ORIGINAL

 

Eficacia de la asociación paracetamol-metamizol vs. paracetamol-dexketoprofeno en manejo de dolor agudo postoperatorio

Efficacy of paracetamol plus metamizol vs. paracetamol plus dexketoprofen in acute postoperative pain

 

 

M. García Ramiro, L. Alonso Guardo, A. Matilla Álvarez, R. Bartol Sevillano, L. M. Vaquero Roncero y C. Muriel Villoria

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor
Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: El uso de fármacos con mecanismos diferentes combinados entre sí para el tratamiento del dolor, en concreto del dolor agudo postoperatorio, forma parte fundamental de un tipo de analgesia llamada multimodal. El objetivo de este trabajo es evaluar la eficacia de la asociación de paracetamol más metamizol y compararla con la asociación de paracetamol más dexketoprofeno en dolor agudo postoperatorio.
Métodos: Diseñamos un estudio prospectivo de intervención en el que se incluyeron 42 pacientes sometidos bajo anestesia general a cirugías de probable bajo nivel algésico y duración < 120 minutos. Todos ellos fueron tratados con un gramo de paracetamol intraoperatorio y, posteriormente en reanimación, cuando la puntuación en la escala numérica simple fue mayor de 3, recibieron el fármaco del grupo al que fueron asignados (metamizol: grupo M; dexketoprofeno: grupo D), evaluando las variaciones en la puntuación de dicha escala. Se examinaron en ambos grupos las variables demográficas, las variables relacionadas con la anestesia, aquellas relacionadas con la cirugía, las variaciones en la escala numérica simple (ENS), la aparición de complicaciones y las incidencias durante el proceso.
Resultados: 20 pacientes fueron estudiados en el grupo M y 22 pacientes en el grupo D. Los dos grupos siguieron una distribución similar en cuanto a variables demográficas, antecedentes médicos, tipo y duración de la cirugía a la que se sometieron. En ambos grupos se observó una disminución clínicamente relevante en la puntuación de la escala numérica simple (p < 0,05). Sin embargo, no existieron diferencias en la disminución de ENS al comparar los dos grupos entre sí (p > 0,05).
Conclusión: Nuestros resultados sugieren que la combinación de paracetamol y metamizol como terapia combinada para el manejo de dolor agudo postoperatorio es eficaz y equiparable a la combinación de paracetamol y dexketoprofeno, pudiendo constituir, por tanto, una alternativa a esta última.

Palabras clave: Paracetamol. Metamizol. Analgesia multimodal. Dexketoprofeno. Dolor agudo postoperatorio.

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ABSTRACT

Objective: The use of drugs with different mechanisms, in combination for the treatment of pain, particularly acute postoperative pain, is a main part of the multimodal analgesia. The aim of this study was to evaluate the efficacy of metamizol plus paracetamol and compare it with the association of paracetamol plus dexketoprofen in acute postoperative pain.
Methods: We designed a prospective interventional study that included 42 patients undergoing general anesthesia for probably low algesic and duration of surgery < 120 minutes. All were treated with one grame of intraoperative paracetamol and then, in the resuscitation unit, when the score on the simple numeric scale was > 3, they received the drug of the group that they were assigned (metamizol: group M; dexketoprofen: group D), with evaluation of variations in the scale score. We examined in both groups demographic variables, variables related to anesthesia and surgery, simple numeric scale (NSE) changes, complications and the incidents during the process.
Results: 20 patients were studied in the M group and 22 patients in D group. Both groups had a similar distribution in terms of demographic variables, medical history, type and duration of surgery. Both group showed a clinically relevant decrease in the score of the simple numeric scale (p < 0.05). No differences were in the decrease of NSE when we compared the two groups together (p > 0.05).
Conclusion: Our results suggest that the combination of paracetamol plus metamizol in combined therapy for management of acute postoperative pain is effective and comparable to the combination of paracetamol plus dexketoprofen and can constitute an alternative therapy.

Key words: Paracetamol. Metamizol. Multimodal analgesia. Dexketoprofen. Acute postoperative pain.

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Introducción

El manejo del dolor agudo postoperatorio es un tema de gran importancia para los anestesiólogos (1). Es un fenómeno complejo y multifactorial que implica el conocimiento de polimorfismos genéticos y vías analgésicas, que sugieren que la terapia óptima debe ir encaminada a tratar cada tipo de dolor con aquellos fármacos que posean un mecanismo de acción apropiado, con el menor número de efectos adversos (1).

A esto hace referencia el concepto de analgesia multimodal, a la combinación de fármacos con mecanismos de acción diferentes, que producen un aumento de la potencia analgésica, sin aumentar los efectos adversos o toxicidad (2).

En los últimos 20 años, los analgésicos no opioides han ganado importancia en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio como componentes de dicho tipo de analgesia (3).

De entre ellos, el paracetamol o acetaminofén ha llegado a ser el fármaco más usado como primera línea de tratamiento en fiebre y dolor (4), y su preparación intravenosa ha producido un aumento considerable de su uso en el periodo perioperatorio por parte de los anestesiólogos. Su mecanismo de acción es aún incierto, pero parece claro que carece de actividad sobre COX periféricamente, y que posee una acción central, lo que le confiere un mecanismo de acción diferente al de los AINE (1-6).

Otro de los fármacos ampliamente utilizado es el metamizol o dipirona. Su mecanismo de acción continúa siendo incierto también, pero se postula una actuación a nivel central como inhibidor de la isoenzima COX 3, diferente al del paracetamol (3).

En este sentido, motivados por el concepto de analgesia multimodal, diversos estudios evalúan la variación en la calidad analgésica postoperatoria tras combinar analgésicos (metamizol o paracetamol) y AINE, frente al uso individual de cada uno de ellos (7-10).

Pero por otro lado, la evaluación en terapia multimodal de la combinación paracetamol-metamizol para la mejora del dolor agudo, no se refleja con frecuencia en la bibliografía.

Así, y puesto que son escasos los trabajos que miden la eficacia de la combinación paracetamol y metamizol, diseñamos este estudio con el objetivo de evaluar si ambos fármacos utilizados en combinación en el tratamiento perioperatorio de pacientes sometidos a cirugías de duración < 120 minutos y bajo nivel algésico son eficaces, evaluando las diferencias al compararlo con la combinación de paracetamol y AINE, ya demostrada eficaz (7-10).

 

Material y métodos

Realizamos un estudio prospectivo de intervención durante un periodo de cinco meses en el Hospital Clínico de Salamanca, previa consulta con el Comité Ético. Se incluyeron 42 pacientes mayores de 16 años, sometidos a cirugía (urgente o programada) bajo anestesia general, de duración < 120 minutos y con una intensidad de dolor postoperatorio previsiblemente baja.

Pacientes menores de 16 años, sometidos a anestesia diferente a anestesia general, en tratamiento crónico con cualquier tipo de analgesia, uso de cloruro mórfico perioperatorio y analgesia intraoperatoria con algún analgésico no opioide diferente a paracetamol, fueron los criterios de exclusión.

Tras la inclusión en el estudio y la firma del consentimiento informado, los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos: grupo M de 20 pacientes (grupo metamizol) y grupo D de 22 pacientes (dexketoprofeno). Tras anestesia general, todos los pacientes incluidos en el estudio recibieron una dosis intraoperatoria de 1 gramo de paracetamol intravenoso, 20 minutos antes del final de la cirugía. Posteriormente, durante su estancia en reanimación, se evaluó la escala numérica simple (ENS) cada 10 minutos, recibiendo 2 gramos intravenosos de metamizol (grupo M) o 50 miligramos de dexketoprofeno (grupo D), cuando la valoración de ENS era > 3.

Las variables a estudio fueron: demográficas (edad, sexo, peso, talla, IMC), antecedentes médicos y quirúrgicos, tratamiento habitual, tipo y duración de la cirugía, dosis de inducción y mantenimiento de hipnóticos, relajantes musculares y opioides.

Fueron recogidos los tiempos desde la administración de la última dosis de opioide hasta la administración del paracetamol durante la cirugía, así como el momento de la administración del paracetamol, y la diferencia en tiempo, entre el momento de la puesta de paracetamol y la del tratamiento correspondiente al grupo de estudio.

El dolor fue medido mediante la ENS tanto al ingreso en reanimación, como previo a la administración de metamizol o dexketoprofeno, y a los 20 minutos tras el tratamiento. Recogimos todas las complicaciones o incidencias atribuidas por los investigadores a los fármacos.

Calculamos el tamaño muestral necesario para una diferencia clínicamente relevante en la ENS de 3 puntos entre ambos grupos, con una desviación estándar (DS) de 3 y un error alfa de 0,05, siendo necesarios para encontrar esta diferencia al menos 17 pacientes en cada grupo.

Las variables de estudio se expresan en medias, desviaciones estándar, medianas, rangos intercuartílicos y porcentajes. Los test estadísticos utilizados fueron U de Mann Whitney y el test de Wilcoxon para variables pareadas, asumiendo un nivel de significación p < 0,05. El programa utilizado para los cálculos fue SPSS®12.0.

 

Resultados

Analizamos una muestra total de 42 pacientes (20 en el grupo M y 22 en el grupo D).

En la tabla I podemos ver la distribución de las variables demográficas en los dos grupos.

 

 

Respecto al sexo, el 50 % de hombres fueron incluidos en el grupo M, y 50 % en el grupo D. En cuanto a los antecedentes médicos, la mayoría de pacientes fueron ASA I y II, suponiendo un 89 % del total de la muestra.

En el grupo M, el 35 % se trataba de cirugía endoscópica nasosinusal (CENS), un 25 % tumorectomías por neoplasia de mama, un 20 % fueron apendicectomías por laparotomía, un 15 % consistieron en avulsión por cordales incluidos, y el 5 % restante cirugías inespecíficas. La media de la duración de estas intervenciones fue de 75,75 (DS 34,65) minutos.

En los pacientes tratados con dexketoprofeno, el 36,4 % se sometieron a avulsión por cordales incluidos (cirugía maxilofacial), un 22,7 % fueron intervenidos de apendicitis aguda, otro 22,7 % a CENS, y el 18,12 % restante fueron mujeres intervenidas por cáncer de mama. La duración media en este caso fue de 81,36 (DS 29,77) minutos.

Se recogieron los tiempos desde la administración de la última dosis de opioide hasta la de paracetamol y del analgésico del grupo de estudio, así como el tiempo que transcurrió desde la administración de paracetamol hasta la administración del fármaco correspondiente para cada grupo (Tabla II).

 

 

Las dosis de hipnóticos, opioides y relajantes musculares empleadas en la inducción y mantenimiento de la anestesia están reflejadas en la tabla III.

 

 

La ENS a su llegada a Reanimación fue de mediana 1 (0-4) para el grupo M y de 1 (0-3) para el grupo D (p < 0,05).

La ENS previa al inicio del tratamiento fue de 5 (4-6) en el grupo M, siendo un 35 % de los valores superiores a 5. En el grupo D, la mediana de ENS fue de 5 (4-6), con un 33 % de los casos superior a 5.

El tiempo, en minutos, transcurrido desde su llegada a Reanimación hasta la administración del tratamiento fue comparable en ambos grupos, siendo en el grupo D una mediana de 7 y para el grupo M de 15.

Tras administrar el tratamiento con metamizol o dexketoprofeno se reevaluó la ENS a los 20 minutos. Los resultados los podemos observar en la tabla IV.

 

 

La reducción de la ENS en cada grupo, evaluada previa a la administración del fármaco y a los 20 minutos posteriores, fue de 3 (2-4) en el grupo M, y de 3 (2-4) en el grupo D (p < 0,05).

Durante el seguimiento, ningún paciente presentó efectos adversos relacionados con el tratamiento ni otras complicaciones.

 

Discusión

El objetivo del estudio era observar si existían diferencias en cuanto a la calidad analgésica de dos terapias con fármacos no opioides con diferentes mecanismos de acción. Los resultados indican que no existen diferencias significativas en la calidad analgésica ni en la reducción del dolor, al comparar ambos regímenes.

Las cirugías elegidas, en tiempo y características de los pacientes (predominio de ASA I y II), son similares en ambos grupos y comparables a las evaluadas en otros estudios existentes en la literatura, como en el caso de Sniezeck y cols. (11), que evaluaron distintos regímenes analgésicos en cirugía de Mohs o micrográfica, de bajo nivel algésico. Por su parte, Aspley y cols. (12) evaluaron la analgesia en cirugía dental, con un dolor de similar intensidad al producido en las cirugías de nuestro trabajo, al igual que el estudio de Mehlisch y cols. (13). En el trabajo de Brodner y cols. (14) compararon distintas terapias analgésicas en cirugías menores e intermedias. Mitchell y cols. (15) lo realizaron sobre colecistectomías laparoscópicas y herniorrafias, consideradas de nivel algésico intermedio. Otros estudios en otro tipo de cirugías con dolor postoperatorio de similares características serían el de Clark y cols. (16) en cirugía pediátrica; Hiller y cols. (17) y Korkmaz y cols. (18) en cirugía traumatológica; y Kamondetdecha y cols. (19) en cirugía obstétrica.

Nuestros resultados en cuanto a la mejoría en ENS en el grupo tratado con paracetamol y AINE, son similares a los obtenidos en todos estos trabajos citados anteriormente, al igual que en otros como en el de Moore y cols. (20), Daniels y cols. (21) y Mehlisch y cols. (13). En todos ellos concluyen que la combinación de analgésicos en estos modelos de dolor agudo postoperatorio es una herramienta eficaz y muestran una reducción en la puntuación de las escalas clínicamente importante.

Dos revisiones sistemáticas - Romsing y cols. (7) y Ong y cols. (8)-avalan también estos resultados.

En cuanto a las características de las pautas analgésicas, las empleadas en nuestro estudio son comparables a las utilizadas en estudios previos (11,20,22-25).

Tanto la elección del mórfico intraoperatorio (fentanilo), como las dosis del mismo que podrían condicionar tanto el grado de analgesia postoperatoria como el momento del rescate, son muy parecidos en ambos grupos y sin diferencias significativas (Tabla III).

El tiempo transcurrido entre la última dosis del mórfico y la utilización del paracetamol de control son también comparables entre ambos grupos, anulando otro de los factores que podría condicionar una diferencia en la escala ENS de los pacientes a su llegada a Reanimación, y por tanto su comparabilidad.

Además, el tiempo hasta la utilización de la terapia de rescate es casi idéntico en los dos grupos, permitiendo una mejor comparación de la eficacia analgésica de los fármacos en estudio.

Por otro lado, la reducción observada en la puntuación de ENS en nuestro trabajo, en el grupo paracetamol más dexketoprofeno, la encontramos en estudios previos, donde la disminución oscila entre un 20-40 % (22,23,26,27).

También encontramos esta mejoría analgésica en el grupo paracetamol más metamizol (sin diferencias significativas con respecto al grupo de dexketoprofeno), y si bien el metamizol ha demostrado su eficacia en la disminución del dolor agudo postoperatorio en otros estudios de forma aislada (28,29), o en combinación con AINE (30,31), desconocíamos su eficacia analgésica combinado con paracetamol en el tratamiento del dolor postoperatorio.

Esta mejoría analgésica se podría explicar por la combinación de fármacos con distintos mecanismos de acción con el fin de producir un sinergismo, sumando sus efectos, sin aumentar los efectos adversos de los mismos (2).

Aunque la distribución de las cirugías elegidas es similar en ambos grupos, esta podría constituir una limitación al mismo, al no ser los grupos perfectamente comparables con respecto al umbral algésico. Por otro lado, la no utilización de un grupo placebo o de un fármaco aislado como control, puede condicionar las comparaciones, si bien esto lo hemos obviado por motivos éticos. En cuanto al tiempo de seguimiento (20 minutos desde la administración del fármaco en estudio), puede ser algo reducido, si bien la disminución en la ENS en ambos grupos llega hasta ENS < 3 (umbral que se considera como clínicamente aceptable) (32), sin precisar otros tratamientos. El uso de mórfico no lo recogimos, pero llegando a estos niveles de ENS, es muy probable que no fuera necesaria su utilización, aunque es cierto que puede limitar la validez de nuestros resultados.

 

Conclusión

Los analgésicos no opioides tienen un papel muy importante en el manejo del dolor agudo postoperatorio medio y moderado. En dolor severo son un componente fundamental de la analgesia multimodal, disminuyendo el consumo de opioides.

La asociación de paracetamol y metamizol es eficaz en la reducción del dolor y en el aumento de la eficacia analgésica, y supone una alternativa eficaz a la combinación de paracetamol y AINE.

No obstante, sería conveniente realizar estudios de mayor envergadura con el fin de obtener resultados más concluyentes.

 

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Dirección para correspondencia:
M. García Ramiro
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor
Hospital Universitario de Salamanca
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e-mail: mariagarcia_81@hotmail.com

Recibido: 23-02-13
Aceptado: 01-03-13