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Introducción
La Hipotermia perioperatoria es una de las complicaciones más frecuentes en procedimientos quirúrgicos electivos. Esta se define como la temperatura central por debajo de los 36°C; puede ocurrir en cualquier fase del perioperatorio, aunque con mayor incidencia en el intraoperatorio y en el postoperatorio inmediato con desenlaces no deseados por las personas.1 Entre los factores de riesgo más comunes para que se presente la hipotermia perioperatoria se encuentran: duración de la cirugía electiva, ambiente frío del área quirúrgica, infusión de líquidos intravenosos no termorregulados, pérdidas potenciales de sangre y electrolitos, cirugías mayores y condiciones propias del paciente tales como edades extremas y personas con temperatura baja desde la etapa del preoperatorio.2
Este problema ha sido ampliamente documentado y existen medidas efectivas para su prevención, no obstante, sigue constituyéndose como un enemigo oculto. Se estima que entre el 70% y el 90% de las personas a quienes se les realiza un procedimiento quirúrgico electivo y en quienes no se realizan medidas protectoras, presentarán algún grado de hipotermia, aunque la cirugía tenga una duración de solo de una hora.3 En efecto, algunos estudios revelan que la primera hora intraoperatoria es crítica ya que la temperatura central puede disminuir hasta 1.5°C por debajo del valor basal de la persona.4
Una de las causas principales para no adoptar medidas efectivas radica en que el personal asistencial no es consciente, muchas veces, de la importancia de implementarlas. Un estudio realizado a miembros de la Asociación de Enfermeras Perioperatorias de Norte América (AORN) encontró que hace falta concienciación y educación para realizar mejores prácticas preventivas, por lo que la temperatura se constituye así como una constante vital olvidada.5,6
Los efectos de la hipotermia son variados y dependen del grado de la misma. Los más documentados son: isquemia miocárdica, arritmias, riesgo de infección de sitio operatorio, aumento en el tiempo de cicatrización de la herida, coagulopatías, aumento en la vida media de los fármacos y un disconfort que impacta de manera vital en el bienestar de la persona en la fase del postoperatorio.1,4,6 Uno de los diagnósticos enfermeros más usados en esta fase es precisamente la termorregulación ineficaz.7 También, no menos importante, la hipotermia perioperatoria aumenta los costos en salud aproximadamente entre 2.500 a 7.000 dólares por persona y prolonga la estancia hospitalaria.8
Actualmente, la seguridad del paciente constituye un eje central para el cuidado de enfermería ya que representa un indicador importante durante el proceso de atención en salud. Las complicaciones derivadas de la hipotermia perioperatoria traen graves consecuencias para las personas, familias, cuidadores, instituciones y sistemas de salud. Por lo tanto, los profesionales deben abordar esta problemática desde que la persona ingresa al área quirúrgica pues, como respuesta humana, es de interés para la disciplina de enfermería. En efecto, la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería la trae como una etiqueta diagnóstica de riesgo “00254: riesgo de hipotermia perioperatoria”9 dados los factores de riesgo y todas las medidas que pueden realizar las enfermeras para evitar desenlaces adversos en las personas.
De igual manera, la Organización Mundial de la Salud en la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente presentó el reto “Cirugía segura salva vidas”. De hecho, uno de sus objetivos refiere que: “El equipo utilizará métodos que se sabe previenen los daños derivados de la administración de la anestesia”,10 como por ejemplo la termorregulación adecuada. Algunos estudios demuestran dos medidas estándar completamente efectivas: la termorregulación por un sistema de aire forzado o convección y la otra mediante la infusión de líquidos normotérmicos entre 37°C y máximo 38°C.11,12
Algunas investigaciones proponen usar bolsas plásticas o de polietileno durante la cirugía ya que pueden impactar positivamente en la prevención de la hipotermia.13 Otros refieren el uso de la consciencia situacional para prevenir efectos adversos.14 Y, finalmente, otros dan cuenta de la importancia de adelantarse a las necesidades desde la preparación quirúrgica.15
Este estudio buscó analizar la adherencia a las actividades para el control de la termorregulación en procedimientos quirúrgicos por parte de los profesionales de cirugía durante el año 2021 en una institución de salud de alto nivel de complejidad en la ciudad de Medellín, Colombia.
Método
Muestra: Estudio observacional descriptivo. Se trabajaron fuentes de información primaria y secundaria. Para la primera, el censo en el cual se aplicó un cuestionario a anestesiólogos, profesionales de enfermería y técnicos en enfermería que laboraban en el área, que llevaran más de un año trabajando en la institución y que no fueran supernumerarios. Adicionalmente, se tomaron los registros clínicos de pacientes quienes se sometieron a intervención quirúrgica electiva en el año 2021 y cuya duración fuera mayor a una hora.
Instrumento: El cuestionario usado en el personal de cirugía constó de 15 preguntas que incluyeron preguntas demográficas, del servicio y de adherencia al proceso de termorregulación del paciente quirúrgico. Para la revisión de los registros clínicos se construyó una lista de chequeo, con las siguientes variables: (a) tiempo de exposición quirúrgica, (b) registro de toma de temperatura en las diferentes fases del perioperatorio, (c) uso de equipos de calentamiento en las diferentes fases del perioperatorio, (d) fluidoterapia normotérmica en las diferentes fases del perioperatorio, y (e) medidas de aislamiento pasivo (cubrir con frazadas o cobijas) durante las diferentes fases del perioperatorio.
Prueba piloto: Se realizó con un profesional y técnico del área para validar la comprensión del instrumento y tiempo de ejecución. Igualmente, se aplicó en un registro clínico, la lista de chequeo con las variables y se verificó que se encontrasen los apartados necesarios para obtener la información deseada. Todos los instrumentos quedaron ajustados para ser aplicados.
Recolección de la información: con la autorización de la clínica y sensibilización al personal del área quirúrgica, se aplicó el cuestionario autodiligenciable previa firma del consentimiento informado. Dos integrantes del grupo investigador revisaron las historias clínicas y registraron la información de interés en una matriz de Excel.
Análisis de la información: Para el procesamiento de la información se utilizó el paquete estadístico Jamovi de uso libre y la estadística descriptiva. Para las variables cualitativas se usaron medidas de resumen y, para las variables cuantitativas, medidas de tendencia central.
Consideraciones éticas: Los participantes del estudio, fueron aquellos que tenían capacidad para decidir y aceptar voluntariamente su participación y para firmar el consentimiento informado, el cual se explicó previamente. El Comité de Ética en Investigación en Humanos de la Universidad CES aprobó el estudio, según acta Ae-693.
Resultados
Descripción de la fuente secundaria. Se analizaron 253 historias clínicas. Se observa que hay una baja adherencia al registro de la toma de la temperatura. Se encontró que en el perioperatorio solo se registra el 16% de los pacientes quirúrgicos, en el intraoperatorio el 7% y en el postoperatorio el 11%. Así, la fase del intraoperatorio presenta menor adherencia (Ver tabla 1).
Tabla 1. Descripción de las variables analizadas en la fuente secundaria.
| Variable | Categoría | n | % |
|---|---|---|---|
| Registro de la temperatura preoperatoria | Si | 41 | 16 |
| No | 212 | 84 | |
| Registro de la temperatura intraoperatoria | Si | 18 | 7 |
| No | 235 | 93 | |
| Registro de la temperatura postoperatorio | Si | 27 | 11 |
| No | 224 | 89 | |
| Estado térmico del paciente preoperatorio | Normotermia | 36 | 98 |
| hipotermia | 1 | 2 | |
| Estado térmico del paciente intraoperatorio | Normotermia | 16 | 89 |
| hipotermia | 2 | 11 | |
| Estado térmico del paciente postoperatorio | Normotermia | 21 | 78 |
| hipotermia | 6 | 22 | |
| Calentamiento activo por aire forzado en el preoperatorio | Si | 59 | 23 |
| No | 194 | 77 | |
| Calentamiento activo por aire forzado en el intraoperatorio | Si | 65 | 25 |
| No | 188 | 75 | |
| Calentamiento activo por aire forzado en el preoperatorio | Si | 78 | 31 |
| No | 175 | 69 | |
| Calentamiento por infusión de líquidos normotérmicos preoperatorio | Si | 0 | 0 |
| No | 253 | 100 | |
| Calentamiento por infusión de líquidos normotérmicos intraoperatorio | Si | 28 | 11 |
| No | 225 | 89 | |
| Calentamiento por infusión de líquidos normotérmicos postoperatorio | Si | 9 | 4 |
| No | 244 | 95 |
De los registros encontrados, se observó que la temperatura periférica para las fases del preoperatorio y el postoperatorio y temperatura central para la fase del intraoperatorio se encuentra distribuida de la siguiente manera: en la fase del preoperatorio el 98% de los registros refleja un estado normotérmico, en la fase del intraoperatorio este disminuye al 89% en estado de normotermia y en la fase del postoperatorio inmediato, solo el 78% de los usuarios presentaron estado normotérmico, es decir, temperatura por encima de los 36°C y no mayor a 37.5°C. El impacto térmico se observa a medida que avanzan las fases. Los pacientes que cursaron con hipotermia se mantuvieron en el rango de hipotermia leve.
El uso de equipos de convección con calor de aire forzado se usa en las diferentes fases. De acuerdo con los registros, para la fase del preoperatorio se evidencia un registro del 23%, para la fase del intraoperatorio la adherencia al registro aumenta hasta el 25% de la población analizada y en la fase del postoperatorio la adherencia registrada fue del 31%. Esta última fue la que presentó mayor compromiso por parte del personal.
Frente al registro de termorregulación de los fluidos se encontró que en la fase del preoperatorio no se realiza esta medida, en el intraoperatorio la proporción del registro fue del 11% y en el postoperatorio fue tan solo del 4%.
Las medidas de calentamiento pasivo se utilizan en cada una de las fases. Estas medidas consisten en vestir con ropa quirúrgica y cubrir al paciente con una sábana o cobija. Se usaron en el 100% de los pacientes en cada una de las fases.
Descripción de la fuente primaria: Se aplicaron en total 40 cuestionarios, de los cuales 2 se descartaron porque se encontraron respuestas incompletas. El total de la población entrevistada fue de 32 profesionales y 11 técnicos (Ver tabla 2).
Tabla 2. Descripción de las variables analizadas en la fuente primaria.
| Variable | Categoría | n | % |
|---|---|---|---|
| ¿Tiene la institución un protocolo de termorregulación para pacientes quirúrgicos? | Si | 16 | 42 |
| No | 22 | 58 | |
| ¿Ha recibido capacitación en los últimos 6 meses sobre termorregulación en pacientes quirúrgicos? | Si | 13 | 35 |
| No | 25 | 65 | |
| ¿Cuenta con los elementos necesarios para la toma de temperatura? | Si | 29 | 76 |
| No | 9 | 24 | |
| ¿Usted monitoriza la temperatura del paciente en la sala de preparación? | Si | 7 | 18 |
| No | 31 | 82 | |
| ¿Usted monitoriza la temperatura del paciente en el quirófano? | Si | 4 | 11 |
| No | 34 | 89 | |
| ¿Usted monitoriza la temperatura del paciente en el área de recuperación? | Si | 2 | 5 |
| No | 36 | 95 | |
| ¿Usted implementa medidas Gold estándar para la prevención de la hipotermia en el preoperatorio? | Si | 27 | 71 |
| No | 11 | 29 | |
| ¿Usted implementa medidas Gold estándar para la prevención de la hipotermia en el intraoperatorio? | Si | 32 | 84 |
| No | 6 | 16 | |
| ¿Usted implementa medidas Gold estándar para la prevención de la hipotermia en el postoperatorio? | Si | 38 | 100 |
| No | 0 | 0 | |
| ¿Llena usted el registro de la temperatura con la misma veracidad que el de la presión arterial? | Si | 14 | 37 |
| No | 24 | 63 |
El 28,9% de los participantes eran anestesiólogos; el 15,7%, profesionales de enfermería; y el 55,2%, técnicos auxiliares en enfermería. Entre los participantes estaban dos coordinadores de área.
Frente a la pregunta, si la institución contaba con un protocolo específico para la termorregulación del paciente quirúrgico, el 58% respondió de manera afirmativa, mientras que el 42% refirió que este protocolo no existía.
En cuanto a la pregunta sobre capacitaciones sobre termorregulación en los últimos 6 meses, se encontró que solo el 35% había recibido una capacitación específica al respecto.
Para la toma de temperatura, el 76% respondió que el servicio contaba con los dispositivos necesarios para realizar este procedimiento.
Al preguntar por la toma y valoración de la temperatura en cada una de las fases, el 82% refirió no tomarla en la fase del preoperatorio, el 89% no la toma en el intraoperatorio y el 95% refirió no tomarla en el postoperatorio inmediato. Esta última fue la de menor adherencia a la toma y valoración de esta constante vital.
Con respecto a las acciones encaminadas a logar el Gold estándar para la prevención de la hipotermia tales como calentamiento activo con aire forzado y administración de líquidos normotérmicos en la fase del preoperatorio, el 71% refirió realizar alguna de estas medidas. En el intraoperatorio, el 84% manifestó realizar medidas Gold estándar, y en el postoperatorio inmediato el 100% realiza una o las dos medidas.
Finalmente, en la última pregunta con relación al registro de la temperatura con la misma veracidad que otros signos vitales como la presión arterial, solo el 37% refirió que sí lo hacía.
Discusión
Se realizó la triangulación de los registros clínicos con las respuestas de los participantes, lo que permitió evidenciar baja adherencia a la toma de la temperatura en el perioperatorio. Asimismo, se evidenció que el personal cuenta con los insumos necesarios para la toma y seguimiento de la temperatura, pero no la realiza por desconocimiento del protocolo. Estos hallazgos son similares a los presentados en un estudio australiano, el cual refiere que no se tomaba la temperatura a pesar de contar con los equipos en cirugía.17
El intraoperatorio fue la fase en la que menos se tomó la temperatura, pese a las recomendaciones de la AORN, lo que aumenta el riesgo para que se presente hipotermia no planificada.18 Es importante que se encaminen acciones para disminuir los riesgos, sin embargo, se encuentran discrepancias en el personal sanitario sobre la importancia y seguimiento de este signo vital.19
Este estudio también refleja el estado térmico de los pacientes en las diferentes fases: a medida que ellas avanzan la temperatura corporal va disminuyendo. El posoperatorio es la fase de mayor impacto térmico dada la pérdida de calor a lo largo del proceso quirúrgico.20 Entre las causas más comunes se han descrito, entre otros, los procedimientos quirúrgicos abiertos, el ambiente frío del quirófano, los procedimientos prolongados y la infusión de líquidos a temperatura ambiente,20 siendo la radiación, el mecanismo de mayor pérdida.21
El registro del calentamiento activo mediante el calentador de aire por convección muestra mayor adherencia en el posoperatorio inmediato, aunque el dato del registro no coincide con lo manifestado por los participantes en la encuesta, quienes refirieron calentar a los pacientes en cada una de las fases, pero muy especialmente en la sala de cuidados posanestésicos. Sin embargo, existen estudios que demuestran la efectividad del calentamiento activo desde el preoperatorio para evitar un impacto térmico en el desenlace, es decir en el posoperatorio.22 El precalentamiento debe hacerse a todos los pacientes, incluidas las cirugías de baja complejidad, teniendo en cuenta siempre las condiciones y riesgos de cada persona. Se sabe que el calentamiento por aire forzado es una medida eficaz y costo efectiva.23
También se encontró baja adherencia a la infusión de líquidos normotérmicos. Es importante reconocer que este cuidado es sumamente importante y constituye una de las estrategias Gold estándar en la prevención de hipotermia perioperatoria.12 No es correcto hablar de calentar líquidos, puesto que estos no deben estar a temperaturas mayores de 38.5°C, lo cual podría quemar la vena o tejido donde se están infundiendo. Se han realizado estudios que han evidenciado cómo una infusión constante de líquidos endovenosos a 38°C en el intraoperatorio logra mantener la temperatura corporal en 37°C durante todo ese periodo.4
La mayor adherencia que presenta el personal es al calentamiento pasivo, para lo cual se cubre el paciente con sábana o cobija. Esta medida, aunque es importante, no presenta tanto impacto en el desenlace de los pacientes, ya que el calentamiento activo ha mostrado ser bastante eficaz en la prevención de la hipotermia perioperatoria.24
En cuanto a la tenencia de un protocolo de termorregulación existen diferencias de criterio al respecto, pues más de la mitad de los participantes refirió contar con este documento, pero pocos lo conocen. Esto es similar a lo reportado en un estudio cualitativo que indagó las barreras para la toma de la temperatura en el intraoperatorio.19 Es importante que las instituciones tengan en sus protocolos la normotermia como meta fundamental en cirugía.25 Igualmente, se hace necesario contar con personal entrenado y capacitado ya que el abordaje de la termorregulación requiere un manejo integral.26 Además, porque se pueden subestimar las consecuencias de la hipotermia y hay datos contradictorios frente a las cifras adecuadas en la temperatura perioperatoria.5
Otro asunto no menos importante: que el personal pueda contar con los instrumentos necesarios para la medición de la temperatura central y periférica, aunque se resalta que una de las estrategias más importantes para advertir el riesgo de la hipotermia es el registro y análisis de la misma.27 En el periodo del preoperatorio y posoperatorio se ha estandarizado la toma de temperatura periférica. En la fase del intraoperatorio se recomienda la toma de temperatura central de acuerdo con el contexto de cada paciente, que se convierte en una recomendación fuerte a favor para pacientes que serán sometidos a cirugías mayores.28
Por otro lado, se evidencia el reconocimiento por parte de los participantes de la poca adherencia con respecto a la toma de la temperatura como una constante vital en cada una de las fases, resultado que coincide igualmente con el poco registro encontrado, por lo que algunos estudios llaman la atención en este sentido.29 Uno de los errores frecuentes del personal sanitario es la no monitorización de la temperatura previa, durante y posterior al procedimiento quirúrgico, lo cual impacta de manera negativa en los desenlaces de las personas sometidas a cirugía.12 Se hace necesario reconocer aquí que la temperatura sigue constituyendo una constante vital olvidada o a la que no se le da la verdadera importancia, tanto así que ni siquiera se toma con la misma precaución que otras contantes vitales o se registra con la misma veracidad.
Conclusión
Existe un bajo nivel de adherencia por parte de profesionales y técnicos del área quirúrgica a los procedimientos para la termorregulación del paciente quirúrgico y a la toma y valoración de la temperatura, lo que demuestra que es una constante vital olvidada. A medida que avanzan las fases del perioperatorio se evidencia un mayor impacto térmico en los pacientes quirúrgicos. Es importante que existan protocolos bien definidos para el cuidado de la temperatura en cirugía y que el personal de Enfermería y Anestesia estén capacitados y sensibilizados en estos procesos. Los profesionales de Enfermería están llamados a realizar intervenciones efectivas para la termorregulación y el confort térmico de los pacientes quirúrgicos, lo que podría evitar desenlaces indeseables en los sujetos de cuidado, independiente del tiempo quirúrgico.
