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Las conjeturas sobre la conexión entre psicología y salud, en general, y entre variables afectivas y salud, en particular, captaron por primera vez enorme atención internacional con el psicoanálisis de Sigmund Freud, a principios del siglo XX. Un ejemplo de que en esa época despegó el estudio sobre esta conexión fue la creación en 1939 de la hoy prestigiosa revista Psychosomatic Medicine. Hoy en día, un siglo después, aunque aún no es bien comprendida la relación entre variables afectivas y salud, sí disponemos de suficiente acumulación de evidencia científica que muestra que dicha relación existe, es bidireccional y tiene base psicobiológica (Baudry et al., 2018; Buck, 2014; Hervás, 2011; Panksepp, 1998a; Sarrionandia y Mikolajczak, 2019). Asimismo, desde su redefinición por la OMS en 1948, el concepto de salud responde a un enfoque biopsicosocial, según el cual la salud no es simplemente la ausencia de enfermedad sino más bien un estado completo de bienestar físico, mental y social, el cual incluye, por supuesto, la salud mental y psicosomática, además de la salud física.
En los últimos 25 años se han extendido internacionalmente y en paralelo, dos enfoques de potenciación de factores personales y ambientales que favorecen el bienestar personal y social. Por un lado, en el ámbito de la educación para la salud (EpS) se ha evolucionado desde una mayor atención a las causas de la enfermedad y la evitación de ésta (patogénesis) hacia la comprensión de las condiciones y los mecanismos que contribuyen a la promoción y el mantenimiento de la salud (salutogénesis) (Antonovsky, 1993; Bauer et al., 2019), incluyendo la educación en salud mental como área de interés de la EpS (Furnham y Swami, 2018). Por otro lado, en el ámbito de la psicología se ha producido un doble movimiento de regeneración. En primer lugar, tras el apagón emocional que supusieron el conductismo y el cognitivismo, ha surgido una “revolución afectiva” (Panksepp, 1998b) con la que se ha estimulado el estudio de las emociones en general y de las emociones positivas en particular. Esta revolución afectiva ha llegado a ser considerada como un cambio global de mentalidad acerca de la psicología humana, al reconsiderar la importancia de las emociones y la necesidad de su investigación científica. En este contexto, hace ya más de un cuarto de siglo surgió el constructo de “inteligencia emocional” (IE), fiel reflejo de este zeitgeist de la sociedad actual, consistente en la exaltación del valor de las emociones y el consiguiente distanciamiento del racionalismo y cognitivismo imperante hasta entonces (Bisquerra et al., 2015; Fernández-Abascal, 2009; Mayer et al., 2000). Ejemplos académicos de este revitalizado interés científico por las emociones son el desarrollo de la denominada neurociencia afectiva (Davidson, 2000; Panksepp, 1998a) y la creación de las tres principales revistas científicas especializadas en esta temática: Cognition & Emotion, en 1987, Emotion, en 2001, y Emotion Review, en 2009. El segundo movimiento de regeneración de la psicología ha sido el de la “psicología positiva”, corriente interesada en dar un giro en la investigación desde la tradicional atención prioritaria a los remedios contra el malestar y la psicopatología hacia las variables psicológicas que facilitan el bienestar psíquico (Greene et al., 2016; Seligman y Csikszentmihalyi, 2000). En la estela de estos dos movimientos, se ha impulsado la investigación dirigida a ide.jpgicar los principales factores psicológicos potenciadores de salud, surgiendo en este contexto otro nuevo concepto, el de “covitalidad” (como opuesto a “comorbilidad”), entendido como un conjunto de factores personales (principalmente competencias socioemocionales) que favorecen el ajuste psicosocial y la salud (Furlong et al., 2014), entre los cuales la IE es un factor destacado.
En síntesis, la IE se refiere a la facilidad personal para ide.jpgicar, expresar, comprender y regular las emociones propias y ajenas (Nelis et al., 2011). Esta se ha conceptualizado y operacionalizado de dos formas distintas que han derivado en dos constructos complementarios: la IE como capacidad [ability] y la IE como rasgo [trait]. Si bien ambos constructos han mostrado asociaciones positivas con diversos indicadores de salud (Fernández-Berrocal y Extremera, 2016), la evidencia disponible indica que es la conceptualización de la IE rasgo la que cuenta con mayor evidencia de constituir un factor personal promotor de salud en niños, jóvenes y adultos (Petrides et al., 2017; Piqueras et al., 2019; Sarrionandia y Mikolajczak, 2019). El metaanálisis de Schutte et al.(2007) confirmó que hay una asociación positiva entre IE y una mejor salud, mientras el metaanálisis acumulativo posterior de Martins et al. (2010) r.jpgicó esta conclusión haciéndola extensiva no sólo a salud mental sino también a salud psicosomática y física. Asimismo, este mismo metaanálisis mostró que la asociación positiva con indicadores de salud es especialmente estrecha cuando la IE es estudiada como IE rasgo. Finalmente, el reciente metaanálisis de Sarrionandia y Mikolajczak (2019) confirma que hay una asociación significativa entre IE rasgo y diversos parámetros o marcadores biológicos de salud tales como la calidad del sueño, el nivel de glucosa en sangre, la variabilidad de la frecuencia cardíaca o el nivel de cortisol por activación del eje hipotalámico-hipofisiario-adrenal.
Con todo, hay pruebas científicas acumuladas suficientes como para defender la idea de que, por un lado, las emociones tienen relación directa con procesos de salud y enfermedad variados y, por otra parte, que la IE debería considerarse como un factor personal promotor de salud, propio por ejemplo del área emocional del modelo de factores personales promotores de salud descrito por Pérez-Jarauta y Echauri-Ozcoidi (2013). De hecho, la propia OMS (World Health Organization and the Calouste Gulbenkian Foundation, 2014) ha subrayado que las competencias socioemocionales asociadas con la IE constituyen un factor protector y promotor de salud, todo lo cual ha dado lugar a que varios autores hayan defendido recientemente que la educación emocional sea considerada una cuestión de promoción de la salud pública (Bonell et al., 2014; Kimber et al., 2008; Pérez-González y Qualter, 2018). Basándonos en esta revisión de la literatura, parece razonable reconocer la educación emocional como una nueva línea de intervención pedagógica a integrar en las prácticas de EpS.
En este marco, con este trabajo pretendemos revisar cuál es el grado de integración de las emociones y la inteligencia emocional en la literatura sobre EpS. En concreto, se plantearon tres objetivos para esta revisión:
Analizar la conceptualización de la EpS y los tipos de intervención que se proponen.
Comprobar en qué medida las emociones se consideran una parte necesaria a trabajar en las intervenciones de EpS.
Comprobar en qué medida la inteligencia emocional es un constructo presente en la literatura sobre EpS.
Método
Se realizó una revisión sistemática siguiendo el protocolo presentado en la declaración PRISMA (Liberati et al., 2009).
Criterios de Inclusión
Se aplicaron límites para el idioma (sólo inglés), pero no para la fecha de publicación. Para la selección de los artículos se tuvieron en cuenta dos criterios: criterio de EpS y criterio de inclusión de emociones. A través del primer criterio se seleccionaron artículos cuya temática versara sobre prácticas, recursos o técnicas educativas dirigidas a mejorar el conocimiento, habilidades y/o aspectos comportamentales en relación con la salud. Por lo tanto, no se seleccionaron estudios sobre indicadores de salud si su aplicación al campo de la EpS no era su principal objetivo, ni estudios que comparasen programas o técnicas psicoterapéuticos con prácticas de EpS, teniendo en cuenta estas solo como grupo control, o artículos sobre la formación que reciben los profesionales de la salud, denominada en inglés public health education. El segundo criterio aplicado, inclusión de emociones, exigía que estas fuesen integradas dentro de la práctica de EpS como elemento propio de salud. En este paso se excluyeron aquellos artículos en los que solo se hablaba de apoyo emocional o se realizaban intervenciones psicoterapéuticas sin intencionalidad educativa al respecto o en los que solo se medían las emociones a modo de variables para evaluar la intervención educativa realizada.
Fuentes de Información
Se consultaron tres bases de datos electrónicas: ERIC, PsycInfo y Medline. Las búsquedas se realizaron entre el 30 de septiembre y el 12 de octubre de 2018.
Búsqueda
La revisión se llevó a cabo a través de la herramienta EBSCOHost Online Research Databases. Los parámetros de búsqueda seleccionados fueron resúmenes (abstracts) que comprendieran las palabras Health Education y emotion* (emotions, emotional, emotionally, emotional intelligence, etc). Se aplicaron límites para artículos revisados por pares y escritos en inglés (Tabla 1).
Selección de Estudios
La búsqueda completa devolvió 648 resultados, de los cuales 167 fueron excluidos por EBSCO por estar duplicados y otros 5 más fueron ide.jpgicados como duplicados por los autores. De los 72 artículos que cumplieron los dos criterios de inclusión, 6 tuvieron que ser excluidos por imposibilidad de conseguir el texto completo para su valoración, no encontrándose en los registros electrónicos ni recibiendo respuesta por parte de los autores (Figura 1).
Proceso de Recogida de Datos
Los estudios seleccionados se clasificaron en función del tipo de artículo (informe experimental, descripción de programa o teoría o revisión teórica) y del tipo de intervención de EpS (programa específico, asignatura en educación formal, programa terapéutico, revisión, disertación teórica, cuestionario o recurso de EpS). Posteriormente se ide.jpgicó qué temas dentro del ámbito de la salud se trataban, pudiendo darse más de uno en cada registro: EpS en educación formal, EpS sobre una cuestión concreta (e.g., cáncer, tabaquismo, sexualidad, etc.), salud mental, evaluación de intervenciones de EpS, agentes educativos de EpS y modelo teórico-práctico de salud. Por último, se analizó qué tratamiento se daba a las emociones en función de los términos y enfoques teóricos utilizados, englobándose en 15 categorías (Tabla 2).
Resultados
Solo el 13.87% de los artículos cumplieron los criterios de inclusión y fueron aceptados para la revisión. El tipo de artículo más frecuente fue el informe experimental (53.03%), seguido por la descripción de programa o teoría (39.39%) y la revisión (7.58%). De acuerdo al tipo de intervención, tanto la asignatura de EpS como los programas específicos de EpS fueron las categorías con más registros (27.27% cada una). Esto coincide con lo hallado atendiendo al tema de salud, según el cual la EpS en educación formal y la EpS para una cuestión concreta son los temas más mencionados, apareciendo ambas en un 43.94% de los registros. Continuando con el tipo de intervención, el relativo a recursos desarrollados para la EpS apareció en un 15.15% de los registros, incluyéndose dentro de esta categoría los artículos que se centraban en los educadores para la salud, entendidos como recursos humanos. El tercio restante de los artículos se dividió en teorías sobre EpS (13.64%), programas terapéuticos que incluyeron EpS (7.58%) y revisiones acerca del campo de conocimiento (7.58%). Un registro hablaba del Health Education Questionnaire, cuestionario para evaluar el impacto de las intervenciones llevadas a cabo en EpS y que incluye un apartado dedicado a las emociones, por lo que fue recogido como subcategoría, representando finalmente el 1.52%.
Respecto al tema de salud, seguido de la EpS en educación formal y la EpS para una cuestión concreta, la categoría que más veces se registró fue la relativa a evaluación de intervenciones de EpS, apareciendo en un 33.33% de los artículos. También el 21.21% hacía énfasis en el modelo de salud que amparaba su marco teórico, un 12.12% se referían a la salud mental en general y un 6.06% analizaba el papel de los educadores en la EpS.
Por último, el criterio de inclusión de emociones reveló los diferentes modelos de salud y conceptos utilizados por los autores. En línea con un modelo holístico de salud, que otorga a las emociones la categoría de dimensión a la misma altura que los aspectos físicos, la conceptualización de salud emocional aparece en un 31.82% de los registros. Los términos relativos al manejo emocional (ide.jpgicación, expresión y regulación de emociones) fue la segunda categoría más recogida, presente en el 22.73% de los artículos. El bienestar emocional y las dificultades emocionales fueron las siguientes categorías con más registros (18.18%). El primero se utiliza a veces como sinónimo de salud emocional, aunque coloca a las emociones más como consecuencias a ser medidas, que como factor intrínseco de salud sobre el que poder intervenir. En un 13.64% de los casos las emociones se englobaron dentro de la salud mental, convirtiéndolas en variables dependientes de esta y no como dimensión propia. El enfoque de la asociación Collaborative for Academic Social and Emotional Learning (CASEL), que se centra en el aprendizaje de habilidades o competencias socioemocionales y que ha adquirido bastante prestigio en los últimos años por su efectividad en el ámbito escolar (Domitrovich et al., 2017), apareció en un 12.12% de los registros. El resto de términos relacionados con las emociones tuvo una baja representación (menor al 10%), aunque su aparición da información sobre el estado del campo de conocimiento. Sí que destacamos entre ellos el término “inteligencia emocional”, que se menciona solo en 3 de los 66 artículos aceptados en la revisión, lo que es llamativo a la vista del incremento de estudios científicos al respecto y la importancia que ha ido incorporando este constructo en los últimos años (Tabla 3).
Discusión
El análisis de la literatura estudiada da cuenta de que a pesar de la importancia demostrada del componente emocional en la salud su integración todavía no está extendida en las estrategias educativas de EpS. Una muestra de ello es que antes de la búsqueda aquí descrita se realizó una consulta en las mismas bases de datos y con los mismos limitadores, incluyendo sólo el primer término health education, apareciendo más de 24.000 resultados. Sin embargo, al añadir el segundo término de la búsqueda, emotion*, sólo permanecieron los 648 utilizados para la revisión, lo que da una idea de la atención prestada a las emociones en este campo. Debemos destacar de nuevo que aún está menos reconocido en la literatura sobre EpS el papel que según la investigación científica de la última década tiene la inteligencia emocional como factor promotor de salud, lo que atenta contra el principio de práctica profesional basada en la evidencia científica.
Una explicación de esto podría ser que las intervenciones de EpS, sea en educación formal o en programas específicos, dependen inevitablemente de la formación que reciban los agentes educativos y sanitarios en esta materia. Por tanto, cabe la pregunta de si las instituciones están formando suficientemente y de manera acorde a la investigación científica actual, incluyendo las emociones y la inteligencia emocional en el currículo académico de los encargados de realizar dichas intervenciones. Otra cuestión relativa a este tema es quién debe considerarse como agente educativo para la salud y por ende recibir esta formación, a lo que García Martínez et al. (2000) responden que será todo aquel que pretenda mejorar la salud a cualquier nivel (individual, grupal o comunitario), por lo cual “que educadores, pedagogos, psicólogos, biólogos, trabajadores sociales, profesionales sanitarios, etc. se interesen por la educación para la salud y se comprometan con ella es, pues, algo perfectamente legítimo y conveniente” (p. 16). Por tanto, es necesaria la integración de una EpS que incluya la perspectiva emocional en la formación profesional de manera transversal, algo que sucede con normalidad en otros países (Luque-Fernandez y Negro Calduch, 2019), que posibilite que los agentes educativos y sanitarios ejerzan su labor de manera acorde al modelo de salud actual.
En esta revisión también se observa una tendencia a reportar y publicar principalmente intervenciones novedosas, sobre todo con la intención de demostrar su fiabilidad y validez. La investigación destinada a indagar en el trasfondo teórico de la EpS y a revisar y difundir el conocimiento actual sobre el campo es escasa, lo que no ayuda a generar líneas de actuación basadas en la evidencia y en el consenso con el saber establecido.
Respecto al papel de las emociones en la EpS, se observan muchas diferencias en cuanto a la manera de tenerlas en cuenta, según el enfoque práctico y teórico que recoja cada intervención. La perspectiva psicoterapéutica o de solución de dificultades emocionales convive con la línea educativa más enfocada a la prevención. Ambas tienen lugar desde luego según el contexto, pero parece que la parte educativa aún no tiene suficiente peso, cuando un aumento de este tipo de intervenciones produciría un efecto preventivo que disminuiría muy probablemente la necesidad de lo segundo.
Debemos mencionar también algunas limitaciones a las que se ha visto sometido el estudio. La poca representación del término “inteligencia emocional” puede ir unida a la variedad de términos en relación al componente emocional que se ha utilizado en las investigaciones según el modelo teórico y los autores que las realizaran (Pérez-González y Qualter, 2018). Esta dispersión de conceptos puede repercutir en la difícil localización de estudios que utilicen otros términos, aun refiriéndose a lo mismo. En este estudio se ha tratado de recoger el máximo posible (Emotional competence, Emotional skills, Emotional management, Emotional awareness, Emotional regulation, etc.) pero es posible que otros términos no descritos con la palabra emotion hayan quedado fuera, como por ejemplo aquellos que hablan de sentimientos [feelings] o afecto [affection].
Esto mismo puede ocurrir con el término health education, el cual puede ser que se vea reemplazado en la literatura por health promotion (promoción de la salud) según las preferencias de los autores (Lee, 2009; St Leger y Young, 2009). Por tanto, cabe la posibilidad de que existiendo proyectos cuyos objetivos se corresponderían con los planteados en nuestra conceptualización de la EpS no se incluyan bajo ese nombre si no bajo el de promoción de la salud, lo que puede hacer que queden fuera de la revisión. Esto debe ser tenido en cuenta en otros estudios para conocer la totalidad de las intervenciones educativas que se llevan a cabo con el objetivo de mejorar el bienestar y la salud, ya que en este trabajo sólo se han seleccionado aquellas prácticas de educación emocional que estuvieran integradas dentro de programas bajo el término de EpS.
Conclusiones
Este trabajo de investigación es una prueba de que a pesar de que existan programas e intervenciones que valoran las emociones como un factor de salud y que cuentan con la integración de estas dentro de las prácticas educativas con respecto a la EpS, estas no están aun suficientemente extendidas. Asimismo, es importante reseñar que las intervenciones que sí lo están carecen en muchas ocasiones de la calidad suficiente a la hora de ser consideradas para la generalización o replicación de sus resultados (Barry et al., 2014; Langford et al., 2014). En consecuencia, se debe seguir trabajando para cumplir con los estándares científicos necesarios que garanticen la calidad del conocimiento. Sólo así se podrá desarrollar una EpS integral y transversal cuyos efectos sean evidenciables y favorecedores de bienestar para todos los individuos y comunidades, lo que en definitiva pasará por integrar la educación emocional basada en la evidencia en este proceso, de manera acorde con demandas internacionales recientes (Bonell et al., 2014; Domitrovich et al., 2017; Pérez-González y Qualter, 2018; World Health Organization and the Calouste Gulbenkian Foundation, 2014).
Por último, señalar que entre las principales líneas futuras de investigación que podrían inspirarse en estos resultados destaca, por un lado, la indagación acerca de la percepción que tienen los profesionales de la salud y de los pacientes del papel de las emociones y de la inteligencia emocional en distintos procesos de enfermedad y de salud. Por otro lado, de forma paralela sería ju.jpgicado diseñar, aplicar y evaluar programas de educación para la salud que integren la educación emocional, así como evaluar programas de educación emocional mediante la integración de medidas psicométricas y biométricas (parámetros) de salud física y mental.
