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INTRODUCCIÓN
Las heridas crónicas son lesiones que se producen en la piel y que no finalizan el proceso de cicatrización en un periodo inferior a 6 semanas1, alargándose principalmente la fase inflamatoria2 y cicatrizando por segunda intención1. En algunas ocasiones existe un incremento de exudado, una agudización del dolor, mal olor y/o coloración3.
Los dos principales tipos de heridas crónicas existentes son las lesiones relacionadas con la dependencia (que incluyen las úlceras por presión y/o cizalla, las lesiones por roce-fricción y las lesiones cutáneas asociadas a la humedad4) y las úlceras de la extremidad inferior, entre las que se encuentran las úlceras venosas, arteriales o isquémicas, hipertensivas y neuropáticas2, entre otras.
El proceso de cicatrización consta de varias fases: a) la fase de hemostasia, en la que las plaquetas producen un tapón de hemostasia5,6, b) la fase inflamatoria, donde los macrófagos fagocitan produciendo desbridamiento autolítico6 y limpieza de la herida de microorganismos y células muertas5, c) la fase proliferativa o de granulación, produciéndose la angiogénesis y la producción de una matriz de colágeno5, la fase de epitelización, en la que las células epiteliales migran por la lesión6 y e) la fase de remodelación o de contracción, en la que se forma el tejido cicatricial6, pero este proceso puede verse interrumpido por múltiples causas, entre las que destaca el aumento de la carga bacteriana de la herida.
Para el correcto manejo de la carga bacteriana es fundamental diferenciar el concepto de antibiótico y antiséptico. Un antibiótico es una sustancia con capacidad selectiva7,8, ya que puede destruir bacterias (bactericida) o inhibir su desarrollo (bacteriostático)7, mientras que un antiséptico no tiene capacidad de selección de los microorganismos sobre los que actúa8.
Son varios los tipos de apósitos antisépticos que podemos encontrar en el mercado; entre ellos están: la plata, el cadexómero yodado, la polihexanida de biguanida (PHMB), la miel7,9,10 y el cloruro de diaquilcarbamilo (DACC)9,10.
Por su parte, los antibióticos locales tópicos más utilizados son: la sulfadiazina de plata o argéntica (SAg)7,10,11, el ácido fusídico7, la mupirocina7,10 y la nitrofurazona11.
Cabe destacar que el coste del tratamiento se ve incrementado al aumentar la gravedad de la lesión, ya que aumenta el tiempo de curación y la cantidad de complicaciones, siendo la infección una de ellas. En España, el coste anual destinado al tratamiento de úlceras por presión es de 461 millones de euros12.
Por todo ello nos planteamos los siguientes objetivos.
OBJETIVOS
Comparar el efecto de diferentes apósitos antisépticos y antibióticos locales tópicos en la curación y/o cicatrización de heridas crónicas infectadas o con signos de colonización crítica.
Determinar el coste-beneficio del uso de apósitos antisépticos y antibióticos locales tópicos en heridas crónicas infectadas o con signos de colonización crítica.
METODOLOGÍA
Tipo de estudio
Se ha realizado una revisión exploratoria de la literatura científica sobre los diferentes apósitos antisépticos y antibióticos locales tópicos usados en el manejo de la carga bacteriana para determinar sus diferentes efectos en la curación, la cicatrización y/o el coste-beneficio en heridas crónicas infectadas o con signos de colonización crítica.
Bases de datos consultadas
En la tabla 1 se muestran las bases de datos que han sido consultadas, sus cadenas de búsqueda y el periodo de análisis de la bibliografía.
Criterios de búsqueda
Para la elaboración de esta revisión, la búsqueda de la documentación se inició en noviembre de 2018 y finalizó a mediados de enero de 2019, utilizándose varias palabras clave, como son: apósitos, antisépticos, antibióticos y heridas crónicas y sus equivalentes en inglés.
Criterios de inclusión y exclusión de los artículos
Criterios de inclusión:
C1: Tipos de estudios: revisiones sistemáticas o bibliográficas y artículos originales (ensayos clínicos, estudios retrospectivos y prospectivos, etc.).
C2: Artículos que relacionen el uso de apósitos antisépticos y/o antibióticos locales tópicos con la curación, la cicatrización y/o el coste-beneficio en heridas crónicas infectadas o con signos de colonización crítica en pacientes de cualquier sexo o edad.
C3: Artículos en español, portugués, inglés y francés.
C4: Artículos realizados en humanos.
Criterios de exclusión:
Análisis de la calidad metodológica
Se ha realizado una evaluación de la calidad metodológica de los estudios que se incluyeron en la muestra final mediante la versión castellana de la herramienta Critical Appraisal Skills Programme (CASPe), utilizando diferentes plantillas según el tipo de estudio.
Se han usado las plantillas de ensayos clínicos13, revisiones14, estudios de cohortes15 y de evaluación económica16, incluyéndose en esta revisión aquellos artículos que han obtenido una puntuación mayor o igual a 5 puntos, de un total de 11 preguntas para los ensayos, los estudios de cohortes o las evaluaciones económicas, y mayor o igual a 5 puntos sobre 10 preguntas para las revisiones.
Para los estudios descriptivos prospectivos se ha utilizado la plantilla de cohortes15 adaptada con un total de 8 preguntas, incluyéndose aquellos que obtienen una puntuación igual o superior a 4 puntos. Las puntuaciones de cada artículo se pueden consultar en la tabla 2.
Datos a considerar en el estudio
Los datos de los artículos analizados que han sido de utilidad son: autor, año, título, país, tipo de estudio, objetivo, producto utilizado, resultados generales medidos (cicatrización, curación completa y/o coste-beneficio), muestra, tipo de herida, intervención realizada y resultados en los pacientes.
Método de agregación de datos
Se ha realizado una agregación narrativa, debido a que con los datos obtenidos no es posible realizar una agregación matemática.
Aspectos éticos
No existen conflictos de interés por parte de los autores en la elaboración de esta revisión.
Cálculo de costes
Se ha realizado una estimación de los costes de los tratamientos de forma general o del coste por paciente, según disponibilidad de datos, tomando como referencia los precios por apósito.
Para ello, se ha calculado el número de apósitos por paciente multiplicado por el coste de cada apósito, o si se indica, el número total de apósitos usados multiplicado por el coste de cada uno; por tanto, el coste estimado es el coste material:
Contreet Ag: no se ha calculado debido a que ya no se comercializa.
Cutimed Sorbact: 2,44 €/unidad.
Aquacel Ag: 3,73 €/unidad.
Durafiber Ag: 9,46 €/unidad.
Atrauman Ag: 3,88 €/unidad.
Membrana multifuncional Bio-film: se ha calculado con el precio del apósito de miel que se comercializa en España: L-Mesitran: 4,37 €/ unidad.
RESULTADOS
Resultados de la búsqueda
Los resultados de la búsqueda se detallan en la figura 1.
De los 685 artículos que se han identificado tras la realización de la búsqueda, 101 han sido eliminados al estar duplicados entre las diferentes bases de datos.
De los artículos restantes, 517 han sido eliminados tras leer título y resumen, de los cuales 84 son en otro idioma: 57 en alemán, 2 en checo, 3 en chino, 4 en croata, 1 en holandés, 3 en italiano, 2 en japonés, 1 en rumano, 8 en ruso y 3 en ucraniano. Los otros 3 han sido eliminados por referirse exclusivamente a quemaduras.
De los artículos que se han analizado a texto completo, 45 han sido eliminados al no cumplir los criterios de inclusión/exclusión: 23 por no relacionar el uso de apósitos antisépticos y/o antibióticos locales tópicos con la curación, la cicatrización y/o el coste-beneficio en heridas crónicas infectadas o con signos de colonización crítica en pacientes de cualquier sexo o edad; 11 por ser estudios que no han sido realizados en seres humanos; otros 4 por tratarse de literatura gris, y 7 por ser casos clínicos o series de casos, los cuales tienen baja evidencia clínica.
El artículo de Wang et al.17 y el de Zölb et al.18 han sido eliminados por tener una baja calidad metodológica, ya que ambos obtuvieron una puntuación de 4 sobre 11 al evaluarlos con la herramienta CASPe15.
Finalmente se han incluido en esta revisión 20 artículos, recolectando datos sobre el uso de apósitos antisépticos y/o antibióticos locales tópicos y sus efectos sobre la cicatrización, la curación completa y/o el coste-beneficio obtenido.
Resultados generales de los estudios
En la tabla 3 se muestran las características generales de los estudios incluidos en la revisión. Los artículos datan desde 200319 a 201736,37,38 y han sido realizados en países de cuatro continentes. En Europa se realizaron 13, concentrando la mayor parte y distribuyéndose de la siguiente forma: Dinamarca19,21, Francia20, Suiza22, España24, Países Bajos26, Reino Unido29,33,35,37, Italia31,34 y Polonia32. En América se han realizado 5 estudios: Canadá25,28,38, Estados Unidos27 y Guatemala36. En Oceanía se ha realizado 1 estudio, concretamente en Australia23. Por último, 1 estudio ha sido realizado en África, concretamente en Sudáfrica30.
Tabla 3. Principales características de los estudios analizados.
Fuente: elaboración propia.
DACC: cloruro de diaquilcarbamilo; PHMB: polihexanida de biguanida; SAg: sulfadiazina de plata.
Estos artículos tratan de un total de 7 productos diferentes como tratamiento para la curación y/o disminución del tamaño de este tipo de heridas y que se clasifican en: a) antisépticos (plata19,20,21,23,24,27,28,29,30,31,32,35,38, cadexómero yodado23,29,33,38, polihexanida de biguanida25,26,38, miel29,36,38 y cloruro de diaquilcarbamilo22,31,37) y b) antibióticos (sulfadiazina de plata29,34,38 y mupirocina29).
De los 20 estudios incluidos en la revisión, 17 son estudios originales y 3 son revisiones, con un total de 19 artículos que tratan sobre apósitos antisépticos y 3 sobre antibióticos locales tópicos. De ellos, 18 analizan los efectos sobre la cicatrización, 15 sobre la curación completa y 11 sobre el coste-beneficio.
Resultados sobre el efecto en la curación y/o cicatrización
Utilización de la plata
La mayoría de los artículos19-21,23,24,28-30,32,35,38 muestran resultados positivos en la cicatrización o disminución del tamaño de las heridas al usar la plata.
En varios de ellos20,21,23,28,29,32,38 se realiza una comparación de la plata con otros productos. Los resultados son favorables en todos por parte de la plata frente al producto con el que se compara, excepto cuando se hace frente a la octenidina32, donde la plata obtiene peores resultados, y frente a la sulfadiazina de plata, donde existe controversia38.
Las comparaciones que se realizan son con el alginato cálcico20, con las mejores prácticas locales21, con el cadexómero yodado23, con otros apósitos no antimicrobianos28,29, con la octenidina32, con placebo y con la sulfadiazina de plata38.
Sin embargo, en un artículo27 se compara la tasa de cierre con el uso de apósitos de colágeno bovino y plata frente a los de carboximetilcelulosa y plata, pero los resultados son no significativos.
Varios artículos19,20,24,30,32,35 muestran curación completa de heridas con el uso de la plata, mostrando mejores resultados que cuando se compara con otros productos como el alginato cálcico20, aunque en otros estudios los resultados al comparar con otros productos son no significativos, como con el cadexómero yodado23,29 o con apósitos no antimicrobianos29.
Por último, al realizar una comparación de productos de plata entre sí y su efecto sobre la curación, también se obtienen otros datos que son no significativos, como los del colágeno bovino y plata frente a la carboximetilcelulosa y plata27 o los de un poliuretano de plata frente a la plata nanocristalina29.
Utilización del cadexómero yodado
Son varios los artículos29,33,38 que comparan la tasa de curación de este producto frente a la atención estándar, obteniendo una tasa más favorable con el uso del cadexómero yodado.
También se compara el efecto en la cicatrización de este producto frente a la plata23, obteniendo el cadexómero yodado peores resultados.
En este mismo estudio23 y en otro29 los resultados en la curación al comparar el cadexómero yodado con la plata o con los apósitos hidrocoloides29 son no significativos.
Utilización de la miel
Sobre el uso de la miel se han obtenido resultados favorables al compararla con otros productos, consiguiendo una mayor cantidad de heridas curadas o que estaban cicatrizando, que al usar las curas tradicionales de húmedas a secas36.
Al comparar la disminución del tamaño que se produce al utilizar la miel frente a la povidona yodada se obtienen resultados similares38, aunque cuando comparamos el uso de la miel con el cuidado habitual29 o la atención estándar38, el tiempo de curación es no significativo.
Utilización de la polihexanida de biguanida
El uso de la polihexanida de biguanida potencia la curación de las heridas26,38 y produce una notable disminución de su tamaño26.
Sin embargo, en otro artículo25, aunque los datos muestran mayor beneficio en la cicatrización con la polihexanida de biguanida frente a los apósitos de espuma no antimicrobianos, no pueden ser considerados, ya que son no significativos.
Utilización del cloruro de diaquilcarbamilo
Un estudio22 muestra que el uso del cloruro de diaquilcarbamilo tiene un efecto beneficioso en la curación de heridas, mientras que en este mismo estudio22 y en otro37 se indica que es eficaz en la cicatrización o disminución del tamaño de las heridas produciendo la mejoría de estas.
Utilización de la sulfadiazina de plata
La sulfadiazina de plata muestra buenos resultados en la curación de heridas o en la progresión de estas34, aunque hay controversia sobre qué producto es más efectivo en la disminución del tamaño al compararla con la plata38.
En una revisión29 se obtienen resultados sobre la curación que son no significativos al comparar el uso de este producto con el cobre tripéptido, placebo o apósitos no adherentes.
Utilización de la mupirocina
En un artículo29 se compara el número de pacientes que curaron su herida con el uso de la mupirocina frente al tul de parafina, pero los resultados son no significativos.
Resultados sobre el coste-beneficio
Utilización de la plata
En varios estudios30,31 en los que se utilizan apósitos de plata se obtiene el coste del tratamiento por paciente, resultando ser el más económico el Aquacel Ag31, aunque en este mismo estudio se compara con el cloruro de diaquilcarbamilo (Cutimed Sorbact), teniendo este producto un coste aún menor. A pesar de ello, es importante mencionar que la duración del tratamiento en cada estudio es diferente.
En otras investigaciones21,29,32,38 se compara el uso de la plata frente a otros productos, siendo esta más rentable que las mejores prácticas locales21, ya que se obtiene ahorro de tiempo de enfermería y de número de apósitos utilizados, coincidiendo dos estudios19,21 en el número de apósitos utilizados en cada paciente, aunque en uno de estos artículos19 no se compara con ningún otro producto. También se obtiene un coste más asequible al compararla con la sulfadiazina de plata38.
Sin embargo, la plata no parece ser tan asequible en algunos de estos estudios29,32 al compararla con otro apósito no antimicrobiano29 y con la octenidina32, debido a que la cantidad de apósitos utilizados es ligeramente superior y la reducción de la herida con cada apósito es menor al utilizar la plata frente a la octenidina32.
Utilización del cadexómero yodado
El uso del cadexómero yodado es más rentable que los apósitos hidrocoloides29 y la atención estándar33, produciéndose un notable ahorro económico y un mayor beneficio para el paciente, ya que en uno de estos estudios33, los pacientes que son tratados con cadexómero yodado junto con la atención estándar consiguen estar más tiempo libres de ulceración y una mayor puntuación QALY (años de vida ajustados por calidad) que al utilizar la atención estándar de manera exclusiva.
Utilización de la miel
La miel, por su parte, es poco rentable, ya que en los tratamientos con este producto se necesita un mayor gasto de apósitos36. Además, otro estudio29 apoya la baja rentabilidad de la miel.
Utilización del cloruro de diaquilcarbamilo
El cloruro de diaquilcarbamilo es una buena alternativa debido a su rentabilidad en el tratamiento de heridas crónicas infectadas o con signos de colonización crítica, como se muestra en dos artículos22,31, consiguiendo en uno de estos estudios31 un coste menor al compararlo con los apósitos de plata.
DISCUSIÓN
Son muchos los posibles tratamientos existentes para las heridas crónicas infectadas o con signos de colonización crítica, existiendo en el mercado una amplia gama de productos.
Eficacia de la plata
El uso de la plata es sin duda el tratamiento más utilizado en heridas crónicas con signos de infección o con signos de colonización crítica.
A pesar de la variedad de productos existentes en el mercado, la plata en sus diferentes formas (nanocristalina, metálica e iónica) es la que se utiliza como primer escalón terapéutico en estas lesiones, como muestran numerosos artículos19,20,21,23,24,27,28,29,30,31,32,35,38, debido a los buenos resultados que se obtienen en la disminución del tamaño de las heridas o incluso en algunas ocasiones en la curación.
Sin embargo, existen algunos aspectos que juegan en su contra, como que no puede utilizarse junto con la colagenasa, ya que se inactiva al entrar en contacto con esta enzima, impidiendo el desbridamiento enzimático en caso de presencia de esfacelos o tejido necrótico.
Por otro lado, el coste y el beneficio obtenido en el paciente es considerablemente mejor que el de los demás tratamientos.
Eficacia del cadexómero yodado
El cadexómero yodado se utiliza como segundo escalón terapéutico, debido a que la plata obtiene mejores resultados que este producto en la disminución del tamaño de las heridas23.
Este producto presenta la ventaja de tener una liberación lenta y progresiva del yodo en la herida, a diferencia de otros productos yodados como la povidona yodada, siendo más rentable en este tipo de heridas que algunos apósitos de cura en ambiente húmedo29.
Eficacia de la miel
La miel es un producto natural que tiene excelentes propiedades antimicrobianas, estimulando así la curación de las heridas36, sobre todo la miel de Manuka.
Se presenta en forma de apósitos, siendo necesario que tenga el sello CE para que pueda ser considerada un producto sanitario y se pueda utilizar en las heridas, ya que sin este sello se trataría de miel alimentaria y no se garantiza la esterilidad y la seguridad del producto, lo que podría poner en riesgo la salud del paciente.
Sin embargo, este producto es poco rentable29, aunque es necesaria una mayor investigación.
Eficacia de la polihexanida de biguanida
La polihexanida de biguanida es un producto alternativo. A pesar de sus excelentes propiedades, no se utiliza tan frecuentemente en la práctica clínica como la plata o el cadexómero yodado, quizás debido a que la plata es la primera opción terapéutica y ambos productos no se pueden utilizar de forma conjunta.
Eficacia del cloruro de diaquilcarbamilo
Este producto es efectivo en la curación22 y en la mejoría de las heridas22,37, presentando ciertas ventajas en comparación con otros productos, por lo que debe considerarse como una buena alternativa a los demás tratamientos en el caso de que no sean efectivos o bien tolerados, ya que además es un producto bastante rentable22,31.
CONCLUSIONES
Existe una amplia gama de productos destinados al cuidado de las heridas crónicas infectadas o con signos de colonización crítica.
La plata es el producto con el que se obtienen mejores resultados en la curación y/o disminución del tamaño de las heridas, siendo el primer escalón terapéutico.
Los demás productos: el cadexómero yodado, la miel, la polihexanida de biguanida, el cloruro de diaquilcarbamilo y la sulfadiazina de plata, también obtienen buenos resultados en la curación y/o disminución del tamaño de las heridas, aunque hay menos estudios que los avalen, sobre todo en el caso de los antibióticos locales tópicos.
La plata es el producto con mejor coste-beneficio, seguido del cadexómero yodado y la sulfadiazina de plata.
El cloruro de diaquilcarbamilo puede ser una alternativa costo-efectiva al manejo de la carga bacteriana.
Los tratamientos con miel son más caros, ya que se necesita un mayor gasto de apósitos. Además, uno de los estudios apoya que la miel es poco rentable.
