Introducción

Todo procedimiento quirúrgico lo desarrolla un equipo multidisciplinar formado por médicos, anestesistas, enfermeras, etc.; cada uno de ellos realiza unas funciones propias, aunque se complementan entre sí. El personal sanitario que tiene la responsabilidad directa de la seguridad del paciente es el equipo de enfermería. Según la AORN (Association of Operating Room Nurses), “la enfermera perioperatoria es aquella enfermera que acompaña al enfermo quirúrgico a lo largo de todo el proceso perioperatorio (preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio) de una intervención quirúrgica o un proceso invasivo”¹.

La seguridad del paciente es de vital importancia, no consiste en crear un dispositivo complejo y muy costoso o ser un profesional excelente, sino en aplicar a nuestro trabajo diario y a nuestra práctica habitual el mejor conocimiento y evidencias tanto posibles como disponibles ².

La gestión de riesgos clínicos se basa en la identificación, el análisis y la corrección de las causas que originan o que pudieran originar daño secundario al paciente tras el procedimiento o la administración de los cuidados pertinentes. Es imposible evitar completamente el daño, ya que toda acción humana conlleva un margen de error. Sin embargo, es posible identificar, estudiar, controlar y minimizar ese daño, en definitiva, gestionar el riesgo que pueda sufrir el paciente en todas sus variables ^3,4.

Los problemas de seguridad se producen como consecuencia de múltiples causas, y el fallo humano no es la principal explicación, sino que muchos de los efectos adversos (EA) se deben a situaciones latentes del propio sistema y no a negligencias o imprudencias del propio profesional ⁵. Frente a los EA debemos fortalecer los elementos del sistema que los previenen y disminuyen, tal y como los vienen desarrollando los profesionales de enfermería en la identificación y prevención de estos errores. Los checklist o listados de verificación, quizás se puedan considerar como revisores de errores al hacer una comprobación continua, que van a facilitar que optimicemos de manera adecuada los recursos ^6,7.

El uso del bisturí eléctrico es un elemento habitual en procedimientos quirúrgicos, se basa en el principio de la electrocirugía, en el que a partir de corrientes eléctricas de baja frecuencia se genera energía alterna de alta frecuencia sobre el tejido, consiguiendo los efectos de corte y coagulación derivados de la energía térmica, y se evita la estimulación de estructuras tanto musculares como nerviosas y, en consecuencia, el daño tisular.

Paredes et al. refieren que entre los 5 EA con mayor gravedad se encuentran las quemaduras producidas durante el procedimiento quirúrgico ⁸.

García et al. detallan en su estudio ⁹ la capacidad de interferencia que pueden tener las diferentes ondas generadas por un electrobisturí y la importancia de conocer las precauciones que hay que tener ante tales circunstancias, como es la colocación del electrodo de retorno que tiene como función que la corriente fluya alejada del corazón y del dispositivo, y es condición sine qua non su conocimiento y prevención ^9,10.

Caso clínico

Presentamos el caso de un paciente varón de 15 años de edad, que acude a nuestro servicio de urgencias por dolor en testículo derecho de aparición de forma brusca, sin fiebre, sin clínica miccional y carente de relaciones sexuales de riesgo. Refiere otros episodios de dolor repetidos de testículo derecho, pero no tan intensos como el actual. Tras exploración del testículo presenta bolsa escrotal sin aumento de temperatura y sin alteraciones cutáneas. Testículo izquierdo de consistencia y tamaño normal, sin dolor a la palpación. Testículo derecho aumentado de tamaño de consistencia pétrea y dolorosa a la palpación. Se realiza ecografía de escroto afectado y se observan signos de torsión testicular derecha con moderado hidrocele. Finalmente se lleva a cabo orquiectomía derecha, previa autorización y firma de consentimiento informado por parte del familiar del paciente dada su edad. Tras finalización del acto quirúrgico detectamos que el paciente presenta quemadura de 2.º grado superficial de 10 cm de longitud provocada de forma iatrogénica por la placa diatérmica del bisturí eléctrico.

Plan de actuación

Tras una valoración inicial observamos quemadura de 2.º grado superficial, con forma elíptica de unos 10 cm de longitud, de coloración roja brillante, en la cara interna del muslo derecho provocada de forma iatrogénica por la placa durante la intervención quirúrgica (Fig. 1). Iniciamos proceso de cura de la herida de forma programada en nuestra sala de cura de consultas externas de urología, con buena predisposición y colaboración por parte del paciente. Para el dolor en la manipulación y limpieza de la herida recomendamos toma de analgesia pautada, previa a la cura. Procedemos a la cura por limpieza con solución salina al 0,9% y aplicación de polihexanida solución, dejando actuar esta solución durante al menos 15 min ¹¹. Posteriormente ponemos en el lecho de la herida apósito de alginato con Ag, dada las características y aspecto exudativo de la herida ^12-16. Como apósito secundario usamos espuma de silicona con reborde adhesivo, aplicando previamente una película de barrera transparente, para respetar en todo momento la integridad de la piel perilesional del paciente y el posible riesgo de agresión debido a los adhesivos del apósito ¹⁷.

Figura 1. Lesión inicial. 

Al cabo de unos días observamos una hipergranulación del lecho que impedía su normal progreso (Fig. 2), con un aspecto de la herida estancada, tras 1 semana de evolución. Observamos un retraso palpable de la cicatrización, que hasta ahora era óptima, la herida presenta decoloración, un tejido friable que sangra con facilidad y un aumento relativo del exudado. Todo ello nos hace sospechar de la presencia de una probable colonización crítica, infección localizada más sutil, también denominada infección oculta, encubierta o preinfección, que de no identificarse deriva en la interrupción de la secuencia ordenada de cicatrización y seguidamente da lugar a la cronificación de la herida.

Figura 2. Hipergranulación. 

En la misma línea de observación, la hipergranulación desencadena en el lecho de la herida una elevación de tejido de granulación sobre el lecho, al existir una respuesta desmedida de los fibroblastos y las células endoteliales, un ambiente inflamatorio en definitiva por el excesivo exudado. Un tejido que adquiere un aspecto esponjoso, friable, que sangra con facilidad, como hemos descrito anteriormente, y la cicatrización se ve mermada en su proceso hacia la resolución. Otras causas que puedan motivar este estado de la herida son la sobreinfección, una dermatitis alérgica o de contacto y/o asociada a una malignización del tejido, lo cual requeriría biopsia de la zona; estas situaciones se descartaron. También pudiera aparecer esta circunstancia en algunos casos al utilizar apósitos oclusivos, al existir fricción con dispositivos externos o ante la presencia de cuerpos extraños ^18-20.

Tras la aplicación pautada de la antibioticoterapia correspondiente, esta situación suele ceder y se avanza hacia la evolución favorable. Ante lo cual, la herida cambia su aspecto y cicatriza con normalidad, epitelizando en pocas semanas.

Frente a esta situación se decide la toma de muestra de la herida para su cultivo y antibiograma, mientras tanto proseguimos las curas con apósito de alginato con Ag. El informe final de microbiología muestra la presencia de cocos grampositivos compatibles con Staphylococos y bacilos gramnegativos. Se aísla Staphylococcus aureus resistente a meticilina y Klebsiella aerogenes. Por lo que iniciamos tratamiento con fosfomicina 500 mg cada 8 h durante 7 días. La herida cambia su aspecto y cicatriza con normalidad, se completa la total epitelización de la herida en pocas semanas (Figs. 3 y 4).

Figura 3. Epilelización. 

Figura 4. Estadio final. 

Discusión y conclusiones

La CAH se convierte en una alternativa terapéutica óptima ante este tipo de lesiones iatrogénicas. El abordaje integral y multidisciplinar del paciente y de la herida planificando de forma secuencial nuestras actuaciones, sin olvidarnos de la pronta actuación con el Servicio de Microbiología de nuestro hospital, ante la sospecha de colonización crítica de la herida, dada su evolución y características, y la posterior planificación de cuidados dirigidos al paciente, se han mostrado patentes y eficaces en la pronta resolución del caso. Los problemas detectados en la valoración inicial y durante el proceso fueron ansiedad, dolor a nivel general y la sintomatología propia del tipo de lesión ya descrita.

Por tanto, la aplicación de un plan de cuidados personalizado en este tipo de paciente nos garantiza una buena calidad y una mejora de los cuidados, debiéndose incidir siempre de forma sistemática en la seguridad del paciente como un elemento clave en todos los procedimientos invasivos y la sistematización de los procesos quirúrgicos para de esta forma eliminar el riesgo total de iatrogenias.