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Introducción
El deterioro cognitivo (DC), en general, y la demencia o trastorno neurocognitivo mayor (TNC-M), en particular, son problemas de salud muy frecuentes en la vejez1. Además, dado que el envejecimiento poblacional es una realidad que se intensificará en el futuro, se espera que la importancia de estos trastornos seguirá aumentando en los próximos años. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), actualmente en el mundo hay diagnosticadas cerca de 50 millones de personas con TNC-M, con previsiones de que se incrementen a 150 millones de afectados (el triple que en la actualidad) para 20502. En el caso concreto de España, y a partir de datos del Instituto Nacional de estadística (INE), se estima que en 2004 había 431.000 personas con TNC-M y se espera que se alcance el millón de casos en 20503,4.
El DC es un trastorno que ocasiona un gran impacto a nivel individual, familiar y social. En 2014, el gasto medio anual de la atención a una persona con DC en España era de 30.000 euros5, recayendo una gran parte en los enfermos y en sus familiares5,6. En Estados Unidos, los gastos directos en el cuidado de los pacientes con demencia en el año 2010 fueron similares a los de las enfermedades coronarias y superiores a los que se derivan de las enfermedades oncológicas, y se considera que estos gastos seguirán creciendo debido al envejecimiento poblacional, previéndose que se dupliquen para el año 20407.
Por otra parte, la American Psychiatric Association advierte que las enfermedades mentales están infradiagnosticadas8, realidad de la que no escapa el DC9. La identificación del DC no es sencilla y se produce en el marco de diferentes enfermedades mentales, que a menudo se presentan de forma concomitante1, sobre todo las vinculadas a la presencia de TNC-M y la depresión10,11.
Por lo expuesto resultan necesarios estudios que investiguen sobre el DC, con el fin de ayudar a concretar procedimientos y guías que favorezcan la reducción de infradiagnóstico del DC y su impacto cuando se diagnostique, y ayuden tanto al diagnóstico diferencial de la enfermedad mental causante, como a la detección de los casos en los que exista más de una enfermedad que lo provoque.
OBJETIVOS
Conocer la prevalencia del DC y la patología asociada a este, con la que se vincula, en una muestra de personas mayores que viven en residencias, e identificar la relación del DC y el diagnóstico asociado al DC, con las variables sociodemográficas de sexo, edad y nivel de estudios de los residentes.
METODOLOGÍA
Tipo de estudio. Se realizó un estudio de naturaleza cuantitativa, observacional, descriptiva, correlacional y de corte transversal.
Población del estudio. Usuarios de nuevo ingreso en 8 centros residenciales en la provincia de Pontevedra durante el año 2017, y que han cumplido los siguientes criterios de inclusión: tener 60 o más años en el momento del ingreso, tener una valoración MEC o MMSE hecha al ingreso, y que la presencia de DC fuera permanente.
Variables del estudio. Principal: presencia de DC, que se determinó por una puntación al ingreso del MEC/MMSE ≤ 24 puntos12,13 o con diagnóstico de TNC, mantenido por lo menos uno de estos criterios durante la estancia del anciano en el centro (máximo 2 años). Como variables secundarias: las vinculadas a las causas de DC y a la sociodemográfica de casos (edad, sexo y nivel educativo).
Recogida de datos. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas (enfermería y médica), físicas y electrónicas, cumplimentadas por los diferentes profesionales en el transcurso de su actividad asistencial. Se solicitaron a los diferentes centros listados anonimizados con las variables de interés, y en los que se incluía la capacidad de ejercer los derechos ARCO. Una vez recibidos los datos, se mantuvieron reuniones con los diferentes profesionales de los centros estudiados, para una mejor calidad en la construcción de la base de datos y la categorización y análisis de las distintas variables.
Análisis de datos. Las variables cualitativas se analizaron mediante la descriptiva de su frecuencia (relativa y absoluta). La variable edad se describió de la misma forma, estableciendo 2 rangos de edad (60-79 años y > 80 años). Las correlaciones se evaluaron a través de la prueba Chi2 y de la prueba exacta de Fisher. Se realizó una regresión logística binaria por pasos entre las variables sociodemográficas con respecto a la presenciad de DC, en este caso la edad no se consideró por grupos, sino por la edad de cada usuario individualmente. Los resultados se analizaron mediante el empleo de los programas SPSS 24 y Jasp 0.14.1.
Aspectos éticos. La presente investigación cuenta con informe favorable de la Comisión Ética de la Investigación (CEI) de la Universidad de Murcia.
Esta investigación ha sido registrada en el ClínicaTrial.Gov con el número NCT05404152.
RESULTADOS
Participaron en el estudio 390 ancianos procedentes de los 8 centros y que reunieron los criterios de inclusión. La media de edad fue de 83 años (desviación típica: 8), el 92% carecía de estudios o tenía estudios primarios, y el 68,3% eran mujeres.
La presencia de DC en la población de estudio fue de 312 usuarios (80%), y se encontró una relación estadísticamente significativa entre la presencia de DC con el sexo (más frecuente en mujeres), la edad (más frecuente a mayor edad) y con el nivel de estudios (más frecuente a menor nivel de estudios) (Tabla 1). Los resultados mediante regresión logística binaria resultaron significativos para el grado de formación (p = 0,002; exponencial (B) = 3,4), la edad (p = 0,01; exponencial (B) = 1,1) y el sexo (p = 0,04; exponencial (B) = 0,5), mostrándose, por tanto, una clara correlación de estas 3 variables con la presencia de DC. De entre ellas, cabe destacar la relación entre la presencia de DC y tener menor grado de formación.
Tabla 1. Prevalencia de deterioro cognitivo total y por grupos sociodemográficos (n = 390)
| DC sí | DC no | Total | Chi2 valor p | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | |||
| Total | 312 | 80 | 78 | 20 | 390 | 100 | - | |
| Sexo | Mujer | 213 | 86,2 | 34 | 13,8 | 247 | 100 | < 0,001 |
| Hombre | 99 | 69,2 | 44 | 30,8 | 143 | 100 | ||
| Edad (años) | 60-79 | 77 | 69,4 | 34 | 30,6 | 111 | 100 | 0,001 |
| >80 | 235 | 84,2 | 44 | 15,8 | 279 | 100 | ||
| Nivel de estudios (n = 313) | Sin o con estudios primarios | 241 | 87 | 36 | 13 | 277 | 100 | < 0,001 |
| Secundarios o universitarios | 21 | 58,3 | 15 | 41,7 | 36 | 100 | ||
DC: deterioro cognitivo.
La patología asociada al DC estaba presente en el 76,9% (teniendo en cuenta los diagnósticos con los que ingresaba y los que se establecieron durante su estancia con un máximo de 2 años). En 125 (52,1%) de los que tenían DC, este se acompañaba de un TNC. Dentro de los TNC, el TNC-M fue mayoritario, con 167 (90,3%) de los casos, y 55 residentes (47,9%) presentaban otra enfermedad mental diferente a los TNC que explicaban el DC. En 60 mayores (25%), el TNC se presentaba acompañado de otra enfermedad mental.
La relación de las variables sociodemográficas y la patología asociada al DC por grandes grupos (Tabla 2), mostró que no hubo diferencias significativas con relación al sexo (aunque las mujeres son predominantes en los TNC aislados y también en los TNC que se presentan con otras enfermedades, pero en menor medida) ni con respecto a la formación. Asimismo, se detectó relación entre el tipo de enfermedad causante del DC y la edad, de forma que las personas con TNC tienen una edad más elevada cuando la causa del DC se asocia a otra enfermedad mental.
Tabla 2. Prevalencia de grupo de enfermedades mentales causantes de deterioro cognitivo total y por grupos sociodemográficos (n = 240)
| TNC | TNC + otras enfermedades mentales | Otras enfermedades mentales | Total | p | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | n | % | |||
| Total | 125 | 52,1 | 60 | 25 | 55 | 22,9 | 240 | 100 | ||
| Sexo | Mujer | 88 | 53,3 | 44 | 26,7 | 33 | 20 | 165 | 100 | 0,259a |
| Hombre | 37 | 49,3 | 16 | 21,3 | 22 | 29,3 | 75 | 100 | ||
| Edad (años) | 60-79 | 22 | 35,5 | 22 | 35,5 | 18 | 29 | 62 | 100 | 0,009a |
| >80 | 103 | 53,1 | 38 | 21,3 | 37 | 20,8 | 178 | 100 | ||
| Nivel de estudios (n = 184) | Sin o con estudios primarios | 92 | 52 | 43 | 24,3 | 42 | 23,7 | 177 | 100 | 0,895b |
| Secundarios o universitarios | 9 | 52,9 | 5 | 17,6 | 3 | 17,6 | 17 | 100 | ||
DC: deterioro cognitivo; TNC: trastorno neurocognitivo. aPrueba Chi2. bPrueba exacta de Fisher.
Dentro de los casos con DC en los que está presente una enfermedad mental diferente a TNC, destaca por su alta prevalencia la depresión (57,3%), seguida de la ansiedad (13,4%). El resto de patologías (etilismo, trastorno de la personalidad, esquizofrenia, discapacidad intelectual, trastorno bipolar y sindrome confusional agudo [SCA]) se presentan en menos del 8% de los casos. La Tabla 3 muestra la prevalencia de enfermedades mentales fuera de los TNC.
Tabla 3. Prevalencia de grupo de enfermedades mentales diferentes a los trastornos neurocognitivos y su relación con el deterioro cognitivo (n = 390)
| DC sí | DC no | Total | p | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | |||
| Total | 312 | 80 | 78 | 20 | 390 | 100 | ||
| Depresión | Sí | 66 | 82,5 | 14 | 17,5 | 80 | 100 | 0,639a |
| No | 246 | 79,4 | 64 | 20,6 | 310 | 100 | ||
| Ansiedad | Sí | 16 | 88,9 | 2 | 11,1 | 18 | 100 | 0,546b |
| No | 296 | 79,6 | 76 | 20,4 | 372 | 100 | ||
| Etilismo | Sí | 7 | 50 | 7 | 50 | 14 | 100 | 0,010b |
| No | 305 | 81,1 | 71 | 18,9 | 376 | 100 | ||
| Trastorno de personalidad | Sí | 8 | 57,1 | 6 | 42,9 | 14 | 100 | 0,041b |
| No | 304 | 80 | 72 | 19,1 | 376 | 100 | ||
| Esquizofrenia | Sí | 7 | 58,3 | 5 | 41,7 | 12 | 100 | 0,069b |
| No | 305 | 80,7 | 73 | 19,3 | 378 | 100 | ||
| Discapacidad intelectual | Sí | 6 | 85,7 | 1 | 14,3 | 7 | 100 | 1b |
| No | 306 | 79,9 | 77 | 20,1 | 383 | 100 | ||
| Trastorno bipolar | Sí | 4 | 66,7 | 2 | 33,3 | 6 | 100 | 0,345b |
| No | 308 | 80,2 | 76 | 19 | 384 | 100 | ||
| SCA | Sí | 5 | 83,3 | 1 | 16,7 | 6 | 100 | 1b |
| No | 307 | 79,9 | 77 | 20,1 | 384 | 100 | ||
DC: deterioro cognitivo; SCA: síndrome confusional agudo. aPrueba Chi2. bPrueba exacta de Fisher.
Tabla 4. Forma de presentación de la enfermedad mental distinta a trastorno neurocognitivo asociada a deterioro cognitivo (n = 115)
| Aislada | Asociada a TNC | Asociada a otras enfermedades mentales | Asociada a TNC + otras enfermedades mentales | Total | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Depresión | 23 | 34,8 | 29 | 43,9 | 9 | 13,6 | 5 | 7,6 | 66 | 100 |
| Ansiedad | 3 | 18,8 | 6 | 37,5 | 3 | 18,8 | 4 | 25 | 16 | 100 |
| Etilismo | 2 | 28,6 | 3 | 42,9 | 1 | 14,3 | 1 | 14,3 | 7 | 100 |
| Trastorno personalidad | 3 | 37,5 | 1 | 12,5 | 3 | 37,5 | 1 | 12,5 | 8 | 100 |
| Esquizofrenia | 3 | 42,9 | 2 | 28,6 | 1 | 14,3 | 1 | 14,3 | 7 | 100 |
| Discapacidad intelectual | 2 | 33,3 | 1 | 16,7 | 3 | 3 | 0 | 0 | 6 | 100 |
| SCA | 0 | 0 | 3 | 60 | 2 | 2 | 0 | 0 | 5 | 100 |
| Trastorno bipolar | 2 | 50 | 1 | 25 | 1 | 1 | 0 | 0 | 4 | 100 |
DC: deterioro cognitivo; SCA: síndrome confusional agudo.
En cuanto a cómo se presentan las enfermedades mentales diferentes a TNC que provocan DC, es decir, si lo hacen de forma aislada, junto con el TNC, junto con el TNC más otra enfermedad mental, o con otra enfermedad mental diferente al TNC, la esquizofrenia es la que más aparece de forma aislada (en 3 de cada 7 casos), el SCA es el trastorno que más aparece asociado al TNC (4 de cada 7 veces) seguido por la depresión (3 de cada 7 veces). Los trastornos de personalidad son los que se acompañan más de otras enfermedades mentales diferentes a TNC (3 de cada 8 veces) y, finalmente, la ansiedad es el trastorno que más veces se ve acompañado conjuntamente por TNC y otras enfermedades mentales (1 de cada 4 casos). El SCA no es causa aislada del DC, es decir, siempre está acompañado de otras patologías asociadas al DC, teniendo en cuenta que el DC que valoramos en este estudio se considera permanente, y no puntual (Tabla 4).
DISCUSIÓN
La alta prevalencia de DC encontrada en este estudio (80% de los ancianos de nuevo ingreso), se encuentra en la franja superior del rango detectada en estudios previos (63-91%)14-16. Esto puede deberse a la alta tasa de envejecimiento en el entorno de la muestra de estudio (21,7%)3, que puede requerir mayor demanda de servicios residenciales. En este contexto de envejecimiento poblacional, los centros residenciales priorizan a los ancianos que mayor atención y ayuda precisan, lo que puede elevar la tasa de prevalencia de los pacientes con DC entre los nuevos ingresados. Por otro lado, la mayor demanda se acompaña de una baja oferta de servicios residenciales en la provincia de realización de este estudio, ya que la ratio de plazas residenciales ofertadas es la mitad de lo que recomienda la OMS (2,3 por cada 100 ancianos frente a 5 por cada 100 ancianos)17,18. Teniendo en cuenta que se prevé que la tasa de envejecimiento y por tanto la presencia de DC, continúe aumentando a nivel local, nacional y mundial, es previsible un aumento de demanda de centros residenciales, lo que debe ser considerado cuidadosamente por parte de las instituciones públicas y los profesionales sociosanitarios.
En nuestro estudio, las variables demográficas de edad, sexo y grado de formación se relacionan tanto con DC en general, como con su principal causa TNC-M1,19-22; de estas relaciones, destacó el grado de formación, que, además de ser un aspecto modificable, se relaciona con mayor intensidad y de forma negativa con el DC, independientemente de la enfermedad mental o la patología asociada al DC, tal y como se detecta en otros estudios20-26. Estos resultados confieren relevancia a las terapias cognitivas que prevengan y minimicen el impacto del DC en la población mayor. En este sentido, la Fundación Reina Sofía estima que un retraso en la aparición del TNC-M por enfermedad de Alzheimer, gracias a actividades de prevención, podría reducir el número de enfermos de esta patología en 12 millones en el año 205027. En el campo de la prevención y atención integral del mayor, por su formación especializada, la enfermera geriátrica puede jugar un papel clave.
También existe un problema de identificación, ya que 1 de cada 4 usuarios con DC no estaba identificado como tal. En este sentido, es importante destacar la importancia de investigar bases orgánicas claras, que no solo identifiquen la presencia de DC sino también la patología de la que se ha podido derivar, aunque por el momento los resultados sean contradictorios por las discrepancias entre el diagnóstico clínico y el realizado a través de necropsia. Con relación al TNC-M, ente el 10 y el 33% de los casos diagnosticados en vida, no se detectaba anomalías patológicas significativas en su necropsia cerebral28-30. Por otra parte, la presencia de alteraciones tampoco confirma la presencia de DC en vida, ya que entre el 39 y el 55% de cerebros con alteraciones patológicas descubiertas en necropsias post mortem, no tenían DC en vida, y esto afectaba a las alteraciones propias del TNC-M causado por enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, demencia por cuerpos de Levy y demencia frontotemporal28-30, lo cual enfatiza la importancia que tiene la valoración clínica de estos pacientes actualmente.
Sin embargo, a pesar de la alta prevalencia del DC en los centros residenciales, incluso al evaluar la calidad asistencial en la atención prestada a los ancianos en estos, una reciente revisión de 21 estudios señaló que, para la elección de la muestra, en 4 estudios excluyeron las personas con DC31.
Teniendo en cuenta que las enfermedades mentales estas infradiagnosticadas8 y que las formas de presentación son muy variadas, de los 312 casos con DC de nuestro estudio hay más de 31 formas de presentación, que van desde enfermedades mentales únicas, que pueden causar el trastorno, a diferentes combinaciones de estas, por lo que es recomendable establecer procedimientos para aumentar la identificación de DC que faciliten realizar el diagnóstico de forma precoz.
Entre los casos identificados, nuestro estudio encuentra que el TNC es la patología más asociada a la presencia de DC (3 de cada 4 casos), coincidiendo con la American Psychological Association y la OMS que hacen hincapié en la relevancia de los TNC como la causa más frecuente de DC y que, en general, también es uno de los trastornos más frecuentes en el anciano1,2.
De entre las enfermedades mentales diferentes al TNC que expliquen el DC presente en los nuevos ingresos, destaca la depresión, que se considera el trastorno afectivo más frecuente en el anciano. La prevalencia de depresión, según la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), en los centros residenciales en 2011, se situaba entre el 15 y el 35%32, rango dentro del que se incluye nuestro estudio (20,5%). No obstante, los resultados de la SEGG hacen referencia a los pacientes ya ingresados, y nuestro estudio se centra en los nuevos ingresos que proceden de la comunidad, donde la tasa de depresión, según datos del INE, se sitúa en 2020 en el 13,4%3. Esto hace que la tasa hallada en nuestro estudio se deba considerar más bien alta y preocupante, ya que tras el ingreso en una residencia la tasa aumenta. Además, nos permite señalar la necesidad de encontrar mecanismos de prevención, tratamientos y cuidados que minimicen o eviten el aumento de la prevalencia de depresión una vez ingresados, o que disminuyan el impacto del trastorno.
En todo caso, es importante señalar que tanto la depresión como los TNC son patologías que se han relacionado, y son muy frecuentes en el anciano, por lo que se sugiere profundizar más en dicha relación a través de la investigación, con una metodología que implique una mejora y unificación de la detección, y abordaje de estos trastornos. Los estudios deberían centrarse en centros residenciales donde su prevalencia es más alta, como se advierte por los resultados de este estudio, y que se espera que sigan aumentando, en gran parte por el envejecimiento poblacional. Al igual que la depresión, otras enfermedades mentales diferentes al TNC con potencial de provocar DC se deben estudiar y analizar, ya que, aunque en el presente trabajo presentan una baja casuística individual, lo que dificulta la discusión con otros trabajos, si se suman todas ellas están presentes en el 20% de todos los casos de DC identificados.
Se recomiendan estudios con muestras mayores y que involucren mayor territorio para disponer de más información, poder corroborar nuestros hallazgos y profundizar en el estudio del DC en la población de mayores.
Asimismo, y dado que en este estudio se ha encontrado poca casuística de las identificaciones menos frecuentes del DC, estudios con muestras mayores podrían aportar más información acerca de estos casos. Igualmente, sería productivo buscar un consenso metodológico dentro de los estudios sobre DC, así como analizar el papel de la enfermería geriátrica (dada su formación y contacto directo y constante con los residentes) a la hora de facilitar el registro del DC.
CONCLUSIONES
En la población de estudio, ancianos de centros residenciales, la prevalencia del DC es de 8 de cada 10 ancianos, donde el TNC es el trastorno con el que se vincula más frecuentemente, seguido por la depresión. Ser mujer, tener más edad y bajo nivel de estudios, se relacionan con una mayor casuística de DC.
