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Introducción
La migración es un fenómeno que ha adquirido notoriedad en Latinoamérica, particularmente los movimientos de personas dentro de la misma región. Se estima que para el año 2021, un total aproximado de 11 millones de migrantes internacionales residentes en América Latina y el Caribe procedían de países de la propia región.1 La crisis humanitaria que enfrenta Venezuela ha repercutido notablemente en los flujos migratorios de la región. Se ha estimado que en los últimos cinco años 7,72 millones de personas habrían abandonado dicho país.2 En este escenario, Chile se posiciona en el quinto lugar de destino de preferencia de migrantes venezolanos, después de Colombia, Perú, Brasil y Ecuador.2 En cuanto a distribución geográfica de personas migrantes en Chile, aproximadamente el 60% de esta población reside en la Región Metropolitana de Santiago de Chile, lo que representa cerca del 8% de la población total del país.3
La migración internacional ha sido considerada como un determinante social de la salud (DSS), ya durante el proceso migratorio se genera la interacción de contextos sociales e institucionales que dan forma a la vida y salud de las personas y familias migrantes (políticas, empleos, posición social, condiciones de vida, entre otras), y a su vez, la condición de ser migrante puede modificar la interacción de algunos DSS, lo que también se traduce en resultados diferenciales en salud.4 Se ha descrito que las personas migrantes enfrentan considerables barreras de acceso a los servicios de salud, dentro de las que se encuentran barreras de tipo estructural, como por ejemplo, legislación en materia de migración, barreras institucionales, como el tipo prestación de servicios de salud o barreras a nivel individual, como las características propias de la población migrante internacional y de los proveedores de servicios.5 Estas barreras afectan de forma negativa en los resultados de salud de esta población y genera desigualdades injustas y eludibles entre migrantes internacionales y la población local.
Todo sistema de salud es alterado y modificado frente a la aparición de nuevas comunidades, lo que impulsa al diseño e implementación de estrategias nuevas que aseguren una atención justa y de calidad. Pese a que en Chile se han implementado normativas y se han diseñado estrategias que favorecer una atención inclusiva de personas migrantes.6 existen aún desafíos en materia de difusión de derecho, entrenamiento de los trabajadores de salud, estigmatización y discriminación.7-10 A su vez, estudios internacionales dan cuenta de percepciones del profesional sanitario respecto de barreras que obstaculizan una atención óptima y de calidad hacia los migrantes internacionales, como lo son barreras asociadas a las necesidades del profesional,11 carencia de sensibilidad cultural,12 escasez de confianza,las necesidades de13 barreras de comunicación,14 administrativas,15 comparación entre culturas,16 estereotipos,17 roles de género,18 comunicación no verbal, religión y preferencias de atención,19 entre otras.
Desde una perspectiva teórica, el modelo de control de acceso del Instituto de Medicina (IOM)20 ha definido que los resultados en salud son el producto de una relación lineal y unidireccional entre las barreras al acceso, el uso de los servicios y los mediadores (Figura 1). El modelo del IOM20 define a las barreras de acceso como factores personales (aceptabilidad, cultura, lenguaje, actitudes, ingresos), estructurales (disponibilidad organización y transporte) y financieros (seguro de salud, apoyo público, reembolso) que pueden inhibir el uso de los servicios.20
Históricamente, la disciplina de enfermería ha relevado la defensa de la justicia social y la equidad en la atención de salud, declaración establecida en el Código Internacional de ética para las Enfermeras,21 el cual alberga los valores éticos, las responsabilidades y las normas profesionales de las enfermeras y enfermeros. A su vez, la labor asistencial de la disciplina se encuentra estrechamente relacionada con labores de prevención, tratamiento y rehabilitación de este grupo, especialmente en Atención Primaria de la Salud, por lo que es necesario el desarrollo de conocimiento en materia de reducción de brechas de equidad en la atención de salud hacia personas migrantes.
Es por lo anterior que el objetivo del estudio es explorar barreras y facilitadores percibidos por profesionales de salud respecto de la atención brindada a población migrante internacional en Atención Primaria de Salud en Santiago de Chile, durante el año 2020.
Metodología
Investigación cualitativa, diseño análisis de caso, de tipo exploratorio.22 Es así que en esta investigación “el caso está compuesto por el sujeto de estudio: la atención de salud a migrantes internacionales en un establecimiento de Atención Primaria de Salud de la ciudad de Santiago de Chile, mientras que el objeto de estudio corresponde a las barreras y facilitadores percibidos por profesionales de enfermería y obstetricia.
La población de estudio fueron profesionales de enfermería y obstetricia de un Centro de Salud Primaria de la Región Metropolitana en Santiago de Chile. Mediante un muestreo por conveniencia, se incorporaron 10 participantes quienes realizaban atenciones de salud a personas migrantes y que llevaban trabajando más de 6 meses en el centro de salud. Los participantes fueron principalmente mujeres, en un rango de edad comprendido entre 24 a 50 años. La experiencia laboral tuvo un rango entre 1 y 20 años.
Se realizaron entrevistas en profundidad, las cuales fueron grabadas mediante audio y transcritas palabras por palabra. El guion de entrevista se estructuró en 2 dominios: barreras y facilitadores. Las preguntas orientadoras fueron: ¿Qué elementos (personales, administrativos, infraestructura) dificultan una atención culturalmente pertinente de un paciente migrante? ¿Qué elementos (personales, administrativos, infraestructura) favorecen una atención culturalmente pertinente de un paciente migrante?
Se realizó un análisis de contenido temático de acuerdo a lo propuesto por Creswell para analizar hallazgos cualitativos.22 Luego de la gestión de datos, se realizó una la lectura profunda de todas las transcripciones y notas completas. La tercera etapa, de descripción, clasificación e interpretación, se describieron los temas de cada una de las dimensiones propuestas, desarrollando códigos o categorías (ver Tabla 1, libro de códigos).
Tabla 1. Temas y subtemas identificados tras el análisis.
| Temas | Subtemas |
|---|---|
| Barreras | Idiomáticas |
| Administrativas | |
| Institucionales | |
| Facilitadores | Apoyo en tecnología |
| Disposición | |
| Actitudes | |
| Necesidades | Tiempo |
| Entrenamiento | |
| Facilitador |
Para que toda investigación se considere sólida, se deben asegurar ciertos principios para declarar y revelar transparencia en los datos solicitados y obtenidos al entrevistado. Para ello, se procuró cumplir con los siguientes criterios de rigor metodológico:24 (1) Credibilidad: una vez transcritas y analizadas las entrevistas, estas fueron compartidas con los participantes para validar los hallazgos; (2) Auditabilidad/Confirmabilidad: se mantuvo un registro completo de las decisiones metodológicas y actividades vinculadas al trabajo de campo (cuaderno de campo). A su vez, la transcripción de las entrevistas se realizó palabra por palabra, de manera tal de respaldar los significados e interpretaciones presentados en el estudio. Esta investigación contó con la aprobación del comité de ética de la Facultad de Enfermería UNAB (código proyecto L3/CECENF/ 14-2020).
Resultados
Los hallazgos tras el análisis de las entrevistas fueron agrupados en tres grandes ejes temáticos: barreras, facilitadores y necesidades (Tabla 1). Respecto a las barreras:
-
Barrera idiomática. La mayoría de los participantes del estudio destacan que el idioma se transforma en una importante barrera para la comunicación, especialmente con la población de personas migrantes de origen haitiano. Lo anterior puede traer consecuencias negativas para la salud, tales como la posibilidad de que la interpretación del paciente difiera de la explicación que busca brindar el profesional. Asimismo, puede propiciar la falta de compromiso de los usuarios con el seguimiento de sus controles de salud y su desconexión gradual del sistema sanitario: “Hay una problemática respecto a la diferencia idiomática… por ejemplo, con el paciente que viene de Haití… son muchos y es un idioma difícil, muy poco comprensible a nuestro oído que sin un traductor al lado es muy difícil de llevar” (Enfermero 2).
Los trabajadores de salud perciben que los hombres migrantes de origen haitiano tienden a participar más activamente durante las consultas y, al parecer, tienen un dominio superior del idioma español. En el caso de migrantes que hablan español, la barrera idiomática es menor, aunque persisten ciertas jergas que no se comprenden o cuyo significado difiere entre países de origen: “Las palabras locales ayudan a que puedan comprender mucho mejor su tratamiento y en las personas no latinas, claramente el poder tener un facilitador del lenguaje ayuda bastante, no siempre hay, en nuestro centro de salud por lo menos no tenemos facilitadores culturales. Nos ayudaría mucho con la población migrante en nuestro caso haitiana, que tiene un gran porcentaje y ahí se nos dificulta todo, manejamos tan poco el creole y ellos el español entonces ahí se genera un gran problema” (Enfermero 1).
Falta de capacitaciones y herramientas. Los participantes perciben que sería fundamental la integración de capacitaciones al personal en materia de competencia cultural, así como también, relevan la necesidad de contar con un traductor o una persona del mismo país que esté a la disposición del personal de salud para facilitar la comunicación y el vínculo durante la consulta: “Son muy importantes las capacitaciones, la incorporación de asumir que son parte de nuestra población y que tenemos que tener una disposición a querer aprender ciertas cosas para poder lograr una buena atención con ellos. Requerimos apoyo con todo el equipo a cómo lidiar con esto, es importante implementar la capacitación a todos, no sólo a los profesionales que atendemos en box sino a todo el personal, administrativos, de bienvenida, guardias” (Profesional de obstetricia 5). “Sería muy bueno tener un facilitador pensando más que nada en la población haitiana que es bien grande aquí en Chile, un facilitador ayudaría muchísimo en la adherencia, en seguir las indicaciones, en responder dudas…” (Enfermera 3).
Respecto a los facilitadores:
Disposición del personal de salud. Los participantes indicaron que la actitud y disponibilidad por parte de los trabajadores de salud es primordial para el logro de una interacción eficiente en cuanto a la entrega de indicaciones. A su vez, este tipo de actitudes colabora en la generación de un vínculo de seguridad y confianza entre el profesional-paciente: “Hay que buscar formas de hacerse entender, que la persona entienda las instrucciones, consejos, la educación de prevención y con empatía, que la persona sienta que uno solidariza con su situación que en el fondo está un poco en desventaja por el país, la cultura, el idioma, todo… que sienta que para uno no es una molestia atender a un migrante, por el contrario, uno quiere que se sientan acogidos” (Enfermera 4).
Uso de herramientas tecnológicas y traductores. Los participantes coinciden en que, al momento de la atención de salud con personas migrantes, es necesario recurrir a herramientas como aplicaciones de traductores disponibles en equipos de telefonía móvil de uso personal. A pesar de que no son herramientas disponibles desde lo institucional, los funcionarios resaltan la facilidad de uso y rapidez de estos elementos: “Bueno aquí nos ayuda bastante lo que es la tecnología que cada uno frente a algún paciente buscamos en internet un poquito para poder apoyarlos, existen programas también refiriéndome nuevamente a la barrera idiomática donde se enseña español para que se puedan interiorizar un poquito más en el lenguaje y mostrarles esas herramientas a los pacientes que nos ayuda bastante a comprendernos mutuamente (Enfermera 3).
Respeto y cordialidad. Los participantes indican que frente a una población distinta es fundamental que el trabajador de salud posea aptitudes y la capacidad de atender con diversas cualidades, considerando y respetando las creencias con las que ellos llegan, siempre que no interfiera de manera negativa con la salud del otro: “Creo que lo esencial dentro de un buen funcionamiento, no tan solo dentro del ámbito de salud, sino que en todo ámbito es el respeto mutuo a otra persona” (Enfermero 2, 24 años).
Respecto a las sugerencias de mejora, destacan las herramientas del servicio de salud, los participantes creen que podría ser beneficioso la entrega de material educativo impreso, así como también disponer de señaléticas dispuestas en el centro de salud, en diversos idiomas, para facilitar la orientación en la planta física del lugar: “Manejar bien los flujogramas internos de cada centro ayuda mucho y eso no siempre se conoce, hay ciertas cosas que uno da por hecho que conocen las personas migrantes y no migrantes; sería útil que conozcan la canasta de prestaciones, el flujograma, la atención, la ubicación de los servicios, a que se accede y a qué no, en qué consiste la atención primaria y su diferencia con la secundaria y la terciara. Esos son elementos educativos que ayudarían a una mejor adherencia” (Enfermero 1, 31 años).
Discusión
Conforme a lo percibido por los profesionales de salud, existen diversas barreras en la atención de personas migrantes internacionales en contextos de APS, las cuales se relacionan con dificultades en el idioma y la falta de entrenamiento específico. Dentro de los facilitadores, existe actitud favorable hacia la búsqueda de herramientas que permitan un encuentro cultural, tales como uso de traductores y fomento del respeto y cordialidad en la atención.
En concordancia con el Modelo propuesto por el Instituto de Medicina las barreras de lenguaje se presentan como un elemento relevante en la interacción entre las personas migrantes y el personal de salud. En un contexto de atención, este tipo de barreras del idioma se transforman en inequidades en la atención médica, ya que, al no poder conocer la historia o la necesidad del paciente, es posible que existan errores diagnósticos, insatisfacción, mala adherencia al tratamiento, incluida la insatisfacción del paciente/cliente. Estos factores revelan la importancia de que las políticas de salud migrante precisen la figura de un facilitador intercultural. Lamentablemente, se han descrito barreras administrativas y económicas que limitan su incorporación formal en los equipos de salud.25 Al mismo tiempo, las funciones que estos desarrollan no cuentan con una clara regulación, lo que limita el establecimiento de los límites de su rol, así como también los requisitos que deben cumplir las personas que desarrollan dichas labores.26
Una de las problemáticas reveladas por los participantes se relaciona con la necesidad de formación en competencia cultural. Esto también ha sido identificado por otros autores a nivel nacional27-29 y dentro de la región.30 En este ámbito la evidencia internacional ha demostrado que, en términos generales, la competencia cultural es entrenable y que las intervenciones dirigidas a su entrenamiento se traducen en un aumento en la satisfacción de los pacientes de grupos minoritarios.31 Aplicado a la enfermería y la formación profesional, la evidencia disponible a la fecha declara que, si bien diversos planes de estudio han avanzado en el desarrollo de aquellos que incorporen aspectos asociados a los cuidados culturales, aún existen desafíos en cuanto a la necesidad de transversalizar dichos contenidos, de manera tal que los cuidados culturales estén presenten en todas las materias que implican el cuidado enfermero.32,33 Por otra parte se ha sugerido que el contenido de aquellas intervenciones dirigidas al fomento de competencia cultural debieran incluir, entre otros, el uso de ejemplos reales de la práctica (incluyendo en ello la simulación), tiempo adicional para el autoaprendizaje y una evaluación de las actitudes personales hacia las diferencias culturales34
A su vez, otro de los elementos críticos en los que se debe avanzar se relaciona con la sensibilidad cultural, entendida como la comprensión de las propias influencias culturales que afectan nuestras creencias, valores y actitudes. En este punto interactúan de manera simultánea nuestras experiencias, prejuicios y estereotipos, así como también con el respeto y valoración de la diversidad cultural.35,36 En Chile, se ha descrito que en trabajadores de salud este dominio se presenta como menos desarrollado, comparado con ámbitos como el conocimiento o las habilidades.37 Este punto debe ser una de las prioridades a considerar en el diseño de estrategias de entrenamiento y medición de efectividad de las mismas.
Este estudio presenta como principal fortaleza la descripción de elementos críticos percibidos por profesionales de la Atención Primaria de Salud que limitan un trato y cuidado justo e igualitario para las personas migrantes en Chile. Además, se destacan las necesidades percibidas por este grupo, lo que contribuye al diseño de estrategias para promover el desarrollo de competencias culturales en salud. No obstante, el estudio también presenta algunas limitaciones. La principal limitación se relaciona con el reducido número de participantes. Aunque el diseño del estudio es exploratorio, es posible que existan otras variaciones y patrones relevantes en el fenómeno de estudio que no se hayan capturado debido a la limitada disponibilidad y tiempo del personal sanitario para participar en las entrevistas, considerando contexto de pandemia por Covid-19 y las restricciones asociadas a la distancia física. Esto se traduce en un alcance limitado de los hallazgos. Además, es importante señalar que el centro de salud donde se reclutaron los participantes se encuentra en una zona con una concentración de población migrante que ha experimentado un crecimiento reciente. Esto significa que el fenómeno estudiado puede ser relativamente nuevo para los participantes, lo que podría haber influido en la identificación de barreras y facilitadores.
Por tanto, es necesario realizar nuevos estudios que complementen y amplíen los hallazgos encontrados. Investigaciones adicionales podrían involucrar un número mayor de participantes, considerando a su vez distintos contextos geográficos, con perfiles migratorios diversos en cuanto a país de origen, concentración de población, entre otros. Se sugiere, además, explorar otras perspectivas relevantes, como las de las personas migrantes mismas, lo cual contribuirá a una comprensión más completa de las barreras y facilitadores en la atención de salud a la población migrante en Chile
Conclusiones
En el presente estudio fue posible conocer algunas percepciones de profesionales de enfermería y obstetricia sobre algunas de las barreras y facilitadores para la atención de personas migrantes internacionales en APS en Chile.
Si bien han existido avances en la protección y aseguramiento del acceso a servicios de salud de personas migrantes en Chile, aún existen desafíos en su implementación. Nuestros hallazgos revelan la necesidad de desarrollar mayor inteligencia en materia de fortalecimiento de las competencias culturales de los trabajadores de salud, particularmente potenciando áreas como la sensibilidad cultural.
La información aquí presentada tiene el potencial de aportar al diagnóstico y diseño de estrategias sanitarias dirigidas a favorecer el acceso a servicios de salud de las personas migrantes Chile, especialmente considerando el cambio en el perfil migratorio de la región y la necesidad de continuar en el camino de la inclusión y respeto a la dignidad de las personas.
