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Introducción
El manejo del dolor es complejo porque sus patrones son muy individuales.1 Una de las experiencias vividas que narran los pacientes cuando reciben servicios de salud, y que a su vez les permite calificar el servicio que les fue prestado, es la sensación del dolor, que es entendido como la percepción de sensaciones y emociones desagradables, que pueden estar asociadas con daño tisular real o potencial.2
El dolor está presente en todos los niveles de atención, sin embargo, en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) la prevalencia se estima alrededor del 40-77% según un estudio realizado en 45 unidades en Reino Unido.3 La American College of Critical Care Medicine (ACCM)4 indica que la incidencia del dolor en pacientes críticamente enfermos, bien sean intervenidos médico o quirúrgicamente, es del 50%, generando alteraciones físicas y psicológicas, en consecuencia, insatisfacción del paciente con el cuidado (15%).5
Gran parte de los procedimientos que se realizan en la UCI se caracterizan por generar o agudizar los episodios de dolor en los pacientes, la inserción de accesos vasculares para monitoreo invasivo, la instalación de sistemas de drenajes, la aspiración de secreciones, el cuidado de heridas complejas, la movilización temprana en el postoperatorio, los cambios de posición, toma de muestras, administración de medicamentos,6 entre otros, pueden generar en el individuo disconfort, el cual si no es intervenido, puede convertirse en una experiencia traumática en la vida del paciente e inclusive del familiar.7
En la UCI los profesionales médicos y de enfermería son los principales encargados de identificar y tratar el dolor. Para clasificarlo, se cuenta con diferentes escalas de valoración,8 sin embargo, se ha podido evidenciar que los enfermeros no tienen claridad acerca del mecanismo de acción de los fármacos. En muchos casos se realizan inadecuadas valoraciones para determinar el grado y tipo de dolor. Además del desconocimiento y falta de uso de medidas no farmacológicas, se ha identificado que la percepción de los profesionales ante el dolor del paciente críticamente enfermo es muy variable y depende mucho de las experiencias vivenciadas por el personal, subestimando muchas veces la importancia y el manejo del síntoma.9-13
En esta investigación, se buscó conocer la percepción del personal de enfermería ante el dolor del paciente, comprendiendo el significado que se le otorga, para así establecer futuras intervenciones en los profesionales de enfermería que permitan un mayor entendimiento en el manejo de este síntoma e incentivar cambios actitudinales a largo plazo.
El objetivo de este estudio es describir el significado del dolor para los profesionales de enfermería a cargo de los pacientes en Cuidado Intensivo.
Método
La metodología de la investigación se basó en la fenomenología hermenéutica, la cual permite comprender la manera y estructura de la existencia del ser en el mundo.10 Participaron los enfermeros con permanencia laboral mínima de seis meses en UCI adultos de la institución objeto de estudio durante el segundo semestre del 2022 y principios del 2023, fueron excluidos los profesionales que laboraban de manera rotativa en las unidades. Para la recolección de la muestra, se socializaron los objetivos del proyecto a los enfermeros, se agendaron las entrevistas y se firmó el consentimiento informado. Las sesiones fueron grabadas con un dispositivo móvil en un salón aislado del ruido, se utilizaron diarios de campo para notas del entrevistador. Se logró un muestreo de doce enfermeros alcanzando la saturación teórica de datos, esto fue determinado al converger diferentes unidades de significado que permitieron comprender el fenómeno de estudio.
Se diseñó una entrevista semiestructurada, con preguntas orientadoras aplicadas de forma aleatoria, de acuerdo con los comentarios de los entrevistados, el promedio de duración fue de treinta minutos, los participantes tenían la autonomía de dar por terminada la entrevista cuando lo consideraran. La participación fue voluntaria, no se ofrecieron remuneraciones económicas ni de otro tipo.
Se analizaron los datos a partir de la transcripción de las entrevistas guiado por los componentes sugeridos por Van Manen 1997 y Giles Tracey, descritos en un estudio realizado por LeBlanc y otros investigadores.14-16
Fase I: Transcripción fiel de la información, teniendo en cuenta relatar rasgos o expresiones faciales al realizar comentarios, sin omitir frases. Las transcripciones se compararon con la grabación, lo que permitió guardarlas en medio magnético.
Fase II: Se interpretaron los datos haciendo lectura detenida de cada entrevista, se reflexionó acerca de la experiencia vivida a través del rescate de unidades de significado o códigos y posteriormente se agruparon en categorías.
Fase III: se reflexionó acerca de la experiencia vivida, se elaboró un texto fenomenológico, en el que además se establecieron relaciones entre temas que permitieron mayor comprensión del fenómeno. Se agruparon en Microsoft Excel las unidades de significado y las categorías. Para el tratamiento de datos personales se evitó el uso de nombres propios, para lo cual se diseñó un sistema de numeración, cada una de las entrevistas se identifica con la letra E. Al ser una investigación que partió de la comprensión, no se requirieron procedimientos de intervención ni experimentales, tampoco implicó riesgos para los participantes.
Las consideraciones éticas siguieron la normatividad según las disposiciones nacionales e internacionales, este estudio representó un riesgo mínimo para sus participantes.17 Se solicitó consentimiento informado para la grabación de las entrevistas, además, se contó con la autorización del comité de ética de la clínica CIE 2022-155.
Resultados
Los participantes del estudio correspondieron a enfermeros que laboran en la UCI de una institución de cuarto nivel en la ciudad de Bogotá - Colombia. La mayoría de los encuestados fueron mujeres, con edades entre los 26 y 46 años, la mayor parte de la población refirió tener una relación estable y profesar algún tipo de religión. Para la caracterización del perfil profesional se encontró una media de 9,5 años con respecto a la experiencia laboral, la mayoría de los enfermeros contaban con especialización en cuidado crítico (Tabla 1).
Tabla 1. Caracterización de la población de estudio.
| Perfil sociodemográfico | |
|---|---|
| Edad | 32.5 años |
| Sexo | Femenino: 83,3 % |
| Masculino: 16,6% | |
| Estado civil | Relación estable: 75% |
| Solteros: 25 % | |
| Religiosidad | Creen en un ser superior: 83,3 % |
| No cree en ser superior: 16,6 % | |
| Experiencia | Años de trabajo: 9.5 IC [1 -17] |
| Estudios posgraduales | Especialización: 58% |
| Especialización y maestría: 33,3% | |
| Maestría: 8,3 % | |
Se identificaron siete temas que fueron contenidos en tres categorías principales: dolor como un signo vital, rol de enfermería y el rol de la familia ante el dolor del paciente crítico (Tabla 2).
Tabla 2. Categorización de los resultados.
| Macro-categoría | Subcategoría | Códigos |
|---|---|---|
| Dolor como Signo vital | Significado del dolor para el enfermero | Signo vital, desagradable, interpretación, prioridad, relevancia, credibilidad, carga laboral, comunicación interdisciplinar, urgencia, disconfort, malestar general, signo de alarma, síntoma necesario, confort, incomodidad, incapacitante. |
| Consecuencias del dolor | Alteración hemodinámica, complicaciones, prolongación de la estancia en UCI, irritabilidad. | |
| Rol Enfermero ante el dolor del paciente en UCI | Valoración del dolor | Escalas, facies de dolor, signos vitales, fases del dolor, valoración del dolor, comunicación no verbal, fases de valoración, signos y síntomas, identificación del dolor, interpretación del dolor, estado mental, entrevista, relación de signos y síntomas, correlación, observación clínica. |
| Cuidados de enfermería | Valoración física, emocional, intervención no farmacológica, confort, intervenciones farmacológicas, manejo individualizado, interacción, beneficio de intervención, control del dolor, reintervención, educación al personal, recomendaciones, educación al paciente, educación anticipada, educación a la familia (explicación, comprensión, entendimiento de la información), soporte, humanización, cuidado holístico. | |
| Empatía con el paciente | Incomodidad, supresión del dolor, vulnerabilidad, valor personal, respuesta rápida, compasión, bienestar físico y mental, seguridad, privacidad, priorización del dolor, abogar, valoración del dolor. | |
| Empatía con la familia | Temor, experiencia con el acompañamiento, aislamiento del paciente, tranquilidad, escucha activa, ánimo, acompañamiento, cercanía del profesional, transculturalidad. | |
| Rol de la familia ante el dolor del paciente en UCI | Rol de la familia | Soporte, comunicación, contraste del rol familiar, distracción, acompañamiento, respuesta rápida, unidad, credibilidad de la familia, informante, tranquilidad, apoyo al familiar |
Primera categoría: Dolor como signo vital
Significado del dolor para el enfermero. Fue posible identificar la asociación de estar en UCI y experimentar dolor, lo refieren como una constante vital, un indicador de alerta en cuanto a las necesidades de los pacientes que permite determinar la estabilidad hemodinámica y dar prioridad en la atención: "El dolor para mí, es una de las manifestaciones o causas de incomodidad de estar en la UCI" (E11 #47). "Es como el principal signo vital, porque desencadena muchos síntomas en los pacientes, alteraciones a nivel fisiológico, un paciente con dolor se pone hipertenso, taquicárdico, se descontrola, es más difícil manejar su patología de base, para mi es como el principal manejo que se le debe dar a un paciente" (E2 #6).
El enfermero de UCI percibe el dolor del paciente crítico como una experiencia desagradable, incómoda e incapacitante que genera malestar y disconfort a sí mismo y a su familia. Esta sensación, se encuentra relacionada con diversos factores como la credibilidad que tiene el profesional de enfermería a las manifestaciones que expresa el paciente, a la importancia de la comunicación en doble vía y la intervención inmediata del dolor: "Yo creo que nadie debería sentir dolor y menos en un hospital, en donde uno ya está indefenso y vulnerable, el dolor hace que uno sienta que la valía como persona caiga, aún más porque dependes de otra persona para poder suplir esa necesidad de calmar el dolor" (E4 #14). "El dolor es una experiencia demasiado desagradable, uno no tiene que esperar que el paciente esté muerto del dolor para poder intervenir" (E9 # 43). "Siempre le creo al paciente, lo que siente y lo que él me dice" (E9# 44).
La influencia de la carga laboral y la demanda del servicio clínico donde se desempeñe el enfermero juega un papel fundamental para el manejo del dolor, se logró evidenciar que estar en servicios con alta demanda de pacientes puede llevar a la no priorización del dolor y devaluar la credibilidad de lo que manifiestan los pacientes e incluso sus familiares: "Cuando estaba en urgencias yo no lo tenía en cuenta ni lo valoraba. Pues, me limitaba nada más como que administrar el medicamento y ya. Entonces yo decía: ‘si yo le administré para el dolor, y cómo me va a decir a la media hora que otra vez le está doliendo'; uno recibía por ejemplo en consultorios, o en observación, veinte o treinta pacientes, pues uno no le daba el tiempo para eso" (E1 #3).
El dolor es entendido como el quinto signo vital, un paciente con dolor puede presentar: irritabilidad, aislamiento, temor. Estas alteraciones se manifiestan a través de cambios en los signos vitales, además, los cuadros de dolor agudo repercuten en mayores complicaciones en el paciente asociadas también a la evolución clínica, trayendo como consecuencia mayor estancia en UCI: "Un paciente con dolor siempre tiene facies, es un paciente sudoroso, taquicárdico, a veces está también hipertenso, entonces uno siempre lo asocia, que el paciente no está diciendo mentiras porque uno mira el monitor y el paciente obviamente tiene alteraciones en los signos vitales" (E12). "Se debe atender la necesidad de dolor de un paciente, este dificulta mucho el proceso de recuperación. Entonces, si hay algo a lo que yo puedo intervenir de una manera inmediata, creo que es el dolor y pues ya lo demás, tú le vas haciendo, por un lado, por el otro" (E7).
Segunda categoría: Rol del enfermero ante el dolor del paciente en UCI
Valoración del dolor. El enfermero hace uso inicial de la observación, se apoya con herramientas como escalas valorativas que le permitan conocer el grado de dolor y de esta manera determinar las acciones que realizará para el manejo del dolor: "Para mí es muy importante primero valorarlo e identificarlo, trabajarlo, sea farmacológico o no farmacológico y mirar si la intervención de enfermería fue positiva o fue negativa" (E1). "Para identificar el dolor del paciente se miran las facies de dolor, o sea en la cara, como los gestos que hace cuando le estamos haciendo alguna intervención" (E2).
Cuidados de enfermería. Se hace evidente la importancia y uso por parte de los enfermeros del plan de atención de enfermería, los profesionales resaltan actividades propias de cada fase de la atención, por ejemplo, la valoración como uno de los códigos de mayor mención, el dolor como un problema real identificado de la fase diagnóstica, establecen objetivos para estabilizar al paciente y determinan intervenciones que permitan la evaluación del logro alcanzado: "Para mí es muy importante primero valorarlo e identificarlo, trabajarlo, sea farmacológico o no farmacológico y mirar si la intervención de enfermería fue positiva o negativa y en qué se puede mejorar y ver el beneficio del paciente" (E1). "Desde nuestro rol de enfermería, debemos valorarlo, perdón, intervenirlo y posteriormente identificar nuevamente, mediante la valoración, si este empeoró, mejoró o sigue igual para con eso tomar nuevas decisiones" (E6). "Lo primero es evaluar el dolor, sí, como decía evidenciarlo y a partir de ahí, tomar las conductas que vienen para el alivio de este, que es comunicar al equipo médico, iniciar un tratamiento farmacológico prontamente si no lo tiene establecido" (E8).
El componente educativo se destaca como un rol transversal en las actividades de cuidado. El enfermero reconoce que además de la administración de medicamentos existen otros cuidados no farmacológicos que pueden influir en la disminución de los episodios dolorosos: "Cambiar de posición es lo primero, el dolor puede que sea relacionado con una quietud, entonces, si se realiza un cambio de posición o un masaje según la indicación o según las condiciones del paciente" (E4).
Empatía con el paciente. Encontrarse en la UCI ha sido asociado a un condicionante de presentar dolor, bien sea de origen físico o emocional. Además, al estar en este lugar los pacientes tienen la sensación de vulnerabilidad e incomodidad. El ponerse en el lugar del paciente parte desde lo que "soy'' como ser humano, y en el caso de los encuestados lo describen como "valor personal", en el cual perciben los sentimientos de los otros individuos como propios y cumplen sus actividades de cuidado buscando mejorar las sensaciones negativas que se han generado en el ambiente del paciente, o a raíz de la condición propia de enfermedad: "Entonces si yo tengo la posibilidad y veo que clínicamente no tienen riesgo, voy y le pregunto al doctor, y si él me autoriza, me pongo en la posición de ellos, que es lo que todos deberíamos hacer (E10)".
La mayor parte de los enfermeros manifestaban que sí creían lo que decía el paciente, su sentido de acción o respuesta rápida, se podría decir que nace de la compasión, entendiéndose como un "no me gusta que mi paciente tenga dolor'', un reflejo de persona que cuida y protege, buscando brindarle seguridad y comodidad a su sujeto de cuidado: "Siempre le creo al paciente que tiene dolor independientemente de la situación en la que esté cursando o si incluso clínicamente no se ve como un dolor" (E3). "Creo que nunca he tenido la oportunidad o la experiencia de dudar de que alguien que está manifestando dolor, me esté mintiendo, o sea, no tendría por qué hacerlo, yo no le vería motivos" (E10).
Tercera categoría: rol de la familia ante el dolor del paciente en UCI
Rol de la familia. El contexto de un cuidador familiar en terapia intensiva representa, desde la visión enfermera, tranquilidad, comunicación, conocimiento de las necesidades del paciente, soporte y un valioso informante: "A veces, solo con tener un familiar o alguien conocido al lado, el paciente se tranquiliza" (E2). "Siento que la presencia de los familiares es importantísima, son las primeras personas que sienten los cambios en el paciente y nos avisan" (E8).
El papel del familiar tiene un contraste de participación en el cuidado, para algunos enfermeros indica contribución en el cuidado o para otra limitación de este: "El familiar sí es una pieza clave para el acompañamiento de un paciente, puede que en algunas ocasiones de pronto el paciente refiera una cosa y el familiar sí pueda exagerar… Digamos que sí influye bastante en la presión de pronto de que nosotros actuemos un poco más rápido" (E5).
Ver el sufrimiento del enfermo, la falta de información y la necesidad de atención inmediata, hace que los familiares se perciban como parte del tratamiento, sin embargo, este factor genera muchas veces limitación en las actividades de cuidado e incluso afecta la credibilidad de los comentarios que realizan acerca de la sensación de dolor: "Hay veces que los familiares se agitan un poco, se estresan porque el paciente tiene dolor" (E9). "Creo que ellos más que nadie son los que conocen a su familiar, ellos saben cómo desarrollan ese proceso de dolor como lo pueden sobrellevar, como lo califican" (E6). "De pronto ellos aportan positiva o negativamente" (E9).
Discusión
El dolor en cuidado intensivo es un referente para múltiples conceptos otorgados desde la enfermería. Es un signo vital que prevé complicaciones y un síntoma desagradable. Genera incomodidad, pero es necesario para diagnosticar diversas patologías, su presencia se asocia a estancia prolongada dentro del cuidado intensivo. Dato que se asemeja a la experiencia referida en unidades neonatales, reconociendo el dolor como un desencadenante de múltiples respuestas que pueden ser evidenciables a través de signos clínicos.1,3,18
El paciente crítico presenta dolor asociado a su proceso de enfermedad o intervenciones quirúrgicas, además, de los procedimientos propios de cuidado de la UCI.5,8,21 Los enfermeros deben contar con un nivel formación adecuado, dominio de conocimiento e implementar herramientas como escalas valorativas del dolor, intervención que se establece como fortaleza en la institución, variando lo dicho en otras investigaciones, donde existe nula utilización de escalas y la ausencia de protocolos para el manejo.8
Estandarizar la valoración del dolor, permite identificarlo e intervenirlo de manera farmacológica o no farmacológica. En este estudio se identificó que los profesionales de enfermería tienen debilidades en el conocimiento farmacológico, pero identifican el dolor y sus características. Algunos autores también describen el desconocimiento científico del personal, pero confirman que cuentan habilidad de identificar el dolor, más aún si cuentan con formación académica como master.8,9,18
La esencia humana influye en la intervención oportuna del dolor, la capacidad de percibir la experiencia del paciente y la credibilidad que le da el enfermero a la experiencia de dolor referida por el paciente, además de la información dada por el familiar, se percibe como empatía, acto que es corroborado en otras investigaciones, en las cuales los profesionales refieren ponerse en el lugar de sus sujetos de cuidado.19-21
El rol del familiar en ocasiones es ambiguo, los enfermeros perciben que los familiares, pueden llegar a somatizar el dolor de los pacientes o intensificar la presencia del síntoma, incluso, si el paciente no lo está cursando.6,18-22. Es importante comprender las preocupaciones que tienen los familiares por su paciente, estos deben recibir orientación y educación de los procedimientos a realizar, evitando así sensaciones de incertidumbre o estrés por la condición crítica del sujeto de cuidado.
Conclusiones
El dolor es considerado una experiencia desagradable, y está presente en la mayoría de los pacientes durante su estancia en la UCI. Esta sensación se refleja en los cambios hemodinámicos, complicaciones e inclusive en las manifestaciones propias del sujeto de cuidado y del familiar acompañante. Los enfermeros realizan de manera empírica la valoración del dolor, algunos hacen uso de escalas de valoración y correlacionan los cambios de las constantes vitales y los gestos faciales para su diagnóstico. Dentro de las primeras acciones de cuidado se encuentra el uso de fármacos, no obstante, se hace necesario fortalecer los conocimientos en esta área. La familia es vista como un agente de cuidado que influye la mayoría de las veces como soporte al tratamiento y facilitador de información.
