Realizar el escaneado del código de barras de verificación tras la administración

En algunos casos se han producido errores de medicación cuando el personal de enfermería decide recoger y administrar medicamentos a los pacientes antes de llevar a cabo el paso de verificación del código de barras. En esta situación, las alertas relativas al paciente equivocado, medicamento incorrecto, dosis u horario incorrectos para la administración, no cumplirían su función y no alertarían a la enfermera para que tomase las medidas adecuadas en el momento oportuno¹⁴.

El objetivo principal de seguridad del código de barras no se alcanza cuando el escaneado se realiza después de la administración del medicamento al paciente. Esta práctica, denominada “escaneado posterior", es utilizada a veces por la enfermera al considerar que escaneando todas las dosis del paciente tras la administración se logra una mayor eficiencia en el flujo de trabajo. En las organizaciones donde se supervisa el cumplimiento del escaneado de códigos de barras, los informes no siempre pueden diferenciar si se escaneó un medicamento después de la administración. Además, si el tiempo de escaneado y el tiempo de administración son los mismos, no hay forma de saber a partir del informe si el medicamento se escaneó inmediatamente antes de la administración o inmediatamente después. La mejor solución es adoptar medidas proactivas y observar el proceso de BCMA para ver si el escaneado posterior está ocurriendo antes de que genere un error. En caso de escaneado posterior, es necesario realizar los cambios pertinentes en el sistema para ayudar a la enfermera a evitar esta práctica e informarle sobre los riesgos asociados con el escaneado posterior del código de barras. Es importante para las organizaciones monitorizar las ratios de escaneado de medicamentos y de pacientes, los medicamentos con un código de barras legible, las tasas de escaneado de códigos de barras por planta, enfermera y horario para identificar posibles barreras a la BCMA.

Malinterpretación de mensajes

Cuando la enfermera prepara los medicamentos para su administración a los pacientes existe la probabilidad de que no tenga un acceso fácil para visualizar el dispositivo del código de barras para la administración. Puede que no esté revisando la pantalla de verificación de escaneados donde aparecen los mensajes de alertas. Como la mayoría de los escaneados de códigos de barras emiten un sonido, esto puede ocasionar que el personal de enfermería acepte este sonido como confirmación de que los medicamentos para su paciente son correctos¹⁵.

Hasta que se disponga de escáneres de BCMA más avanzados, por ahora se escuchará el mismo pitido audible durante el escaneado, independientemente de si se ha escaneado el medicamento o el paciente correctos, o si se ha alertado de una advertencia asociada. El fallo de verificación del medicamento o del paciente se comunica a través de mensajes de error que se muestran en el registro de administración de medicamentos, o en la pantalla del dispositivo portátil. Desafortunadamente, algunas enfermeras han confiado erróneamente en el sonido del pitido solo para indicar la verificación del paciente y la medicación, en particular cuando la pantalla del ordenador o dispositivo portátil no es fácilmente visible. Si el ordenador de la enfermera se encuentra en un carrito móvil o en una ubicación fija, puede resultar difícil, o incluso imposible, llegar a la cama del paciente. Es posible que las enfermeras no sean conscientes de que una estrategia de seguridad clave durante la administración de medicamentos es realizar el registro de administración al paciente junto a su cama y de forma visible durante la misma. El equipo médico y las visitas también pueden suponer un impedimento, haciendo que sea más difícil mover un dispositivo móvil al lado de la cama del paciente. Si se están planificando las etapas para realizar la verificación con código de barras a pie de cama o ya están utilizando esta tecnología en la administración, los hospitales necesitan identificar las condiciones durante todo el proceso de administración de medicamentos que pueden tener como resultado la ausencia o poca visibilidad del registro completo de administración de medicamentos. Las organizaciones deben analizar los dispositivos que utilizarán las enfermeras para comprobar los registros de administración de medicamentos y para escanear tanto los códigos de identificación del paciente como los medicamentos previamente a la administración. Una buena estrategia es también instruir a la enfermera sobre la diferencia entre el pitido audible con un escaneado registrado y la propia verificación del paciente y el medicamento correctos al emplear la tecnología de código de barras.

La verificación del código de barras no puede detectar todos los errores de administración

Existen limitaciones en el tipo de errores que la tecnología de verificación de códigos de barras puede detectar. Aunque puede advertir a los profesionales y ayudar a evitar muchos posibles errores, existen algunos que se originan durante la administración que no se detectarán. Si una enfermera escanea el medicamento correcto pero lo administra por la vía incorrecta, la verificación del código de barras no detectará ese error. Si un paciente tiene un medicamento prescrito para administración por vía intranasal, la verificación del código de barras no alertará a la enfermera si administra dicho medicamento por vía oral. Si una ampolla o vial de un medicamento que se administra por vía intravenosa contiene más de la dosis pautada para el paciente, algunos sistemas de verificación de códigos de barras pueden emitir una advertencia para que le administre una cantidad parcial; sin embargo, no pueden alertar a la enfermera cuando extrae y administra la dosis o el volumen incorrectos.

Existen dos tipos de errores de administración difíciles o imposibles de evitar con la tecnología de verificación de códigos de barras, que son los relativos a la vía de administración y cuando hay que extraer una dosis parcial de una ampolla. En el caso de error en la vía de administración, la enfermera recibirá la confirmación de que tiene el medicamento correcto y se lo está administrando al paciente correcto; sin embargo, la verificación de la vía de administración debe realizarla manualmente revisando el registro de administración de medicamentos. Aunque algunos sistemas de BCMA avisarán a la enfermera cuando una dosis sea diferente de la cantidad indicada en el envase escaneado, en los casos en que sea necesario extraer una dosis parcial de una ampolla o vial, no hay nada que impida que la enfermera extraiga más o menos de la dosis adecuada y, en algunos casos, puede llegar a extraer y administrar todo el contenido de la ampolla o vial^16,17.

Cuando el proceso de administración de medicamentos se mejora mediante la implantación de tecnología de código de barras, los profesionales pueden comenzar a confiar demasiado en el sistema, pensando incorrectamente que puede detectar todos los errores. Algunos usuarios pueden olvidar que la confirmación manual de verificación (por ejemplo, vía correcta, volumen de dosis correcto) necesita también realizarse antes de administrar un medicamento a un paciente.

Escaneado de códigos de barras de identificación que no están colocadas en los pacientes

Como medida alternativa para escanear las pulseras con códigos de barras de identificación del paciente, la enfermera puede optar por imprimir más de estas y usarlas para verificar al paciente correcto durante la administración de medicamentos. Algunas enfermeras se han sentido incómodas al tener que despertar a un paciente para escanear su código de barras de identificación. Es posible que las enfermeras no quieran colocar la pulsera con el código de barras de identificación en un recién nacido por temor a causar ruptura en la piel, o que quieran evitar colocarla en la extremidad afectada de una víctima de quemaduras. En estos casos, las pulseras con los códigos de barras adicionales en ocasiones se guardan en el control de enfermería, aunque también pueden fijarse a la cama del paciente, el sillón para el tratamiento o la puerta de la habitación del hospital¹⁸.

Si se escanea una pulsera con código de barras de identificación del paciente y ésta no está colocada en él o ella, los beneficios de seguridad que proporciona la tecnología de BCMA quedan anulados. Puede ocurrir que el personal de enfermería no tenga asumido que no es seguro escanear códigos de barras de identificación adicionales y que esta práctica puede provocar un error que alcance al paciente. Esta desviación alternativa del proceso no se hará evidente al revisar los datos de medición de BCMA; por tanto, es necesario que los responsables observen el proceso de administración de medicamentos para identificar estas conductas de riesgo y que instruyan al personal para que comprendan que es crucial escanear las pulseras con los códigos de barras de identificación sólo cuando estén colocadas en el paciente, por su seguridad y para que la tecnología reduzca el riesgo o errores de paciente incorrecto. Además, para identificar posibles desviaciones de los procesos con las pulseras con códigos de barra de identificación del paciente, algunas organizaciones han limitado el número de personas que puede imprimir pulseras de identificación adicionales y controlan regularmente cuáles se han solicitado para la reimpresión. Del mismo modo, la enfermera puede crear un acceso directo a los códigos de barras de los medicamentos que se retiraron de los envases de medicamentos usados previamente, colocados bien en su puesto de trabajo, o dispuestos en algún lugar de la sala, o en el monitor de su ordenador, para así escanearlos en lugar de leer el código de barras asociado a la dosis del medicamento que se le administre al paciente. Esto también crea un riesgo innecesario, ya que el medicamento administrado puede no coincidir con el código de barras sustituto del medicamento escaneado.

La detectabilidad de este tipo de error sería baja y la identificación de estas desviaciones en los procesos es importante para que los responsables instruyan al personal hacia un flujo de trabajo seguro en el escaneado de los envases de medicamentos que se administren al paciente.

Etiquetas de código de barras colocadas a medicamentos incorrectos

Para implementar completamente la BCMA y maximizar los beneficios de seguridad de esta tecnología, cada medicamento debe tener un código de barras escaneable. No todos los medicamentos suministrados por el fabricante contienen un código de barras, por lo tanto, el proceso de dispensación de la farmacia puede implicar un proceso manual, reetiquetado o reempaquetado de medicamentos para incorporar una etiqueta de código de barras. En algunas farmacias la tecnología del código de barras verifica que se ha seleccionado el medicamento correcto durante el proceso de dispensación; sin embargo, el uso de estas tecnologías en el ámbito hospitalario es muy limitado. La mayoría de las farmacias seleccionan medicamentos para dispensar usando un proceso manual. En ocasiones, las farmacias han colocado etiquetas con códigos de barras equivocados a medicamentos, y éstos se han dispensado erróneamente a las unidades de hospitalización. La detectabilidad de estos errores puede ser baja, ya que la etiqueta añadida con el código de barras puede cubrir toda o parte de la información original del producto. Asimismo, cuando la enfermera escanea una etiqueta con un código de barras aplicada por la farmacia a un medicamento incorrecto, el sistema no alertaría sobre este error.

Cuando los códigos de barras se colocan manualmente a los medicamentos, se debe implementar un proceso que verifique la aplicación correcta de la etiqueta indicada al producto al que debe ir asociada. Esto requeriría una doble verificación independiente por parte de un segundo profesional, o bien se puede emplear el sistema de verificación de la tecnología de código de barras para garantizar que la etiqueta se ha colocado en el medicamento correcto¹⁹.

La Tabla 1 resume las prácticas de seguridad prioritarias que se recomienda implementar en los hospitales para lograr el máximo beneficio de la BCMA^1,15,20.

Tabla 1. Las 10 prácticas de seguridad prioritarias para la administración de medicamentos con código de barras (BCMA)^1,15,20  

La bomba de infusión inteligente no se usa cuando está disponible

Incluso cuando las bombas de infusión inteligentes están disponibles en una organización, hay momentos en los que el personal puede optar por administrar medicamentos sin ningún dispositivo de infusión electrónico, es decir, por gravedad. Hay algunas condiciones clínicas en las que se necesita infundir medicamentos y fluidos por gravedad (por ejemplo, cuando el ritmo de infusión necesario para la infusión es mayor que el que la bomba puede administrar), en otras ocasiones se necesita un ritmo controlado para prevenir reacciones en la infusión y reacciones adversas a medicamentos (por ejemplo, cloruro de potasio, fenitoína, vancomicina).

Las ventajas de seguridad de las bombas de infusión inteligentes no pueden alcanzarse si no se utiliza la tecnología. Las organizaciones deberían evaluar las necesidades de infusión de medicamentos para asegurarse de que disponen de suficientes bombas, además de combinarlas con un proceso de distribución funcional de las mismas de forma que las enfermeras y otros profesionales tengan acceso a estos dispositivos. Debe existir una clara expectativa acerca de que todas las infusiones se administrarán con una bomba con SRED (infusiones continuas, infusiones intermitentes y secundarias, dosis intravenosa en bolo y dosis de carga, infusiones de analgesia controlada por el paciente e infusiones epidurales o de bloqueo nervioso). Para abordar y eliminar las barreras que excluyan el uso de las bombas de infusión inteligente, los directores de departamento y los líderes deben acudir a las unidades de hospitalización para observar cómo se administran las infusiones y entrevistar al personal para comprender las limitaciones²². También es necesario el seguimiento del uso de las bombas de infusión inteligentes con SRED, revisando periódicamente los datos de cumplimiento de los parámetros de la biblioteca que muestra el número de veces que se realizaron las infusiones usando esta, en comparación con el número total de infusiones ejecutadas en la bomba.

Confusión de las líneas de infusión intravenosa

Existen limitaciones en los tipos de errores que los SRED de una bomba de infusión inteligente pueden detectar y prevenir. Al configurar o cambiar más de una infusión a la vez, un tipo de error que suele ocurrir es que se intercambien las líneas de infusión intravenosa en la bomba. Durante la administración de medicamentos, las enfermeras pueden realizar un escaneado de verificación de código de barras para garantizar que el paciente y las infusiones sean correctas según el registro de administración de medicamentos del paciente; sin embargo, si se coloca la línea de infusión de un medicamento en la bomba de infusión que se programó para un medicamento diferente, se producirá un error. Incluso con el beneficio adicional de la interoperabilidad con la HCE, este tipo de error puede suceder. Lamentablemente, la detectabilidad de una confusión de las líneas de infusión es baja, y a menudo ocurre sólo después de que el error haya alcanzado al paciente ocasionándole daño.

La completa utilización de la tecnología de seguridad de medicamentos no previene todos los errores. Mientras haya un factor humano en un proceso, existe la posibilidad de error humano. Para ayudar a prevenir errores de confusión de las líneas de infusión durante la administración de medicamentos, el personal debe seguir el trazado de la línea de infusión del tubo intravenoso desde la bolsa/frasco intravenosa, a través de la bomba de infusión hasta el punto de inserción en el paciente, para asegurarse de que las infusiones estén colocadas correctamente^24,25. Una estrategia de práctica segura adicional es realizar el trazado del tubo de infusión cada vez que se accede a una línea intravenosa. Compartir errores de este tipo ayuda al personal a comprender el potencial de error al usar bombas de infusión inteligentes. Las evaluaciones periódicas del proceso de administración de medicamentos por parte de los líderes de enfermería deben incluir la traza de la línea de conexión intravenosa.

Bomba de un hospital diferente

Cuando los pacientes se transfieren de un hospital o centro de atención a otro, sus bombas de infusión pueden moverse con ellos. Si la bomba de infusión es del mismo fabricante, marca y modelo que las utilizadas en la organización receptora, puede confundirse fácilmente como una que pertenece a su stock. Esto, sin embargo, puede representar un gran riesgo de seguridad. Las bibliotecas inteligentes de fármacos de las bombas de infusión se definen según los estándares de práctica específicos de cada organización. El uso de la bomba de una instalación distinta puede causar que se administre una sobredosis o que el paciente reciba dosis menores. Por ejemplo, una infusión que se dosifica en μg/min en una organización puede dosificarse en μg/kg/min en otra. La capacidad de detección de este tipo de error puede ser baja, ya que las bombas de infusión del mismo fabricante pero de diferentes hospitales pueden tener un aspecto casi idéntico.

Los hospitales deben tener una política y un procedimiento estándar sobre cómo manejar el material transferido al hospital con los pacientes²². Debe establecerse un proceso mediante el cual cualquier bomba que se detecte que provenga de otra organización se retire del uso, colocándose en cuarentena para ser enviada de vuelta al hospital u organización a la que pertenece.

Números invertidos durante la programación de la bomba

Algunos medicamentos se prescriben, elaboran, dispensan y administran siguiendo una concentración estándar; sin embargo, hay otros que se dosifican de una manera que no admite una concentración o dosis estándar. Por ejemplo, los hospitales pueden preparar una concentración de infusión estándar para un medicamento como dopamina, pero el hierro dextrano se dosificará de manera diferente según los parámetros específicos del paciente. Los límites del SRED incorporados en las bibliotecas de medicamentos de las bombas de infusión inteligente para aquellos cuyas concentraciones y dosis varían entre los pacientes deben advertir sobre el potencial de infusión excesiva o insuficiente, pero al mismo tiempo deben ser lo suficientemente flexibles como para permitir dosis y concentraciones de medicamentos en función de diferentes parámetros del paciente. Para medicamentos sin concentraciones estándar, la biblioteca de la bomba de infusión requiere incluir la dosis total y el volumen de infusión del paciente para cada administración. Puede ocurrir fácilmente que durante esta programación manual una enfermera pueda invertir los números que representen la dosis y el volumen totales. Por ejemplo, si una enfermera introduce una dosis de 1.500 (mg) en el campo de volumen de fluido y el volumen de diluyente de 250 (ml) en el campo de dosis, el medicamento se infundiría mucho más rápido de lo previsto. Dependiendo de cómo estén configurados los límites de la biblioteca, la bomba de infusión inteligente puede no alertar al personal de enfermería sobre el error de programación.

Los centros deben evaluar los límites de SRED en medicamentos que no tienen una dosis estándar y/o concentración incorporada en la biblioteca, además de agregar unos límites de concentración mínima estrictos. Los límites relativos proporcionan alertas que informan al usuario de que la cantidad programada está a punto de infundirse fuera de los parámetros establecidos por la organización, mientras que los límites absolutos tienen una función obligada no reemplazable que evita que un medicamento se programe fuera de los límites establecidos^22,26. Otra forma de prevenir este tipo de error de transcripción es utilizar la interoperabilidad de la bomba. Si la información desde la prescripción se puede enviar directamente a la bomba, la oportunidad de programar la concentración erróneamente se reduce o se elimina significativamente.

El uso de la bomba como reloj de alarma

Algunas enfermeras han utilizado la práctica rutinaria de programar las bombas inteligentes con una duración limitada para actuar como un recordatorio (o como reloj alarma) para ir junto al paciente y evaluar sus puntos de acceso intravenoso. Esta práctica, junto con la no utilización de los SRED de la bomba, puede causar errores de programación accidentales. Las bombas de infusión no detectan automáticamente lo que se está infundiendo, por lo que no pueden proporcionar ninguna verificación de seguridad para una posible programación incorrecta si la infusión se ejecuta fuera de la biblioteca de fármacos. Por ejemplo, si un medicamento está programado para infundir a 5 ml/h con un volumen de infusión de 100 ml, la bomba pasará por defecto a una infusión de 20 horas; sin embargo, si una enfermera intenta cambiar la duración a 2 horas para que sirva de recordatorio para visitar al paciente y controlarle, la bomba de infusión cambiará la velocidad de 5 ml/h a 50 ml/h. Aunque algunas bibliotecas de fármacos pueden alertar sobre este error en función de los límites relativos y/o absolutos de SRED establecidos, otras bibliotecas pueden no ser capaces de detectar el error. Este tipo de error a menudo no se reconoce hasta que el paciente sufre un daño o la infusión finaliza antes de lo esperado.

El personal no debería programar las bombas como un reloj alarma, ya que puede causar consecuencias no deseadas. Se debería establecer que la biblioteca de fármacos de la bomba inteligente se utilizará para todas las infusiones, incluidos los fluidos. Las organizaciones deben monitorizar regularmente la tasa de cumplimiento de los indicadores de la biblioteca de fármacos, tanto para medicamentos como para infusiones de fluidos, con un objetivo establecido del 95%²².

La Tabla 2 muestra las prácticas de seguridad que se recomienda establecer en los hospitales para optimizar la implementación y el uso seguro de las bombas de infusión inteligentes^22,24-26.

Tabla 2. Las 10 prácticas de seguridad prioritarias para las bombas de infusión inteligentes^22,24-26  

SRED: sistema de prevencion de errores de dosis.