Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares en
SciELO 
Similares en Google 
Permalink
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el pie diabético como la presencia de ulceración, infección y/o gangrena del pie asociada a neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad vascular periférica, resultados de la interacción compleja de diferentes factores inducidos por una hiperglucemia mantenida1,2. Existen 3 factores fundamentales en el desarrollo de una úlcera de pie diabético (UPD): la neuropatía diabética, la enfermedad vascular periférica y la infección3. Entre los factores de riesgo más frecuentes para el desarrollo de UPD, se encuentran: deformidades en los pies, lesiones preulcerativas y alteraciones en las pruebas de detección de neuropatía diabética; estas personas tienen un mayor riesgo de desarrollar úlceras e infecciones en el pie, lo cual aumenta el riesgo de amputación4. Por otro lado, existen factores desencadenantes de las UPD, como: edad avanzada, tiempo de diagnóstico de diabetes mellitus superior a 10 años, presencia de neuropatía periférica y presencia de deformidades en los pies asociadas o no con lesiones cutáneas o de huesos del pie4.
La incidencia acumulada de UPD se encuentra entre el 0,5 y el 3%, con una prevalencia entre el 1,3 y el 4,8% de la población diabética mundial1,2. Según la OMS, 422 millones de adultos en todo el mundo padecen diabetes (cifras de 2014), con un incremento del 4,7 al 8,5% en la población adulta5. Se estima que entre el 40-50% de los enfermos diabéticos desarrollan a lo largo de su vida UPD y el 20% de estas causará amputación del pie4.
Las guías de práctica clínica brindan recomendaciones basadas en la evidencia para la prevención y el manejo terapéutico de las UPD. Entre las recomendaciones de prevención se destaca que es importante realizar un examen completo de los pies al menos una vez al año para todos los pacientes con diabetes, para evaluar los factores de riesgo de úlceras en los pies. Esto incluye evaluar la sensación del pie, el pulso, la integridad de la piel y las deformidades, brindando educación para que además el paciente en casa pueda realizar inspecciones diarias de los pies, higiene adecuada y use calzado que se ajuste bien, es decir, que brinde protección y reduzca presión y fuerza de cizallamiento1,6. El calzado u ortesis personalizados pueden ser necesarios para pacientes con mayor riesgo, así como identificar a los pacientes con alto riesgo de UPD y proporcionar intervenciones de descarga de presión, como calzado terapéutico, yesos o dispositivos ortopédicos1,3,6. A nivel general, se recomienda realizar control glucémico para prevenir complicaciones, así como llevar una dieta saludable, actividad física y adherencia al tratamiento farmacológico1,3.
Para el tratamiento de los pacientes con UPD, las guías de práctica clínica proponen diferentes enfoques, como: realizar una valoración exhaustiva de la UPD y del estado vascular; clasificar según el sistema Wagner; proceder al desbridamiento y control de la infección, y elegir el apósito y/o dispositivo médico adecuado para la úlcera1,6. Además, existen evidencias que indican que un abordaje con un enfoque de equipo multidisciplinario (incluyendo especialistas en cuidado de heridas, podólogos, cirujanos vasculares y especialistas en enfermedades infecciosas) proporciona una atención integral y optimiza los resultados1,6.
Tanto para el tratamiento de la diabetes mellitus, como enfermedad crónica, como para la prevención y el manejo de las UPD, el grado de conocimientos de los pacientes y su nivel de autocuidados juegan un papel importante. Se han desarrollado varios instrumentos de tipo escala que permiten medir tanto la calidad de vida de los pacientes7 como su nivel de conocimientos8,9 o la autoeficacia de cuidados10.
En gran número de países, las enfermeras tienen un papel fundamental en los cuidados de las personas con diabetes y en la prevención y el manejo de las UPD, por lo que es importante que estos profesionales tengan sus conocimientos actualizados y a un alto nivel. Si los conocimientos de los profesionales sanitarios sobre las complicaciones relacionadas con la diabetes no son adecuados, se pone en riesgo la salud de las personas con diabetes y pueden originar complicaciones graves, como la pérdida de extremidades inferiores. Un estudio con métodos cualitativos descriptivos identificó los aspectos fundamentales en la formación sobre diabetes para enfermeras11. En las últimas décadas se han desarrollado varios instrumentos para medir los conocimientos de las profesionales sobre las UPD. En un orden cronológico: en 2007 se celebró el 5th International Symposium on The Diabetic Foot12; en 2011 se publicó el artículo titulado “Diabetes foot care knowledge: a survey of registered nurses”13; en 2013 se desarrolló en India un cuestionario sobre conocimientos para pacientes14 que posteriormente, en 2017, se modificó para utilizarlo en Arabia Saudí en una investigación con enfermeras15; en 2014 se desarrolló en Bangladesh la escala The Nurses’ Knowledge Regarding Prevention and Management of Diabetic Foot Ulcer Questionnaire (NKPMDFUQ), con 40 ítems16; en 2015 en Finlandia, el Nurses’ Foot Care Knowledge Test17; en 2018, la escala Nurses’ Knowledge Level Form on Diabetic Foot Management, que tiene 68 ítems sobre conocimientos, se desarrolló en Turquía18 y se ha usado en Arabia Saudí en estudiantes de enfermería19 y en enfermeras20. También en 2018 se elaboró el cuestionario de conocimientos y actitud sobre UPD, que incluye 15 ítems sobre conocimientos y 10 ítems sobre actitud, en Sri Lanka en idioma inglés21 y, posteriormente, se ha usado en varios estudios realizados en Pakistán22, en Malasia23, en Etiopia24, en Indionesia25, y en 2023 una traducción al español de México26.
Esta revisión de la literatura muestra que apenas se ha realizado investigación sobre conocimientos de las UPD en el ámbito iberoamericano y que no hay escalas específicamente diseñadas para esta área (exceptuando la reciente adaptación de la escala de conocimientos y actitud realizada en México).
OBJETIVO
Estas circunstancias justifican esta investigación, que se planteó con el objetivo de construir y validar una escala para medir conocimientos de las enfermeras sobre la prevención y el manejo de las UPD que esté basada en evidencias actuales y adaptada al contexto iberoamericano.
METODOLOGÍA
-
Diseño. La investigación se realizó en 2 fases: 1) elaboración y validación de contenido del nuevo cuestionario, y 2) estudio de campo para establecer propiedades psicométricas de validación.
- Fase 1: elaboración de la escala. En primer lugar, se realizó la identificación de documentos y guías de práctica clínica sobre prevención y manejo de UPD (en español o inglés), valoración de su calidad y extracción y agrupación de sus recomendaciones. A partir de estas recomendaciones se redactaron una serie amplia de ítems para la escala, agrupados en bloques temáticos. Esta versión inicial de la escala se sometió a validación de contenido por juicio de un panel de 11 expertos (profesionales con amplia experiencia en heridas y en UPD, tanto de Colombia como de España)27,28, mediante 2 rondas sucesivas, y una tercera para medir la comprensión de cada uno de los ítems de esta28. El acuerdo entre los expertos se analizó mediante la prueba de la V de Aiken29.
- Fase 2: validación de la escala. La versión 1 de la escala, tras la validación de contenido por expertos, se sometió a una prueba de campo para su validación30.
Tipo de estudio. Estudio observacional, transversal de propiedades piscométricas de una escala.
-
Población. La población estuvo constituida por profesionales en enfermería de instituciones hospitalarias y clínicas de heridas en Colombia.
Muestra. Para la validación psicométrica de la versión 1 del cuestionario (con 48 ítems) se estimó una muestra de 500 personas (suficiente para tener al menos 10 personas por ítem). El muestreo fue por conveniencia, no probabilístico. Participó personal de enfermería de 3 instituciones de salud (Hospital San Vicente de Paul, Hospital Pablo Tobón Uribe y Clínica San Juan de Dios), clínica de herida (Institución Prestadora de Salud Lida Castro), enfermeros docentes e investigadores de 4 universidades en Colombia (2 públicas -Universidad de Antioquia, Universidad Nacional- y 2 privadas -Universidad Católica de Oriente y Universidad Pontificia Bolivariana-), pertenecientes a las ciudades de Rionegro, Medellín y Bogotá.
-
Recolección de los datos. Formulario con 2 apartados: a) datos sociodemográficos de las profesionales participantes (edad, género, nivel educativo, años de experiencia laboral, formación en heridas), y b) escala de conocimientos sobre prevención y manejo de UPD (versión 1 con 48 ítems).
Se aplicó la escala al equipo de enfermería. Debido a la pandemia por COVID-19, el formulario se diligenció a través de formato electrónico. Los participantes fueron informados de la finalidad del estudio y mostraron su consentimiento para participar previo a completar los formularios. Cada participante firmó el consentimiento informado electrónico, en el que aceptó participar libre y voluntariamente en la investigación. El manejo y el análisis de los datos fueron tratados exclusivamente por el equipo de investigación, tabulados en base de datos y manejados bajo custodia, asegurando la confidencialidad y el anonimato.
-
Análisis de datos. Para establecer las propiedades psicométricas de la escala, se usó la teoría de respuesta al ítem31 mediante un análisis con modelos de Rasch. El análisis con modelos de Rasch permite obtener información sobre el rendimiento de los ítems y de las personas de manera independiente y calcula la puntuación de la variable latente medida (theta), por lo que resulta muy útil en el análisis de cuestionarios que miden rasgos personales, como conocimientos32.
Para cada ítem de la escala, se calculó la puntuación de dificultad y los índices de ajuste al modelo: media cuadrada no ponderada de los residuos estandarizados (UMS) y media cuadrada ponderada de los residuos estandarizados (WMS). Para su interpretación se considera que valores de UMS y WMS entre 0,8 y 1,2 indican un ajuste óptimo del ítem, y entre 0,5 y 1,5, un ajuste aceptable33. Se realizó un análisis de funcionamiento diferencial de los ítems calculando la odds ratio y su intervalo de confianza del 95%, comparando el grupo de poca experiencia (menos de 5 años) con el grupo de mucha experiencia (más de 15 años).
Finalmente, se realizó un mapa de ítems que muestra la dispersión de puntuaciones para los ítems y para las personas, y un gráfico de la curva entre la puntuación directa y el valor de la variable latente (theta) medida (conocimientos sobre UPD). Para estos análisis, se utilizó el programa jMetrik33. Para el análisis descriptivo de las variables se usó media y desviación estándar o bien frecuencia y porcentaje, según el tipo de variable.
Se evaluó la validez de constructo mediante test de hipótesis en grupos conocidos. Se formularon 3 hipotesis previas: a) mayor puntuación en la escala CUPD-35 en el grupo de formación de posgrado respecto al de formación de pregrado; b) mayor puntuación en el grupo con más de 10 años de experiencia respecto al grupo con 10 o menos años, y c) mayor puntuación en el grupo con formación específica en heridas respecto al que no tiene esta formación. Puesto que la variable puntuación total en la escala CUPD-35 no se ajusta a una distribución normal, para la comparación de medias de 2 grupos independientes se usó el test de Mann-Whitney.
RESULTADOS
Elaboración de la escala
Para elaborar la escala se seleccionaron 7 guías de práctica clínica, de las cuales se extrajeron 100 recomendaciones con las que se redactaron 143 ítems. Tras revisarlos por el equipo de investigación y depurar ítems similares, se presentaron 76 ítems a la primera ronda de valoración por expertos. Se eliminaron los ítems con acuerdo insuficiente (un valor de V de Aiken < 0,75) y se dejaron 48 ítems para la segunda ronda de validación. Tras esta ronda, se realizaron correcciones de redacción en algún ítem, pero no se eliminó ninguno. Se obtuvo la versión 1 de la escala con 48 ítems, que se usó en la fase de validación psicométrica.
Características sociodemográficas de la muestra
Para la fase 2 de validación de la escala, la muestra fue de 500 enfermeras pertenecientes a instituciones de salud como hospitales y clínicas de naturaleza pública, instituciones prestadoras de salud (IPS) de clínicas privadas de heridas, enfermeros docentes e investigadores de universidades en Colombia. Las principales características sociodemográficas de la muestra se presentan en la tabla 1.
Tabla 1. Características sociodemográficas de las profesionales de enfermería (n = 500).
| Variable | Frecuencia (%) | |
|---|---|---|
| Edad en años. Media (desviación estándar) | 42,3 (10,0) | |
| Género | Mujer | 358 (71,6) |
| Hombre | 142 (28,4) | |
| Título académico | Especialidad | 26 (5,2) |
| Maestría | 24 (4,8) | |
| Doctorado | 2 (0,4) | |
| Pregrado | 448 (89,6) | |
| Experiencia profesional (años) | < 2 | 37 (7,4) |
| 2 a 4,9 | 46 (9,2) | |
| 5 a 9,9 | 79 (15,8) | |
| 10 a 14,9 | 62 (12,4) | |
| 15 a 19,9 | 139 (27,8) | |
| ≥ 20 | 137 (27,4) | |
| Área laboral | Administración | 7 (1,4) |
| Asistencial | 470 (94,0) | |
| Docencia | 19 (3,8) | |
| Investigación | 3 (0,6) | |
| Comercial | 1 (0,2) | |
| Formación en heridas | Sí | 19 (3,8) |
| No | 481 (96,2) | |
Análisis de los ítems
El primer análisis, mediante un modelo de Rasch sobre la versión 1 de la escala con 48 ítems, identificó 6 ítems con mal ajuste (valores de UMS o WMS > 1,5), que se eliminaron (tabla 2). Un segundo modelo de Rasch sobre la versión con 42 ítems identificó 7 ítems adicionales con mal ajuste que también se eliminaron (tabla 2) resultando una versión final de la escala con 35 ítems, denominada Escala de Conocimientos sobre Úlcera de Pie Diabético (CUPD-35). El modelo de Rasch de esta versión con 35 ítems mostró que todos los ítems tenían valores adecuados de los índices de ajuste UMS y WMS y un rango amplio de valores de índice de dificultad (tabla 3).
Tabla 2. Ítems eliminados de la escala en el análisis con modelos Rasch.
| Ítems eliminados por mal ajuste en el primer modelo Rasch |
|---|
| 13. Las infecciones de la UPD el tratamiento fundamental son los antibióticos sistémicos (V) |
| 28. La presencia de necrosis en el lecho de la úlcera afecta el potencial de cicatrización (V) |
| 31. La ulceración con isquemia puede ser indicativo de infección profunda de los tejidos blandos (V) |
| 38. El objetivo de instruir al paciente en el uso del calzado adecuado es lograr disminuir la presión plantar (V) |
| 45. Se debe informar al paciente acerca de la importancia de vigilar si presenta micosis en las uñas (V) |
| 47. Uno de los objetivos al dar educación a los pacientes para el manejo de la UPD no implica control de lípidos (F) |
| Ítems eliminados por mal ajuste en el segundo modelo Rasch |
| 17. Alteraciones en la sensibilidad no es un signo de infección en la UPD (F) |
| 19. En una UPD que tiene nuevas zonas de deterioro es un indicativo de infección (V) |
| 32. Para el examen físico con el paciente que presenta neuropatía lo recomendable es utilizar monofilamento de 10 g para el examen sensorial del pie (V) |
| 33. La terapia de presión negativa no es recomendable después del desbridamiento quirúrgico (F) |
| 37. Si es la primera úlcera de pie diabético que presenta el paciente no es recomendable formular calzado inicialmente (F) |
| 41. El desbridamiento es la eliminación de restos de superficie, materia necrótica e infectada con el objetivo de dejar tejido limpio y viable (V) |
| 42. La terapia larval no es un tipo de desbridamiento (F) |
F: falso; UPD: úlceras de pie diabético; V: verdadero.
Tabla 3. Análisis mediante modelo de Rasch de la versión final de la escala CUPD-35.
| Ítem | Dificultad | Ajuste ponderado (WMS) | Error estándar (WMS) | Ajuste bruto (UMS) | Error estándar (UMS) |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 0,05 | 0,98 | -0,28 | 0,94 | -0,57 |
| 2 | -0,18 | 1,03 | 0,34 | 1,07 | 0,60 |
| 3 | 0,39 | 0,99 | -0,13 | 1,00 | -0,01 |
| 4 | -0,02 | 0,94 | -0,67 | 0,85 | -1,52 |
| 5 | -1,02 | 0,97 | -0,14 | 0,96 | -0,17 |
| 6 | -0,30 | 0,99 | -0,06 | 1,04 | 0,39 |
| 7 | -0,89 | 0,98 | -0,09 | 1,03 | 0,25 |
| 8 | -0,68 | 0,97 | -0,24 | 1,02 | 0,20 |
| 9 | 0,28 | 0,98 | -0,21 | 0,96 | -0,45 |
| 10 | 0,32 | 1,01 | 0,18 | 1,01 | 0,14 |
| 11 | 0,19 | 1,02 | 0,36 | 1,11 | 1,20 |
| 12 | 0,19 | 1,03 | 0,48 | 1,14 | 1,51 |
| 13 | 0,03 | 1,01 | 0,20 | 1,12 | 1,14 |
| 14 | 0,12 | 1,01 | 0,10 | 0,97 | -0,26 |
| 15 | 1,57 | 1,00 | 0,01 | 1,02 | 0,60 |
| 16 | 2,49 | 0,96 | -1,05 | 0,96 | -0,94 |
| 17 | -0,20 | 0,98 | -0,22 | 0,98 | -0,14 |
| 18 | 0,28 | 1,02 | 0,27 | 1,07 | 0,83 |
| 19 | 0,54 | 1,03 | 0,53 | 1,07 | 0,93 |
| 20 | 1,98 | 0,92 | -3,24 | 1,90 | -3,18 |
| 21 | 0,94 | 0,97 | -0,90 | 0,94 | -1,25 |
| 22 | -0,52 | 1,00 | -0,02 | 0,97 | -0,17 |
| 23 | -1,05 | 0,94 | -0,33 | 0,90 | -0,50 |
| 24 | -1,40 | 0,98 | -0,04 | 1,01 | 0,12 |
| 25 | 0,11 | 1,03 | 0,42 | 1,10 | 1,08 |
| 26 | -1,05 | 0,99 | -0,04 | 0,98 | -0,06 |
| 27 | 0,87 | 1,01 | 0,16 | 1,03 | 0,56 |
| 28 | -0,02 | 1,00 | 0,00 | 1,00 | 0,03 |
| 29 | -0,38 | 1,00 | -0,01 | 0,99 | -1,01 |
| 30 | -1,65 | 0,94 | -0,20 | 1,13 | 0,57 |
| 31 | 0,99 | 1,03 | 0,87 | 1,02 | 0,32 |
| 32 | -0,71 | 0,96 | -0,24 | 0,94 | -0,33 |
| 33 | -0,21 | 0,98 | -0,22 | 0,94 | -0,47 |
| 34 | -1,65 | 0,95 | -0,17 | 1,27 | 1,03 |
| 35 | 0,75 | 1,03 | 0,65 | 1,02 | 0,32 |
UMS: media cuadrada no ponderada de los residuos estandarizados; WMS: media cuadrada ponderada de los residuos estandarizados.
Dificultad: los valores mayores indican mayor dificultad del ítem, mientras que los valores más bajos y negativos indican ítems más fáciles.
Ajuste: valores entre 0,80 y 1,20 indican un ajuste perfecto; de 0,50 a 0,80 o de 1,20 a 1,50 indican buen ajuste; valores mayores de 1,50 indican mal ajuste.
Los índices globales de calidad y fiabilidad de la escala, tanto para los ítems como para las personas, se muestran en la tabla 4. La escala tiene una alta fiabilidad de sus ítems, aunque el valor es bajo para las personas en la muestra que participó en esta investigación. El análisis de funcionamiento diferencial de los ítems mostró que solo 4 ítems se comportaron de forma diferente entre el grupo de enfermeras con poca y con mucha experiencia profesional (los ítems 1, 26, 28 y 30), con porcentajes de aciertos mayores en el segundo grupo. Puesto que la mayoría de los ítems no mostraron funcionamiento diferencial, se considera que la escala en su conjunto es robusta y se puede usar de forma independiente al nivel de experiencia de las personas a las que se aplica.
Tabla 4. Estadísticos de calidad y fiabilidad de la escala CUPD-35.
| Estadístico | Ítems | Personas |
|---|---|---|
| Varianza observada | 0,84 | 0,36 |
| Varianza ajustada | 0,82 | 0,11 |
| Índice de separación | 6,43 | 0,68 |
| Estratos | 8,90 | 1,24 |
| Fiabilidad | 0,97 | 0,32 |
El gráfico que representa la puntuación total en la escala frente al valor real de la variable latente (theta) muestra una curva de tipo sigmoide (fig. 1). La figura 2 muestra el mapa de los ítems ordenados según su grado de dificultad frente al histograma de respuestas correctas de las personas; este mapa indica que el rango de dificultad de los ítems de la escala se ajusta bien al rango de puntuaciones de conocimientos de la muestra de participantes y, por tanto, es un instrumento adecuado para identificar tanto a personas con alto nivel como con bajo nivel de conocimientos del concepto medido (manejo de las UPD).
Figura 1. Gráfico de dispersión de la puntuación de la escala (observada) frente a la medición de variable latente (estimada).
Puntuación en la escala CUPD-35
La puntuación máxima que se puede obtener en la escala CUPD-35 es de 35 puntos. Las puntuaciones obtenidas por las enfermeras participantes en este estudio de validación se muestran en la tabla 5, tanto la puntuación global como las estratificadas según las diversas variables demográficas o profesionales.
Tabla 5. Puntuaciones obtenidas en la escala CUPD-35. Puntuación global y estraficada por grupos.
| Variable | Puntuación media (desviación estándar) | |
|---|---|---|
| Puntuación total | 28,24 (2,64) | |
| Género | Mujer | 28,39 (2,67) |
| Hombre | 27,82 (2,53) | |
| Título académico | Especialidad | 28,77 (1,95) |
| Maestría | 28,46 (2,13) | |
| Doctorado | 30,50 (2,12) | |
| Pregrado | 28,19 (2,70) | |
| Experiencia profesional (años) | < 2 | 28,97 (2,66) |
| 2 a 4,9 | 27,76 (3,97) | |
| 5 a 9,9 | 28,49 (2,57) | |
| 10 a 14,9 | 28,45 (2,32) | |
| 15 a 19,9 | 28,01 (2,34) | |
| ≥ 20 | 28,20 (2,53) | |
| Área laboral | Administración | 29,00 (0,82) |
| Asistencial | 28,21 (2,68) | |
| Docencia | 28,47 (2,25) | |
| Investigación | 30,00 (1,00) | |
| Comercial | 27,00 (nd) | |
| Formación en heridas | Sí | 29,79 (1,27) |
| No | 28,18 (2,66) | |
Validez
Para establecer criterios de validez se evaluó la validez de constructo mediante varios test de hipótesis en grupos conocidos.
Según el nivel de formación, se comparó la puntuación el grupo de pregrado (media = 28,19; desviación estándar [DE] = 2,70) con el de posgrado -incluye especialidad, maestría y doctorado- (media = 28,69; DE = 2,03). La diferencia de medias no tiene significación estadística (test Mann-Whitney p= 0,12) y un tamaño de efecto trivial (correlación biserial = 0,12). Por tanto, no se puede afirmar que hay mayor puntuación en la escala en el grupo de formación de posgrado.
Según el nivel de experiencia clínica total, se comparó la puntuación entre el grupo con hasta 10 años de experiencia (media = 28,40; DE = 3,06) frente al grupo con más de 10 años de experiencia (media = 28,17; DE = 2,41). La diferencia de medias no tiene significación estadística (test Mann-Whitney p= 0,14) y un tamaño de efecto trivial (correlación biserial = -0,12). Por tanto, no se puede hay afirmar que el grupo de mayor experiencia obtiene mayor puntuación en la escala.
Según la formación específica sobre heridas recibida, se comparó el grupo que sí tenía esta formación sobre heridas (media = 29,79; DE = 1,27) frente al grupo que no la tenía (media = 28,18; DE = 2,66). La diferencia de medias tiene significación estadística (test Mann-Whitney p= 0,0028), con un tamaño de efecto moderado (correlación biserial = 0,40) en el sentido esperado según la hipótesis de mayor puntuación en el grupo con formación sobre heridas.
Se han obtenido evidencias que apoyan solo 1 de las 3 hipótesis de validez de constructo de la escala CUPD-35, si bien es posible que la suposición previa de que el mayor nivel de formación general o más experiencia clínica aumentan el nivel de conocimientos sobre las UPD sea una hipótesis errónea. En cambio, sí se apoya la hipótesis de que las enfermeras con formación específica en heridas obtienen mayor puntuación en la escala CUPD-35 y, por tanto, tienen mayor conocimiento sobre las UPD.
Versión final de la escala CUPD-35
La versión final de la escala CUPD-35 tiene 35 ítems, 19 cuya respuesta correcta es “verdadero” y 16 cuya respuesta correcta es “falso” (tabla 6). Cada respuesta correcta se puntúa con 1 punto, mientras que la respuesta incorrecta o si ha contestado “No sé”, se puntúa con 0 puntos. Para obtener la puntuación total se suman los puntos de respuestas correctas, con un rango de entre 0 y 35 puntos.
Tabla 6. Escala de conocimientos sobre manejo y tratamiento de úlceras de pie diabético (CUPD-35).
| Ítems | |
|---|---|
| 1 | El tiempo de evolución de la UPD es un aspecto necesario para considerar en la valoración del paciente (V) |
| 2 | En la valoración del paciente no es importante mirar el rango de movimiento del tobillo (F) |
| 3 | No es relevante comprobar si el paciente presenta micosis interdigitales (F) |
| 4 | En la fisiopatología de la neuropatía periférica se puede presentar pérdida de la sensibilidad protectora (V) |
| 5 | En el examen físico que realiza al paciente con UPD es importante identificar la existencia de dedos en garra (V) |
| 6 | La valoración de los reflejos tendinosos no es relevante en el diagnóstico de neuropatía diabética (F) |
| 7 | En la valoración de la extremidad inferior se debe palpar los pulsos periféricos (V) |
| 8 | En la valoración de la extremidad inferior se debe identificar la distrofia de las uñas (V) |
| 9 | En la valoración de la extremidad inferior no es relevante que la piel esté brillante (F) |
| 10 | La presencia de tejido friable en el lecho de la úlcera no es indicador de infección de la UPD (F) |
| 11 | El aumento de la cantidad de exudado producido no se relaciona con mayor riesgo de infección de la úlcera (F) |
| 12 | La infección de herida profunda presenta induración (V) |
| 13 | La elección del antibiótico debería estar orientadas a cubrir el espectro de anaerobios y aerobios (V) |
| 14 | En las UPD que presentan una infección grave no se debe considerar la necesidad de realizar intervención quirúrgica (F) |
| 15 | Las alteraciones en la sensibilidad no son un signo de infección en la UPD (F) |
| 16 | En una UPD, las grietas del tejido blanco no son indicativo de infección (F) |
| 17 | En UPD con alto nivel de exudado se recomienda la utilización de apósitos como espuma o alginato (V) |
| 18 | Los tratamientos de segunda línea están indicados si después de 4 semanas el área de la herida no se ha reducido en un 50% (V) |
| 19 | El desbridamiento autolítico se realiza con hidrogeles (V) |
| 20 | Es recomendable utilizar apósitos antimicrobianos para prevenir la infección (F) |
| 21 | Cuando se utilizan apósitos aumenta la producción de humedad (F) |
| 22 | Para el manejo de la UPD es importante considerar si el pie afectado tiene un componente neuroisquémico (V) |
| 23 | Realizar desbridamiento no es parte del manejo local de la UPD (F) |
| 24 | En el manejo de la UPD, la piel perilesional no es un aspecto importante que hay que considerar (F) |
| 25 | El tabaquismo es un factor que influye en el proceso de cicatrización de las UPD (V) |
| 26 | Si el paciente que se está tratando de UPD presenta un estado de inmunosupresión, su proceso de cicatrización va a ser más lento (V) |
| 27 | El calzado ideal para el paciente con UPD no debe ser de suela más resistente (F) |
| 28 | Para detectar una enfermedad periférica: los métodos más empleados en nuestro medio para su diagnóstico son el ITB (V) |
| 29 | El Doppler no es un método para detectar enfermedad periférica de UPD (F) |
| 30 | Se puede utilizar suero o solución salina para limpiar la úlcera y eliminar residuos de la superficie (V) |
| 31 | En la isquemia grave está contraindicado el desbridamiento cortante (V) |
| 32 | En pacientes con presión en el tobillo < 50 mmHg o ABI < 0,5, se debe considerar la realización de exploraciones por imágenes vasculares urgentes (V) |
| 33 | El tipo de calcetines ideal para el paciente con UPD es el de algodón, lana o lino (V) |
| 34 | Uno de los objetivos al dar educación a los pacientes para el manejo de la UPD implica el control del tabaquismo (V) |
| 35 | Al humectar los pies se debe decir a los pacientes que debe ser entre los dedos también (F) |
ABI: índice de presión tobillo brazo; F: falso; ITB: índice tobillo-brazo; UPD: úlceras de pie diabético; V: verdadero.
DISCUSIÓN
La aportación principal de esta investigación ha sido el desarrollo de novo y la obtención de propiedades psicométricas de la escala de conocimientos sobre las UPD (CUPD-35). Esta escala tiene 35 ítems sobre diferentes aspectos de la prevención y el manejo de las UPD, con 3 opciones de respuesta (Sí/No/No sé) y está orientada a medir los conocimientos de profesionales de enfermería sobre este problema de salud. Tiene buenos indicadores de validación de contenido por expertos, y buenas propiedades de fiabilidad y validez para su uso en contextos asistenciales y educativos. La metodología de teoría de respuesta al ítem mediante modelos de Rasch, que se ha empleado en el proceso de validación, ha permitido obtener información diferenciada sobre los ítems de la escala y sobre las personas en las que se aplica, así como la estimación de valor de variable latente real medida. Este método de análisis psicométrico se recomienda para instrumentos que miden rasgos personales o dominios cognitivos que no son directamente observables, como los conocimientos.
La redacción de los ítems para la escala fue sobre la base de recomendaciones actualizadas y basadas en evidencias recogidas en guías clínicas internacionales: GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas), RNAO (Registered Nurses’ Association of Ontario), WUWHS (World Union of Wound Healing Societies), NICE (National Institute for Health and Care Excellence) de Reino Unido, IWGDF (International Working Group on the Diabetic Foot). En esto se diferencia de otros instrumentos existentes, que se desarrollaron a partir de datos de entrevistas con pacientes7, a partir de otros cuestionarios34 o de traducción de adaptación35.
La validación de contenido de la escala CUPD-35 siguió un procedimiento riguroso, con un amplio grupo de 11 expertos y la metodología del índice de V Aiken para establecer los valores de consenso. La validación por un grupo de expertos es un método frecuente en otros cuestionarios, aunque el número de expertos implicados suele ser más reducido16,18,21. La participación de enfermeras expertas de Colombia y de España en el panel, es un elemento que garantiza la adaptación del instrumento tanto al contexto español como al iberoamericano.
La escala CUPD-35 tiene ítems con un amplio rango de grado de dificultad según indica el modelo de Rasch, en el que valores de índice de dificultad positivos indican alta dificultad y valores negativos, baja. Según se visualiza en la figura 2, en el mapa de ítems, este rango de dificultad de los ítems permite identificar a personas con altos o con bajos conocimientos. El ítem con más dificultad (2,49) es el 16 (En una UPD grietas del tejido blanco no son indicativo de infección [F]), mientras que los 2 ítems con menos dificultad (-1,65) son el 30 (Se puede utilizar suero o solución salina para limpiar la úlcera y eliminar residuos de la superficie [V]) y el 34 (Uno de los objetivos al dar educación a los pacientes para el manejo de la UPD implica control del tabaquismo [V]). Esta propiedad de la escala permite conocer de forma detallada los porcentajes de respuestas incorrectas o de respuestas “No sé” para cada ítem según su grado de dificultad.
Aunque no era uno de los objetivos primarios de esta investigación, se ha encontrado que las enfermeras de Colombia participantes tienen un nivel de conocimientos sobre UPD aceptable, con una puntuación media en la escala CUPD-35 de 28,2 puntos, lo que supone un 80,6% de la máxima. Este porcentaje de conocimientos es más elevado que el encontrado en estudios realizados en otros países o entornos usando otros cuestionarios16,18,22-24. La existencia de lagunas de conocimiento en varios aspectos del manejo de las UPD también se ha identificado en médicos generales en Europa36. Es posible que esto signifique una mejor formación sobre UPD entre las enfermeras de Colombia, aunque al haberse empleado diferentes instrumentos para medir los conocimientos, la comparación debe hacerse con prudencia y podría deberse a otros factores. Por tanto, serían necesarios nuevos estudios con esta escala en otros países y contextos asistenciales.
En nuestro estudio no se ha encontrado asociación entre la puntuación de conocimientos sobre UPD y el nivel de formación (pregrado/posgrado) o los años de experiencia profesional de las enfermeras; pero sí con la formación específica sobre heridas, de forma que quienes han recibido esta formación tienen más conocimientos. Sobre estos factores asociados al nivel de conocimientos existe bastante variabilidad entre los resultados de otros estudios: algunos confirman nuestros resultados, pero otros no. La mayoría de los estudios encontraron asociación con el tiempo de experiencia profesional20-23 y solo un estudio no la encontró15. Dos autores indicaron la asociación entre conocimientos y nivel formativo de las enfermeras13,23 y otro no encontró esta asociación21. Igualmente hay discrepancias en la asociación entre conocimientos sobre UPD y haber recibido formación específica sobre heridas, con 2 estudios que sí lo mencionan17,22 y otros 2 que no20,21. Varios de los estudios previos midieron la actitud hacia las UPD además de los conocimientos21-23, pero no se encuentra una correlación entre ambas21, de forma que los conocimientos altos no implican una actitud positiva. Finalmente, hay que destacar que sí se ha mencionado una alta correlación entre los conocimientos y la practica declarada en el manejo de las UPD, de forma que las enfermeras con más conocimientos realizan con más frecuencia intervenciones adecuadas37.
Limitaciones
La muestra de profesionales que han participado se obtuvo mediante un muestreo no aleatorio, de conveniencia, según el deseo de los profesionales de participar. Esto puede limitar en alguna medida la representatividad de la muestra, debido a la posibilidad de mayor representación de los profesionales más motivada o interesada en las UPD. En el proceso de evaluación psicométrica de los cuestionarios no se realizó una prueba de test-retest para comprobar su estabilidad temporal. En la evaluación de la validez de la escala desarrollada de novo no se utilizó un patrón oro para valorar la validez convergente, por no encontrar instrumentos adecuados que estuvieran previamente validados en español y tuvieran un amplio consenso respecto a sus propiedades psicométricas. Aunque las propiedades psicométricas iniciales de esta escala son adecuadas, es necesario realizar nuevos estudios para evaluar el resto de las propiedades y aumentar la muestra de profesionales en las que se aplica.
Relevancia para la práctica clínica
Las enfermeras diplomadas, especialmente las que trabajan con pacientes con diabetes, deben desarrollar aún más sus conocimientos sobre el cuidado del pie diabético. Para realizar intervenciones de educación es importante contar con un instrumento que permita medir un antes y un después, así como el impacto en la atención y la calidad de los cuidados. Las escalas utilizadas para medir el conocimiento en heridas crónicas se han utilizado ampliamente para promover estrategias de mejoramiento en su abordaje y en la calidad de vida de los pacientes que la padecen. Por tanto, este instrumento, al estar validado en una muestra representativa, podrá ser una herramienta útil, que permitirá realizar un diagnóstico del conocimiento de los enfermero/as en el abordaje del paciente con UPD y tomar medidas de mejoramiento.
CONCLUSIONES
La escala CUPD-35 es un instrumento válido y fiable para medir los conocimientos de los enfermeros en la prevención y el tratamiento de las UPD. Permite identificar los aspectos mejor conocidos, pero también las áreas de desconocimiento para poder planificar la formación. El uso de modelos de Rasch para la validación de esta escala ha permitido obtener indicadores robustos de sus propiedades. Actualmente es una escala de conocimientos desarrollada de forma específica para países hispano-hablantes y del contexto iberoamericano.
