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Introducción
Las Enfermedades Crónicas (EC) son un problema de salud pública, social y económico. Ocasionan el 80% de las muertes anualmente y son la primera causa de discapacidad a nivel mundial. De esta cifra, las personas de 30 a 69 años son las más afectadas.1,2 Durante mucho tiempo se ha responsabilizado a las Personas con Enfermedad Crónica (PEC) por su conducta de autogestión, sin embargo, existen múltiples factores involucrados que no dependen de la PEC, entre ellos se encuentran los relacionados con el sistema de salud, en específico las interacciones que tienen con los Profesionales de Salud (PS).1-3
En este sentido, la evidencia ha demostrado que la forma de lograr mejores resultados en salud es a través de encuentros interculturales productivos entre PEC y PS.4-6 Estos encuentros productivos implican que las PEC cuenten con la información, educación, motivación y confianza para lograr una adecuada conducta de autogestión de la EC. Mientras que para los PS implica mostrar Competencia Cultural (CC) en la atención de salud. 4-6
La autogestión se refiere al grupo de tareas que las PEC deben realizar para vivir bien con una o más enfermedades crónicas. Estas tareas involucran adquirir la confianza para llevar a cabo el tratamiento, los cuidados, la administración del rol y el manejo emocional.4 Por otra parte, la CC implica que los PS sean conscientes de las diferencias culturales (inter e intra grupales), además, deben contar con el conocimiento y habilidades necesarias para trabajar eficazmente dentro del contexto cultural de las PEC.7-9
Dada la necesidad de mejorar la conducta de autogestión en los PEC, se plantea explicar esta conducta considerando factores externos a ellos. Esta idea puede observarse anteriormente en la propuesta otorgada por el Modelo de Cuidados Crónicos (MCC).4,5 Sin embargo, el MCC no considera los factores culturales particulares tanto de las PEC como de las PS.
Por lo anterior, y considerando que, tanto el comportamiento de autogestión para las PEC como el comportamiento de competencia cultural para los PS son sumamente complejos y multifactoriales, se consideró el Modelo Multidimensional de Competencia Cultural (MMCC).8,10 El MMCC es congruente con la conceptualización y el análisis de concepto de CC, además, cuenta con un enfoque centrado en la interacción, lo cual es consistente con el fenómeno de interés.7 Así mismo, muestra un referente teórico respecto a la identidad social.8,10
La identidad social refiere que el comportamiento de las personas está influenciado por el grado en el que se identifican como miembros de un grupo, de tal forma que cuanto mayores percepciones positivas se tengan del grupo, las normas, valores y creencias de este se volverán propias, por lo cual adoptarán conductas similares a ellos.11-13 De esta forma se considera que las PEC adoptarán conductas de autogestión similares a las percibidas por su grupo. Mientras que los PS adoptarán conductas culturalmente competentes similares a las percibidas por su grupo.
Se propone un enfoque específico a las interacciones con los Profesionales de Enfermería (PE), al ser los PS con quien pasan mayor tiempo las PEC en los encuentros de salud. Así mismo, la evidencia ha mostrado la necesidad de que los PE brinden cuidados culturalmente competentes, dado que tienden a fortalecer las relaciones con las personas culturalmente diversas.14 De la misma forma, se ha propuesto su incorporación desde la formación profesional.15 Por lo anterior, se propone un modelo basado en competencia cultural para explicar la conducta de autogestión a través de la interacción de los profesionales de enfermería y las personas con enfermedad crónica.
Método
Se utilizó el método de subestructuración teórica propuesta por Dulock y Holzmer,16 la cual consta de cuatro pasos en donde los primeros dos pasos hacen referencia al sistema teórico y los últimos dos identifican el sistema operativo. El sistema teórico se compone de (1) la identificación de conceptos teóricos basados en el Modelo Multidimensional de Competencia Cultural (MMCC) y el concepto propuesto es la autogestión de las enfermedades crónicas; (2) se establecen las relaciones entre los conceptos principales. El sistema operacional incluye (3) establecer indicadores empíricos; y, (4) representar gráficamente las relaciones entre conceptos y las variables.
Sistema teórico
El MMCC es un modelo proveniente del área de la psicología social utilizado para brindar terapia y asesoría multicultural.8 Consta de tres dimensiones, en la primera dimensión se abordan los atributos específicos de raza y cultura, en la segunda dimensión se tratan los componentes de la competencia cultural y en la tercera dimensión los focos de aplicabilidad de la competencia cultural (figura 1).8,10
El modelo tiene como objetivo resaltar en los profesionales de salud la importancia de considerar los atributos específicos de las personas. Su finalidad es reconocer los posibles sesgos personales que podrían interferir en la atención y lograr aplicar adecuadamente sus conocimientos y habilidades a fin de brindar una atención adecuada a personas diversas.8 Además, considera diversos niveles de enfoque para que la competencia cultural se brinde adecuadamente.8,10
La primera dimensión hace referencia a los atributos específicos de raza y cultura. Se encarga de contextualizar los aspectos de la identidad, la cual se integra por los niveles universal, grupal e individual.8 Dentro del nivel universal se incluyen las similitudes biológicas y físicas, experiencias comunes como la vida y la muerte, la autoconciencia y la habilidad de usar símbolos de comunicación como el lenguaje.8,10,17 En el nivel grupal o también llamado identidad social se aborda la definición de uno mismo en términos de afiliaciones con diferentes categorías o grupos. En este nivel se incluyen los valores culturales, creencias, reglas y prácticas sociales. Por otra parte, el nivel individual o también llamado identidad personal hace referencia a la singularidad, o la definición de uno mismo en términos de atributos idiosincrásicos personales.8,11,17
La segunda dimensión aborda la CC, busca que los profesionales de salud creen condiciones que maximicen el desarrollo óptimo de los clientes y de su entorno.8 La CC se define como la adquisición por parte del profesional de salud de la conciencia, el conocimiento y las habilidades culturales necesarias para funcionar de manera eficaz.7,8,10 Los atributos de la competencia cultural son conciencia, conocimientos y habilidades culturales.7,8
En la tercera dimensión sobre los focos de la CC, se establecen dos niveles en los que se debe analizar y aplicar la CC. Estos son el nivel micro, que incluye al individuo, y el nivel macro, donde se abordan a los profesionales de salud, organizaciones y sociedad.8
Identificación de Conceptos
Profesionales de Enfermería. Se deriva del nivel profesional de la dimensión focos de la competencia cultural del MMCC.8 Se entiende como Profesionales de Enfermería a aquellas personas capacitadas para realizar actividades auxiliares, técnicas, profesionales o especializadas para proporcionar cuidados de enfermería según su ámbito de competencia en funciones asistenciales.
Identidad de los profesionales de enfermería. Se deriva del concepto de identidad de la dimensión atributos específicos de raza y cultura del MMCC.8 La identidad de los profesionales de enfermería se integra por la identidad personal y social. La identidad personal hace referencia a los atributos que caracterizan al autoconcepto de los PE. En la identidad social se aborda la definición del PE en términos de afiliaciones con el grupo disciplinar al que pertenece, por lo que se incluyen características culturales específicas del grupo.8,11,17
Resistencias a la diversidad cultural de las personas con enfermedades crónicas. Se derivan de las resistencias a la diversidad cultural del MMCC.8 Se refieren a los factores de los PE que dificultan la adquisición y práctica de cuidados culturalmente competentes hacia las personas con enfermedades crónicas. Estas resistencias pueden dificultar los encuentros interculturales en la atención de salud. Su naturaleza puede ser cognitiva, emocional o conductual.8,10
La resistencia cognitiva es la creencia de los PE de que la diversidad cultural de las personas con enfermedad crónica no debe influir en su toma de decisiones para el cuidado y tratamiento.8,10,18 La resistencia emocional son respuestas emocionales negativas de los PE hacia la vivencia o reflexión de encuentros con personas con enfermedades crónicas en la atención de salud (p. ej. ansiedad intergrupal).10,19,20 Y la resistencia conductual son las creencias (conductuales, normativas y de control conductual) de los PE que dificultan las acciones de cuidado cultualmente competente.10,21,22
Competencia Cultural para el Cuidado de las Enfermedades Crónicas. Se deriva de la dimensión sobre componentes de la CC.8 Se define como la capacidad de los PE de mostrar conciencia, conocimiento y habilidades culturalmente necesarias para cuidar las EC, para maximizar el desarrollo óptimo de las PEC. Se considera conciencia cultural para el cuidado de EC a la comprensión de los PE de sus propios condicionamientos, creencias y sesgos personales; al conocimiento cultural para el cuidado de EC, valores y el significado de la enfermedad de las PEC, y, las habilidades culturales para el cuidado de EC y la búsqueda y práctica de intervenciones culturalmente apropiadas para las PEC según sus necesidades y entorno.7,8,10
Personas con Enfermedad Crónica. Se deriva del nivel micro de la dimensión focos de enfoque de la CC.8 Se entiende por PEC a las personas que cuentan con al menos una enfermedad crónica resultante de factores genéticos, fisiológicos, ambientales y conductuales. Se caracterizan por ser de larga duración y requerir cuidados especiales. Entre las principales enfermedades se encuentran enfermedades cardiovasculares enfermedades respiratorias crónicas y diabetes.1,8
Identidad de las Personas con Enfermedad Crónica. Se deriva del concepto de identidad referente a los atributos específicos de raza y cultura de la CC.8 La identidad de las PEC se integra por la identidad personal y social. La identidad personal hace referencia a los atributos que caracterizan al autoconcepto de las PEC. La identidad social aborda la definición de la PEC en términos de afiliaciones con el grupo de personas que padecen enfermedades crónicas, por lo que se incluyen características culturales específicas del grupo.8,11,17
Percepción de Cuidado Culturalmente Competente. Se refiere a la impresión de las PEC respecto a la competencia de los PE para comprender sus creencias culturales, valores y significado de la enfermedad, así como de mostrar habilidades técnicas para el cuidado y apoyo de su EC sin mostrar sesgos personales. Este concepto deriva de los componentes de la CC y es importante porque la CC es una capacidad de los PE que se realiza para impactar positivamente en la salud de las PEC.8,9
Autogestión de las Enfermedades Crónicas. Se refiere a la capacidad de las PEC de responsabilizarse por su propia salud respecto a los conocimientos sobre la enfermedad, el manejo de signos, síntomas y efectos secundarios, además de adherirse al tratamiento farmacológico.23,24
Relación entre conceptos
Se presentan las tres proposiciones principales deducidas del MMCC.8 La primera proposición refiere que en los PE, la identidad social y las resistencias a la diversidad cultural de las PEC son factores predictores de la CC.8,10,11 De tal forma que, cuanta mayor percepción positiva tenga el PE de su grupo, existirán menores resistencias a la diversidad de las PEC y resultará en una mayor práctica de CC para el cuidado de las EC.8,10,17
La segunda proposición refiere que en las personas con enfermedad crónica, la identidad social y la percepción de un cuidado culturalmente competente son predictores para la conducta de autogestión de las EC. De tal forma que, cuando la PEC se perciba positivamente como miembro de su grupo y perciba un cuidado culturalmente competente, la autogestión mejorará.8,17,24
La tercera proposición refiere que, cuando los PE practican mayor CC para el cuidado de las EC, la PEC tendrá una mejor percepción del cuidado y esto ayudará a que la PEC perciba positivamente su identidad social, resultando en una mejor conducta de autogestión.8,17,24
Sistema Operacional
En concordancia con el método de Dulock y Holzmer,16 el sistema operacional del Modelo de Competencia Cultural Enfermería-Persona para la Autogestión de la Enfermedad Crónica (MCCE-PAEC), consta de: (a) establecer indicadores empíricos para cada concepto, en este caso para los PE y PEC, respectivamente (tabla 1); y (b) representar gráficamente las relaciones entre conceptos (figura 2).
Tabla 1. Indicadores empíricos del MCCE-PAEC.
| Concepto | Indicador empírico | |
|---|---|---|
| Profesionales de Enfermería | Identidad de los profesionales de enfermería | Identidad Personal: Cédula de datos sociodemográficos y culturales |
| Identidad Social: Escala de identificación social25 | ||
| Resistencias a la diversidad cultural de las personas con enfermedades crónicas | Resistencia cognitiva: Escala de actitudes negativas hacia la diversidad cultural18 | |
| Resistencia Emocional: Escala de ansiedad intergrupal20 | ||
| Resistencia Conductual: Escala de autoeficacia para la competencia cultural en la consejería del paciente26 | ||
| Competencia Cultural para el Cuidado de las Enfermedades Crónicas | Escala para medir competencia cultural en trabajadores de salud (EMCC-14)9,27 | |
| Personas con Enfermedad Crónica | Identidad de las Personas con Enfermedad Crónica. | Identidad Personal: Cédula de datos sociodemográficos y culturales |
| Identidad Social: Escala de identificación social25 | ||
| Percepción de Cuidado Culturalmente Competente | Escala de evaluación para las percepciones de los pacientes sobre la competencia cultural de los enfermeros en las interacciones de salud28 | |
| Autogestión de las Enfermedades Crónicas. | Partners in Health Scale (PHS, version en español)29 |
Consideraciones finales
La estrategia de subestructuración teórica de Dulock y Holzmer,16 apoyó en la identificación de las variables de interés, así como en las relaciones entre ellas, lo que dio como resultado el MCCE-PAEC. El modelo propuesto es de ayuda para explicar dos comportamientos importantes en las interacciones de salud, la competencia cultural de los profesionales de enfermería y la autogestión de las PEC.
Respecto a la competencia cultural de los profesionales de enfermería, identifica aquellos factores que predicen el comportamiento de competencia cultural. Estos factores son la identidad personal (edad, sexo, nacionalidad, escolaridad, nivel socioeconómico, etc.) y social, así como la resistencia cognitiva, emocional (ansiedad intergrupal) y conductual (autoeficacia transcultural). Para las personas con enfermedad crónica, identifica aquellos factores que predicen la autogestión de la EC. Entre estos factores se encuentra la identidad personal (edad, sexo, nacionalidad, escolaridad, nivel socioeconómico, etc.) y social, así como la percepción de cuidado culturalmente competente.
La importancia del MCCE-PAEC recae en que, si bien, se conocen teorías en enfermería que se aproximan al fenómeno de estudio, el uso de estas teorías en la creación de intervenciones es complejo. Tal es el caso de la teoría de la diversidad cultural y universalidad del cuidado de Leininger.30 Esta teoría dificulta su uso debido a que muestra un marco poco orientador y con un alto nivel de abstracción, dado que sus términos son considerados definiciones de orientación en lugar de definiciones operativas y no se proporcionan relaciones causales entre ellos.30
En este sentido, el MCCE-PAEC muestra relaciones causales entre sus conceptos, al mismo tiempo que considera variables psicológicas que intervienen en las conductas finales (competencia cultural para los PE y autogestión para los PEC). El MCCE-PAEC puede ser sometido a verificación para corroborar su utilidad y evaluar la conexión de las bases teóricas y el sistema operacional. Este conocimiento permitirá crear intervenciones tanto para los PE como para las PEC con la finalidad de aumentar las interacciones productivas en salud y fomentar con ello una mejoría en la salud de las personas con enfermedad crónica.
