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INTRODUCCIÓN
Las úlceras por presión (UPP) son lesiones que no entienden de posiciones sociales ni situaciones personales, por lo que nadie se ha librado de padecerlas1. Se consideran un problema de salud y también un problema social y económico muy importante, que implica sufrimiento, pérdida de autonomía y desgaste personal y familiar, muchas veces invisible y subestimado, lo que ha frenado hasta fechas recientes el progreso de su conocimiento, detección y detención2. El cuidado de las UPP ha variado con el paso del tiempo en los diferentes procedimientos, materiales, productos correctos y adecuados por las guías de práctica clínica para cuidar estas lesiones3, que en muchos casos se convierten en heridas crónicas complejas (HCC); por lo tanto, una herida crónica se podría definir como la lesión de la piel con una escasa o nula tendencia a la cicatrización mientras se mantenga la causa que la produce4. En estas HCC se altera el proceso de cicatrización, tanto molecular como celular, y provoca una prolongación de la fase inflamatoria, un incremento de la producción de metaloproteasas, una degradación de la matriz extracelular y un retraso en la migración celular como en el tejido conectivo5,6, por lo que la probabilidad de cicatrizar es baja si se dejan evolucionar de manera natural7. En síntesis, una HCC es aquella que no sigue un proceso de reparación ordenado o que sigue un proceso de reparación que no restaura la integridad anatómica y funcional8. Esta situación provoca con frecuencia un aumento del estrés psicosocial y de ansiedad en todos los que han participado en la intervención y se convierte en una carga financiera importante. Por este motivo, a nivel internacional y dentro del contexto de las heridas, se han descrito en la literatura especializada varias figuras de práctica avanzada, para asumir esta nueva forma de abordaje.
En el contexto norteamericano se identifica la figura de la enfermera especialista en heridas, ostomías e incontinencia (wound, ostomy and continence [WOC] specialty nursing)9-12, y es a partir de la década de 1980 cuando comienza a desarrollarse como especialidad concreta, ampliando el campo de actuación a las heridas crónicas. En el Reino Unido se desarrolla, en la década de 1990, la figura de la enfermera especialista en viabilidad de tejidos (Tissue Viability Nurse, TVN)13,14. En España nunca se ha desarrollado una figura como esta de práctica avanzada, hasta esta experiencia que se está desarrollando en Andalucía, siendo el formato no del todo similar a las TVN o a las WOC y donde se ha preferido definir el perfil competencial y la provisión de esta figura, por la realización de una acreditación específica a través de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. La figura de enfermera de práctica avanzada en heridas crónicas complejas (EPA-HCC) adquiere el rol investigador, clínico, de agente de cambio, docencia y consulta16, y en diferentes trabajos publicados se pueden encontrar las siguientes funciones17-25: proporcionar cuidados directos; actuar como agente de cambio, implementando una práctica adecuada para los cuidados de las heridas; convertirse en elemento básico en la educación y la formación de pacientes, cuidadores y profesionales; actuar como consultor de otros profesionales en cualquier nivel asistencial; contribuir a la gestión eficiente de los recursos, y contribuir de manera efectiva a la toma de decisiones éticas sobre la práctica del Sistema Nacional de Salud (SNS) son los objetivos principales de esta figura.
Como vemos, la EPA-HCC se mueve en un entorno complejo y dinámico que presenta continuos e importantes retos para ofrecer una atención, a las personas con HCC, que tenga en cuenta el curso completo del proceso, que sea efectivo, de calidad y sostenible, lo que propicia el desarrollo de nuevos modelos organizativos que apuesten por el avance hacia la integración de los dispositivos asistenciales, promoviendo un uso eficiente de los recursos y una mayor satisfacción del usuario, y desarrollando nuevas intervenciones en los diferentes niveles asistenciales del sistema sanitario público andaluz que garanticen una mejor coordinación de los mismos.
OBJETIVOS
Objetivo general: evaluar la efectividad de la EPA-HCC en el cuidado de las úlceras por presión.
Objetivos específicos:
Determinar el efecto que la formación masiva realizada por la EPAHCC tiene sobre el uso de medidas preventivas por parte de las enfermeras clínicas.
Analizar la influencia de las intervenciones de las EPA-HCC sobre la adecuación de los tratamientos y la evolución de las lesiones.
Conocer las pautas existentes en el tratamiento, evaluando la implementación en las UPP.
METODOLOGÍA
Diseño: estudio de tipo cuasi experimental, multicéntrico, de tipo prepost con dos mediciones sin grupo control, midiendo la efectividad de la EPA-HCC en cuanto a las medidas preventivas y tratamientos aplicados a pacientes con UPP en los distritos o áreas de gestión sanitaria donde se está pilotando la EPA-HCC: Distrito Sanitario Poniente (DSP), Distrito Sanitario Jaén Norte (DSJN) y Distrito Sanitario Serranía de Ronda (DSSR), realizado entre septiembre de 2015 y octubre de 2016.
Para ello, el estudio se ha desarrollado en dos fases consecutivas; en una primera fase se analiza la situación preimplantación de la EPAHCC mediante un cuestionario autoadministrado ad hoc por las enfermeras de los diferentes distritos anteriormente mencionados, y en una segunda fase se realiza un análisis comparativo tras la implantación de la EPA-HCC, transcurrido 1 año, utilizando para ello el mismo cuestionario autoadministrado.
Unidad de estudio: todas las enfermeras de los distritos sanitarios y áreas de gestión sanitaria donde se está pilotando la EPA-HCC, siendo la muestra todas las enfermeras que atienden a pacientes con heridas crónicas durante el periodo de estudio. Por lo tanto, se incluyó a todos los profesionales que han tenido o pudieron tener a su cargo pacientes con UPP en sus respectivas unidades en los diferentes distritos y áreas de gestión sanitaria donde se está pilotando la EPA-HCC. Se excluyó a enfermeras especialistas (materno-infantil o salud mental), enfermeras gestoras de casos y enfermeros directivos que no tienen cupo a su cargo, siendo el muestreo accidental o de conveniencias entre las enfermeras que han participado en la recogida de datos en las dos fases establecidas de septiembre de 2015 y octubre de 2016. Para el tamaño de la muestra, al tratarse de una muestra conceptual, por los criterios de inclusión anteriormente propuestos, se incluyó a todas las enfermeras que han completado el cuestionario ad hoc establecido durante los dos periodos de análisis.
Variables: dentro del cuestionario ad hoc incluían las siguientes:
Variables descriptivas de atención primaria: número de personas en atención a domicilio (ADO), número de personas encamadas, número de personas con riesgo de UPP, número de personas con UPP, categoría de las UPP, número de sistemas especiales para el manejo de la presión (SEMP) utilizadas, tipo de SEMP utilizada, realización de cambios posturales, horario de cambios, uso de protección local, uso de AGHO, otras medidas de prevención, uso de suplementos dietéticos.
Variables descriptivas de las lesiones: edad, sexo, tipo de lesión, origen, procedencia, tiempo de evolución, localización, superficie, profundidad, tipo de tejido, bordes, exudado, presencia de infección, aumento de tamaño, aumento del dolor, aumento del exudado, presencia de biofilm, presencia de eritema, presencia de exudado, lesión estancada, hipergranulación, presencia de lesiones satélites, presencia de olor, presencia de palidez, presencia de tejido friable, puntuación en la escala RESVECH (Resultados Esperados de la Valoración y Evolución de la Cicatrización de las Heridas crónicas), presencia de fístulas, estado de la piel perilesional, tipo de desbridamiento, tratamiento del lecho, apósito secundario, tratamiento de la piel perilesional, vendajes, dolor.
Métodos e instrumentos de recogida de datos: se realizó a través de todos los miembros que conforman actualmente la EPA-HCC en Andalucía, incluido su coordinador; se llevó a cabo un análisis previo de las variables a analizar y de qué resultados serían adecuados a cada tipo de entorno de cuidados y de pacientes, a la vez que desarrollamos el documento ad hoc para la recogida de datos. Posteriormente se expuso en sesiones clínicas en las diferentes UGC de los distritos a las enfermeras. Se establecieron con las direcciones de enfermería de los distritos sanitarios y las coordinaciones de las UGC las fechas para la realización del primer corte de prevalencia (septiembre de 2015) y un segundo corte de prevalencia (octubre del 2016). Se crearon los documentos y cuestionarios (formato papel y digital) de recogida de datos y se procedió a la recolección de datos de manera ininterrumpida hasta alcanzar su recogida total.
Análisis de los datos: se realizó un análisis descriptivo secuencial calculando las medidas de frecuencia y porcentaje para las variables cualitativas y medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas mediante el programa Statistical Package for the Social Sciences (SSPS) en su versión 21.0.
RESULTADOS
En los tres distritos se atiende a una población total de 707.814 habitantes. De ellos, 261.094 en el DSP, 370.499 en el DSJN y 76.221 en el DSS.
Respondieron un total de 335 profesionales en 2015 y 308 en 2016 (el 98,1% de los que forman el DSP, el 77,34% del DSJN y un 92,1% de los del DSS). El total de pacientes en programa de ADO en los tres distritos sanitarios es de 6.705. Se obtuvieron en este estudio datos de 5.339 pacientes, lo que supuso una representación del 79,62%, de los cuales 3.533 (66,17%) eran mujeres y el resto 1.806 (33,83%) hombres, lo que supuso un 2,5% menos de mujeres que en el año 2015 (NS). De ellos, 2.633 pacientes, un 49,31% (1.776 [67,45%] mujeres y 857 [35,54%] hombres) estaban encamados (3% más que en 2015). El número de pacientes a los que se les valoró el riesgo en 2016 fue de 3.829 frente a los 3.833 en 2015, un número prácticamente similar.
En cuanto a las medidas preventivas del uso de SEMP se pudo observar, en 2015, que se utilizaron un total de 1.677 SEMP (25,88% del total de pacientes en programa ADO), mientras que en el año 2016 se empleó un total de 2.340 SEMP (31,73% del total de pacientes en programa ADO), aumentando casi en un 6% el número de pacientes con una SEMP a su disposición.
En cuanto a los SEMP, como se puede observar en la figura 1, el cojín estático era el elemento predominante seguido del colchón de aire alternante como principales elementos preventivos en ADO. El número de SEMP de presión alternante o BPC aumentó al 54% (+3%).
Figura 1 Uso de sistemas especiales para el manejo de la presión en los dos periodos analizados: 2015 y 2016.
Aunque los datos absolutos no nos permitieron determinar el porcentaje de pacientes en riesgo de desarrollar UPP, se calculó el número de pacientes y porcentajes con una determinada medida preventiva sobre el total de pacientes en los que se valoró el riesgo en 2015 (n = 3.833) y 2016 (n = 3.829), y como puede observarse en la figura 2, las medidas preventivas experimentaron un notable aumento desde la formación realizada por la EPA-HCC, habiendo un incremento notable de cambios posturales del 20,46%, un aumento en la utilización de apósitos especiales para los talones del 8,41%, un incremento en los ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) del 17,12% y un aumento de los suplementos nutricionales del 0,76% (algo que no depende de la enfermera) casi testimonial.
En cuanto a la prevalencia de las UPP se identificaron un total de 503 en el año 2015 y de 469 en 2016, lo que supuso una prevalencia del 7,80% del total de los pacientes en ADO (-0,82% con respecto a 2015). Estas se distribuyeron como se describe en la tabla 1.
Como se puede apreciar en la comparativa de las dos tablas, el número de lesiones se redujo (34 lesiones menos en 2016). Además, hubo varios elementos cualitativos que es interesante destacar:
Tras los dos cortes de prevalencia y su comparativa, se pudo observar un descenso notable en la media de edad de los pacientes que sufren UPP, pasando de una media de 88 años a 79 años, lo que pone de manifiesto un descenso importante en más de 9 años en 2016 con respecto a 2015. En relación con el sexo, existió una proporción aproximada del 60% de casos en mujeres y de un 40% en los hombres en la comparativa de los dos años. Se produjo una disminución en más de un 15% de estas lesiones en atención primaria, con una reducción de más de 7 meses en cuanto a tasas de cicatrización, lo cual demostró que tanto la formación como las medidas preventivas adoptadas aumentaron de forma más que notable.
Se puso de manifiesto que las UPP siguen apareciendo mayoritariamente en la zona de caderas, sacro, glúteos, isquion y talones junto con maléolos en porcentajes que rondaban entre el 72% en el año 2015 y el 75% en 2016.
En cuanto a las características que presentaron las úlceras por presión se pudo observar una mejora generalizada en cuanto a la profundidad de las lesiones, los diferentes tipos de tejidos, las características de los bordes y la cantidad de exudado, tal como queda reflejado en la tabla 2.
Con los datos detallados en la tabla 3 se observa una mejora significativa en cuanto a la reducción en el biofilm, en las úlceras estancadas junto con una reducción de 13,35/35 puntos en la escala RESVECH.
Otro aspecto analizado han sido los diferentes tipos de desbridamientos empleados, cuyos resultados se presentan en la figura 3. En la comparativa de los dos años hay un porcentaje bajo de desbridamiento cortante, lo que nos llevó a pensar que es necesario realizar una formación específica de los diferentes tipos de desbridamientos para mostrar y demostrar las ventajas y beneficios para poder ayudar y reducir la fase inflamatoria en el proceso de cicatrización de las UPP. También destaca la reducción de los desbridamientos de tipo osmótico.
En cuanto al estado de la piel perilesional en las úlceras por presión y los diferentes tratamientos en estas, se observó una mayor maceración, eritema, escoriación y edema en el año 2016 frente al año anterior, a pesar de una mayor utilización de AGHO, productos barrera no irritantes, utilización de pomadas con óxido de zinc y em pleo de corticoides, por lo que se tuvo que pensar en la posibilidad de otros factores que pudiesen intervenir, como un uso inadecuado de apósitos o cambios inadecuados de estos, infecciones, aumento del biofilm, etc., como otras posibles causas directas.
En cuanto a los apósitos utilizados en el lecho de la herida en las UPP se pudo observar un cambio o tendencia en cuanto a una reducción en el año 2016 de los apósitos de hidrofibra con plata casi de un 50%, pasando de casi un 20% de su uso en 2015 al 10% en 2016, y un incremento del ácido hialurónico y del apósito de cloruro de diaquil carbamilo y un aumento de hidrocoloides estándar y transparentes como apósitos secundarios en el año 2016 frente al año anterior, no siendo estos los apósitos secundarios más adecuados para el tratamiento de las UPP, lo que nos llevó igualmente a pensar que es necesario realizar una formación específica de los diferentes tipos de apósitos a utilizar en las úlceras por presión.
Tabla 3 Signos clínicos de infección de las úlceras por presión
RESVECH: Resultados esperados de la valoración y evolución de la cicatrización de las heridas crónicas.
CONCLUSIONES
Se consiguió un incremento considerable en cuanto a las medidas preventivas adoptadas por los profesionales desde la formación realizada por la EPA-HCC, especialmente en cambios posturales y uso de AGHO.
Se ha producido un aumento en la utilización de SEMP, lo que ha llevado consigo unos de los principales elementos preventivos en ADO para su reducción, tanto del volumen de UPP como de su categorización.
Valorando los resultados de las variables establecidas, se ha podido constatar una mejora en la optimización de los recursos puestos en marcha para conseguir una reducción en la frecuencia, porcentaje y gravedad de las UPP de categoría III y IV, una disminución en su extensión, profundidad, media de cicatrización, signos clínicos de infección y RESVECH.
Conocer las pautas de tratamiento aplicadas a estas lesiones ha permitido evaluar los resultados en cuanto al tratamiento local de las UPP, siendo necesario una formación específica en cuanto a los diferentes tipos de desbridamientos, tratamientos locales en las UPP y piel perilesional.
La EPA-HCC está siendo efectiva en el cuidado de los pacientes con UPP en Andalucía
