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INTRODUCCIÓN
La termografía infrarroja (TI) se considera una técnica no invasiva capaz de detectar pequeñas variaciones de temperatura. La TI se ha asociado al diagnóstico y seguimiento de los factores predisponentes del pie diabético (PD)1-4.
Existen diferentes métodos de valorar la TI, y el más utilizado en diabetes es el método asimétrico, que consiste en comparar las diferentes temperaturas entre zonas del pie ipsilateral o contralateral2,3. El incremento de la temperatura se asocia con un proceso inflamatorio o una infección y el descenso, e insuficiencia de flujo arterial1,5.
El presente documento describe 3 casos de pacientes con diabetes en los que la TI se aplicó a diferentes situaciones clínicas de PD.
METODOLOGÍA
Las imágenes se obtuvieron con una cámara infrarroja FLIR E6 con resolución de 120/160, emisividad de 0,98, temperatura reflejada de 23 ºC y distancia de 1 m tras 10 min de aclimatación ambiental. Las temperaturas se muestran en ºC y también se muestran los valores absolutos máximos y mínimos. Por sectores, el puntero rojo representa la temperatura máxima y el azul la temperatura mínima.
CASOS
Caso 1
Varón de 74 años. Consulta domiciliaria por lesión ulcerosa localizada en zona del 5.º metatarso de pie izquierdo de 1 semana de evolución, con dolor a la deambulación (fig. 1A).
Observación: úlcera de etiología neuroisquémica, de aspecto puntiforme y exudado escaso, clasificada como GID en la escala de Texas, asociada a cambio reciente de prótesis y calzado en pie izquierdo amputado.
Antecedentes: diabetes mellitus tipo 2 (DM2) > 20 años de evolución, insulinodependiente.
Complicaciones crónicas de la DM2: nefropatía, polineuropatía, arteriopatía, PD y amputación menor del antepie izquierdo. Revascularizado mediante endarterectomía en ambas extremidades inferiores.
Comorbilidades: cardiopatía isquémica y dislipemia.
Farmacoterapia: insulina Mixtard® 30-30, actrapid en principales comidas, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y estatinas.
Revaloración actual del paciente: neuropatía, mediante escala de signos de discapacidad modificada NDS (8 puntos) y escala de síntomas NSS (0 puntos)6.
Perfusión arterial: el índice tobillo-brazo (ITB) derecho fue de 0,40 y el izquierdo de 0,455.
Exploración complementaria: TI plantar en ambos pies (fig. 1).
Tratamiento local: lavado del pie con agua jabonosa, fomentos con hipoclorito sódico, en la zona ulcerada cura oclusiva con apósito primario de gasa y descarga local de la zona con fieltro adhesivo. Se recomendó evitar el uso del nuevo calzado y se propuso la revaloración de la prótesis.
Evolución: curación en 3 semanas tras modificación de la prótesis reduciendo la presión plantar de la zona afectada.
Caso 2
Varón de 70 años, diagnosticado de DM 2 > 20 años, no insulinodependiente. Consulta domiciliaria por uña encarnada del primer dedo pie derecho de 1 semana de evolución, con signos de infección extensa.
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Valoración: paciente sin deterioro general, signos de infección moderada5 a nivel del dorso del pie derecho y signos de necrosis distal en primer y segundo dedo, con riesgo de amputación alto (5 puntos escala WIfI)4,5. Dolor a nivel de lado interno del primer dedo pie derecho, que aumenta con presión mínima. No exudado purulento (fig. 2A).
Comorbilidades: cardiopatía no isquémica, claudicación intermitente (Fontaine grado IV). Hipertensión, colesterolemia. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Farmacoterapia: antidiabéticos orales, IECA, estatinas, antiplaquetarios, broncodilatadores y anticoagulantes.
Exploración: localización de pulsos distales en ambas extremidades inferiores mediante sonda vascular de 8 MHz a niveles poplíteo, del tobillo y del pie con ausencia del pulso tibial anterior derecho, en el resto de los pulsos distales se detectó sonido monofásico (soplo arterial) compatible con probable estenosis severa4. Riesgo de amputación en pie izquierdo de 2 puntos escala WIfI5.
Exploraciones complementarias: maniobras de provocación (isquemia plantar, repleción venosa capilar) alteradas en ambos pies y TI comparativa en dorso de los pies (fig. 2).
Tratamiento: desinfección de la zona lesionada mediante solución acuosa de povidona yodada pre y postextracción de la porción ungueal incrustada mediante bisturí, sin producir sangrado. Cura oclusiva con apósito de gasa. Se recomendó visita urgente con su médico de referencia para tratamiento empírico y derivación hospitalaria (Unidad Multidisciplinar del Pie Diabético).
Evolución: tras varios procesos de revascularización endovascular con el fin de preservar las extremidades inferiores, presentó amputación secundaria en 1.º y 2.º dedos del pie derecho y del 1.º y 3.º del pie izquierdo por gangrena seca.
Caso 3
Mujer de 54 años, con diagnóstico de DM tipo 1 (DM1) de 30 años devolución. Insulinodependiente, con bomba de perfusión y sensor subcutáneo. No complicaciones registradas de la diabetes. Consulta para valoración del pie de riesgo en su centro de salud de referencia.
Antecedentes: DM1 (glucemia, 145 mg/dl; hemoglobina glucosilada [HbA1c], 6,6%), síndrome ansioso depresivo, hipercolesterolemia, hipotiroidismo subclínico, sin otros factores de riesgo cardio-vascular.
Farmacoterapia: insulina 23,8 UI (actrapid e insulina degludec), simvastatina, eutirox 75, sertralina 50, deprax 50, lorazepam 1 mg.
Valoración neurovascular: puntuación en la escala sintomática NSS, 8 puntos asociado a dolor en pierna izquierda. Escala de discapacidad por neuropatía NDS modificada, 0 puntos6.
Perfusión arterial: ITB de 1,2 en ambas extremidades. No se observaron alteraciones estructurales en los pies.
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Exploraciones complementarias: TI plantar de ambos pies (fig. 3).
DISCUSIÓN
Nuestro trabajo muestra una relación positiva entre la valoración neurovascular y los resultados de los distintos termogramas realizados.
En el caso 1, la zona metatarsal del pie izquierdo presentó una asimetría térmica absoluta contralateral de 1,5 °C, lo que presuponía un proceso inflamatorio profundo en pie izquierdo. Comparando los sectores Bx1-Bx8 (fig. 1A), la diferencia absoluta fue de 0,5 y 0,1 °C entre temperaturas máximas. Este efecto es comparable con el de otros estudios2,3, en los que se estudió la TI asociada a helomas como puntos calientes de presión plantar. La evolución confirmó la ausencia de osteomielitis.
En el caso 2, al observar las diferencias absolutas (máxima y mínima) entre pies, el pie derecho presentó un incremento de 2,2 °C, objetivando el proceso inflamatorio del pie (fig. 2A) compatible con infección moderada y riesgo alto de amputación5. En el pie izquierdo, la asimetría térmica de -0,9 °C ipsilateral entre zona medial y dedos (fig. 2B) sugiere un descenso de perfusión arterial relacionado con los angiosomas medial plantar y lateral plantar dependientes de la arteria tibial posterior, con posibilidad de mejora mediante tratamiento de revascularización según la escala WIfI4,5. La evolución tórpida del proceso, muestra la complejidad de la arteriopatía diabética, siendo recomendable el diagnóstico precoz en pacientes con DM en atención primaria4.
En el caso 3, el modelo de valoración neuropática aplicado6 permite identificar distintas situaciones clínicas de neuropatía, a diferencia del actual screening de pie sensible o insensible. El estudio PROTECT7 mostró un alto porcentaje de neuropatía sintomática infravalorada en la población con DM. Con relación a la TI, el promedio de temperaturas máximas entre pies fue de 0,2 y 0,1 °C en el área del arco interno. En esta zona, la diferencia de 6 cm2 más en el pie izquierdo es significativa, al igual que la distribución asimétrica de las temperaturas máximas y mínimas entre pies (fig. 3A y B). La neuropatía sensitiva en DM1 suele asociarse a mal control metabólico; en nuestro caso, no se ajusta a esta definición, sin embargo, sí se describe la neuropatía unilateral por radiculoplexia o asociada a otro tipo de neuropatía no diabética7,8.
Limitaciones
No disponemos de termogramas que objetiven el proceso evolutivo, sin embargo, en los casos 1 y 2, los resultados de la TI son coincidentes. En el caso 2 se priorizó el tratamiento del foco de infección. No se realizó la determinación del ITB por la presencia de dolor en el pie derecho. Las maniobras de provocación, a diferencia de la palpación de pulsos pedios, sí que valoran de forma indirecta el estado de perfusión arterial, en nuestro caso fueron alteradas al igual que la determinación cualitativa del sonido de los pulsos distales.
CONCLUSIONES
La TI es una técnica aplicable en atención primaria y está asociada al examen clínico, mostrando un potencial prometedor. Todos los participantes dieron su consentimiento informado y el método de examen clínico ha sido aprobado por el Comité de Ética de Investigación (CEI) del Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària Jordi Gol (IDIAP Jordi Gol), referencia 23/137-P.
