INTRODUCCIÓN

La diabetes es una patología crónica que puede clasificarse como diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2, diabetes mellitus gestacional o diabetes específicas producidas por otra causa¹. En el año 2014 se estimó que 422 millones de personas en el mundo tenían diabetes². La prevalencia global de diabetes en Euskadi en mayores de 18 años es del 10,6%. En España, estudios realizados con la misma metodología y con el mismo fin observaron que la prevalencia es del 13,8%³. Estos niveles de prevalencia la convierten en una epidemia mundial. La neuropatía diabética afecta al 50% de las personas afectadas cuando llevan más de 15 años de evolución de la enfermedad⁴. En el caso de la enfermedad vascular periférica arterial oclusiva presentan una prevalencia en torno al 25%, cifra que se incrementa hasta el 49% en aquellos que presentan úlceras o lesiones en el pie⁵.

Estas afecciones facilitan la aparición de complicaciones de las diabetes tipos 1 y 2 que surgen a largo plazo; casi nunca ocurren en los primeros 5 a 10 años tras el diagnóstico⁶. Una de las complicaciones que mayor impacto provoca en las personas por su repercusión en la calidad de vida y riesgo de sufrir una amputación es el pie diabético, definido por la Organización Mundial de la Salud como: “La presencia de ulceración como infección y/o gangrena en el pie asociado a neuropatía diabética y a diferentes grados de enfermedad vascular periférica como consecuencia de la interacción compleja de diferentes factores inducidos por una hiperglucemia mantenida”.

El término pie diabético hace, por tanto, referencia al síndrome resultante de la interacción de diversos factores sistémicos (angiopatía, neuropatía e infección) y factores externos ambientales (modo de vida, higiene local, calzado inadecuado) e intrínsecos⁶, que no solo favorecen la aparición de la úlcera, sino que también contribuyen a su desarrollo y perpetuación. La mayor prevalencia de ulceración del pie diabético se presenta en América del Norte (13,0%) y la menor tasa se presenta en Oceanía (3,0%). La prevalencia de la úlcera del pie diabético es relativamente más alta en África (7,2%) que en Asia (5,5%) y Europa (5,1%)⁷. En Europa, la tasa anual de amputación para las personas con diabetes se ha estimado en el 0,5-0,8%, y en los EE. UU. se ha notificado que alrededor del 85% de las amputaciones de los miembros inferiores se vieron precedidas de úlcera de pie diabético⁸. Según datos del estudio Eurodiale, una lesión de este tipo que no se cura en el transcurso de un año tiene un coste aproximado de 19 000 € por paciente; cuando estas conducen a la amputación del miembro inferior, los costes se incrementan a 25 000 € por amputación⁹. Respecto a las úlceras de la extremidad inferior de otras etiologías, es en las de etiología neuropática donde las medidas de prevención primaria presentan unos datos no solo de máxima eficacia, sino también de indiscutible eficiencia¹⁰.

Bakker y Riley¹¹ afirmaron que en el tratamiento de las lesiones del pie relacionadas con la diabetes quedó demostrado que entre un 49% y un 85% de todos los problemas relacionados con el pie diabético se pueden prevenir si se adoptan las medidas apropiadas. En lo que respecta al efecto de la educación en diabetes para la prevención de la ulceración del pie diabético, una revisión Cochrane encontró nueve estudios clínicos aleatorios, de los cuales solo un estudio que incluyó pacientes de alto riesgo demostró una reducción en la incidencia de úlceras [odds ratio (OR): 0,28, intervalo de confianza (IC) al 95%: 0,13 a 0,59] y en la tasa de amputación (OR: 0,32, IC 95%: 0,14 a 0,71) después de un año. La educación a corto plazo del paciente parece influir de manera positiva en el conocimiento acerca del cuidado de los pies y en el comportamiento de los pacientes¹². Igualmente, la American Diabetes Association (ADA), en su Standards of Medical Care in Diabetes, determina que la educación y el seguimiento en autocuidados son elementos esenciales en los cuidados diabéticos. Todos los pacientes con diabetes, y particularmente aquellos con condiciones de alto riesgo y sus familias o cuidadores, deben recibir educación general sobre factores de riesgo y manejo apropiado¹.

Consideramos que para realizar una intervención individualizada y eficiente en educación es necesario identificar el nivel de conocimiento, actitud y comportamiento en autocuidados del pie diabético llevados a la práctica en personas diabéticas o sus cuidadores en caso de deterioro cognitivo o dependencia para las actividades básicas de la vida diaria. Teniendo en cuenta todo lo expuesto, se pretende iniciar un acercamiento a la prevención del pie diabético, comenzando por la valoración de los pacientes diabéticos/cuidadores para determinar necesidades y vacíos que requieran estrategias de intervención.

OBJETIVO

Identificar el nivel de conocimiento, actitud y práctica orientada a la prevención del pie diabético en personas ingresadas o sus cuidadores principales en una unidad hospitalaria de cirugía vascular.

MÉTODO

Estudio descriptivo transversal, realizado entre diciembre de 2016 y diciembre de 2017.

Se desarrolló con la participación de pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 1 o 2 que ingresaron en la Unidad de Hospitalización de Cirugía Vascular del Hospital Universitario Araba (HUA-OSI Araba). En caso de que los pacientes presentaran deterioro cognitivo objetivado a través de cuestionario Pfeiffer¹³ o diagnóstico NANDA de “Déficit de autocuidado: baño o vestido¹⁴”, tras valoración por dominios, se facilitó la encuesta a sus cuidadores principales.

Se establecieron como criterios de exclusión:

Se calculó que el tamaño de la muestra para una proporción esperada del 40% de pacientes diabéticos con un nivel de conocimientos bueno en la dimensión de conocimientos del cuestionario KAP (Knowledge-Attitude-Practice) (≥8/10 puntos)¹⁴, con una precisión del 7%, nivel de confianza del 95% y una potencia del 80%, debía ser de 189 pacientes. El cálculo muestral se llevó a cabo mediante el programa informático Epidat 3.1.

Como variables principales del estudio se incluyeron:

El cuestionario KAP utilizado es un cuestionario elaborado desde las recomendaciones del American College of Foot and Ankle Surgeons y la OMS¹⁵ y ha sido empleado en estudios previos^14,16,17, aunque no en población española. Para la selección, adaptación, traducción y verificación del grado de compresión se contó con la participación de una enfermera supervisora de investigación en cuidados, una enfermera supervisora y 5 enfermeras de hospitalización de la Unidad de Cirugía Vascular. El cuestionario consta de tres secciones, una de 10 preguntas sobre conocimientos, una de 5 preguntas para valorar las actitudes y otra de 8 preguntas para evaluar el comportamiento en el autocuidado del pie diabético. Cada respuesta correcta representó un punto, excepto para los dos últimos ítems de la dimensión de comportamiento, que pueden puntuar 0, 1 o 2, según la opción de respuesta¹⁴. Para la dimensión de conocimiento, una puntuación igual o menor que 3 indicó que los encuestados tienen conocimientos pobres; entre 4 y 7, conocimientos medios, e igual o superior a 8, conocimientos buenos. En la dimensión de actitud, una puntuación igual o menor que 2 mostró una actitud poco favorable al autocuidado del pie diabético e igual o superiora a 3 se consideró una actitud favorable. Respecto a la dimensión de comportamiento, una puntuación igual o inferior a 3 correspondió con quien realizaba una práctica considerada escasa de autocuidados del pie, entre 4 y 7 se asoció con quien realizó una práctica considerada como media en autocuidados del pie e igual o superior a 8 se asoció con las personas que realizaban una buena práctica de autocuidados del pie. Se tuvieron también en cuenta variables sociodemográficas y clínicas.

El aspecto más importante recogido en la bibliografía es que el 85% de las amputaciones son evitables con un apropiado cuidado y educación¹⁵. Considerando que se puede individualizar el consejo sanitario en función del conocimiento, se recogieron los datos. Se aplicó un muestreo no probabilístico de conveniencia. Los autores del estudio fueron los encargados de identificar a pie de cama a pacientes y cuidadores informantes durante el transcurso del ingreso hospitalario. Estos fueron reconocidos como diabéticos según los criterios de la ADA mediante la entrevista realizada al ingreso hospitalario por dominios.

A lo largo del ingreso y tan pronto como fue posible se realizó una solicitud de consentimiento informado. Inmediatamente después, en caso de ser apto para el estudio, tanto a pacientes como a cuidadores se les administró el cuestionario para su autocumplimiento y se aclararon dudas en caso necesario. Una vez recogidos los cuestionarios necesarios para el estudio, se transcribieron a una base de datos para su análisis estadístico posterior.

Las variables cuantitativas se describen mediante medias y desviaciones estándar. Las variables cualitativas se describen mediante frecuencias y porcentajes y se acompañaron con su intervalo de confianza al 95%. Se aplicó la prueba de la χ² para el análisis bivariante. Se tomó un nivel de significación de 0,05, y los datos fueron procesados con el programa estadístico SPSS v.23.

El estudio se desarrolló siguiendo los principios éticos para la investigación en seres humanos teniendo en cuenta la Declaración de Helsinki. Asimismo, se obtuvo dictamen favorable del Comité de Ética en Investigación de la OSI Araba (Expte. 2016-080). Todos los encuestados fueron informados verbalmente del proyecto y otorgaron su consentimiento plasmando su firma en el documento desarrollado para tal fin. Durante todo el proceso, la privacidad y la protección de datos estuvieron garantizadas, respetándose lo estipulado en la LOPD 15/1999 y los derechos ARCO. Durante el proceso, el Cuaderno de Recogida de Datos no albergó ningún dato identificativo de la persona encuestada.

RESULTADOS

Finalmente, participaron en el estudio un total de 172 personas. Las características de la muestra se pueden ver en la tabla 1. Fueron cumplimentadas 32 encuestas por cuidadores principales, las cuales se incluyeron junto al resto de los cuestionarios de personas con diabetes, al ser estos los responsables directos del conocimiento, actitud y comportamiento en autocuidados del pie diabético llevados a la práctica. De los cuestionarios cumplimentados por cuidadores principales, 14 correspondieron al criterio de deterioro cognitivo y 18 a déficit de autocuidado.

Tabla 1.  Características de la muestra (n = 172). 

Nivel de comportamiento en autocuidados del pie diabético llevados a la práctica

En el comportamiento entendido como práctica en el autocuidado del pie diabético orientada a la prevención de eventos adversos encontramos que el 51,5% (n = 88) realizó una práctica media de autocuidado del pie diabético. El 24% (n = 41) realizó una práctica considerada como escasa, y el 24,6% (n = 42) restante realizó una práctica buena de autocuidado. La media fue de 5,45 respuestas correctas sobre 10 ítems (DE = 2.55). Esta dimensión se valora a través de cómo se realizan cuidados básicos y con qué frecuencia se consulta a personal sanitario.

Las respuestas de los participantes a cada ítem del cuestionario se muestran en la tabla 2.

Tabla 2.  Conocimiento, actitud y comportamiento en el autocuidado del pie diabético. 

Se observó una relación estadísticamente significativa (p = 0,045) entre la edad de los participantes y la actitud en el autocuidado. Sin embargo, tanto los que son mayores de 70 años como menores de esta edad tienen más actitud favorable que poco favorable. Con el resto de las variables no se llegó a significación estadística (tabla 3).

Tabla 3.  Relación de los datos sociodemográficos y las variables principales del cuestionario KAP (Knowledge-Attitude-Practice). 

Un total de 112 personas del total de la muestra presentaban lesiones en sus pies. Se observó una relación estadísticamente significativa entre los niveles de HbA1c y la presencia de lesiones (p = 0,022). Se ha visto que de las personas con niveles de HbA1c > 7%, el 72,2% (n = 65) presentaba lesiones frente al 27,8% (n = 25) que no las presentaba. De la muestra con niveles de HbA1c entre 6,5% y 7%, el 45,5% (n = 15) presentaba lesiones frente al 54,5% (n = 18) que no lo hacía. Se observó en la muestra con niveles de HbA1c < 6,4%, que el 65,3% (n = 32) presentaba lesiones frente al 34,7% (n = 17) que no las presentaba (fig. 1).

Figura 1.  Relación de niveles de HbA1c y presencia de lesiones. 

DISCUSIÓN

Este trabajo revela que el nivel de conocimiento sobre el pie diabético de los encuestados alcanza niveles medios y buenos. Estos resultados no coinciden con los encontrados en la bibliografía¹⁶, donde la muestra presenta conocimientos mayoritariamente buenos o, en su defecto, pobres. Al preguntarles por su actitud, esta es favorable hacia el cuidado en cifras similares al estudio realizado por Chellan et al.¹⁶. En cambio, el hallazgo más interesante es el contraste con el nivel de comportamiento en la práctica de autocuidado, que en la mitad de la muestra es de carácter medio, repartiendo en partes iguales la buena práctica con la escasa práctica de autocuidado. Las personas ingresadas o sus cuidadores tienen conocimiento y actitud para el cuidado en la prevención del pie diabético como complicación de la diabetes, pero esos datos no se ven reflejados equitativamente en el comportamiento del autocuidado como práctica activa.

Asimismo, los resultados orientan sobre la necesidad de informar a las personas sobre el cuidado del pie diabético. Menos de la mitad de los encuestados refirieron haber sido informados, cifras que coinciden con estudios anteriores¹⁷. Sin embargo, a pesar de que no hay suficiente evidencia para afirmar que la educación por sí sola disminuye el riesgo de sufrir una úlcera en el pie, existe literatura científica que apoya el uso de seminarios de educación diabetológica sobre medidas preventivas y autocuidados como estrategias eficaces para mejorar conocimientos y hábitos adquiridos por el paciente¹⁸. La prevención es el primer paso para evitar complicaciones y reducir la incidencia de úlceras del pie.

La Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas (AEEV) considera imprescindible que en la educación sanitaria por los equipos de salud impliquen a los pacientes para que realicen la evaluación diaria de los pies, su hidratación, inspección del calzado antes de ponerlo o el corte de uñas horizontal entre otras.

Los resultados muestran una higiene diaria de los pies menor de la esperada. Sin obviar que existen diferencias socioculturales; estudios realizados en hospitales de Nigeria¹⁹, Malasia²⁰ o Brasil²¹ muestran que la higiene de los pies diaria se realizó con menor frecuencia en nuestro entorno. En contraposición, la revisión de los pies en busca de heridas se llevó a cabo de forma similar que en el trabajo de Muhammad-Lutfi et al.²⁰ y con más frecuencia que en el de Desalu et al.¹⁹ y Chiwanga¹⁷. La gran mayoría de los encuestados reconocen como forma correcta de cortar las uñas de los pies el corte recto. Aproximadamente un tercio de la población lo realiza de esta forma en un estudio similar¹⁹. Además, la revisión del calzado se realiza con más frecuencia que en estudios similares^17,19,20,21.

El estudio evidencia que tanto las personas mayores de 70 años como menores de esta edad presentan actitud favorable al autocuidado; por lo tanto, consideramos que la edad no es un factor que influya en esta variante.

En lo referente a los niveles de HbA1c recogidos y la presencia de lesiones, a pesar de que esta relación haya salido significativa, los porcentajes de los niveles inferiores al 7% presentan resultados invertidos entre ellos. Su explicación radica en que según Abdelhafiz y Sinclair²², los criterios para el diagnóstico de diabetes en personas de edad avanzada no son diferentes de los utilizados en la población más joven, pero coinciden con las recomendaciones del consenso español en que los objetivos a largo plazo se basan en concentraciones de HbA1c que debe ser del 7-7,5% en personas mayores que viven en la comunidad y cuyo diagnóstico es reciente con función y cognición conservadas, sin complicaciones ni comorbilidades importantes y con buena expectativa de vida. Y en ancianos frágiles, con discapacidades, importantes complicaciones o comorbilidades y con expectativa de vida corta, los objetivos de control deben ser menos estrictos (HbA1c 7,6-8,5%)^22,23. Dada la alta prevalencia de diabetes en este grupo poblacional, se recomienda una valoración analítica anual que incluya HbA1c²⁴. Los objetivos de control metabólico deben ser individualizados, en función de las características diferenciales de cada paciente²⁵.

En el desarrollo del estudio encontramos como limitaciones un sesgo de selección si tenemos presente que aquellos que quieran participar en el estudio sean los que más predispuestos estén en conocer su autocuidado y tengan, por esta razón, más conocimientos. Esto puede provocar que la muestra no sea representativa de la población, con lo que la interpretación de los resultados y emisión de conclusiones se realiza con cierta prudencia.

Además, existió un posible sesgo de medición a la hora de evaluar los conocimientos, actitudes y comportamientos de los participantes ante el autocuidado del pie diabético. Se intentó disminuir la probabilidad de este sesgo consensuando la utilización del cuestionario entre todos los miembros del equipo investigador.

En conclusión, este estudio ha objetivado que los usuarios de una unidad de cirugía vascular deben mejorar notablemente su comportamiento en autocuidado del pie diabético, así como mejorar su nivel de conocimiento en cuanto a esta complicación de la diabetes.