Introducción

El miedo a caer, también conocido como fear of falling, fue definido por Tinetti et al.¹ como la falta de seguridad que tiene una persona en sí misma a la hora de evitar una caída cuando realiza actividades de la vida diaria. Este puede variar desde una ligera preocupación por caer, hasta una negativa a realizar la mayoría de las tareas cotidianas. En su justa medida, el miedo a caer puede jugar un papel protector al ocasionar que los individuos sean más precavidos a la hora de evitar riesgos. Sin embargo, puede tornarse asimismo en riesgo cuando implica limitaciones y pérdida de funcionalidad, ocasionando una mayor dependencia del entorno familiar y/o del cuidador y una mayor dificultad para mantener los distintos roles del individuo².

La importancia que tiene para la enfermería comunitaria conocer la existencia de miedo a caer se fundamenta en 2 premisas: por un lado, la hipótesis refrendada por varios estudios de que el miedo a caer podría estar relacionado con un mayor riesgo de futuras caídas^3-5 y de pérdida de calidad de vida⁶; por otro, el hallazgo de que la actividad física multicomponente tendría un efecto beneficioso tanto sobre el miedo a caer como sobre el riesgo de caídas⁷.

Un reciente reporte de la OMS (Organización Mundial de la Salud), que lleva por título "Step Safely: Strategies for preventing and managing falls across the life-course", proporciona datos relativos a los costes asociados a las caídas, tanto económicos como en términos de salud, que pueden ayudarnos a comprender la importancia que estas tienen desde el punto de la salud pública y de la atención primaria. Las caídas suponen, a nivel global, la segunda causa de muerte por traumatismos no intencionados, siendo los adultos mayores de 60 años quienes sufren un mayor porcentaje de caídas mortales. Asimismo, cada año cerca de 37,3 millones de caídas revisten suficiente gravedad para, a pesar de no ser mortales, precisar atención por parte de un equipo sanitario. Las caídas suponen además un importante foco de morbilidad, y son la causa anualmente de 38 millones de años de vida perdidos ajustados por discapacidad⁸. No obstante, debe señalarse, que aunque la evidencia científica disponible es suficiente para justificar el abordaje del miedo a caer desde la consulta de enfermería de atención primaria, son necesarios nuevos estudios que arrojen luz sobre el papel del miedo a caer como predictor de futuras caídas, pues no son escasos los estudios que ponen en duda esta relación^9,10.

En este trabajo, en el contexto de un cribado de fragilidad realizado desde la consulta de atención primaria¹¹, hemos estudiado la prevalencia de miedo a caer en los adultos de 70 años o más residentes en la comunidad, así como sus factores relacionados.

OBJETIVOS

METODOLOGÍA

Se trata de un estudio descriptivo, observacional, transversal, realizado en Ferrol (A Coruña) entre los meses de febrero y septiembre de 2022.

El estudio se realizó tras la autorización del comité ético correspondiente y en concordancia con la Declaración de Helsinki.

Asimismo, se garantizó la confidencialidad de los datos obtenidos. Todos los pacientes fueron informados sobre los procedimientos del estudio y dieron su autorización mediante la firma del consentimiento informado. Del mismo modo, fueron informados del derecho a abandonar el estudio en el momento que considerasen oportuno.

La captación de los sujetos se realizó en el contexto de cualquier consulta de enfermería a la que el paciente acudiese por motivos ajenos a este estudio. Se consideraron sujetos seleccionables los individuos de 70 años o más pertenecientes a los cupos de enfermería seleccionados. Como criterios de exclusión se establecieron únicamente la edad inferior a 70 años y la presencia de una discapacidad física, evaluada a través de la escala de Barthel.

Se trata de un muestreo por conveniencia y, por consiguiente, no probabilístico.

Para el estudio del miedo a caer se utilizó la escala Falls Efficacy Scale-International (Escala FES-I de temor a caer) por ser el método de detección del miedo a caer cuyo uso está más extendido¹². La FES-I es una herramienta que evalúa el temor a caer durante la realización de 16 actividades de la vida diaria, incluyendo actividades básicas de la vida diaria, actividades instrumentales y actividades sociales. La preocupación por la posibilidad de caer realizando cada una de estas actividades se evalúa mediante una escala Likert, que toma 4 posibles valores. La puntuación final de la FES-I resulta de la suma de todos esos valores y abarca un rango que va desde los 16 puntos (nada preocupado) hasta los 64 puntos (muy preocupado).

El riesgo de caídas se evaluó a través de la escala JH Downton. Esta escala recoge información sobre 5 factores relacionados con el riesgo de caer (caídas previas, estado mental, presencia de déficits sensoriales, tipo de deambulación y toma de determinados fármacos que pueden aumentar el riesgo de caídas). Cada uno se puntuará como 0 o 1 y la puntación final será la suma de los distintos apartados. Si la puntuación es igual o mayor a 3 serán catalogados como individuos con un alto riesgo de caídas.

Otras variables estudiadas fueron la presencia de síntomas ansiosodepresivos (valorados mediante la escala de ansiedad-depresión de Goldberg); la presencia de enfermedades crónicas como diabetes mellitus, hipertensión arterial o enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la toma de determinados tratamientos farmacológicos como hipotensores, hipoglucemiantes, anticoagulantes, hipnóticos o sedantes.

Para el análisis de los datos obtenidos se utilizó el paquete estadístico R 4.2.0. Las variables de caracterización de la muestra se expresaron mediante frecuencias absolutas y porcentajes. Los resultados de los distintos test aplicados se categorizaron según las indicaciones de sus autores.

Para analizar la posible relación entre el miedo a caer y el resto de las variables, se calculó la estimación bruta del odds ratio (OR) de la respuesta miedo a caer mediante análisis de regresión logística univariable. Para ello, se transformó la variable FES-I que medía el temor a caer estratificándolo en los niveles 0 (nada preocupado), 1 (algo preocupado), 2 (bastante preocupado) y 3 (muy preocupado) en una variable binaria indicadora de preocupación de caída y que toma los posibles valores 0 (sin temor a caer) y 1 (con temor a caer).

La significación de los coeficientes de regresión se valoró efectuando test de razón de verosimilitudes (RV).

Posteriormente, se obtuvieron estimaciones ajustadas del OR incluyendo las variables con valor de p menor que 0,1 en el análisis univariable en un modelo de regresión logística multivariable de efectos principales. Se utiliza un procedimiento de regresión paso a paso hacia atrás basada en la RV para llevar a cabo la selección del modelo. Se construyen intervalos de confianza del 95% (IC95%) para los OR por el método de perfilado de la verosimilitud.

RESULTADOS

La muestra final estuvo compuesta por 108 individuos de 70 o más años residentes en la comunidad. En la Tabla 1 se puede observar la distribución de las distintas variables de caracterización de la muestra.

Un 65,2% de la muestra presentaba algún grado de preocupación respecto a la posibilidad de caer. En la Figura 1 se puede ver una representación de los distintos grados de preocupación o temor a caer hallados en nuestra muestra.

Figura 1. Gráfico de la distribución del miedo a caer entre los participantes del estudio. 

En cuanto al riesgo de caídas, los datos muestran que un 31,9% (n = 36) de los pacientes estudiados presentaban un alto riesgo de caídas.

Los resultados del test de ansiedad/depresión de Goldberg muestran que un 18,6% de la muestra (n = 21) obtuvieron una puntuación positiva en la subescala de ansiedad mientras que un 15% (n = 17) obtuvieron una puntuación positiva en el subtest de depresión.

Los datos obtenidos tras realizar la regresión logística univariable mostraron que, al nivel de significación del 5%, las variables asociadas al miedo a caer son el sexo, el riesgo de caídas, la toma de tratamiento tranquilizante y la puntación obtenida en la subescala de depresión del test de ansiedad/depresión de Goldberg. Partiendo de este conjunto de variables y ampliando con las variables con un valor de p inferior a 0,1 en la regresión univariable, que este caso se limitó únicamente a la variable "puntuación obtenida en la subescala de ansiedad del test de ansiedad/depresión de Goldberg", se realizó un análisis de regresión logística multivariable paso a paso hacia atrás.

Los resultados de este modelo, que se pueden consultar en la Tabla 2, muestran que, tras ajustar por el resto de las variables, las variables con asociación estadísticamente significativa con la presencia de miedo a caer son el riesgo de caídas y la puntación obtenida en la subescala de depresión del test de ansiedad/depresión de Goldberg. La asociación más fuerte observada fue con el riesgo de caídas. A través del OR obtenido podemos estimar que los sujetos de la muestra con un riesgo alto de caídas presentan 5,939 veces más probabilidades de tener temor a caer que los que no lo tienen. La otra variable que mostró asociación estadísticamente significativa fue la puntuación obtenida en la subescala de depresión del test de ansiedad/depresión de Goldberg, observándose que los individuos con un resultado positivo en dicho test presentaban 8,494 veces más probabilidades de tener temor a caer que aquellos con un resultado negativo.

Por último, se realizó también una comparación de las puntuaciones obtenidas en el test FES-I sin categorizar entre 2 grupos definidos por el riesgo de caídas a través del test de suma de rangos de Wilcoxon, siendo el valor de p obtenido para dicho test de 2,39 × 10^-4, lo que nos permite decir que existen diferencias en las puntuaciones FES-I obtenidas en cada uno de los grupos, siendo la estimación de la diferencia de medianas de puntuación FES-I de 3,5 con un IC95% de 1,5-8,0.

DISCUSIÓN

Según la literatura científica disponible, el miedo a caer, en cualquiera de sus grados, presenta, en adultos independientes de 60 o más años que viven en la comunidad y no presentan una historia previa de caídas, una prevalencia que oscila entre el 12 y el 65%. En los adultos mayores que sí presentan caídas previas, la prevalencia de miedo a caer oscila entre el 29 y el 92%¹³. La amplia variabilidad encontrada podría deberse a la falta de homogeneidad a la hora de evaluar este parámetro. Esta afirmación adquiere mayor consistencia al comprobar que se han encontrado prevalencias más bajas en los estudios que evaluaban el miedo a caer como una variable dicotómica de respuesta sí/no a la pregunta "¿tiene usted miedo a caer?" que en los estudios que permitían establecer diferentes grados de temor¹³. La falta de un "gold standard" para la detección y cuantificación del miedo a caer dificulta en la mayoría de ocasiones la comparabilidad entre estudios.

La prevalencia de miedo a caer en nuestra muestra fue de un 65,2%. Al segmentar los datos en función de las categorías que define la puntuación de la escala FES-I observamos que, a pesar de la alta prevalencia de miedo a caer, solamente un 9,8% de la muestra se cataloga como "bastante preocupados" o "muy preocupados" por la posibilidad de sufrir una caída.

La prevalencia obtenida en nuestro estudio difiere notablemente de la del resto de estudios encontrados, realizados en nuestro país, que analizaban los niveles de miedo a caer^9,14-17. Martínez-Arnau et al., reagruparon en la categoría "bajo temor a caer" a los sujetos cuyas puntuaciones en la escala FES-I los catalogaba como "nada preocupados por caer" o "algo preocupados por caer", por lo que la comparación de las prevalencias de miedo a caer con nuestro estudio no es posible. Sin embargo, sí puede compararse el porcentaje de sujetos de la muestra "bastante preocupados por caer" y "muy preocupados por caer", objetivándose en ambos casos porcentajes más altos en su estudio¹⁴. Por su parte, Lavedán et al. encontraron una prevalencia de miedo a caer del 41,5%⁹. Sin embargo, debemos destacar que en este caso la medición del FES-I se hizo mediante la formulación de una pregunta ("¿tienes miedo a caer?") de respuesta dicotómica, por lo que es posible que sujetos con únicamente una ligera preocupación por caer, que en la escala FES-I obtendrían un resultado positivo, en este caso respondan con un "no", infraestimando la prevalencia real de miedo a caer en su muestra. En otro de los estudios evaluados, Molés et al. encontraron una prevalencia de miedo a caer de un 46% en una muestra de mayores de 75 años de Castellón de la Plana¹⁵. Nuevamente las diferencias podrían deberse a que previamente a la realización de la escala FES-I para cuantificar el miedo a caer, se realizó un primer cribado mediante la pregunta "¿Tiene usted miedo a caer?", de respuesta dicotómica (sí/no), realizándose la cuantificación del miedo solo en los individuos que hubiesen respondido de manera afirmativa. Como hemos hipotetizado con anterioridad, este hecho podría acarrear una infraestimación de la prevalencia real. Alcolea-Ruíz et al., en un estudio realizado sobre una muestra no aleatoria de individuos mayores de 70 años pertenecientes al Centro de Salud de El Greco (Getafe), encontraron una prevalencia más baja que nosotros, concretamente de un 42,9%, utilizando la escala Short FES-I como instrumento de medida¹⁶. Aunque en este caso el método de detección del miedo a caer es similar al utilizado por nosotros y que la selección de la muestra, al igual que en nuestro estudio, es mediante muestreo por conveniencia (no probabilístico), lo que en principio debiera facilitar la comparación de prevalencias, la selección de la "Independencia para la deambulación", entendida como la capacidad para caminar 45 min sin ayuda o con bastón, como criterio de inclusión podría acarrear la exclusión de las personas con trastornos de movilidad o del equilibrio, lo que podría dejar fuera de la muestra a potenciales participantes del estudio que, en caso de haberlo realizado, es verosímil que presentasen algún grado de miedo a caer. Por último, en lo que a estudios sobre miedo a caer realizados en nuestro país se refiere, Párraga y et al. encontraron que el 49,4% de una muestra de mayores de 65 años de Albacete manifestaban sentir mucho miedo a caer¹⁷. Esta variable fue evaluada mediante entrevista semiestructurada que admitía las respuestas "mucho", "poco" o "ninguno". Posteriormente se agruparon las categorías enfrentando los subgrupos de "mucho miedo a caer" frente a "poco o ningún miedo". Las diferentes metodologías utilizadas para recabar la información relativa al miedo a caer dificultan nuevamente la comparabilidad entre estudios. A nivel internacional, la comparabilidad muestra las mismas dificultades, con estudios que presentan una gran variabilidad en cuanto a las metodologías utilizadas para cuantificar el miedo a caer y en cuanto a las técnicas de selección muestral, lo que repercute en una gran variabilidad en las cifras de prevalencia obtenidas^6,13,18-21.

Las variables asociadas significativamente con el miedo a caer en nuestra muestra fueron el riesgo de caídas y la presencia de síntomas depresivos. En lo que al riesgo de caídas se refiere, los sujetos con un alto riesgo presentaron 5,9 veces más probabilidades de tener miedo a caer. A la espera de futuros estudios prospectivos que investiguen la posible asociación, mencionada anteriormente, entre el miedo a caer y la ocurrencia de caídas futuras, una posible explicación a la asociación encontrada podría fundamentarse en los parámetros utilizados para cuantificar el riesgo de caídas en nuestro trabajo. Hemos encontrado evidencia científica que relaciona el miedo a caer con el historial de caídas previas^{5,16,18-20,22}, tanto con su número como con su gravedad. Este historial de caídas previas es uno de los ítems que forman parte de la escala JH Downton de riesgo de caídas utilizada en nuestro estudio. En dicha escala, el alto riesgo de caídas se corresponde con una puntuación mayor o igual a 3, siendo el resto de los elementos valorados: el estado mental, la existencia de algún déficit sensorial (uso de gafas o audífonos), el uso de dispositivos de apoyo y el uso de fármacos como antihipertensivos, diuréticos o tranquilizantes. Dadas las características de nuestra muestra (población adulta de 70 años o más), algunos de estos elementos han estado ampliamente representados, sin ir más lejos el 62,8% de los participantes estaban en tratamiento con hipotensores en el momento de realización del estudio, por lo que el historial de caídas previas podría tener un papel determinante en la categorización del riesgo de caídas jugando asimismo un papel decisorio en la asociación encontrada entre este y el miedo a caer. Los síntomas depresivos resultaron también asociados positivamente con el temor a caer, teniendo los sujetos con un resultado positivo en el subtest de depresión de Goldberg 8,5 veces más probabilidades de tener miedo a sufrir una caída. Este resultado se halla en consonancia con lo encontrado por otros autores^14,15,20. No se conoce con certeza la naturaleza de dicha asociación, siendo mayormente aceptada la hipótesis que establece la existencia de una asociación bidireccional entre ambas variables. El miedo a caer puede originar que los individuos limiten sus actividades diarias debido a las conductas evitativas, esto conduce a una menor integración en la comunidad, una menor interacción social y una menor capacidad funcional, lo que podría conducir a una alteración del estado de ánimo con síntomas depresivos. Por otra parte, los síntomas depresivos pueden resultar en una pérdida de confianza en uno mismo y en sus capacidades físicas, implicando asimismo un aumento del miedo a caer. No se encontró asociación entre el resto de las variables estudiadas y el miedo a caer. Es particularmente llamativo el hecho de no haber encontrado asociación entre el miedo a caer y el género de los participantes, puesto que esta asociación sí ha sido objetivada por multitud de otros autores, quienes encontraron una mayor probabilidad de padecer miedo a caer entre las mujeres^9,16,18,20.

A nivel metodológico, el muestreo por conveniencia, realizando la captación de los sujetos en el propio centro de salud en el contexto de una consulta ajena al estudio, presenta el gran hándicap de ocasionar que la muestra final de nuestro estudio no sea representativa de la población general, por lo que las comparaciones que realicemos con otros estudios en lo relativo a las prevalencias de temor a caer deben ser evaluadas a la luz de este hecho, pues al excluir a la población sana, que no acude al centro de salud de manera habitual, los resultados obtenidos estarán sesgados desde un inicio. Sin embargo, de cara a la práctica clínica, este tipo de muestreo proporciona una muestra final muy representativa de la composición y casuística de una consulta habitual de enfermería en atención primaria. Las cifras de prevalencia, por ejemplo, si bien sobreestimarán los datos haciéndolos poco comparables con la población general, sí reflejarán fielmente la presencia de estas entidades en la consulta diaria y la importancia de que la enfermería de atención primaria participe activamente en su detección y abordaje. Otro factor que contribuye a que nuestra muestra sea muy representativa de la problemática atendida en una consulta de enfermería de atención primaria es la alta tasa de aceptación que presenta el estudio, de un 97,43%, lo que supone que la práctica totalidad de los sujetos que acudieron a consulta durante el período de recogida de datos y cumplían los criterios de inclusión estén representados en la muestra final.

CONCLUSIONES

La prevalencia de miedo a caer en nuestra muestra fue de 65,2%.

Tras ajustar por el resto de variables estudiadas, las variables que mostraron asociación significativa con el miedo a caer fueron el riesgo de caídas y la presencia de síntomas depresivos.