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Introducción
El cuidado humanizado de enfermería ha sido definido como la expresión del acto de cuidar,1 implica una interrelación transpersonal en un marco de apertura ética, sensible, comprometida y respetuosa, entre un cuidador y una persona cuidada (o sujeto de cuidado),2 en la que se reconoce la dignidad y condición humana del sujeto cuidado y se reflexiona acerca de sus necesidades de salud, promoviendo en la persona la recuperación pronta de su autocuidado para compensar o suplir alteraciones de sus capacidades físicas, mentales, sociales o espirituales.1,3 A la vez que facilita un ambiente de comunicación, educación y afecto, que fomenta el reconocimiento recíproco del cuidador y la persona cuidada. Por tanto, el cuidado humanizado requiere de la fusión del saber científico, la ética y los valores personales y socioculturales de los partícipes en la escena del cuidado.4
El instrumento Percepción de Comportamientos de Cuidado Humanizado de Enfermería (PCHE) se diseña en el año 2003, a partir de las categorías y subcategorías identificadas en el estudio Experiencia de recibir un cuidado de enfermería humanizado en un servicio de hospitalización.5 Posteriormente, el instrumento PCHE, ha tenido un proceso de reestructuración y validación, el cual se describe en el presente artículo.
Actualmente, el instrumento se encuentra en su 3ª versión (PCHE-III), el cual mide y operacionaliza el concepto de cuidado humanizado, en tres dimensiones de análisis: (a) priorizar al sujeto de cuidado, (b) apertura a la comunicación para proporcionar Educación para la salud a la persona, y (c) cualidades del hacer de la enfermería. Permite elaborar diagnósticos e implementar planes de mejoras y de calidad, respecto al cuidado de enfermería ofrecido, en los servicios hospitalarios e instituciones de salud, con la intención de transformar la práctica del cuidado de enfermería con la participación del sujeto de cuidado.
Por otro lado, el instrumento PCHE ha sido aplicado en diversas investigaciones a nivel nacional e internacional en América Latina, para medir el cuidado humanizado ofrecido en diferentes servicios e instituciones hospitalarias. También ha sido aplicado en trabajos de grado universitarios, a nivel de pregrado y postgrado;4,6-8 y el PCHE en su 2ª versión fue validado interculturalmente para Chile.9
Con la publicación del proceso de construcción del instrumento PCHE se busca mostrar su desarrollo y el proceso de medición de validez y confiabilidad que ha tenido el instrumento durante sus tres versiones; ampliar la comprensión del aporte que puede brindar para la investigación en enfermería, la calidad del cuidado de enfermería en las instituciones de salud y en la formación universitaria; y presentar un documento de referencia confiable, para investigadores interesados en el uso del instrumento PCHE-III.
Por tanto, el objetivo del presente artículo es presentar el proceso de construcción y de validación del instrumento Percepción de Comportamientos de Cuidado Humanizado de Enfermería, y su correlación teórico-conceptual con la filosofía de cuidado de Jean Watson.
Proceso de construcción del instrumento PCHE
a) Construcción, medición facial y de contenido del Instrumento PCHE-I. El instrumento PCHE-I se construyó a partir de las 9 categorías sobre Cuidado humanizado de enfermería, que emergieron en la investigación fenomenológica de Alvis, Moreno y Muñoz: sentimientos del paciente, apoyo emocional, apoyo físico, características de la enfermera, cualidades del hacer de la enfermera, proactividad, priorizar al ser cuidado, empatía y disponibilidad para la atención.5
Posteriormente, el instrumento PCHE-I fue sometido a validación facial mediante la técnica de juicio de expertos, obteniendo un instrumento con 50 reactivos, en donde cada ítem involucró un comportamiento de cuidado.5,10 Este se soportó filosóficamente en la Teoría de Cuidado Humano2 y en la Teoría de la Enfermería como Cuidado,11 y fue aplicado por primera vez en la Clínica del Country.10
En el año 2008, Reina y Vargas, mediante una investigación metodológica, realizaron la medición facial y de contenido del PCHE-I. Para la medición facial se sometió el instrumento al juicio valorativo de 23 personas (hospitalizadas o cuidador permanente), obteniendo un índice de validación de 0,94; y al juicio de 11 expertos en elaboración y medición de instrumentos, para medir la validez facial y de contenido del instrumento, obteniendo índices de validación de 0,78 y 0,83 respectivamente.6
b) Construcción del instrumento PCHE-II. Seguido a los aportes de Reina y Vargas, se sustentó filosófica y teóricamente el constructo Cuidado Humanizado en Enfermería,12,13 bajo los planteamientos filosóficos y teóricos de Jean Watson2 y de Boykin & Schoenhofer.11 Paralelamente, se realizó un proceso de reestructuración y adecuación semántica del instrumento PCHE-I, siguiendo los referentes teóricos del constructo Cuidado humanizado y los lineamientos del panel de expertos del estudio de Reina y Vargas, dando como resultado el instrumento PCHE-II, el cual contó con una pregunta abierta y 33 reactivos, enunciados de manera positiva y negativa, distribuidos en 6 dimensiones.
c) Medición de validez facial y de contenido del instrumento PCHE-II. Una vez reestructurado el instrumento PCHE-II, en el año 2010, los autores del instrumento realizaron una investigación de tipo metodológica, para medir la validez facial y de contenido del instrumento resultante (PCHE-II), para comprobar que los ítems de este representen todas las dimensiones del fenómeno del Cuidado Humanizado en Enfermería y si el instrumento reproduce adecuadamente la estructura y relaciones del constructo en el que está basado.14,15
La Validez facial, se basó en los juicios valorativos que los expertos hicieron sobre el léxico empleado, la claridad de las instrucciones, la organización del instrumento y la claridad, la precisión y comprensión de los ítems.14 Y la Validez de contenido, buscó responder a la pregunta "los ítems del instrumento representan realmente a todas las dimensiones del fenómeno" Esta se estimó por métodos indirectos como el juicio de expertos, cuyo objetivo final fue obtener un instrumento cuyos reactivos representen adecuadamente el constructo, con un lenguaje comprensible y un mínimo de sesgo.14
Los resultados arrojaron un índice de Validez facial para el instrumento PCHE-II de 0.81, lo que permitió concluir que este resultaba claro y comprensible. Y el índice de Validez de Contenido General (IVCG) arrojó un resultado de 0,89, lo que indicó que el instrumento mide el fenómeno que afirma evaluar. Los índices de la validez facial y de contenido del instrumento PCHE-II tuvieron un incremento frente a los reportados en el instrumento PCHE-I. Respecto a la relevancia y pertinencia de los ítems se reportó un valor global de 0,91 y 0,87 respectivamente. Índices de validez que al estar por encima de 0.8, se consideraron como indicativos de validez facial y de contenido elevada,14 permitiendo concluir que el instrumento mide el fenómeno del Cuidado Humanizado de Enfermería.
Los juicios valorativos realizados por los expertos permitieron hacer la adecuación lingüística de los ítems y la reestructuración de las dimensiones del instrumento, para que el instrumento reprodujese adecuadamente la estructura y las relaciones del constructo Cuidado Humanizado de Enfermería en el que está basado, obteniendo así el instrumento PCHE-III con 32 reactivos, estructurados semánticamente de manera positiva en su mayoría, en una escala de Likert de 4 opciones de respuesta.
d) Validez (facial, contenido y constructo) y confiabilidad del instrumento PCHE-III. Posteriormente en el año 2012, González y Sánchez midieron la validez (facial, de contenido y constructo) y la confiabilidad del instrumento PCHE-III.7 En la fase I del estudio, el instrumento fue ajustado semánticamente tras la aplicación del instrumento a 176 personas no relacionadas directamente con el área de la salud. En esta fase se enunciaron todos los reactivos del instrumento de manera positiva para que estos fueran más comprensibles. Al no realizarse ningún otro cambio, el instrumento quedó constituido por el mismo número de reactivos.7
En la fase II se midió la validez facial y de contenido por la técnica de juicio de expertos, arrojando un índice de validez facial de 0,92 y un IVCG de 0,98.7 Resultados que reflejaron un aumento en los índices de validación facial y de contenido del instrumento PCHE-III, en contraste con las mediciones realizadas al instrumento anteriormente.
En la fase III del estudio se aplicó el instrumento a 320 pacientes hospitalizados, para determinar la validez de constructo y confiabilidad del instrumento. La validez de constructo buscó comprobar si la estructura del instrumento realmente reproduce la del constructo planteado.14 Esta fue medida mediante la prueba de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), la cual arrojó un valor de 0,956, cuyos valores óptimos abarcan de 0,8 a 1,14 la prueba de esfericidad de Barlett, con un resultado de 0.0. Estos indicadores permitieron calcular las cargas factoriales, mediante el procedimiento de rotación de los factores, encontrando que estadísticamente la rotación por tres factores presentaba una mejor distribución de los ítems y coherencia teórica entre estos, sintetizando así el instrumento a tres dimensiones.7
La confiabilidad del instrumento busco determinar qué tan precisa es la medición obtenida con el instrumento PCHE,14 esta se determinó mediante el método de la consistencia interna, con un Alfa de Cronbach de 0.96, lo que permitió inferir que el instrumento PCHE-III es confiable y mide las características asociadas al fenómeno del Cuidado humanizado.7
González y Sánchez realizaron una propuesta para denominar las tres dimensiones resultantes del instrumento, como: (1) cualidades del hacer de la enfermera; (2) apertura a la comunicación enfermera-paciente; (3) disposición para la atención.7 Esta propuesta posteriormente fue analizada y revisada de manera crítica y constructiva desde los constructos teóricos del instrumento por los autores del instrumento, quienes redefinieron y reconceptualizaron las dimensiones, tal como se presenta a continuación.
e) Reconceptualización de las dimensiones del instrumento PCHE-III. La reconceptualización de las dimensiones planteadas por González y Sánchez,7 siguió los planteamientos teórico-filosóficos de Watson2,16 y de Boykin y Schoenhofer,11 que fundamentan el instrumento PCHE-III. Sin hacer cambios en la composición de los reactivos de cada dimensión, para efectos de mantener la consistencia interna del instrumento.
La primera dimensión, se renombró y reconceptualizó como Priorizar el sujeto de cuidado, debido a que los ítems que conforman esta dimensión están orientados hacia la confianza, la responsabilidad y el respeto al sujeto de cuidado en sus creencias, valores y subjetividad. La segunda dimensión, se renombró como Apertura a la comunicación para proporcionar Educación para la salud a la persona, debido a que indaga por acciones que educan a la persona para su autocuidado y mantenimiento de conductas saludables. La tercera dimensión, fue denominada por Cualidades del hacer de enfermería, por estar relacionada con rasgos propios del quehacer de enfermería como el apoyo físico y emocional (ver tabla 1).
Tabla 1. Definición de las dimensiones del instrumento PCHE-III.
| Dimensión | Definición |
|---|---|
| Priorizar el sujeto de cuidado | Está dimensión rescata la valorización del sujeto de cuidado como ser único, coparticipe en la experiencia del cuidado de enfermería, donde prima el respeto por su subjetividad, es decir, un respeto a sus creencias, sus valores, su lenguaje, sus formas de ser/estar en el mundo y sus decisiones. El cuidado de enfermería se destaca por construir relaciones intersubjetivas (y terapéuticas) entre enfermera y sujeto de cuidado soportadas en la confianza, el respeto y la presencia auténtica. Esta presencia de la enfermera, cuya intencionalidad es conocer y conectar con la experiencia de salud del otro,11,17 e involucra un «estar ahí», y una preocupación inefable por el otro como persona, que genera en esta sentirse cuidado en su integridad como persona. |
| Apertura a la comunicación para proporcionar Educación para la salud a la persona | Esta dimensión se refiere a la apertura por parte de quien brinda el cuidado para construir una relación dialógica entre enfermera y sujeto de cuidado, fundamental para el crecimiento mutuo, la adopción o mantenimiento de conductas saludables y de autocuidado. Esta apertura se orienta por cualidades como: la mirada atenta, la escucha activa, el diálogo y la adopción de actitudes como la proactividad y la de estar en disposición para el Cuidado del Otro. Reflejado en acciones como: proporcionar información oportuna, clara y suficiente acerca de su situación de salud para puedan tomar decisiones que promuevan el cuidado delante de esta, responder preguntas en un lenguaje comprensible, explicar los procedimientos, y proporcionar orientaciones promotoras de salud. |
| Cualidades del hacer de enfermería | Esta dimensión refleja los patrones de conocimiento ético, personal, estético y empírico18que caracterizan un Cuidado de Enfermería experto, reflexivo y crítico. Comprende acciones de cuidado, en primer lugar, encaminadas a proporcionar soporte físico y a preservar la dignidad del otro,2,16,19 como son: la respuesta oportuna al llamado, la identificación de las necesidades de tipo físico, psicoemocional y espiritual de la persona, el manejo del dolor, la comodidad física de la persona, la administración del tratamiento a tiempo. En segundo lugar, acciones dirigidas hacia el apoyo emocional, tales como: la comprensión, la empatía, la presencia y escucha activa durante la expresión de sentimientos, la preocupación por el estado emocional del Otro, el cuidado por su intimidad y la responsabilidad hacia el Otro. |
f) Fundamento teórico-conceptual de las dimensiones del instrumento PCHE-III. Desde sus inicios el instrumento PCHE ha estado soportado en los planteamientos teórico-filosóficos de Jean Watson, los cuales están fundamentados desde la ética de la pertenencia y de la alteridad que sucede en el encuentro cara-a-cara de Levinas, quien afirma que nuestra presencia con ‘el Otro' en una relación de cuidado va más allá del encuentro meramente físico, pues nos solicita autenticidad, vulnerabilidad y responsabilidad, y nos implica reconocer en el Otro su humanidad y dignidad, lo que forja una práctica de cuidado comprometida y significativa.16,20,21
Para Watson, el cuidado restaurador (healing) es un cuidado consciente e intencional que busca la interconexión entre unos a otros, en donde el amor es el punto de partida para cuidar, el nivel más alto de conciencia y la mayor fuente de toda restauración.21 Así mismo, Watson enmarca el cuidado enfermero en una perspectiva Unitaria transformadora, desde una profunda ética en el sentido de que el Otro me afecta y me importa, y que está en interconexión espiritual con las fuerzas y valores universales.19,21
Desde este marco filosófico, Watson fundamenta sus 10 Caritas Process®,2,16,20 desde una perspectiva moral y ética de la enfermería, en un cuidado centrado en la persona y basado en la relación.20 Estos 10 Caritas Process® (CP) fundamentan teórico-conceptualmente las dimensiones y reactivos del instrumento PCHE-III.12
La primera dimensión del instrumento PCHE-III -Priorizar al sujeto de cuidado-, está relacionada con mantener vivos los valores humanistas-altruistas que nos conectan con el Otro mediante la práctica de la bondad amorosa (loving-kindness), la compasión, la ecuanimidad y la empatía consigo mismo y con los demás, incorporando en nuestras rutinas diarias actos de bondad o amabilidad.22 Implica además inspirar fe y esperanza delante de las diferentes situaciones de salud, promoviendo así el bienestar, la salud mental y una actitud positiva frente a las adversidades. Para ello es importante la presencia autentica del cuidador, que honre los valores, el sistema de creencias y el mundo interior subjetivo de sí y del Otro. Watson recomienda a los proveedores de cuidado practicar la gratitud, renovar su propósito y sentido como cuidador y ver las dificultades o adversidades como algo temporal.22
Adicionalmente, esta dimensión muestra la naturaleza relacional de la práctica enfermera, caracterizada por la confianza, compasión y afecto, y comprometida con los sentimientos y las necesidades del Otro, de tal manera que se promuevan momentos de cuidado intersubjetivos, intencionales y auténticos,22 que permitan conocer y conectar profundamente con la experiencia subjetiva del Otro.23 Watson afirma que la conexión se establece desde el lente ético del corazón, el rostro y las manos, y promueve una praxis de cuidado transformadora, caracterizada por su sensibilidad moral y ética,24 por su inteligencia emocional, capacidad de empatía y autorreflexión; e invita a preguntarnos como cuidadores: ¿he puesto una intención de autocuidado y de amabilidad hacia mí, el día de hoy? ¿Me he ofrecido un acto de amor propio, de manera que mi ser pueda ser restaurado?21
La segunda dimensión -Apertura a la comunicación para proporcionar educación para la salud a la persona- está relacionada con la comunicación y la educación para promover la salud y el bienestar, parte de la siguiente premisa: el Cuidado humano ha sido establecido como un valor central en la educación enfermera.25 Watson integra la pedagogía del cuidado con los 10 Caritas Process® para fomentar prácticas educativas auténticas, centradas en la persona, enmarcadas en el reconocimiento recíproco y la escucha activa.24 Resalta la importancia de profundizar en el uso creativo del yo terapéutico, que es la combinación del conocimiento, valores, creencias, experiencias y habilidades aprendidas en la educación y en la práctica enfermera, para desarrollar habilidades como la empatía y la comunicación; habilidades que ayudan en la conexión emocional con el Otro, generando sentimientos de seguridad, confianza para la toma de decisiones deliberadas respecto a su situación de salud.22
Watson invita a los profesionales de salud a: identificar sus propios procesos de aprendizaje (sus necesidades, metas y recursos educativos); elaborar procesos de autoconocimiento y de autorreflexión, de manera tal que pueda promover en el Otro procesos de autoaprendizaje y autoconciencia respecto a las fortalezas y limitaciones para su cuidado; plantear metas realistas en el proceso de enseñanza-aprendizaje; y educar a la persona para la recuperación pronta de su autocuidado.22
La tercera dimensión -Cualidades del hacer de enfermería- refleja los patrones de conocimiento ético, personal, estético y empírico18 que caracterizan un Cuidado de Enfermería experto, crítico-reflexivo y moralmente informado.19 Comprende acciones de cuidado, en primer lugar, encaminadas a crear un ambiente curativo a nivel -físico, emocional, mental, psicosocial o espiritual-, el cual consiste en un "cuidado consciente que brota valientemente de nuestros corazones y asume nuestra interconexión con el otro y la vida";21:60 que depende del uso creativo del yo terapéutico para buscar la resolución de problemas involucrando la ciencia y el arte de la práctica de cuidado mediante el uso de los patrones de conocimiento, la inteligencia emocional, la empatía y la presencia auténticamente afectuosa. Watson afirma que la curación es una capacidad innata del ser humano, reconocer esta capacidad permitirá que los sistemas de salud se conviertan en equipos de soporte, más que en prescriptivos, propio de un enfoque de salutogénesis.20
Esta dimensión reafirma la asistencia de las necesidades básicas como actos sagrados que dignifican al ser humano, para Watson la atención a las necesidades básicas de los pacientes podría resultar agotadora física y mentalmente si éstas son consideradas como tareas para completar, sin embargo, considerar estas acciones de cuidado como actos sagrados, que tocan el cuerpo, la mente y el espíritu del otro, permiten descubrir su significado y valor, haciéndolos sentir realizados en lugar de agotados.22 Watson sugiere e invita a estar conscientes de nuestra presencia manifestada en nuestro tacto, rostro, tono de voz, manos, corazón, cuerpo, entre otros, en los momentos de cuidado, para promover la curación.
Otra cualidad del hacer de la práctica enfermera está relacionada con el cuidado espiritual, para ello Watson insta a cultivar las propias prácticas espirituales y la presencia transpersonal, trascendiendo el ego, de este modo se podrá acoger y ser sensible a la práctica espiritual del Otro. Adicionalmente, esta dimensión está relacionada con la conexión emocional, que permita sostener y acoger al Otro durante la expresión de sus sentimientos, mediante la escucha auténtica, esto favorecerá la generación de ambientes sutiles de restauración en la relación con el Otro. Watson sugiere a los profesionales de salud, cultivar sus propias prácticas espirituales, fomentar una mentalidad de crecimiento, practicar mindfulness y soltar las emociones negativas mediante el perdón.22
Conclusiones
El instrumento PCHE-III cuenta con un índice de validez facial de 0,92, validez de contenido de 0,98 y validez de constructo de 0,956. La confiabilidad del instrumento se determinó mediante el método de la consistencia interna, con un Alfa de Cronbach de 0.96, lo que permite concluir que el instrumento PCHE-III es confiable y mide las características asociadas al fenómeno del Cuidado humanizado. Además, el instrumento está conformado por tres dimensiones, como resultado de la rotación de los reactivos a tres factores, por la coherencia teórica entre estos, las cuales se fundamentan en los planteamientos teóricos y filosóficos de Jean Watson y de Boykin y Schoenhofer. Las dimensiones del instrumento son: (a) priorizar el sujeto de cuidado; (b) apertura a la comunicación para proporcionar EpS a la persona; (c) cualidades del hacer de enfermería. Respecto a su estructura, el instrumento PCHE-III cuenta con 32 reactivos, redactados de manera positiva con una escala Likert de 4 respuestas, y una pregunta abierta. Lo que favorece su empleo en investigaciones con aproximaciones metodológicas cuantitativas y mixtas.
El instrumento PCHE-III apoya el diagnóstico y elaboración de planes de mejoramiento institucional respecto al cuidado de enfermería, en los servicios e instituciones de salud, con la finalidad de transformar la práctica hacia un cuidado de enfermería centrado en la persona, que esté acorde a sus necesidades y condición de salud, y en donde se reconozca su dignidad, humanidad y alteridad. Un cuidado enmarcado en una relación transpersonal de ayuda, confianza, respeto mutuo y soportado en una ética del cuidado.
Gracias a la aplicación del instrumento PCHE en diversas investigaciones que estudian el Cuidado humanizado en enfermería en países de Latinoamérica, y a su adecuación lingüística realizada para diferentes contextos y para la disciplina de odontología, se han identificado vacíos de conocimiento que permiten abrir nuevas líneas de investigación en cuanto a la medición de validez de criterio del instrumento, la inclusión de dimensiones del cuidado humanizado no exploradas en el instrumento y la expansión del instrumento para su uso en otras disciplinas de la salud.
