Introducción

Cuando a principios de los años 90 el concepto de atención farmacéutica (AF) sentaba sus bases y daba sus primeros pasos, pocos autores pensaban, aun siendo muy optimistas, las grandes aportaciones que ha generado, no solo para los pacientes, sino para la profesión farmacéutica a lo largo de estas décadas¹. Sin embargo, el contexto ha cambiado a nivel mundial de forma radical en todos los sentidos. El arsenal farmacológico es mucho más complejo y especializado, existe un nuevo marco asistencial y normativo e, incluso, un marco social diferente. Los pacientes actuales son mucho más activos, disminuyendo la actitud paternalista de los profesionales hacia ellos. Incluso las nuevas tecnologías juegan hoy un papel tan relevante que dejarlas al margen de esta actividad sería un grave error.

Desde hace unos años, diversos autores han coincidido en que el concepto más tradicional de AF de Hepler y Strand ya ha “tocado techo” y es necesario transformarlo, que no cambiarlo, marcando el camino para replantear una definición de esta actividad, mucho más acorde a los tiempos y necesidades de los pacientes^2-5. Es evidente, además, la necesidad de nuestra participación para la mejora de los resultados terapéuticos. Para ello debemos afrontar diversos retos, como el de los tratamientos complejos para patologías crónicas que requieren de pacientes activos y formados para su autocuidado, fuera del entorno protegido y controlado como puede ser el entorno hospitalario. Además, debemos evitar pérdidas de efectividad por mala adherencia o persistencia o la iatrogenia debida a interacciones evitables en regímenes de polifarmacia. Por último, también hay nuevos conceptos a incorporar como el envejecimiento, la inmunosenescencia, la fragilidad, la desprescripción, o el elevado impacto económico de algunos medicamentos que obligan a una cuidadosa gestión y a optimizar los resultados al máximo^6,7.

En estos años, el avance de la profesión farmacéutica, en sus múltiples vertientes, ha hecho que algunos entornos profesionales se hayan ido adaptando a los retos asistenciales según sus posibilidades. En algunos casos, la normativa vigente en cada momento y el entorno político han generado una preocupante variabilidad asistencial. Esto ha de considerarse, como mínimo, una debilidad en nuestro modelo profesional, que, por tanto, no garantiza nuestra contribución a obtener los mejores resultados de salud en los pacientes.

Blackburn et al.^8)*propusieron que la definición más clásica de AF se orientara hacia los pacientes de mayor prioridad, diferenciando a los pacientes e incluyendo otras características más allá de su farmacoterapia. Otros autores y sociedades también han abogado por redefinir su actividad en base a esto⁹.

Aunque parece obvio que es necesario un replanteamiento de la actividad asistencial, no está tan clara la estrategia a seguir para afrontar este reto y poder dar las respuestas oportunas. En este aspecto se ha profundizado poco a nivel internacional.

Así, en España, en 2014, en el seno de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) nació el proyecto MAPEX: “Mapa estratégico para la atención al paciente externo”. Esta iniciativa surgió en el entorno de la AF a pacientes en consultas externas de los servicios de farmacia hospitalarios, básicamente, como respuesta a una necesidad de transformación de la actividad, ante una situación asistencial y profesional extrema: por el incremento en el número de pacientes que debían ser atendidos y que no vino acompañado, en paralelo, de un incremento de recursos ni estructurales ni profesionales. En su inicio, este proyecto partió con una visión consensuada muy clara: “la de ser el puente que une al paciente con sus resultados en salud y al sistema sanitario con la máxima eficiencia”. En la actualidad ya han colaborado más de 200 hospitales de todo el país y otros tantos farmacéuticos, con la ayuda y participación adicional de otros profesionales sanitarios de diversa índole, creando y desarrollando múltiples iniciativas concretas en los entornos del paciente oncohematológico, neurodegenerativo, de enfermedades inmunomediadas y de patologías víricas¹⁰. Desde el principio se evidencia la necesidad de que las actuaciones a llevar a cabo requieren acciones a nivel micro (entornos locales), meso (organismos políticos o decisiones a nivel legal) y macro (identificando y actuando en las tendencias en salud que influirán en los próximos años en esta actividad profesional). Por otra parte, los instrumentos, procesos y resultados pretenden, con este nuevo modelo de trabajo, situar al paciente como centro de nuestra actividad. Entre los elementos clave del nuevo modelo debían incorporarse: la orientación a las necesidades individuales y poblacionales, la eficiencia, la calidad técnica, la implicación, corresponsabilización, accesibilidad y la integración profesional. Así emanó, dentro del proyecto MAPEX, el nuevo modelo de AF que, en base a los pilares fundamentales que marcan su desarrollo asistencial, se denominó CMO: capacidad-motivación-oportunidad¹¹.

Por último, además de la proyección de trabajo multidisciplinar, se ha evidenciado la necesidad, cada vez más importante, de trabajar de manera coordinada entre niveles asistenciales y con un enfoque multidimensional en la relación con los pacientes^12,13.

En base a los pilares fundamentales del modelo CMO, el objetivo de este documento es proporcionar una definición actualizada de la AF y las actividades óptimas para su realización, garantizando los más altos niveles de calidad y excelencia. Adicionalmente, se definieron y diferenciaron de forma unívoca cada uno de los tres pilares sobre los que asentar esta definición.

Métodos

Se constituyó un grupo de trabajo compuesto por miembros de la SEFH y farmacéuticos de diferentes ámbitos asistenciales (especializada, comunitaria y primaria), pertenecientes a diversas sociedades científicas farmacéuticas y médicas.

Se realizó una revisión bibliográfica en PubMed sobre la evidencia científica disponible de modelos de AF, actividades con mayor impacto y facilidad de implantación, independientemente del nivel asistencial donde se realice la actividad. Se utilizaron las siguientes palabras claves combinadas entre sí: atención farmacéutica/pharmaceutical care, farmacia/pharmacy, farmacia hospitalaria/hospital pharmacy, entrevista motivacional/ motivational interview, tecnologías para la salud/healthcare technologies, resultados en salud/healthcare outcomes. El periodo de búsqueda fue desde enero de 2010 hasta abril de 2019.

Se elaboró, posteriormente, una propuesta de definición y se extrajeron las iniciativas elegidas como elementos clave, incluyéndolas en cada pilar del modelo propuesto.

Tras unificar un primer listado de actividades, el borrador del documento fue revisado, evaluado y consensuado por todos los participantes. El documento borrador final fue enviado a las diferentes sociedades científicas, farmacéuticas y médicas, así como asociaciones de pacientes con las que la SEFH tiene convenio de colaboración, para incorporar todas las sugerencias y aportaciones oportunas. Finalmente, se elaboró un documento con la definición y las actividades seleccionadas que fue aprobado por todo el grupo de trabajo. El documento fue presentado en la jornada científica de AF aCadeMiO, el 31 de mayo de 2019¹⁴.

Resultados

La definición de AF consensuada fue: “La actividad profesional por la cual el farmacéutico se vincula con el paciente (y/o cuidador) y el resto de profesionales sanitarios, para atender a este en función de sus necesidades, planteando las estrategias para alinear y alcanzar los objetivos a corto y medio/largo plazo en relación a la farmacoterapia e incorporando las nuevas tecnologías y los medios disponibles para llevar a cabo una interacción continuada con el mismo, con el fin de mejorar los resultados en salud”.

Adicionalmente, se definió “capacidad” como: “La provisión de la AF al paciente teniendo en cuenta sus necesidades individuales”. Se incorporó la orientación sobre “motivación”, entendida como: “La capacidad de alinear los objetivos a corto con objetivos a medio y largo plazo, para cada paciente y en colaboración con el resto de profesionales que lo atienden, planificando las actuaciones e intervenciones necesarias para su consecución”. Por último, el concepto “oportunidad”, entendida esta como: “Estar cerca del paciente cuando lo necesite, respondiendo a sus necesidades en tiempo real o útil, a través de las nuevas tecnologías”.

Las actividades y elementos clave para el desarrollo de la AF, según cada uno de los pilares identificados, se incluyeron en las Tabla 1, Tabla 2, Tabla 3.

Tabla 1.  Elementos clave para el desarrollo de la atención farmacéutica según el pilar de capacidad 

AF: atención farmacéutica.

Tabla 2.  Elementos clave para el desarrollo de la atención farmacéutica según el pilar de motivación 

AF: atención farmacéutica.

Tabla 3.  Elementos clave para el desarrollo de la atención farmacéutica según el pilar de oportunidad 

AF: atención farmacéutica.

Discusión

El modelo de trabajo que hasta ahora hemos seguido se ha apoyado de forma excesiva en el medicamento, obviando la singularidad de cada paciente. Esta concepción, implícitamente, centraba nuestro enfoque en la búsqueda de la intervención individual y transversal. En el momento actual no podemos obviar que los pacientes son y tienen necesidades diferentes (ello constituye el primer pilar del modelo CMO) y hay que tener en cuenta, además de la farmacoterapia, otros factores (educativos, estado cognitivo-funcional, demográficos, utilización de recursos sanitarios, etc.) que deben considerarse a fin de aportar más valor a aquellos pacientes que más necesidades tienen.

Ha surgido, por tanto, la necesidad de estratificar o segmentar a nuestra población para ser capaces de organizar y priorizar recursos. De esta manera, pasamos de un modelo centrado en el medicamento a otro centrado en el paciente. Esto se ha incorporado en este documento como “capacidad”. Con ese enfoque ya hay publicados y disponibles modelos de estratificación, con sus puntuaciones e intervenciones específicamente definidas, para pacientes crónicos, con VIH, VHC, pediátricos, oncohematológicos y con enfermedades inmunomediadas^15-17.

Los resultados de trabajar con esta orientación diferencial se verán en los próximos años cuando se incorporen de rutina a la práctica profesional farmacéutica, aunque algunos autores ya han publicado resultados^18,19. En esta línea, el modelo de práctica clínica de la American Society of HealthSystem Pharmacist abogaba por utilizar criterios de complejidad farmacoterapéutica a la hora de seleccionar pacientes para realizar una AF más intensive²⁰. Herramientas como el Medication Regimen Complexity Index son imprescindibles en cualquier modelo de estratificación y permiten pasar de un enfoque más tradicional de la polifarmacia a uno más cualitativo y discriminador, aunque todavía poco conocido por el resto del equipo multidisciplinar, como es la complejidad farmacoterapéutica²¹.

Otra idea diferenciadora con respecto al modelo tradicional es que el enfoque de trabajo ya no se plantea como de actuación transversal, sino que es longitudinal en el tiempo. Se aboga, pues, por abandonar el enfoque del medicamento y pasar a un trabajo centrado en el paciente y sus objetivos en relación con la farmacoterapia. Desde esa perspectiva, la entrevista clínica, habitualmente utilizada en los modelos más tradicionales, debe dejar paso, según las evidencias disponibles, a la entrevista motivacional. Esta herramienta de trabajo nos va a permitir actuar no solo sobre aquellos pacientes que no alcanzan sus objetivos farmacoterapéuticos, sino también sobre aquellos que sí lo consiguen para poder mantener las fortalezas internas identificadas durante las entrevistas y que estas perduren en el tiempo. Nuestra actividad debe avanzar, en el futuro, en habilidades y competencias en la comunicación y relación con los pacientes para conseguir que alcancen, tanto a corto como a medio-largo plazo, los objetivos farmacoterapéuticos establecidos para los medicamentos que tienen prescritos, mejorando así la adherencia terapéutica en el tiempo^(19.22). Es más, incluso esa actividad tan tradicional también debe replantearse para abordar nuevos conceptos como la adherencia primaria y secundaria, e ir mucho más allá, conociendo el nivel de activación de los pacientes en relación con su farmacoterapia, que conduce a identificar qué pacientes utilizan mejor todos los recursos sanitarios, no solamente los medicamentos^23,24.

La AF no solo se realiza de manera presencial, sino también cuando los pacientes se encuentran fuera de los ámbitos sanitarios, en su entorno habitual. Debemos pasar del concepto de que la AF se realiza con el paciente físicamente presente y en el centro sanitario, a realizar nuestra actividad desde el centro sanitario, no de forma “episódica”, sino “continuista”, no solo conforme a nuestras necesidades, sino sobre todo a las del paciente. La posibilidad de tomar decisiones en “tiempo real” o “tiempo útil” nos permitirá, sin duda, ser mucho más eficientes e influyentes. Probablemente, el ámbito de actuación con mayor proyección para los próximos años sea el desarrollo de proyectos que mejoren el denominado concepto de “oportunidad”. Para ello, es imprescindible la utilización de recursos que permitan el empoderamiento y mejoren el autocuidado de los pacientes, particularmente de aquellos incluidos en los estratos basales de los modelos de estratificación, incluyendo tecnologías de la información, la comunicación y el aprendizaje, el conocimiento y las herramientas clave, como la telefarmacia²⁵.

Este nuevo consenso y enfoque de la AF va a permitir avanzar desde el trabajo multidisciplinar hacia el multidimensional en torno al paciente. En esta línea, se entiende que esta definición es perfectamente aplicable a cualquier entorno asistencial y país del mundo y responderá a algunos de los retos más importantes de futuro, como es la toma de decisiones compartidas entre profesionales y pacientes²⁶.

Sin duda, tal como emana de este documento, el establecimiento de un servicio planificado, integrado y compartido, que trabaje a través de los niveles asistenciales, potenciará de manera exponencial los resultados y beneficios en salud a conseguir²⁷. Incluso, profundizando sobre la medición de nuevos conceptos más centrados en el paciente como la experiencia farmacoterapéutica y la mejora de la experiencia asistencial, siendo otro de los elementos que se han visto mejorados con este modelo²⁸.

Como toda innovación disruptiva, entendemos que no será fácil expandir esta nueva forma de trabajar. Estratégicamente es imprescindible empezar por la formación, a todos los niveles, pero especialmente ya desde los estudios de grado y los especialistas en formación. Entre los primeros conceptos a impartir estará la propia taxonomía de las intervenciones realizada a cada tipo de paciente, un elemento fundamental para interpretarlas y expresarlas de manera unívoca²⁹.

Sin lugar a dudas, ante los nuevos retos profesionales que tendremos que afrontar, esta nueva forma de trabajar con los pacientes nos dará la capacidad de dar la respuesta óptima, permitir que tanto nuestros pacientes como nosotros mismos estemos más motivados y seamos más eficientes y oportunos a la hora de intervenir³⁰.