INTRODUCCIÓN

El dolor musculoesquelético es una de las causas más frecuentes de consulta en los servicios médicos ambulatorios y de urgencias de diferentes especialidades. Afecta a ambos sexos y está presente en todos los grupos etarios, pudiendo abarcar hasta el 56 % de los casos de dolor crónico en mayores de 35 años y hasta el 86 % de los casos en mayores de 56 años ¹.

Una de las fuentes de dolor musculoesquelético es el síndrome de dolor miofascial (SDMF), el cual es un cuadro de dolor regional que se localiza en un músculo o grupo muscular funcional, que se caracteriza por puntos gatillo localizados sobre bandas musculares tensas a la palpación, que evocan los síntomas sensitivos y generan dolor referido ². Se considera actualmente que además de los cambios musculares hay también alteraciones motoras, sensitivas y autonómicas que modifican la conformación de la fibra muscular y favorecen la elevación de citoquinas inflamatorias como bradicininas, interleucinas, radicales libres y factores de necrosis tumoral (Figura 1) ².

Fig. 1. Cambios fisiológicos y liberación de citoquinas inflamatorias. 

Para el diagnóstico se emplean diferentes criterios clínicos. El consenso internacional de Fernández y Dommerholt es uno de los más utilizados, por su facilidad de aplicación (Tabla I) ³. Se pueden realizar imágenes diagnósticas, como la ecografía y la resonancia magnética, para la identificación de los puntos gatillo, donde se encuentran cambios morfológicos en la fibra muscular (Tabla II), pero los cambios son variables entre las diferentes revisiones y no están presentes en todos los pacientes diagnosticados y tratados para esta entidad clínica, lo que convierte al síndrome de dolor miofascial en una entidad de diagnóstico clínico ⁴.

Tabla I. Consenso internacional en criterios para punto de dolor miofascial. 

^*Deben estar presentes al menos 2 de los 3 criterios.

Tabla II. Características de los puntos de dolor miofascial en estudios de imagen. 

El dolor de esta patología se clasifica en el periodo agudo como nociceptivo somático dada la estimulación de nociceptores y cambios de la homeostasis local muscular. Al cruzar la barrera de los 3 meses de evolución es considerado un dolor crónico, en el cual se inician procesos neurológicos de nociplasticidad con las modificaciones de sensibilización del sistema nervioso que, a futuro, resolviendo la noxa inicial, pueden condicionar dolor nociplástico musculoesquelético con la posibilidad que existan nuevos focos de dolor muscular nociceptivo ⁵. Esta observación cobra importancia en los procesos de nociplasticidad central y periférica, debiendo ser considerada en el abordaje farmacológico y psicológico de la entidad, reconociendo además que en las mujeres los procesos hormonales e inmunológicos median factores que modifican la respuesta glial y favorecen la cronificación de los síntomas ⁶.

Los puntos gatillo se pueden clasificar de manera adicional en puntos miofasciales activos y latentes ⁷. Los puntos activos tienen síntomas de dolor espontáneo, están asociados a posturas o al movimiento, se acompañan de efectos motores y autonómicos generan debilidad muscular, limitación en los arcos de movilidad articular y pérdida de la coordinación. Los puntos latentes generan síntomas solo con la palpación con una respuesta motora y autonómica de menor grado ⁷.

METODOLOGÍA

El objetivo de esta revisión narrativa es describir al síndrome de dolor miofascial en asociación con la musculatura del suelo pélvico femenino desde una perspectiva amplia, que incluye sus características fisiopatológicas, anatómicas, clínicas y consideración de tratamiento. Se realizó una revisión de la literatura médica disponible en las siguientes bases de datos: Embase, Pubmed, Lilacs, Sage, Google Acedemics, Scielo, con los términos Mesh, tanto en inglés como en español, que incluían: miofascial, piso pélvico, suelo pélvico, dolor y punto gatillo. La búsqueda incluyó artículos desde el año 1983 hasta el año 2021. Se encontraron 240 artículos. Los autores realizaron una revisión del título y resumen de cada artículo, obteniendo el contenido completo de la publicación en los considerados más relevantes para el desarrollo de cada uno de los segmentos de la publicación, como las definiciones, anatomía fisiología y tratamiento, se consideró de manera adicional la calidad de la información, el impacto de la revista de publicación, la indexación y el número de referencias. Como resultado, se seleccionaron 50 artículos. Se excluyeron los artículos que no tienen disponible un documento completo, reportes o series de casos y publicaciones en congresos o pósteres.

ANATOMÍA

El suelo pélvico es un aparato mecánico complejo y tridimensional, que da soporte y suspensión a los órganos pélvicos y abdominales. Su componente más importante es el músculo elevador del ano, el cual cubre la mayor parte de la pelvis. Los órganos pélvicos pueden dividirse en 3 compartimentos: anterior (vejiga y uretra), medio (útero y vagina) y posterior (recto, conducto anal y aparato esfinteriano). El soporte de los órganos pélvicos proviene de las conexiones de estos a la pelvis ósea y sus músculos ⁸.

El sistema de soporte de órganos pélvicos incluye la fascia endopélvica, la membrana perineal y los músculos elevadores del ano, que son controlados por el sistema nervioso central y periférico ⁹. La musculatura del suelo pélvico está conformada por un grupo de músculos estriados de control voluntario, que forman una estructura de soporte similar a una hamaca para los órganos de la pelvis. El músculo elevador del ano está conformado por tres fascículos que forman una "U" o "V" abierta hacia anterior, permitiendo el paso de los extremos distales de los sistemas urinario, genital y digestivo ⁹. Estos fascículos corresponden a los músculos puborectal, pubococcígeo, iliococcígeo e isquiococcígeo, en estrecha relación complementaria con los músculos coccígeo, obturador interno y piriforme; todos ellos tienen una longitud de sarcómero y tejido conectivo más corto que el resto de la musculatura esquelética con una carga mecánica mayor ¹⁰. Existen músculos más superficiales en relación con los genitales, como son el músculo bulbocavernoso, el isquiocavernoso y el trasverso superficial y profundo del periné, de pequeño tamaño pero al igual que la musculatura más profunda con la posibilidad de generar dolor ⁸ (Figura 2).

Fig. 2. Diagrama muscular del piso pélvico. 

El músculo elevador del ano, en conjunto con el músculo coccígeo, forman el diafragma pélvico. Este diafragma se extiende como un embudo hacia la parte inferior formando la mayor parte del suelo de la pelvis ⁸. El músculo elevador del ano es una estructura dinámica que en reposo presenta la forma de domo, pero al contraerse se vuelve horizontal elevando y llevando hacia anterior la unión anorrectal, lo cual genera un ángulo que dificulta el paso de las heces desde el recto hasta el ano por un cambio en los ejes de ambos, cuando se relaja y estira coordinadamente durante la defecación desciende la unión anorrectal y se alinea el recto con el conducto anal para permitir la defecación ¹¹.

DOLOR MIOFASCIAL PÉLVICO EN LA MUJER

El SDMF en la musculatura del suelo pélvico es una de las causas más frecuentes de dolor pélvico crónico en la mujer, ya sea como entidad sindrómica o asociado a otras causas orgánicas de dolor ¹². Ha sido reportado que el 87 % de los focos de endometriosis encontrados en intervenciones laparoscópicas tiene poca respuesta terapéutica, además de no tener una relación clara con la zona de dolor de las pacientes y, por tanto, en los últimos años el SDMF ha cobrado importancia como posible etiología ¹³.

Los puntos de dolor miofascial pélvico de la mujer no solo generan síntomas dolorosos con la estimulación de la banda tensa, sino que afectan de manera negativa la calidad de vida y favorecen procesos de sensibilización central y periférica al dolor, lo cual dificulta la respuesta de las intervenciones ¹⁴. A pesar de ser una condición ginecológica y urológica frecuente, la mayoría de los médicos de estos campos no reciben formación suficiente sobre el diagnóstico y tratamiento de esta entidad ¹².

La clínica usual del SDMF en el suelo pélvico se presenta con dolor nociceptivo somático localizado, de intensidad moderada a severa que se incrementa con algunos movimientos con síntomas que se agravan a la palpación. Se puede encontrar un dolor referido difuso en múltiples localizaciones como uretra, vagina, recto, coxis, región lumbar, abdomen inferior, muslos y piernas ^10,15 (Figura 3). Estos síntomas en general se diferencian del dolor neuropático, ya que no existe una alteración anatómica nerviosa, no se presentan síntomas sensitivos cutáneos en distribución nerviosa y los estudios electrofisiológicos son normales. Sin embargo, existen entidades que pueden coexistir con el SDMF a nivel pélvico, como la neuralgia del nervio pudendo atrapado a través del canal de Alcock, la neuralgia de los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral y el síndrome del piriforme con compresión por variante anatómica del nervio ciático ¹⁶. Estas entidades que generan un dolor de características neuropáticas sumado a la nocicepción y nociplasticidad del SDMF, convierten el diagnóstico en un reto.

Fig. 3. Distribución del dolor pélvico y puntos de referencia. 

Hay que tener en cuenta también todas las patologías ginecológicas, urológicas, gastrointestinales, articulares e infecciosas que tienen un manejo particular, pero que se pueden superponer al SDMF en el suelo pélvico, por tanto el tratamiento debe ser debe complementado con las intervenciones específicas para el SDMF ^17,18.

ETIOLOGÍA

La causa de SDMF en el suelo pélvico es multifactorial. Se han presentado diferentes teorías que pueden explicar las alteraciones fisiológicas que sufre un músculo en cualquier localización. La formación de la banda muscular tensa se debe a la disminución del ATP local, lo que limita la ruptura de los puentes cruzados contráctiles de miosina-actina y al aumento local de calcio por la disminución en la captación del retículo sarcoplásmico mediada por ATP ⁷. Estos cambios generan estrés metabólico y radicales libres, lo que incrementa los cambios isquémicos locales a nivel del músculo y produce potenciales de acción muscular aberrantes que favorecen la hiper contracción ¹⁹.

Un desequilibrio metabólico puede generar un incremento de la acetilcolina y modificación de la respuesta bioquímica del receptor, generando espasmo muscular e incremento de la actividad de las fibras en los puntos gatillo ²⁰. Por otro lado, el movimiento asociado a las actividades cotidianas o al ejercicio favorecen el sobreúso muscular son factores de riesgo para esta entidad, considerando además que existen puntos críticos por la alta carga mecánica y el pequeño tamaño del musculo, en el caso del suelo pélvico con una alta carga funcional ¹⁰.

SENSIBILIZACIÓN AL DOLOR

La sensibilización produce una modificación en los umbrales al dolor por estímulos nociceptivos y no nociceptivos, siendo uno de los condicionantes más importantes en el desarrollo de nociplasticidad ²¹. De manera inicial, la liberación de citoquinas proinflamatorias genera hiperalgesia como una respuesta protectora, pero esta sobrestimulación persistente en el tiempo a nivel periférico y central (medular y encefálico), modifica la liberación de neuromoduladores, lo que facilita la transmisión de estímulos nociceptivos y la comunicación sináptica de las neuronas en el asta dorsal de la médula espinal ²². Se genera también un reclutamiento de fibras sensitivas no nociceptivas de tacto, vibración y temperatura, lo que magnifica la percepción dolorosa y modifica la sensibilidad en regiones no afectadas ².

De manera adicional a los mecanismos de sensibilización se produce una disminución en la acción de las vías inhibitorias descendentes del dolor ²³. Estas respuestas son variables entre cada persona que sufre de SDMF y se superpone entre la sensibilización por los estímulos nociceptivos y la disminución en la modulación por las vías descendentes inhibitorias ²⁴.

EXAMEN FÍSICO

Las estructuras musculares por examinar en la mujer con SDMF del suelo pélvico se alcanzan desde la palpación superficial en la región glútea y perineal y profunda a nivel intravaginal e intra rectal. Se busca en la evaluación del suelo pélvico realizar un examen físico estructurado por pasos que facilite la identificación de todas las estructuras relevantes, evitando pasar por alto puntos críticos sintomáticos ²⁵.

En una revisión sistemática previa de la Dra. Meister y cols., para la revista Americana de Obstetricia y Ginecología, se plantea el siguiente orden: primero explicar a la paciente la evaluación y su finalidad, posicionar a la paciente en posición de litotomía, realizar un examen unidigital con guante lubricado en el introito vaginal, localizar los músculos del suelo pélvico utilizando un modelo de reloj con las 12 hacia el pubis y las 6 hacia el ano, continuar con la palpación unidigital de los músculos superficiales y avanzar a los profundos, ubicando puntos de dolor con el sistema de reloj (pubococcígeo 7-11 izquierdo, 1-5 derecho; iliococcígeo 4-8; coccígeo 5-7 con inserción digital profunda; obturador interno 2-10) (Figura 4); cuantificar el dolor con la escala numérica de clasificación de 1 a 10; además de esto, es posible incluir la palpación externa del músculo piriforme, la musculatura glútea y lumbar, la articulación sacroilíaca, una exploración vaginal externa, anal y abdominal ²⁵.

Fig. 4. Examen físico, modelo en reloj. 

Es importante complementar la evaluación muscular examinando los arcos de movilidad articular de la columna lumbosacra y de los miembros inferiores, las posiciones que adopta el paciente en bípedo, sedente y decúbito y su patrón de marcha, que puede representar dolor o debilidad muscular, descartar alteraciones estructurales como escoliosis y asimetrías ²⁶.

TRATAMIENTO

El SDMF en el suelo pélvico puede existir como una entidad clínica independiente, pero en muchas ocasiones es una condición asociada o sumada a otra entidad clínica dolorosa del suelo pélvico, ya sea urológica, ginecológica, gastrointestinal musculoesquelética, neurológica o psicógena, por lo cual requiere un abordaje terapéutico multidisciplinario con intervenciones farmacológicas y no farmacológicas ¹⁸.

Intervencionismo

Dentro de los procedimientos intervencionistas se encuentran: la punción con aguja seca, la inyección de anestésicos locales y corticoesteroides y la inyección de toxina botulínica. Se consideran la segunda línea de manejo cuando las intervenciones conservadoras como la terapia física en sus diferentes modalidades y la intervención farmacológica no logran el efecto terapéutico deseado ³⁸.

La punción con aguja seca es un procedimiento ampliamente utilizado en el SDMF; en manos de un médico entrenado en la identificación del punto gatillo es un procedimiento que puede ser llevado a cabo por guía anatómica, pero se prefiere por precisión y seguridad la guía ecográfica ³⁹. Se realiza introduciendo una aguja de acupuntura en la banda muscular del punto gatillo, donde se percibe una resistencia que es liberada progresivamente con movimiento circulares y en abanico de la aguja (Figura 5) ²⁶. Este estímulo genera un aumento transitorio en la actividad muscular local y una relajación muscular distal debido a una respuesta refleja espinal que facilita la liberación de las fibras, además de mejorar con este cambio estructural la irrigación y oxigenación del tejido ⁴⁰. Se ha encontrado que este estímulo micro-traumático local, además, favorece la liberación de opioides endógenos, la activación del sistema serotoninérgico, la disminución de calcitonina y sustancia P, de citoquinas inflamatorias e interleucinas, procesos estos mediados por el incremento de endorfinas y la disminución en la estimulación sensitiva de las neuronas del asta dorsal de la medula espinal ⁴¹. Por último, se genera una modificación de la percepción sensitivo-motora a nivel de la ínsula, el tálamo, la corteza cingular anterior y la corteza somatosensorial por medio de la modulación de estímulos recibidos por neuronas de tercer orden a nivel de tallo cerebral en sinapsis con las neuronas del asta dorsal ⁴².

Fig. 5. Punción con aguja seca con técnica en círculo y abanico. 

La asociación de estimulación eléctrica a la punción con aguja seca ha mostrado mejoría y sustenta su aplicación en la estimulación de la sustancia gris periacueductal y las vías inhibitorias descendentes del dolor, careciendo de evidencia en la musculatura del suelo pélvico ⁴³.

La infiltración de anestésicos locales agregado a la punción con aguja seca no ha mostrado un beneficio en la mejoría del dolor, funcionalidad o calidad de vida; se ha encontrado que puede generar una disminución sutil de los síntomas con la punción inicial, pero sin afectar el desenlace a largo plazo ⁴⁴. Como anestésico local se utilizan lidocaína o bupivacaína en volúmenes bajos de 0,25 a 0,5 mililitros, teniendo en cuenta la seguridad de los medicamentos y la prevención de punción intravascular ¹⁸.

El uso de corticoesteroides en el SDMF es controvertido, ya que los estudios han demostrado una no inferioridad al compararlo con la aguja seca, pero sin adicionar beneficios adicionales y agregando las complicaciones de la inyección de este tipo de medicamentos ⁴⁵. Sin embargo, existen alunas revisiones de aplicación en la musculatura pélvica que favorecen la inyección de corticoesteroides, lo que puede llegar a ser una estrategia útil en la paciente refractaria a las intervenciones con aguja seca y manejo farmacológico ⁴⁶.

Por último, se han realizado ensayos clínicos con la inyección de toxina botulínica tipo A en el SDMF de la musculatura pélvica en pacientes refractarias a otras intervenciones ⁴⁷. Su utilidad teórica se basa en el bloqueo del SNAP-25 que hace parte de un grupo de proteínas sinápticas que favorecen la exocitosis de acetil colina, al bloquearla mejora el estado de hipercontracción de los puntos gatillo, además disminuye la secreción de moléculas mediadoras de dolor y la expresión de los receptores TRPV1, los cuales tiene un rol principal en el dolor osteomuscular ^18,48. En la musculatura pélvica no existe una práctica estándar de inyección, se prefiere la guía ecográfica para mayor seguridad y localización muscular en un abordaje intravaginal, utilizando de 5 a 30 unidades de toxina botulínica por punto de inyección y una concentración total de hasta 200 unidades ⁴⁹. El uso concomitante de esta intervención con la terapia farmacológica o la terapia física puede generar un beneficio adicional a las pacientes ⁵⁰.

CONCLUSIÓN

El SDMF del suelo pélvico es una entidad causal muy frecuente de dolor pélvico agudo y crónico, puede presentarse en solitario, pero en general está relacionada a otras alteraciones que favorecen sobrecarga mecánica muscular y el dolor. El diagnóstico requiere a un personal entrenado que realice un examen físico sistemático. Existen diferentes opciones de tratamiento, prefiriendo un abordaje multidisciplinario con intervenciones farmacológicas y no farmacológicas en simultáneo para favorecer el mejor desenlace clínico posible. El conocimiento de esta entidad y su búsqueda en las consultas de médicos ginecólogos, gastroenterólogos, coloproctólogos, urólogos, rehabilitadores y del dolor, puede brindar opciones de tratamiento a pacientes con cuadros dolorosos crónicos refractarios a intervenciones usuales por otras causas.