Introducción

La transexualidad fue considerada como enfermedad mental al incluirse tanto en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como en el Manual Diag-nóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA). Aunque se ha retirado el diagnóstico de enfermedad mental en la CIE-11, que entra en vigor en enero de 2022, la transexualidad sigue codificada como no patológica, ya que la OMS considera que las necesidades sanitarias de las personas transexuales podrán ser atendidas más satisfactoriamente así.¹ Mientras que en la versión final del DSM-5, la transexualidad ha pasado a denominarse “disforia de género”.²

El sexo de un persona es determinado al nacer y suele ser binario (en el ser humano: hombre o mujer).^{3 4 5}-⁶ Por el contrario, el género hace referencia a la atribución social y cultural de lo apropiado en las funciones, los comportamientos y las actividades para cada sexo.⁷ La identidad de género es entendida como la experiencia interna e individual de cada persona acerca de su propio género y puede corresponder o no con el sexo con el que se ha nacido.⁸ Cuando el sexo y la identidad de género coinciden, hablamos de personas cisgénero.⁹ Por el contrario, las personas transexuales viven con una identidad de género o expresión de género distinta al sexo con el que nacieron.¹⁰ En consecuencia, una persona transexual desea cambiar sus caracteres sexuales primarios o características sexuales secundarias a través del tratamiento hormonal o la cirugía.

En España, la atención sanitaria a las personas transexuales varía según la comunidad autónoma en la que se encuentren, ya que las leyes existentes al respecto son diferentes. En el presente estudio nos centraremos en la provincia de Córdoba, perteneciente a la comunidad autónoma de Andalucía, donde se encuentran en vigor dos leyes sobre el tema que nos ocupa. Por un lado, la Ley 2/2014, de 8 de julio, integral para la no discriminación por motivos de identidad de género y reconocimiento de los derechos de las personas transexuales de Andalucía¹¹ y, por otro, la Ley 8/2017, de 28 de diciembre, para garantizar los derechos, la igualdad de trato y no discriminación de las personas LGTBI y sus familiares en Andalucía.¹²

La primera defiende que las personas tienen derecho a la autodeterminación de género sin limitaciones y no serán obligadas a someterse a tratamiento, procedimiento o examen psicológico que coarte su libertad. Además, el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SPPA) asegurará el acceso a la cartera de servicios conforme a su identidad de género, siguiendo, además, un proceso asistencial de atención a las personas transexuales. Por último, también se indica que se establecerán las medidas adecuadas para asegurar el derecho de los profesionales a recibir formación específica de calidad en materia de transexualidad. Por su parte, la Ley 8/2017 ratifica los derechos de las personas transexuales establecidos en la Ley 2/2014 y menciona de forma explícita el derecho de protección contra terapias aversivas y la autodeterminación de género sin exámenes psicológicos. Además de reafirmar el derecho al reconocimiento de la identidad de género en el SSPA.

Sin embargo, a pesar de la legislación vigente, el colectivo transexual es estigmatizado debido a los estereotipos y a los prejuicios impuestos, ya que la transexualidad ha sido considerada tradicionalmente como una enfermedad mental. El estigma público es el proceso mediante el cual la población general apoya los estereotipos y los prejuicios sobre las características del grupo estigmatizado, lo que trae consigo conductas y reacciones discriminatorias.^{13 14}-¹⁵ La estigmatización de las personas transexuales también se da en el ámbito sanitario, donde se observa cierto desconocimiento sobre la temática por parte del personal sanitario, además de una escasa experiencia. Como consecuencia, se hace un mal uso del pronombre y del nombre preferido por el paciente, provocando desconfianza en la atención a recibir.¹⁶ En ocasiones, algunos de los pacientes transexuales viven situaciones de discriminación, lo que genera la evitación de la atención sanitaria.¹⁶ Asimismo, el cuestionamiento repetitivo sobre su identidad de género requiere afirmaciones reiteradas de la misma, produciendo sentimientos de vergüenza y frustración. Además, estas situaciones crean dificultades en la comunicación, ya que los pacientes no se sienten seguros sobre con quién compartir determinada información.¹⁶

El objetivo general del presente estudio es conocer la percepción del colectivo transexual con respecto a la atención sanitaria recibida. Concretamente, se pretende ahondar tanto en los posibles inconvenientes que se les presentan en la asistencia sanitaria, como en la percepción que tienen acerca del grado de conocimiento y especialización del personal sanitario sobre la transexualidad.

Metodología

Se realizó un estudio exploratorio utilizando un diseño de investigación cualitativa de carácter fenomenológico. La muestra fue seleccionada entre personas que pertenecían a la Asociación Todes Transformando Córdoba y fueron elegidas a través de muestreo intencional mediante el método de la bola de nieve, tal y como se ha realizado en otros estudios con el mismo tipo de diseño.¹⁷ Como criterios de inclusión se consideraron ser transexual y tener más de 18 años.

La recogida de datos se llevó a cabo mediante entrevistas semiestructuradas individuales o grupales, sujetas a la disponibilidad de los participantes, aunque se primaba la realización de las individuales. Finalmente, se realizaron siete entrevistas individuales y una grupal, en la que participaron tres personas (P8, P9 y P10). Las preguntas realizadas fueron elaboradas por las autoras y valoradas por personas expertas en el área. Tanto en las entrevistas individuales como en la grupal se trataron las mismas cuestiones. Para analizar la información obtenida, todas las entrevistas fueron grabadas y transcritas literalmente para su codificación. Tras la transcripción, el texto fue fragmentado y clasificado en códigos posteriormente agrupados en categorías para poder responder a los objetivos de partida del estudio.

En cuanto a las consideraciones éticas, el estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de Córdoba. Todos los participantes fueron informados del mecanismo y propósito del estudio, además de recibir y firmar el consentimiento informado.

Resultados

La muestra del estudio estuvo constituida por 10 personas transexuales, de las cuales, seis eran hombres y cuatro mujeres, con un rango de edad entre 19 y 49 años (M = 26.8, DT = 9.52). Con respecto al nivel de estudios, dos personas tenían el título de Enseñanza Secundaria Obligatoria (ESO), dos el de Bachillerato, dos el de Ciclo Formativo de Grado Medio, dos el de Ciclo Formativo de Grado Superior y otras dos personas eran graduadas universitarias. Cinco personas se encontraban estudiando actualmente, mientras que cinco se encontraban empleadas (ver tabla 1).

A través del análisis llevado a cabo se presentan los resultados en tres grandes categorías conformadas por sus subcategorías correspondientes:

a) Trato recibido por parte del personal sanitario

Primera impresión por parte del personal de atención primaria. Para solicitar el cambio de los caracteres sexuales primarios o de las características sexuales secundarias a través del tratamiento hormonal y la cirugía se debe acudir en primer lugar al médico de atención primaria. En esta primera toma de contacto con el personal sanitario se da una diversidad de situaciones, desde la aceptación de la situación y acompañamiento a la persona transexual: “Mi médica de cabecera muy bien. Además, que ella fue la que me puso en contacto con la sexóloga y me dijo dónde tenía que pedir las citas y dónde me iba a derivar” (P3), hasta el desconocimiento por parte del personal: “Cuando fui y se lo conté, la médica se quedó a cuadros porque es que no tenía ni idea de lo que le estaba diciendo. Entonces lo único que me dijo fue: espérate una semana que me informe y ya hablamos” (P2).

Percepción de la implicación por parte del personal sanitario. Durante todo el proceso, la mayoría de las personas transexuales de la muestra han percibido en varias ocasiones que el profesional solo se ha centrado en su trabajo y no se ha interesado por la situación personal que estaban atravesando: “Yo creía que la psiquiatra era estricta, pero la sensación era que no tenía mucha empatía con muchos de nosotros” (P6). De hecho, algunos participantes señalan que no se tuvieron en cuenta sus advertencias clínicas: “Dije que era alérgica a las grapas y me dijeron que no me preocupara que eran hipoalergénicas y no me iban a afectar. Me las pusieron y a la semana tuve que estar ingresada quince días porque se me infectaron” (P8).

Diferencias de trato entre el personal médico y el personal de enfermería. La mayor parte de las personas entrevistadas señalan percibir interés por parte del personal sanitario, pero destacan la comprensión por parte del personal de enfermería: “Hombre, los enfermeros son más simpáticos, suelen ser más jóvenes, son como más cotillas, se interesan más en ti. El médico como que va más a lo suyo y ya está” (P2). Las personas entrevistadas subrayan la amabilidad como una característica propia del personal de enfermería: “Sí he sentido interés por parte del personal, sobre todo por parte de las dos enfermeras que he tenido, que me han ido inyectando el tratamiento, siempre han sido muy amables y simpáticas” (P6).

Comentarios transfobos. Aunque la mayoría niega la existencia de comentarios transfobos por parte del personal sanitario, algunas personas indican haber sido destinarias de ciertos comentarios transfobos o machistas por su condición de transexuales: “En plan de chistes, mi ginecólogo, un hombre que lo han especializado y no sé por qué. Es simpático y agradable, pero es que tiene unos chistes que son transfobos y machistas a tope” (P2).

b) Formación del personal sanitario

Nivel de conocimiento sobre la transexualidad por parte del personal sanitario. Se observa que las personas entrevistadas destacan la desinformación existente acerca de la transexualidad: “Es falta de formación... el trato que nos dan no tiene porqué ser distinto porque somos mujeres igual, y no tendrían que hacer ningún esfuerzo si cambiasen de mentalidad” (P10). Consideran de importancia la formación del personal sanitario para la adquisición de conocimientos al respecto y la consecución de una adecuada coordinación: “Los cursos los veo súper necesarios porque hay mucha desinformación. Por ejemplo, dentro del equipo multidisciplinar al llegar ya saben lo que hay” (P1).

Coordinación entre el equipo de profesionales. La mayoría de las personas perciben la existencia de coordinación entre los distintos profesionales que las reciben: “En el equipo multidisciplinar si hay coordinación, porque la endocrina te manda las diferentes pruebas y a los que voy, que son especialistas, saben de qué va todo” (P1).

Facilitación de información sobre el tratamiento por parte del profesional sanitario. Todas las personas destacan que la información sobre los efectos secundarios del tratamiento no es la adecuada. En algunos casos no se facilita información suficiente: “Yo me enteré de los posibles efectos secundarios porque los leí en el prospecto. Lo único que nos dicen es que nos va a salir grasa en las mejillas” (P10); o se entrega en papel para que lo lean en casa: “Me dieron un papel para dar el consentimiento de lo que me iba a pinchar. Yo tuve que buscar todo en Internet porque tiene bastantes efectos secundarios” (P1). Profundizando en el tema del tratamiento hormonal, algunas personas reconocen la automedicación y la autorregulación de las dosis sin tener en cuenta la opinión médica: “Nos sobremedican de Androcur, el cual es cancerígeno y no está recomendado estar más de dos años con él. Tienen unas tablas para mandar las dosis, las cuales están desfasadas. Lo sé porque he buscado en diferentes bases de datos y yo me tomo la dosis que calculo a raíz de eso y me siguen saliendo los análisis de sangre bien” (P9).

c) Funcionamiento del sistema sanitario

Disponibilidad del personal sanitario. Existe dificultad a la hora de conseguir citas con la Unidad de Atención a Personas Transexuales (UATP), ya que muchos de los profesionales especialistas pertenecientes a esa unidad no disponen de citas todos los días: “Por ejemplo, la endocrina especializada viene solo dos viernes al mes y como un día no puedas lo tiene todo a tope” (P1).

Retrasos/tiempo de espera. Las quejas con respecto al tiempo de espera para las citas de las pruebas, la comunicación de los resultados y la recepción del tratamiento son abundantes: “Los tiempos... desde que te vas hasta que te dan la cita con el endocrino pueden pasar cuatro o cinco meses. Luego es un año haciéndote pruebas porque también tardan muchísimo. Yo creo que debería de haber más endocrinos para este tema” (P4).

Preferencia de cirugía en centros sanitarios públicos o centros privados. Las personas que se han operado en centros sanitarios públicos consideran que no han cumplido con sus expectativas: “Me operé de vaginoplastia por lo público. En las relaciones sexuales sí siento, pero creo que no me la han hecho bien del todo, no dilato bien” (P7). Además, la mayoría de las personas entrevistadas que aún no se han sometido a cirugía, prefieren operarse en centros privados: “Me quiero operar, pero por lo privado. Primero por las listas de espera. Se tarda menos en ahorrar el dinero que en esperar todo lo que hay que esperar en la lista, y no siempre te hacen la operación correspondiente. Yo conozco chavales que lo que les han hecho es quitarle la mama en vez de realizar una masculinización del torso” (P6). Incluso, algunas personas valoran realizarse la cirugía fuera de España: “Yo de vaginoplastia me opero este verano, pero en Tailandia. Hice un trabajo de investigación, hablé con chicas y asociaciones de vagina trans para poder llegar a una conclusión de dónde tengo más garantías de que se quede bien y poder sentir” (P10).

Discusión

En Andalucía, el artículo 10 de la Ley 2/2014 asegura el derecho de los profesionales sanitarios a recibir información específica de calidad en materia de transexualidad.¹¹ Sin embargo, las personas transexuales que asisten al ámbito sanitario no perciben que la información recibida acerca de determinados trámites relacionados con la transexualidad, como las derivaciones a la UAPT o la modificación del nombre en los registros sanitarios, sea suficiente. Esto refuerza la mala impresión percibida por las personas transexuales, ya que en ocasiones el personal sanitario no sabe cómo reaccionar o alarga el proceso al citarlos otro día a consulta para poder informarse. Esta percepción acerca de la necesidad de una mayor formación para los profesionales sanitarios se ha encontrado en otros estudios realizados en otros contextos como Australia¹⁸ o Suecia.¹⁹ De hecho, investigaciones recientes destacan que, aproximadamente la mitad de los profesionales sanitarios no reciben ninguna formación sobre transexualidad.^{20 21}-²² Sin embargo, una única sesión formativa sobre la transexualidad de una hora de duración, ayuda a que los profesionales se sientan más seguros para facilitar una buena atención sanitaria a este colectivo.¹⁸

En atención primaria es donde se observan menores niveles de formación, siendo en ocasiones los propios pacientes quienes informan al personal sanitario sobre los pasos a seguir, ya que conocen el proceso gracias a asociaciones pertenecientes al colectivo transexual. Las continuas explicaciones respecto a su identidad de género en el ámbito sanitario incomodan al paciente y lo emplazan a una situación de vulnerabilidad.²³ Se considera un buen encuentro cuando el profesional muestra respeto preservando la intimidad y la integridad de la persona transexual, actuando de forma profesional, respondiendo y generando confianza en la relación sanitario-paciente.²³ Consideramos que la experiencia de la primera consulta mejoraría si la formación sobre el proceso y el protocolo a seguir llegara a todo el personal y no solo al perteneciente a la UAPT. La existencia de formación y coordinación del personal de la UAPT evidencia que la unidad está bien desarrollada y que cuida y preserva la intimidad de los pacientes, lo que refuerza su satisfacción respecto al trato recibido en ella.

Entre la desinformación destaca la relativa a los posibles efectos secundarios del tratamiento hormonal. La mayoría de las veces esta información llega a los pacientes a través del consentimiento informado, que se les entrega para que lo firmen sin dedicar tiempo de la consulta a explicar cuáles son los posibles efectos del tratamiento. Algunos estudios destacan cómo algunos pacientes sienten que debe asumir la responsabilidad de asegurarse de recibir la atención y el tratamiento adecuado.¹⁹ De hecho, los pacientes cuentan que ellos buscan en Internet el significado de los tecnicismos médicos, aunque es cierto que en la actualidad esta práctica ha mejorado y se les permite que puedan llevarse el consentimiento informado a casa para leerlo, firmarlo y, en la próxima consulta, aclarar dudas en el caso de que las hubiera. Sin embargo, cabe destacar que varias personas reconocen no seguir las indicaciones de tratamiento pautadas por el personal de endocrinología y consumen dosis menores a las indicadas, ya que consideran que se les está sobremedicando. A pesar de no seguir las recomendaciones, los parámetros de las analíticas de sangre en las consultas de seguimiento resultan adecuados, por lo que las dosis siguen sin reajustarse y los pacientes desconocen la repercusión que puede tener la modificación de dosis que realizan ellos mismos sin tener en cuenta la opinión del personal sanitario.

Las personas transexuales pasan por situaciones complicadas y cuando cuentan alguna de sus preocupaciones, esperan que el personal sanitario responda empáticamente a sus preguntas y, así, colabore positivamente en su proceso de adaptación. De esta manera la mayoría de las veces se hace necesario focalizar en los aspectos internos y psicológicos del paciente, en lugar de enfatizar demasiado en la apariencia física²⁴ o en el reconocimiento de su identidad de género en los encuentros de atención sanitaria.¹⁹ Entre todo el personal sanitario, son los profesionales de la enfermería los mejores considerados. Las personas transexuales opinan que el personal de enfermería se implica más en todo el proceso. Este hallazgo puede explicarse por la distribución del tiempo de estos profesionales. Enfermería puede conversar con los pacientes mientras realiza alguna técnica, como puede ser la administración del tratamiento, percibiendo el paciente más interés por su parte. Por el contrario, el personal médico dispone de menos tiempo para hablar con el paciente, pues la duración de las consultas es menor y está prefijada.

El tiempo de espera, tanto para las citas como para la realización de pruebas y sus resultados, es de las quejas más abundantes, ya que retrasa el inicio del tratamiento. Las personas transexuales refieren que en el ámbito privado el tratamiento hormonal se pauta con una única analítica de sangre, lo que agiliza todo el proceso de cambio. Sin embargo, en el sistema público se realizan muchas más pruebas y, por tanto, se retrasa el inicio del cambio. Es relevante conocer la importancia de iniciar el cambio cuanto antes, sobre todo en determinadas edades, pues con el paso del tiempo comienzan a desarrollarse características propias del sexo que se desea modificar. Finalmente, con respecto a la cirugía de reasignación de sexo o de confirmación de género, todas las personas coinciden en la preferencia del ámbito privado para evitar el mayor tiempo de espera asociado al sistema público. De igual modo, las personas transexuales perciben una garantía de mejores resultados de esta cirugía en el ámbito privado.

Conclusiones

Desde las experiencias de las personas participantes en este estudio exploratorio, es posible destacar que las personas transexuales perciben, en general, aceptación por parte del personal sanitario. Sin embargo, también señalan ciertos inconvenientes en la atención recibida. Entre dichos inconvenientes predominan las continuas explicaciones respecto a su identidad de género, la desinformación acerca de los efectos secundarios del tratamiento hormonal, la demora o tiempo de espera y, sobre todo, la falta de formación y especialización del personal sanitario acerca de la transexualidad.

Entre las fortalezas de esta investigación destaca la posibilidad de conocer la percepción de las personas transexuales del sistema sanitario y así proponer aspectos que ayuden a mejorar su grado de satisfacción respecto a la atención sanitaria recibida.

Consideramos necesaria la formación de todo el personal sanitario acerca de la transexualidad y del protocolo a seguir en el caso de atender a una persona transexual. Sin embargo, debe realizarse un esfuerzo importante para que este tipo de formación llegue muy especialmente a los profesionales de atención primaria, pues ellos son la primera toma de contacto con el sistema sanitario. Así se conseguirá una adecuada transición de la atención primaria a la especializada por parte de las personas transexuales. Desde estas líneas proponemos no solo la mejora de la formación teórica, sino también de la práctica, tal y como también se indica en estudios actuales sobre la temática.¹⁸ De esta manera el personal estará más preparado para conducir las consultas y las distintas técnicas aplicables con pacientes transexuales. Además, los profesionales deben conocer la influencia de sus actitudes, sus conductas y su nivel de conocimiento en la atención prestada, así como la importancia de establecer una relación de confianza con el paciente a través de la empatía y la escucha activa. Para conseguir una buena alianza profesional-paciente proponemos nombrar siempre por los apellidos cuando los pacientes estén en la sala de espera. De este modo se evitan posibles confusiones y se preserva la intimidad y la confidencialidad de los pacientes.

Gracias a la formación se consigue una mayor especialización del personal sanitario, reduciendo así el tiempo de espera hasta la primera consulta con los profesionales de endocrinología. Además, se agiliza el inicio del tratamiento hormonal, tan importante para evitar la aparición de caracteres sexuales que se desean evitar y que generan niveles altos de ansiedad en el paciente.

Por último, se señala que los datos obtenidos en el estudio deben considerarse como exploratorios, por lo que se sugiere realizar más investigaciones acerca de los temas abordados para conseguir más información que ayude a esclarecer los datos encontrados hasta ahora. Destaca por su interés farmacológico el caso de las dosis de medicación recetadas a las mujeres transexuales, ya que, si ellas modifican la dosis sin el conocimiento del personal de endocrinología y los resultados de las analíticas continúan siendo correctos, se deben revisar las dosis recomendadas. Asimismo, consideramos necesaria la concienciación de las pacientes con respecto a la automedicación y sus posibles repercusiones.