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Introducción
Los programas de atención domiciliaria (ATDOM) en atención primaria de salud (APS) están diseñados para proporcionar atención sanitaria en el domicilio a las personas que, debido a motivos de salud, condición física o situación social o del entorno, no pueden desplazarse al centro de salud. Por tanto, se trata de un grupo poblacional de personas vulnerables. La demanda de atención en estos programas está en aumento debido al proceso de envejecimiento poblacional, que está generando un incremento en la prevalencia de enfermedades crónicas, dependencia y complejidad en la atención sanitaria1.
Por otro lado, la fragilidad se define como un estado clínico de vulnerabilidad de la persona ante factores estresantes, provocado por una acumulación de déficits en diversos dominios, como el físico, el psicológico y el social2. La fragilidad está relacionada con la aparición de eventos adversos como mayor mortalidad, hospitalización, institucionalización, mayor uso de recursos sanitarios, dependencia, caídas y aparición de lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia (LCRD), entre las que destacan las úlceras por presión (UPP)3. Una vez que la fragilidad se establece y progresa, es más probable que aparezcan síndromes geriátricos, entre ellos las UPP4. No obstante, la fragilidad también puede ser reversible, especialmente en sus estadios iniciales, lo que la hace susceptible de prevención5.
Desde una perspectiva multidimensional de acumulación de déficits6,7, la fragilidad se aproxima más a la edad biológica que a la edad cronológica. Medir la fragilidad permitiría afinar mucho más en el pronóstico e individualizar las intervenciones. Los índices de fragilidad basados en el modelo de acumulación de déficits permiten cuantificar el grado de fragilidad mediante una variable continua y, por tanto, la edad biológica de las personas8. En este estudio, nos enfocamos en el índice frágil-VIG (IF-VIG)9.
El IF-VIG es un instrumento multidimensional basado en la valoración geriátrica integral con un enfoque pragmático, que permite una evaluación rápida y eficaz del grado de fragilidad en el contexto de la práctica clínica habitual9. Se ha demostrado que el IF-VIG tiene una capacidad óptima para predecir la mortalidad a 1 y 2 años (área bajo la curva ROC: 0,90 y 0,85, respectivamente)9,10. Además, se ha establecido una correlación moderada a fuerte entre el valor proporcionado por el IF-VIG y la puntuación obtenida con la escala de cribado de fragilidad Clinical Frail Scale (CFS)11,12. Asimismo, el IF-VIG ha mostrado una correlación inversa moderada con SPPB (Performance Battery), uno de los instrumentos recomendados para el cribado de la fragilidad física13.
En estudios recientes realizados en el entorno de ATDOM en APS, se ha evaluado la validez de constructo del IF-VIG en relación con la calidad de vida, el riesgo de desarrollar UPP y el riesgo de deterioro cognitivo. Se observó una correlación inversa moderada del IF-VIG con la calidad de vida, medida con el índice EQ-5D-3L, y con el riesgo de desarrollar UPP, medido con la escala de Braden14,15. También se encontró una correlación moderada del IF-VIG con el riesgo de deterioro cognitivo, medido con el test de Pfeiffer16.
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) refleja "la percepción subjetiva, influenciada por el estado de salud actual, de la capacidad para realizar aquellas actividades importantes para el individuo"17. Estudios previos han mostrado una clara asociación inversa entre la fragilidad y la CVRS de las personas que viven en la comunidad18,19. En consecuencia, las intervenciones dirigidas a reducir la fragilidad pueden tener un impacto positivo en la mejoría de la calidad de vida.
Por último, dado que las personas con fragilidad se encuentran principalmente en el entorno comunitario, este entorno de atención es el ideal para la planificación de actividades preventivas y de manejo de la fragilidad. En consecuencia, llevamos a cabo este estudio en el entorno de ATDOM, con el objetivo de evaluar el grado de fragilidad multidimensional y la calidad de vida de las personas atendidas en un programa de ATDOM en APS y su asociación con la presencia de UPP.
METODOLOGÍA
Diseño de estudio. Realizamos un estudio transversal cuyo diseño y resultados se describen de acuerdo con las directrices propuestas por la iniciativa STROBE (STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology) para la comunicación de estudios transversales20.
Entorno y participantes. El estudio se llevó a cabo en 2 centros de APS del Institut Català de la Salut de la ciudad de Barcelona (España), desde enero de 2018 hasta enero de 2019. Se incluyeron en el estudio todas las personas que no podían desplazarse al centro para recibir los servicios de APS, y que fueron atendidas en su domicilio por los profesionales del centro de APS dentro del programa de ATDOM. Los participantes fueron todas las personas incluidas en el programa ATDOM durante el año 2018, sin criterios de exclusión.
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Variables. La fragilidad se midió mediante el IF-VIG. El índice se basa en el modelo de fragilidad de acumulación de déficits, y consta de 22 ítems que evalúan 25 déficits en 8 dimensiones (funcional, nutricional, cognitiva, emocional, social, síndromes geriátricos, síntomas graves y enfermedades) orientadas en la valoración geriátrica integral9,10. Se construyó utilizando únicamente las variables registradas durante el proceso de evaluación clínica habitual. El valor índice se obtiene sumando déficits identificados y dividendo entre 25 el número total de déficits potenciales. Por lo tanto, a mayor presencia de déficits, mayor puntuación del índice. El rango teórico del índice es un valor continuo entre 0 y 1, donde 0 representa el mejor estado de salud y 1 el peor. Se han establecido diferentes puntos de corte del índice que distinguen entre 4 grados de fragilidad: no fragilidad/prefragilidad (< 0,20), fragilidad inicial (0,20 a 0,35), fragilidad intermedia (0,36-0,50) y fragilidad avanzada (> 0,50)9. El IF-VIG está disponible en la historia clínica electrónica de APS en Cataluña. Asimismo, existe una calculadora en excel del instrumento que está disponible en: https://es.c3rg.com/index-fragil-vig.
La CVRS se midió mediante el EQ-5D-3L, uno de los instrumentos genéricos más utilizados para medir la CVRS en diferentes entornos y condiciones de salud21. El EQ-5D-3L se ha traducido y validado para población española22, y está disponible en la historia clínica electrónica de APS en Cataluña. El instrumento consta de 5 dimensiones: movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión. Cada dimensión tiene 3 niveles de respuesta: sin problemas, algunos problemas y muchos problemas. De cada evaluación se obtiene un perfil del estado de salud combinando los niveles de cada una de las 5 dimensiones, lo que resulta en un número de 5 dígitos, con un total de 243 combinaciones posibles. El perfil 11111 corresponde al mejor estado de salud posible, mientras que el 33333, al peor. Asimismo, calculamos el índice EQ-5D-3L de calidad de vida, consistente en un valor único entre 0 y 1 (desde la peor hasta la mejor salud imaginable), utilizando los valores de referencia para la población española22. Decidimos no analizar la escala analógica visual complementaria (termómetro de 0 a 100) porque es más difícil de comprender para las personas mayores y había presentado un elevado número de valores perdidos21.
Otras covariables del estudio fueron la edad y el sexo de los participantes; la valoración funcional de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (escalas de Barthel y Lawton, respectivamente), el riesgo de desarrollar UPP (escala de Braden), y la presencia de LCRD y UPP. Las LCRD engloban las UPP, las lesiones por cizalla, las asociadas a la humedad, las lesiones por roce y fricción, y las mixtas3.
Recogida de datos. Los investigadores elaboraron un manual de instrucciones para la administración de los instrumentos. Las enfermeras asignadas al programa ATDOM administraron los instrumentos durante sus visitas domiciliarias habituales. Estas entrevistas tuvieron una duración promedio de 30 min. Previamente se realizó una sesión formativa de consenso sobre el uso de los instrumentos de recogida de datos con las enfermeras participantes seguida de una prueba piloto con 20 usuarios del programa de ATDOM, para detectar posibles problemas e implementar estrategias de mejora. Después de esta prueba piloto, no fueron necesarios cambios en el procedimiento.
Análisis de los datos. Las variables cuantitativas se describen mediante medidas de tendencia central y dispersión. Para las variables categóricas, estimamos frecuencias absolutas y relativas. Analizamos los valores totales y realizamos agrupaciones según la presencia o ausencia de UPP. Para el análisis de la relación entre 2 variables cualitativas se usó la prueba de la χ2 (o la prueba de Fisher en tablas 2 × 2 cuando las frecuencias esperadas eran < 5). Las relaciones entre una variable cuantitativa y una cualitativa se analizaron mediante la prueba de la t de Student o la ANOVA según criterios de aplicación. Se consideró un nivel de significancia del 5%. Utilizamos el software estadístico IBM SPSS Statistics versión 24 para todos los análisis.
Aspectos éticos. Los participantes o, en caso de deterioro cognitivo, sus familiares firmaron un consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de la Fundació Institut Universitari per a la Recerca a l'Atenció Primària de Salut Jordi Gol i Gurina (número de registro P17/150) y se ajustó a los principios de la declaración de Helsinki. El tratamiento, la comunicación y la cesión de los datos de carácter personal de todos los participantes, se realizaron de acuerdo con lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y el Consejo de 27 de abril, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos y la libre circulación de estos datos, y en la Ley Orgánica 3/2018 de 5 de diciembre de protección de datos personales y garantía de derechos digitales.
RESULTADOS
Participaron un total de 412 usuarios del programa de ATDOM en APS. La edad media fue de 88 años (desviación estándar: 8,1), y el 60,4% eran mujeres. La valoración con el IF-VIG estratificó a la población de estudio en los siguientes grados de fragilidad: prefragilidad, 2,9%; fragilidad inicial, 28,1%; fragilidad intermedia, 46,4%, y fragilidad avanzada, 22,6%. De estos participantes, 59 presentaban UPP, lo que representaba el 14,3% del total. Todas las personas con UPP mostraron fragilidad, destacando la fragilidad avanzada, que representó el 52,5% de los participantes con UPP en comparación con el 17,6% de los que no las tenían. Incluyendo otras LCRD y las úlceras de etiología vascular, la prevalencia de lesiones aumentó al 20,6%.
En la Tabla 1 se muestran las características generales de los participantes según los dominios del IF-VIG y los grados de fragilidad. Es importante destacar que a mayor fragilidad aumentaba el riesgo de desarrollar UPP y disminuía la calidad de vida. La presencia de déficits en todos los dominios de evaluación del IF-VIG aumentaba con el grado de fragilidad. No se observaron valores perdidos para ninguna de las variables analizadas en el estudio.
Tabla 1. Características generales de los participantes según dominios del índice frágil-VIG y por grados de fragilidad.
| Variable | Descripción | Total (n = 412) | Grados de fragilidad (índice frágil-VIG) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| No fragilidad < 0,20 (n = 12) | Fragilidad inicial 0,20-0,35 (n = 116) | Fragilidad intermedia 0,36-0,50 (n = 191) | Fragilidad avanzada > 0,50 (n = 93) | ||||
| Edad (años) | Media (DE) | 88,0 (8,1) | 86,7 (8,0) | 88,8 (7,4) | 88,1 (8,2) | 86,8 (8,8) | |
| Mujer | 282 (68,4) | 9 (75,0) | 81 (69,8) | 126 (66,0) | 66 (71,0) | ||
| Calidad de vida | Índice EQ-5D-3L (rango 0-1). Media (DE) | 0,30 (0,23) | 0,48 (0,19) | 0,42 (0,20) | 0,29 (0,22) | 0,13 (0,15) | |
| Riesgo de desarrollar úlceras por presión | Escala de Braden (rango 6-23). Media (DE) | 17,6 (2,8) | 20,0 (1,2) | 19,3 (1,9) | 17,7 (2.4) | 14,8 (2,5) | |
| Ausencia de riesgo de desarrollar úlceras por presión (Braden > 18) | 180 (43,7) | 11 (91,7) | 78 (67,2) | 83 (43,5) | 8 (8,6) | ||
| Presencia de riesgo de desarrollar úlceras por presión (Braden ≤ 18) | 232 (56,3) | 1 (8,3) | 38 (32,8) | 108 (56,5) | 85 (91,4) | ||
| Dominios y variables del índice frágil-VIG | |||||||
| Funcional | AIVD: manejo del dinero | Necesita ayuda para gestionar asuntos financieros (banco, tiendas o restaurantes) | 350 (85,0) | 5 (41,7) | 79 (68,1) | 173 (90,6) | 93 (100,0) |
| AIVD: utilización del teléfono | Necesita ayuda para usar el teléfono | 132 (32,0) | 0 (0,0) | 4 (3,4) | 58 (30,4) | 70 (75,3) | |
| AIVD: control de la medicación | Necesita ayuda para preparar o administrar medicamentos | 304 (73,8) | 0 (0,0) | 51 (44,0) | 161 (84,3) | 92 (98,9) | |
| ABVD: índice de Barthel | No dependencia (Barthel ≥ 95) | 6 (1,5) | 1 (8,3) | 3 (2,6) | 2 (1,0) | 0 (0,0) | |
| Dependencia leve-moderada (Barthel 90-65) | 143 (34,7) | 11 (91,7) | 79 (68,1) | 51 (26,7) | 2 (2,2) | ||
| Dependencia moderada-severa (Barthel 60-25) | 175 (42,5) | 0 (0,0) | 33 (28,4) | 111 (58,1) | 31 (33,3) | ||
| Dependencia absoluta (Barthel ≤ 20) | 88 (21,4) | 0 (0,0) | 1 (0,9) | 27 (14,1) | 60 (64,5) | ||
| Nutricional | Malnutrición | Pérdida de peso ≥ 5% en los últimos 6 meses | 70 (17,0) | 0 (0,0) | 10 (8,6) | 34 (17,8) | 26 (28,0) |
| Cognitivo | Grado de deterioro cognitivo | Ausencia de deterioro cognitivo | 198 (48,1) | 12 (100,0) | 90 (77,6) | 86 (45,0) | 10 (10,8) |
| Deterioro cognitivo leve-moderado (equivalente a GDS ≤ 5) | 171 (41,5) | 0 (0,0) | 26 (22.4) | 93 (48,7) | 52 (55,9) | ||
| Deterioro cognitivo severo-muy severo (equivalente a GDS ≥ 6) | 43 (10,4) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 12 (6,3) | 31 (33,3) | ||
| Emocional | Síndrome depresivo | Necesita medicación antidepresiva | 158 (38,3) | 0 (0,0) | 25 (21,6) | 82 (42,9) | 51 (54,8) |
| Insomnio/ansiedad | Necesita tratamiento habitual con benzodiacepinas u otros psicofármacos de perfil sedante para el insomnio/ansiedad | 226 (54,9) | 4 (33,3) | 55 (47,4) | 104 (54,5) | 63 (67,7) | |
| Social | Vulnerabilidad social | Existe percepción, por parte de los profesionales, de situación de vulnerabilidad social | 212 (51,5) | 4 (33,3) | 69 (59,5) | 93 (48,7) | 46 (49,5) |
| Síndromes geriátricos | Delírium | En los últimos 6 meses ha presentado delírium y/o trastorno de comportamiento que ha requerido neuroléptico | 119 (28,9) | 0 (0,0) | 8 (6,9) | 48 (25,1) | 63 (67,7) |
| Caídas | En los últimos 6 meses ha presentado ≥ 2 caídas o una hospitalización como consecuencia de una caída | 112 (27,2) | 0 (0,0) | 21 (18,1) | 56 (29,3) | 35 (37,6) | |
| Úlceras | Presencia de alguna úlcera (úlcera por presión o vascular) de cualquier grado | 85 (20,6) | 0 (0,0) | 9 (7,8) | 39 (20,4) | 37 (39,8) | |
| Polifarmacia | Habitualmente toma ≥ 5 fármacos | 365 (88,6) | 8 (66,7) | 91 (78,4) | 178 (93,2) | 88 (94,6) | |
| Disfagia | Se atraganta frecuentemente cuando come o bebe. O en los últimos 6 meses ha presentado alguna infección respiratoria por broncoaspiración | 75 (18.2) | 0 (0,0) | 2 (1,7) | 24 (12,6) | 49 (52,7) | |
| Síntomas graves | Dolor | Requiere ≥ 2 analgésicos convencionales y/o opiáceos mayores para el control del dolor | 87 (21,1) | 3 (25,0) | 15 (12,9) | 49 (25,7) | 20 (21,5) |
| Disnea | La disnea basal le impide salir de casa y/o requiere de opiáceos habitualmente | 19 (4,6) | 0 (0,0) | 3 (2,6) | 10 (5,2) | 6 (6,5) | |
| Enfermedades | Cáncer | Enfermedad oncológica activa | 36 (8,7) | 0 (0,0) | 4 (3,4) | 24 (12,6) | 12 (12,9) |
| Respiratorias | Presencia de algún tipo de enfermedad respiratoria crónica (EPOC, neumonía restrictiva, etc.) | 116 (28,2) | 1 (8,3) | 23 (19,8) | 61 (31,9) | 31 (33,3) | |
| Cardíacas | Presencia de algún tipo de enfermedad cardíaca crónica (insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, etc.) | 248 (60,2) | 2 (16,7) | 57 (49,1) | 124 (64,9) | 65 (69,9) | |
| Neurológicas | Presencia de algún tipo de enfermedad neurológica neurodegenerativa (Parkinson, ELA, etc.) o antecedentes de ictus (isquémico o hemorrágico) | 151 (36,7) | 0 (0,0) | 24 (20,7) | 75 (39,3) | 52 (55,9) | |
| Digestivas | Presencia de cualquier tipo de enfermedad digestiva crónica (enfermedad hepática crónica, cirrosis, pancreatitis crónica, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.) | 39 (9,5) | 1 (8,3) | 8 (6,9) | 22 (11,5) | 8 (8,6) | |
| Renales | Presencia de insuficiencia renal crónica (FG < 60) | 204 (49,5) | 4 (33,3) | 57 (49,1) | 102 (53,4) | 41 (44,1) | |
ABVD: actividades básicas de la vida diaria; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; DE: desviación estándar; ELA: esclerosis lateral amiotrófica; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FG: filtrado glomerular; GDS: global deterioration scale. Los valores son frecuencias absolutas (porcentajes) a menos que esté indicado de otra manera.
La Tabla 2 muestra las características de los participantes según presencia o ausencia de UPP en variables relacionadas con la dependencia y la necesidad de cuidados. En las personas con UPP, la fragilidad avanzada aumenta significativamente, de forma significativa la fragilidad avanzada (3 veces más que en las personas sin UPP), al igual que la dependencia total para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, el deterioro cognitivo grave y la acumulación de síndromes geriátricos. A excepción de las caídas, que se mantienen en valores similares en las personas con y sin UPP, la prevalencia de los síndromes geriátricos analizados (incontinencia, desnutrición, disfagia y delírium) fueron mayores en las personas con UPP, siendo significativamente más altas en el caso del delírium y la disfagia. Estos problemas de salud tienen un fuerte impacto en una peor calidad de vida. Como se observa en la figura 1, los participantes con UPP presentaban mucha más dificultad para desenvolverse en todas las dimensiones de EQ-5D-3L, especialmente en movilidad, cuidado personal y actividades de la vida cotidiana. De los participantes con UPP, el 52,5% tenía fragilidad avanzada, mientras que en los pacientes sin UPP, este porcentaje era el 17,6%.
Tabla 2. Variables relacionadas con la dependencia y las actividades de la vida diaria según la presencia o ausencia de úlceras por presión.
| Variable | Ausencia de UPP n = 353 (85,7%) | Presencia de UPP n = 59 (14,3 %) | |
|---|---|---|---|
| Edad en años, media (DE) | 87,86 (7,99) | 88,76 (9,00) | |
| Sexo femenino | 247 (70,0) | 35 (59,3) | |
| Braden, media (DE) | 17,96 (2,57) | 15,19 (2,79) | |
| Braden con puntuación de riesgo de desarrollar UPP | 181 (51,3) | 51 (86,4) | |
| Índice frágil-VIG, media (DE) | 0,39 (0,12) | 0,50 (0,10) | |
| - Prefrágil (IF-VIG < 0,20) | 12 (3,4) | 0 (0) | |
| - Fragilidad inicial (IF-VIG 0,20-0,35) | 112 (31,7) | 4 (6,8) | |
| - Fragilidad intermedia (IF-VIG 0,36-0,50) | 167 (47,3) | 24 (40,7) | |
| - Fragilidad avanzada (IF-VIG >0,50) | 62 (17,6) | 31 (52,5) | |
| Índice EQ-5D-3L, media (DE) | 0,33 (0,22) | 0,12 (0,15) | |
| Barthel | Autónomo/dependencia ligera | 169 (47,9) | 6 (10,2) |
| Dependencia moderada | 89 (25,2) | 15 (25,4) | |
| Dependencia grave/total | 95 (26,9) | 38 (64,4) | |
| Necesita ayuda para el manejo del dinero | 294 (83,3) | 56 (94,4) | |
| Necesita ayuda para el uso del teléfono | 96 (27,2) | 36 (61,0) | |
| Necesita ayuda para el control de la medicación | 248 (70,3) | 56 (94,9) | |
| Nivel cognitivo | Ausencia de deterioro | 185 (52,4) | 13 (22,0) |
| Deterioro leve/moderado (GDS ≤ 5) | 138 (39,1) | 33 (55,9) | |
| Deterioro grave (GDS ≥ 6) | 30 (8,5) | 13 (22,0) | |
| Pérdida de peso (≥ 5% últimos 6 meses) | 55 (15,6) | 15 (25,4) | |
| Delírium | 95 (26,9) | 24 (40,7) | |
| Caídas | 96 (27,2) | 16 (27,1) | |
| Disfagia | 52 (14,7) | 23 (39,0) | |
| ≥ 3 síndromes geriátricos | 49 (13,9) | 38 (64,4) | |
DE: desviación estándar; GDS: global deterioration scale; IF-VIG: índice frágil-VIG; UPP: úlceras por presión. Los valores son frecuencias absolutas y porcentajes (%) a menos que esté indicado de otra manera.
UPP: úlceras por presión.
Figura 1. Presencia de problemas en las 5 dimensiones de calidad de vida del EQ-5D-3L de los participantes con y sin úlceras por presión.
En la Tabla 3 se muestran los 10 perfiles de calidad de vida más prevalentes en las personas con UPP del programa de ATDOM (de un total de 20 perfiles identificados), ordenados por el valor del índice EQ-5D-3L, de mayor a menor calidad de vida. El perfil mayoritario fue el 33322, que representó el 39% de los casos de participantes con UPP, y también fue el más representativo de los grados de fragilidad intermedia y avanzada en este grupo de participantes, así como el más prevalente en el grupo de fragilidad avanzada en personas sin UPP (29,0%). En las personas sin UPP, se identificó un mayor número de perfiles (un total de 65), siendo el más prevalente el 22222, que representó el 16,7% de los casos de los participantes sin UPP. Este perfil es el predominante tanto en el grado de fragilidad inicial (24,1%) como en el de fragilidad intermedia (15,0%). En los usuarios del programa ATDOM sin UPP ni fragilidad, el perfil más prevalente fue el 21221, que representó el 16,7% de este grupo, mientras que en el grupo de fragilidad avanzada, el perfil mayoritario fue el 33322, que representó el 29,0% de este grupo.
Tabla 3. Perfiles de calidad de vida más prevalentes en usuarios del programa de atención domiciliaria con úlceras por presión.
| Perfiles EQ-5D-3L personas con UPP | Valor del índice EQ-5D-3L | Total n = 59 n (%) | Índice frágil-VIG | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No frágil % | Fragilidad inicial % | Fragilidad intermedia % | Fragilidad avanzada % | |||
| 22221 | 0,54 | 4 (6,8) | 0 | 50,0 | 4,2 | 3,2 |
| 22321 | 0,28 | 2 (3,4) | 0 | 0 | 8,3 | 0 |
| 23311 | 0,24 | 2 (3,4) | 0 | 0 | 4,2 | 3,2 |
| 33321 | 0,09 | 4 (6,8) | 0 | 0 | 9,7 | 6,8 |
| 33311 | 0,15 | 4 (6,8) | 0 | 0 | 16,7 | 0 |
| 33312 | 0,10 | 4 (6,8) | 0 | 0 | 12,9 | 6,8 |
| 33321 | 0,09 | 4 (6,8) | 0 | 0 | 4,2 | 9,7 |
| 33322 | 0,04 | 23 (39,0) | 0 | 25,0 | 25,0 | 51,6 |
| 33332 | -0,03 | 3 (5,1) | 0 | 25,0 | 4,2 | 3,2 |
| 33333 | -0,76 | 2 (3,4) | 0 | 0 | 0 | 6,5 |
| No frágil | Fragilidad inicial | Fragilidad intermedia | Fragilidad avanzada | |||
| Usuarios ATDOM con UPP, n (%) | 0 (0,0) | 4 (6,8) | 24 (40,7) | 31 (52,5) | ||
| Usuarios ATDOM sin UPP, n (%) | 12 (3,4) | 112 (31,7) | 167 (47,3) | 62 (17,6) | ||
ATDOM: atención domiciliaria; UPP: úlceras por presión. Nota: cada dígito del perfil corresponde a una de las 5 dimensiones del EQ-5D-3L, de izquierda a derecha: movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión; nivel 1: sin problemas, nivel 2: algunos problemas; nivel 3: muchos problemas. Una mayor puntuación del índice EQ-5D-3L indica mayor calidad de vida.
DISCUSIÓN
Las personas con UPP tienen una mayor probabilidad de experimentar dificultades para realizar las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, así como una mayor prevalencia de síndromes geriátricos y deterioro cognitivo, factores que impactan negativamente en la calidad de vida y la fragilidad. La valoración con el IF-VIG captó esta fragilidad multidimensional23, y discriminó claramente entre las personas con y sin UPP.
Los participantes de este estudio formaban parte de una población vulnerable, compuesta por personas que no podían acudir al centro de salud y fueron atendidas en su domicilio en el marco del programa de ATDOM. Por tanto, la fragilidad estaba presente en la gran mayoría de los participantes, superando la prevalencia de la población general, estimada en un 24% en personas mayores de 50 años según el modelo de acumulación de déficits24. La prevalencia de fragilidad identificada en la población ATDOM con UPP también superó la de los usuarios atendidos en una unidad de cuidado de heridas (el 74,5% medida con el IF-VIG), probablemente debido a que incluye pacientes autónomos pero que precisan de seguimiento especializado para el tratamiento de la herida25. Al comparar la prevalencia de fragilidad avanzada (22,6%), este valor se asemeja al descrito en una unidad de convalecencia (25%)26, cuyos pacientes tienen similitudes con los de la población del presente estudio. En cuanto a la prevalencia de síndromes geriátricos, la presencia de deterioro cognitivo, delírium y depresión fue mayor que la descrita en una unidad de convalecencia y menor que la descrita en una unidad de psicogeriatría26. En la población de estudio, un porcentaje considerable presentó deterioro cognitivo (51,9%), lo que influyó en la necesidad de incluir a estas personas en el programa de ATDOM. Por lo tanto, la valoración de la fragilidad multidimensional con el IF-VIG en las personas atendidas en ATDOM, con y sin UPP, proporcionó una aproximación a su grado de vulnerabilidad y estado de salud, y permitió compararlas con otros grupos poblacionales de interés.
La puntuación del IF-VIG en la población estudiada presentó un valor techo próximo al 0,7, lo que concuerda con estudios previos que utilizaron índices de fragilidad. Generalmente, se considera que a partir de esta puntuación se satura la homeostasis de la persona, y la presencia de cualquier déficit adicional probablemente produzca la muerte9.
Este estudio tiene como fortaleza una visión pragmática, ya que la información clínica se obtuvo a partir de instrumentos de uso habitual en la APS y disponibles en la historia clínica electrónica. Por otro lado, la representatividad de personas sin fragilidad es baja, algo previsible en un estudio en usuarios de un programa ATDOM, aunque esto no afecta negativamente al objetivo de estudio, que es descriptivo de la población.
Implicaciones asistenciales y visión de futuro
La presencia de fragilidad multidimensional en personas con UPP, que presentan déficits en varios dominios de salud, hace esencial considerar una valoración global de los pacientes, más allá de la valoración específica de la herida. En este contexto, el uso del IF-VIG puede ser de ayuda26. Asimismo, la identificación de perfiles de pacientes con estas características podría ser muy útil para la planificación de planes de atención personalizados en personas con diferentes grados de fragilidad27. En la Figura 2 se muestra una propuesta de plan de atención en función del grado de fragilidad y los dominios afectados en el IF-VIG.
El IF-VIG permite realizar una valoración geriátrica integral estandarizada, de uso habitual en entornos de ATDOM, con la ventaja de que también cuantifica el grado de fragilidad de la persona, siendo un elemento clave en la toma de decisiones y la planificación de actividades en este entorno de atención12. Además, la evaluación cuantificada del grado de fragilidad puede favorecer la reproductibilidad, disminuyendo la variabilidad interprofesional en la valoración de los pacientes, y promoviendo un lenguaje común entre diferentes niveles asistenciales.
Dada la potencial reversibilidad de la fragilidad, recomendamos el uso rutinario del IF-VIG en poblaciones en riesgo, como las personas mayores atendidas en programas de ATDOM. Los profesionales de la APS están posicionados en un entorno ideal para identificar la fragilidad de forma precoz e implementar intervenciones que prevengan los efectos adversos relacionados en las personas más vulnerables5.
Un estudio previo sugiere una asociación de las puntuaciones del IF-VIG con la tasa de cicatrización de heridas25. También se ha identificado capacidad predictiva de las puntuaciones del IF-VIG con la mortalidad en entornos de atención intermedia26, en hospitalización de agudos10,28,29 y en urgencias hospitalarias30. Resultaría interesante realizar nuevos estudios que permitan confirmar estos hallazgos en entornos comunitarios (ATDOM y atención residencial), así como en situaciones clínicas relacionadas con el envejecimiento, como la multimorbilidad y el deterioro cognitivo.
CONCLUSIONES
El IF-VIG es un instrumento que permite distinguir claramente entre las personas que presentan UPP y las que no las presentan. Además del manejo específico de las lesiones, las personas con UPP deberían beneficiarse de un enfoque integral de la fragilidad desde una perspectiva multidimensional. El uso del IF-VIG mejora la valoración geriátrica integral clásica, al permitir la estratificación por grados de fragilidad, convirtiéndose así en un instrumento útil para su aplicación en programas de ATDOM. Es esencial disponer de instrumentos válidos y fiables que no consuman mucho tiempo en su implementación, especialmente en entornos de atención como la APS.
