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Introducción
El cuidado humanizado corresponde a la acción de humanizar, lo cual implica hacer algo más humano, cercano y menos cruel o doloroso para las personas. En enfermería, se puede entender como aquel que involucra acciones de orden expresivo, es decir, aquellas enfocadas a actitudes y comportamientos de cuidado como son el respeto, gentileza, consideración, interés, disponibilidad, solicitud, ofrecimiento de apoyo, seguridad, confianza y solidaridad, entre otras. Para que el cuidado se concrete, los pacientes deben sentir confianza y seguridad en el cuidador, además de ser considerados como seres humanos y no como objetos.1
La disciplina, profesión y ciencia de enfermería, se ha descrito como el estamento más apto para desarrollar el cuidado humanizado,2 siendo imprescindible considerar la interacción y la anticipación,3 así como la receptividad sin discriminación, el interés por cuidar, escuchar las quejas, cuidar en todas las esferas e involucrar a la familia,4 como variables en la entrega del cuidado humanizado.
Pese a la importancia y pertinencia del cuidado humanizado, en la actualidad, copiosos contextos denotan su ausencia, tales como: desde las ciencias médicas,5 ciencias de enfermería6 y en profesionales de la salud.7 Cuyas etiologías descritas,5-7 aparentemente son muy variadas, describiéndose desde el aumento en la cantidad de pacientes, tareas biomédicas delegadas, jornadas laborales extensas, aumento de actividades administrativas, la complejidad de la práctica médica actual, la especialización, la compartimentación del conocimiento, hasta mecanismos de reducción del estrés y el agotamiento emocional.
La teoría de Jean Watson corresponde a un corpulento marco de orientación en el cuidado humanizado, pues en él se presentan 10 factores de cuidados que después la teorista trasladó a Procesos Caritas de Cuidados. Estos son los que la enfermería utiliza en la atención con el paciente, desarrollados a partir de una filosofía humanística.8
Bajo lo expuesto anteriormente, se enmarca la importancia de medir la problemática, a través de indicadores, que son definidos como "mediciones resumidas capaces de revelar (o medir) de una manera sencilla una situación que no es obvia por sí misma".9 Sin embargo, en la actualidad está limitada su medición, ya que escasean los indicadores que permitan estimar cuantitativamente el "cuidado humanizado". Por tal motivo, el presente estudio responde al objetivo de elaborar indicadores de cuidados humanizados de enfermería, tras la triangulación de información recopilada desde los usuarios y enfermeras expertas en la temática.
Metodología
Estudio de abordaje mixto,10 exploratorio, con un control de datos secuencial, prioridad igualitaria en el enfoque cuantitativo y cualitativo, donde el proceso de mezcla de datos se realizó en la etapa de interpretación.11 La fase cuantitativa correspondió a un estudio descriptivo, correlacional de corte transversal, y la fase cualitativa correspondió a un estudio de tipo descriptivo, en el que se utilizó el proceso de codificación axial. Posterior a ello, se realizó una triangulación de la información, proceso que dio lugar a los indicadores. La secuencia de las etapas se describe a continuación.
Revisión exhaustiva de la literatura. Etapa donde se realizó una revisión del estado del arte, que permitió ampliar el conocimiento en lo relativo a la humanización del cuidado, identificando áreas desarrolladas y otras desconocidas.
Adaptación lingüística transcultural y validación del instrumento. Etapa donde se realizó una adaptación lingüística transcultural del instrumento "Percepción de Comportamientos de Cuidados Humanizados de Enfermería" (PCHE), para ser aplicado en población chilena, sustituyendo vocablos por unos de mejor comprensión para el lenguaje utilizado en Chile. En una primera instancia se aplicó el instrumento PCHE versión colombiana a una muestra aleatoria estratificada de 60 personas de nacionalidad chilena, se realizó la adaptación y posteriormente se evaluó la confiabilidad y validez del instrumento PCHE versión español-chileno.12
Identificación de la percepción de cuidado humanizado por el receptor de cuidado. Etapa que se llevó a cabo durante 8 meses, en 3 hospitales públicos de la Octava Región de Chile, durante el año 2017.13 La población de estudio correspondió a personas, adultas (mayores de 18 años), hospitalizadas en unidades médico-quirúrgicas de dichos establecimientos de salud. La muestra utilizada fue de 150 personas, distribuidas proporcionalmente en los 3 establecimientos.
Percepción de cuidado humanizado por parte de proveedores de cuidado. En esta etapa se utilizó el proceso de codificación axial, donde se evaluó la percepción y visión del cuidado humanizado que presentaban enfermeras con características que vinculaban de manera más cercana a una entrega de cuidado humanizado. La muestra quedó constituida por 10 enfermeras, ya que con ellas se logró la saturación de los datos. Los resultados permitieron mejorar la comprensión del fenómeno de estudio e identificación de barreras en el ejercicio del cuidado humanizado, estas fueron cruciales en la construcción de los indicadores.
Triangulación de la información: teoría, fase cuantitativa y fase cualitativa. Etapa que permitió complementar las diversas fuentes de información, ampliando el espectro de abordaje del fenómeno, permitiendo profundizar sobre el tema de estudio y tener una mayor comprensión de este. Se analizó de forma independiente cada dimensión y categoría de la fase cuantitativa y cualitativa, logrando relacionar de manera directa o indirecta lo contemplado en ambas metodologías con los 10 factores de cuidado de la teoría de Jean Watson.
Análisis de la información emanada de la triangulación de los datos. Tras el análisis en profundidad, se logró identificar que además de las tres dimensiones declaradas por el instrumento cuantitativo en relación con la humanización de los cuidados, existían otras categorías que surgieron de la fase cualitativa y soportadas por la teoría, que nutrían y fortalecían la visión global de un cuidado humanizado otorgado por enfermería, permitiendo pesquisar aspectos susceptibles de ser medidos en la práctica a través de un indicador. De esta forma surgió un listado de amplios elementos de cuidado humanizado factibles de ser incluidos en el diseño de un indicador.
De la evaluación de la información cuantitativa, se lograron identificar 26 reactivos susceptibles de ser integrados en la creación de indicadores de cuidado humanizado, los cuales también se encontraban contenidos en la fase cualitativa, sumado a esto, se agregaron 4 aspectos de esta etapa de la investigación no contemplados en el enfoque cuantitativo.
Posteriormente, tras el análisis de toda la información emanada, se lograron identificar 7 aspectos más susceptibles de ser incluidos en indicadores de cuidado humanizado, obteniendo un total de 37 elementos factibles de ser medidos e integrados en el desarrollo de estos indicadores.
Al realizar una segunda revisión de estos aspectos, se agruparon en los que estaban más orientados a ser evaluados desde la perspectiva del paciente y otros desde la perspectiva de la institución, dando origen a dos indicadores de cuidado humanizado.
Evaluación por enfermeras expertas de los indicadores propuestos. Una vez construidos los indicadores, estos fueron sometidos a evaluación por parte de 9 enfermeras expertas en la temática, que habían sido partícipes de la fase cualitativa de la investigación. A ellas se les envió los indicadores propuestos de cuidado humanizado y se les solicitó que los analizaran y enviaran su retroalimentación, a través de una pauta confeccionada para tal efecto. Una vez realizado este proceso, se depuraron los indicadores con la información aportada, permitiendo contar con indicadores aptos para ser sometidos a prueba en la institución.
En cuanto al indicador dirigido al paciente, este fue sometido a prueba con un grupo de 5 personas hospitalizadas de una unidad general. Una vez sometido a este proceso, se comprobó que el indicador era fácil de aplicar, simple y orientado a medir de manera concreta la entrega de un cuidado humanizado por parte de enfermería. En lo referente al indicador orientado a medir la entrega de cuidado por parte de la institución, fue sometido a prueba y depurado con la retroalimentación entregada por directivos que estaban o han estado vinculados a las instituciones involucradas en este estudio. De esta forma, ellos entregaron su apreciación y recomendaciones sobre el indicador creado, con el fin de que este fuera óptimo y un real aporte a la práctica asistencial.
Resultados
Para la generación de los indicadores de cuidado humanizado, se debió triangular la información pesquisada en la fase cuantitativa de la investigación con la emanada de la fase cualitativa. A su vez, para hacer más robusto al indicador y con mayor sustento teórico, esta información se enlazó con la Filosofía del Cuidado de Jean Watson.
En una primera instancia se realizó la convergencia de los reactivos de la dimensión "cualidades del hacer de enfermería" del instrumento PCHE y su concordancia con la fase cualitativa (ver Tabla 1), posteriormente, los reactivos de la dimensión "apertura a la comunicación" del instrumento PCHE y su concordancia con la fase cualitativa (ver Tabla 2), finalmente, la convergencia de los reactivos de la dimensión "disposición" del instrumento PCHE y su concordancia con la fase cualitativa (ver Tabla 3).
Tabla 1. Convergencia de conceptos implicados en la fase cuantitativa y cualitativa. Dimensión cuantitativa: "cualidades del hacer de enfermería" y respectiva concordancia con fase cualitativa.
| Conceptualizaciones contempladas en la fase cuantitativa | Conceptualizaciones contempladas en la fase cualitativa | ||
|---|---|---|---|
|
| |||
| Dimensión del instrumento PCHE | Reactivos | Categoría* | Subcategorías |
| Cualidades del hacer de enfermería | Le hicieron sentir como persona | Dimensión: CH Categoría: RCH | -Cuidado individualizado -Cuidado ético. Respeto a la dignidad humana -Cuidado ético. Centrado en la persona |
|
| |||
| Le trataron con amabilidad | Dimensión: CH Categoría: RCH | -Competencia actitudinal. Amabilidad | |
|
| |||
| Le hicieron sentir bien atendido cuando conversaban con usted | Dimensión: CH Categoría: RCH | -Competencia actitudinal. Amabilidad -Competencia actitudinal. Cordialidad -Competencia actitudinal. Comunicación efectiva -Relación interpersonal. Confianza | |
|
| |||
| Le hicieron sentir tranquilo, cuando estaban con usted | Dimensión: CH Categoría: RCH | -Competencias psicoemocionales. Capacidad de contener | |
|
| |||
| Dimensión: CH Categoría: IPCH | -Tranquilizar/ disminuir la ansiedad | ||
|
| |||
| Le daban confianza cuando cuidaban de usted | Dimensión: CH Categoría: RCH | -Establecer una relación interpersonal. Confianza | |
|
| |||
| Le explicaron los cuidados que le brindaron, usando un tono de voz pausado | Dimensión: CH Categoría: RCH | -Competencia actitudinal. Comunicación efectiva | |
|
| |||
| Demostraron respeto por sus creencias y valores | Dimensión: CH Categoría: CCH | -Visión holística | |
|
| |||
| Dimensión: CH Categoría: RCH | -Competencia cultural. Integrar las creencias del usuario | ||
*CH, Cuidado Humanizado; RCH, Requisitos de Cuidado Humanizado; CCH, Características de Cuidado Humanizado; IPCH, Impacto Positivo del Cuidado Humanizado.
Tabla 2. Convergencia de conceptos implicados en la fase cuantitativa y cualitativa. Dimensión cuantitativa: "Apertura a la Comunicación" y respectiva concordancia con fase cualitativa.
| Conceptualizaciones contempladas en la fase cuantitativa | Conceptualizaciones contempladas en la fase cualitativa | ||
|---|---|---|---|
|
| |||
| Dimensión del instrumento PCHE | Reactivos | Dimensión/ Categoría* | Subcategorías |
| Apertura a la comunicaciÓn enfermera paciente | Le miraron a los ojos cuando le hablaban | Dimensión: CH Categoría: RCH | -Establecer una relación interpersonal. Afectiva -Establecer una relación interpersonal. Conexión -Competencia actitudinal: escucha activa |
|
| |||
| Le dedicaron tiempo para aclarar sus inquietudes | Dimensión: CH Categoría: RCH | -Competencia actitudinal. Darse tiempo para el otro -Competencia actitudinal. Disposición |
|
|
| |||
| Le fue fácil comunicarse con la enfermera | Dimensión: CH Categoría: RCH | -Competencia actitudinal. Escucha activa -Competencia actitudinal. Comunicación efectiva -Competencia actitudinal. Disposición |
|
|
| |||
| Le explicaron previamente los procedimientos que le iban a realizar | Dimensión: CH Categoría: RCH | -Competencia actitudinal. Comunicación efectiva -Competencia actitudinal. Facilitador de procesos | |
|
| |||
| Respondieron sus preguntas con seguridad y claridad | Dimensión: CH Categoría: RCH | -Competencia actitudinal. Comunicación efectiva -Competencia cognitiva. Conocimiento |
|
|
| |||
| Se identificaron con su nombre y cargo antes de realizarle los procedimientos | Dimensión: CH Categoría: RCH | -Competencia actitudinal. Respeto | |
|
| |||
| Le dieron explicaciones sobre su atención cuando usted lo pidió | Dimensión: CH Categoría: RCH | -Competencia actitudinal. Darse el tiempo. -Competencia actitudinal. Disposición -Competencia actitudinal. Facilitador de procesos |
|
|
| |||
| Le proporcionaron información suficiente y oportuna para que usted pudiera tomar decisiones relacionadas con su salud | Dimensión: CH Categoría: CCH | -Cuidado ético. Respeto por la autonomía | |
*CH, Cuidado Humanizado; RCH, Requisitos de Cuidado Humanizado; CCH, Características de Cuidado Humanizado.
Tabla 3. Convergencia de conceptos implicados en la fase cuantitativa y cualitativa. Dimensión cuantitativa: "Disposición" y respectiva concordancia con fase cualitativa.
| Conceptualizaciones contempladas en la fase cuantitativa | Conceptualizaciones contempladas en la fase cualitativa | ||
|---|---|---|---|
|
| |||
| Dimensión del instrumento PCHE | Reactivos | Dimensión/ Categoría* | Subcategorías |
| DisposiciÓn para la atenciÓn | Se mostraron interesados por brindarle comodidad durante su hospitalización | Dimensión: CH Categoría: RCH | -Competencia actitudinal. Preocupación -Competencia actitudinal. Disposición |
|
| |||
| Le dedicaron el tiempo adecuado para su atención. | Dimensión: CH Categoría: RCH | -Competencia actitudinal. Darse el tiempo | |
|
| |||
| Le llamaron por su nombre | Dimensión: CH Categoría: CCH | -Cuidado individualizado -Cuidado ético. Respeto a la dignidad humana |
|
|
| |||
| Atendieron oportunamente sus necesidades básicas (higiene, alimentación, evacuación urinaria e intestinal) | Dimensión: CH Categoría: RCH | -Competencia actitudinal. Disposición | |
|
| |||
| Dimensión: CH Categoría: CCH | -Cuidado ético. Respeto a la dignidad humana -Cuidado ético. Principio de beneficencia | ||
|
| |||
| Sintió que estaban pendientes de usted | Dimensión: CH Categoría: RCH | -Competencia actitudinal. Preocupación -Competencia actitudinal. Disposición |
|
|
| |||
| Le permitieron expresar sus sentimientos sobre la enfermedad y su tratamiento | Dimensión: CH Categoría: RCH | -Establecer una relación interpersonal. Confianza | |
|
| |||
| Respondían oportunamente a su llamado | Dimensión: CH Categoría: RCH | -Competencia actitudinal. Disposición -Competencia actitudinal. Preocupación |
|
*CH, Cuidado Humanizado; RCH, Requisitos de Cuidado Humanizado; CCH, Características de Cuidado Humanizado.
Indicador "entrega de cuidado humanizado por parte de enfermeras y enfermeros". Indicador de proceso de cuidado, que se enmarca en la dimensión calidad de la atención, definido como el porcentaje de pacientes hospitalizados que han recibido cuidados de enfermería y que cumplen con los 27 criterios establecidos para la recepción de un cuidado humanizado (ver Tabla 4), dichos criterios son las condiciones básicas señaladas para la entrega de cuidado humanizado por parte de la enfermera. En cuanto a la población diana, corresponden a pacientes hospitalizados de servicios generales en atención intrahospitalaria, cuyas fuentes de datos se obtienen a través de la entrevista directa a los pacientes hospitalizados, que se encuentren habilitados intelectualmente para dar respuesta a los criterios de evaluación y que se encuentren hospitalizados por al menos 72 horas.
Tabla 4. Criterios para la medición de la recepción de un cuidado humanizado.
| Aspecto evaluado |
|---|
| 1. Se identifican con su nombre y cargo antes de realizarle los procedimientos. |
|
|
| 2. Le tratan de manera cálida y amable. |
|
|
| 3. Le llaman por su nombre. |
|
|
| 4. Le hacen sentir tranquilo. |
|
|
| 5. Se ha sentido acompañado por la enfermera durante su permanencia en el hospital. |
|
|
| 6. Le dan confianza cuando cuidan de usted. |
|
|
| 7. Le explican los cuidados que le brindan. |
|
|
| 8. Le miran a los ojos cuando le hablan. |
|
|
| 9. Al hablar con usted, utilizan un tono de voz pausado. |
|
|
| 10. Demuestran respeto por sus creencias y valores. |
|
|
| 11. Le dedican tiempo para aclarar sus inquietudes. |
|
|
| 12. Le es fácil comunicarse con la enfermera. |
|
|
| 13. Responden sus preguntas con seguridad y claridad. |
|
|
| 14. Le dan explicaciones sobre su atención cuando usted lo solicita. |
|
|
| 15. Le proporcionan información suficiente y oportuna para que usted pueda tomar decisiones relacionadas con su salud. |
|
|
| 16. Se muestran interesados por brindarle comodidad durante su hospitalización. |
|
|
| 17. Atienden oportunamente sus necesidades básicas (higiene, alimentación, evacuación urinaria e intestinal). |
|
|
| 18. Le permiten expresar sus sentimientos sobre la enfermedad y tratamiento. |
|
|
| 19. Responden oportunamente a su llamado. |
|
|
| 20. Logran identificar sus necesidades psicológicas y espirituales. |
|
|
| 21. Le escuchan atentamente. |
|
|
| 22. Le preguntan y se preocupan por su estado de ánimo. |
|
|
| 23. Le ayudan a manejar su dolor físico. |
|
|
| 24. Le ayudan a manejar su dolor espiritual (emocional). |
|
|
| 25. Se muestran respetuosos con sus decisiones. |
|
|
| 26. Respetan su intimidad física. |
|
|
| 27. Siente que involucran a su familia y/o persona más cercana durante este proceso de hospitalización. |
La fórmula del indicador "entrega de cuidado humanizado por parte de enfermeras", es la siguiente: en el numerador "total de pacientes hospitalizados que han recibido cuidados de enfermería, que cumplen con los 27 criterios de cuidado humanizado establecidos, durante el periodo y el servicio a evaluar", dividido por el "total de pacientes hospitalizados que han recibido cuidados de enfermería, establecidos en el mismo servicio y periodo", cuyo resultado ha de ser multiplicado por 100. En cuanto al estándar del indicador, es deseable que el 100% de los pacientes reciban un cuidado humanizado acorde a los 27 criterios del indicador. Al inicio se espera al menos un 80% de cumplimiento. La medición basal permitirá desarrollar planes de mejora al interior de la organización que favorezcan el cumplimiento deseable del indicador.
Indicador "fortalecimiento del cuidado humanizado por parte de la institución". Indicador de estructura de la organización en relación con la humanización de los cuidados, que se enmarca en la dimensión calidad de la atención, definido como el porcentaje de criterios institucionales de cuidado humanizado cumplidos, de un total de 11 criterios (ver Tabla 5). En cuanto a la población diana, se considera como unidad de análisis los servicios clínicos médico-quirúrgicos de atención cerrada, cuyas fuentes de datos provienen de entrevistas directas a supervisores de las unidades médico-quirúrgicas de los centros asistenciales.
Tabla 5. Criterios institucionales de cuidado humanizado.
| Aspecto evaluado |
|---|
| 1. Las políticas de la institución donde usted se desempeña, incorporan aspectos de un cuidado humanizado. |
|
|
| 2. Se contempla dentro del programa de capacitación de las enfermeras, temas vinculados con el cuidado humanizado (valores, trato digno, taller de cuidado humanizado u otros afines). |
|
|
| 3. La Unidad de Gestión del Cuidado supervisa periódicamente que se cumpla con un indicador enfermera-paciente que permita entregar un cuidado humanizado. |
|
|
| 4. La institución evalúa el estrés laboral de las enfermeras. |
|
|
| 5. La institución cuenta con un sistema de notificación de resultados del estrés laboral en enfermeras. |
|
|
| 6. La institución dispone de actividades orientadas a la protección de la salud mental de las enfermeras. |
|
|
| 7. La institución realiza acciones orientadas al fortalecimiento del liderazgo en enfermería y al trabajo interdisciplinar en equipo. |
|
|
| 8. La institución cuenta con espacios físicos para recibir cómodamente a los familiares de pacientes durante las 24 horas. |
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|
| 9. La institución cuenta con espacios físicos, salas adaptadas para la expresión de sentimientos, que favorecen la intimidad de familiares frente a situaciones críticas. |
|
|
| 10. La institución cuenta con espacios y /o recursos físicos que permiten respetar la intimidad del paciente. |
|
|
| 11. Las políticas de la institución son flexibles. |
La fórmula del indicador "fortalecimiento del cuidado humanizado por parte de la institución", es la siguiente: en el numerador "número de criterios institucionales de cuidado humanizado cumplidos", dividido por el "total de criterios institucionales para el cuidado humanizado", cuyo resultado ha de ser multiplicado por 100. En cuanto al estándar del indicador, es deseable que se cumpla con el 100% de los criterios establecidos en el indicador, sin embargo, se espera que en las primeras mediciones el umbral de cumplimiento sea al menos de un 80%. Esta medición basal, permitirá desarrollar planes de mejora al interior de la organización que favorezcan el cumplimiento deseable del indicador.
Discusión
La presente herramienta generada, se gesta frente a un nicho que manifiesta la necesidad de germinar evaluaciones objetivas de la humanización del cuidado, ante un contexto de salud no exento de dificultades.5-7 De esta forma, los indicadores surgen como instrumento de apoyo para la gestión9 que, en este ámbito, busca como objetivo final entregar a sus usuarios un cuidado de calidad, el que debe estar impregnado de una base profundamente humana.
Para que la presente herramienta pueda cumplir su objetivo de manera fehaciente, debe ser creada a la medida, es decir, tener incorporados ciertos aspectos que son propios de la cultura organizacional y del medio en la que va a estar inserto este indicador. Además, recurrir a diversas fuentes de información para su generación, pues así la evidencia lo señala,14 logrando de esta forma que sea un indicador específico para la unidad de análisis, enriquecido y no viciado por sesgos.
Para atender la mencionada diversidad de fuentes, se consideró trascendental un abordaje metodológico mixto, promoviendo las fortalezas de cada diseño y a su vez disminuir sus debilidades,10 pues se ha descrito que la evaluación del fenómeno de "Cuidado humanizado de enfermería", presenta mucha subjetividad inherente.15 Bajo la anterior premisa, cuantitativamente se pudieron identificar criterios que permiten medir la percepción del cuidado humanizado entregado por los profesionales de enfermería desde la perspectiva del paciente, la triangulación con la información emanada de la fase cualitativa permitió complementar esos elementos con otros aspectos destacados como relevantes desde el punto de vista de las enfermeras que están comprometidas con un cuidado humanizado. De esta forma, los resultados de la fase cuantitativa y cualitativa de la investigación tributaron a la creación de dos indicadores de cuidado humanizado. Uno de ellos dirigido a medir la entrega de cuidado humanizado por parte de la enfermera y el otro destinado a evaluar el rol de la institución en razón de favorecer las condiciones que fomentan la entrega de un cuidado humanizado a los usuarios.
Donabedian plantea que los componentes de la salud corresponden a la atención técnica, el manejo de la relación interpersonal y el ambiente en el que se lleva a cabo el proceso de atención.16 Este postulado teórico se encuentra íntimamente relacionado con los hallazgos de este estudio, ya que los criterios que estructuran estos indicadores, forman parte de estos subsistemas expuestos por Donabedian. De esta forma se puede apreciar que el indicador de proceso, el cual está destinado a evaluar el cuidado humanizado entregado por la enfermera, se vincula a las acciones que surgen de la atención técnica y de las relaciones interpersonales. A su vez, el indicador de estructura, que en este caso va direccionado a evaluar el compromiso institucional con la entrega de un cuidado humanizado, integra principalmente elementos relacionados con el ambiente en el cual se lleva a cabo la atención.
Conclusión
Tras la triangulación de la información recopilada desde los usuarios y enfermeras expertas en la temática, se generaron dos indicadores de cuidados humanizados, el primero de ellos denominado "entrega de cuidado humanizado por parte de enfermeras", y el segundo, titulado como "fortalecimiento del cuidado humanizado por parte de la institución". Dichos indicadores guiarán la toma de decisiones para llevar a cabo medidas que contribuyan a lograr la entrega de un cuidado de enfermería, que contenga todas las características que lo califican como un cuidado humanizado.
