los factores analizados en nuestro estudio ha sido el ámbito de trabajo, obteniendo como resultado valores similares en el uso o conocimiento de los TBE a lo largo de los diferentes ámbitos laborales. Sin embargo, estudios previos indican que el ámbito laboral puede influir en la utilización de TBE. Así, mientras que los terapeutas del National Health Service (NHS) de Reino Unido usaban intervenciones basadas en la evidencia en mayor grado que los psicólogos que trabajaban en el ámbito privado (Gyani et al., 2014), un estudio llevado a cabo en Estados Unidos mostró que los psicólogos que trabajaban en instituciones privadas tenían una actitud más positiva a la hora de realizar prácticas psicológicas basadas en la evidencia que sus colegas que trabajaban en instituciones gubernamentales (Aarons, Sommerfeld y Walrath-Greene, 2009).
Como sugiere Kazdin (2008), muchos de los TBE tienen una aplicabilidad real muy baja, por lo que para mejorar la diseminación de estos tratamientos entre los psicólogos aplicados sería conveniente adecuar las intervenciones a situaciones reales de aplicación. Otra propuesta para facilitar la diseminación de los tratamientos sería el abordaje psicológico desde una perspectiva transdiagnóstica enfocada en un conjunto de principios terapéuticos comunes (Barlow, Allen y Choate, 2004). Además, el desarrollo de tratamientos encaminados a abordar procesos comunes a distintos trastornos mentales podría aumentar los niveles de eficacia de las intervenciones (Tortella-Feliu et al., 2016).
Limitaciones
Este trabajo presenta varias limitaciones, además de los sesgos asociados al uso de medidas de autoinforme. En primer lugar, la muestra de participantes en nuestro estudio ha sido pequeña. En segundo lugar, a pesar de que el objetivo de este trabajo era conocer si los resultados de la investigación eran tenidos en cuenta en la práctica clínica, no se preguntó a los participantes por el método que utilizaban para mantenerse informados sobre las actualizaciones en TBE (p. ej., revistas científicas, cursos de formación, congresos científicos, etc.). Adicionalmente, aunque se contactó con los colegios oficiales y con numerosas instituciones científico-profesionales de psicología de nuestro país, algunos de los organismos no respondieron a nuestra invitación mientras que otros rechazaron enviar nuestro estudio a sus afiliados. Por lo tanto, el hecho de que no todos los colegios e instituciones participaran pudo sesgar los resultados del estudio, ya que los puntos de vista e intereses de los profesionales afiliados podían variar de un organismo a otro. Por último, los resultados han podido estar desvirtuados debido a que algunos de los participantes no tenían experiencia clínica y a que es posible que no todos los profesionales con experiencia hubieran intervenido en todos los trastornos por los que se ha preguntado. Así, en unas ocasiones habrían respondido en base a su experiencia clínica y en otras en base al conocimiento que tenían acerca de la eficacia de una determinada terapia.
Por todo ello, futuras investigaciones deberían ir encaminadas a conocer el uso de los diferentes TBE por parte de psicólogos que tengan experiencia en el tratamiento de un determinado trastorno. Además, se deberían realizar investigaciones en las que participaran afiliados de todos los organismos científicos-profesionales de psicología de nuestro país.
Conclusión
Este estudio ha evaluado el impacto que un amplio listado de TBE ejerce sobre la práctica clínica. Los principales resultados han mostrado que los psicólogos formados en España utilizan terapias cognitivo-conductuales, o conocen su eficacia, para el tratamiento de los trastornos mentales. Sin embargo, el uso o el conocimiento de la eficacia del resto de los TBE es muy limitado. Por último, el tipo de acreditación profesional y los años de experiencia clínica podrían estar influyendo en el uso o conocimiento de estos tratamientos. Por lo tanto, los hallazgos de este estudio apoyan la idea de que los resultados de la investigación no se consolidan del todo en los ámbitos aplicados.
Extended Summary
The scientific assessment of the efficacy of psychological treatments has become a major concern in clinical psychology in recent years due to several reasons, including the fact that psychological interventions are provided by public healthcare systems (Echeburúa, Corral, & Salaberría, 2010). Besides, scientific advance in Psychology requires the determination of which therapies are effective. However, several authors have set out that scientific outcomes stemming from research might not be extrapolable to clinical practice (Barlow, Bullis, Comer, & Ametaj, 2013; Kazdin, 2018). Consequently, patients might not be receiving evidence-based treatments (EBTs), thus they would not benefit from the knowledge generated by decades of research (Tasca et al., 2015), which may engender deleterious effects upon their wellbeing and recovery (Constantino, Coyne, & Gomez Penedo, 2017).
Several reasons have been provided in order to explain the gap between research and clinical practice (e.g., the samples of patients used in the RCTs do not represent patients in clinical contexts, lack of equivalence between the clinical context, and the research-controlled conditions). Furthermore, research outcomes are mostly disseminated in scientific journals, meaning that results may not reach applied professionals (Echeburúa et al., 2010). Therefore, clinical decisions are made based on their professional experience (Gyani, Sharan, Myles, & Rose 2014; Safran et al., 2011; Stewart & Chambless, 2007; Stewart, Chambless, & Stirman, 2018; Stewart et al., 2012). Likewise, prior studies have revealed that personal factors such as age, therapeutic orientation, education level, years of experience, and professional context, impact on the use of EBTs.
The aim of this paper is to determine the knowledge and use of EBTs for mental disorders in adults among psychologists trained in Spain. In addition, we aim to analyze if there is any association between personal variables and the use of scientific evidence in clinical practice.
Method
Participants. The sample was composed of 242 psychologists, both graduates and undergraduates from Spanish universities (64% females and 36% males), aged 39.14 (SD = 10.52).
Materials. An ad hoc instrument was designed. It consisted of two sections: a) sociodemographic variables (age, sex, education, end-of-studies date, professional accreditation, years of experience, professional context, and theoretical orientation) and b) self-report regarding the use and/or knowledge of EBTs for 12 mental disorders in adults (97 EBTs gathered in Moriana, Gálvez-Lara, & Corpas, 2017). Scores ranged between 0 and 97.
Procedure. Professional and scientific associations were contacted by email and by phone. Those who accepted to participate were provided with a link to our questionnaire in Google Forms to be distributed among all their users.
Results
The final sample was composed of 239 participants who used/knew an average of 42.92 therapies (SD = 18.26). No significant correlation was found between age and use/knowledge of EBTs (r = .063, p > .05), neither regarding theoretical orientation. ANOVAs revealed that professional accreditation and counting on years of experience were statistically associated with the use and knowledge of EBTs.
Discussion
This study aimed to assess the impact of EBTs on clinical practice. Main results showed a limited impact of evidence-based psychological interventions on clinical practice. It is noteworthy that, despite the evidence supporting several therapies included in the questionnaire, they remained unknown to most participants (e.g., Seeking Safety Therapy for PTSD (62.8%), Competitive Memory training for depression (75.7%), Reminiscence Therapy for depression (65.3%). These findings suggest the exiguous success on the dissemination of the above-mentioned treatments. Quite the opposite is the case of Mindfulness, as regardless of the lack of consensus concerning its efficacy (Moriana et al., 2017) it was well known among participants. Results showed that only professional accreditation and years of clinical experience were associated with a greater knowledge and use of EBTs.
These findings suggest that research may not be in line with clinical practice. As Kazdin (2008) suggests, many of the TBEs have a very low real applicability, so it would be convenient to adapt the interventions to real situations of application to improve the dissemination of these treatments among applied psychologists. Another proposal to facilitate the dissemination of treatments may be promoting transdiagnostic treatments focused on a set of shared therapeutic principles (Barlow, Allen, & Choate, 2004).
