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INTRODUCCIÓN
Las úlceras cutáneas crónicas son lesiones de la piel con una escasa o nula tendencia a la cicatrización. Prevenirlas y tratarlas constituye una de las acciones de cuidado más habituales dentro de la práctica clínica de los profesionales de la medicina y la enfermería, en distintos contextos asistenciales (atención hospitalaria, atención primaria y atención sociosanitaria).
La situación epidemiológica y social actual que rodea a las úlceras crónicas las ha convertido en un problema sanitario de primer orden, ya que pueden ser, según el caso, causa o consecuencia de discapacidad o dependencia, con la consiguiente disminución en la calidad de vida del paciente. Numerosos estudios indican que, en la mayoría de los casos, podrían evitarse con cuidados adecuados1. Sin embargo, una vez desarrollada la úlcera, la elección del tratamiento adecuado, los recursos disponibles y los factores de riesgo concomitantes condicionan o dificultan su evolución favorable hacia la cicatrización2.
Por otro lado, no siempre es posible lograr la curación. En ocasiones, existen barreras fisiológicas y/o clínicas que retrasan la cicatrización, dando lugar a úlceras tórpidas. La principal consecuencia de esta situación es la incertidumbre y la variabilidad clínica, lo que expone a los pacientes a pruebas diagnósticas y terapéuticas que, en ocasiones, son de dudosa utilidad o incluso pueden resultar perjudiciales (efectos secundarios y/o iatrogénicos)1-3. En otras circunstancias, determinados procedimientos o tratamientos que podrían ser beneficiosos pueden omitirse. Por ello, es fundamental disponer de evidencias científicas que guíen la práctica profesional y de recomendaciones clínicas fundamentadas para tomar las decisiones más adecuadas en cada caso.
En este contexto, gran parte de la literatura consultada coincide en afirmar que el uso de sevoflurano tópico (un anestésico derivado del éter) es una estrategia farmacológica prometedora para el manejo y control de úlceras crónicas de difícil cicatrización. Además de aliviar el dolor durante la limpieza y cuidado de las lesiones cutáneas, al sevoflurano se le atribuyen propiedades bactericidas y cicatrizantes, lo que contribuye de manera positiva a su curación4-11.
En esta línea, diversos estudios recientes han señalado que el sevoflurano tópico puede utilizarse para tratar diferentes lesiones cutáneas tórpidas, como úlceras de la extremidad inferior, úlceras por presión y úlceras tumorales, logrando buenos resultados en la reducción del dolor refractario a tratamientos farmacológicos opiáceos12-16.
No obstante, dado que el sevoflurano es un anestésico inhalado, su uso tópico en úlceras cutáneas requiere un permiso especial por parte de la comisión de farmacología competente, al tratarse de una utilización fuera de su indicación terapéutica. Este uso, comúnmente denominado “uso compasivo”, está regulado por el Real Decreto 1015/2009, que permite el empleo de medicamentos en condiciones distintas a las contempladas en su ficha técnica. Sin embargo, la literatura existente no establece de manera uniforme las dosis terapéuticas ni los parámetros de bioseguridad clínica que garanticen tanto su eficacia en los pacientes como su seguridad ocupacional para los profesionales sanitarios que lo manipulan.
Por ello, resulta necesario revisar la investigación disponible sobre el uso del sevoflurano en heridas, ya que no existe una recomendación de evidencia consensuada sobre su aplicación. Además, es importante evaluar la calidad metodológica de los estudios realizados, que en su mayoría corresponden a casos clínicos, series de casos y estudios observacionales.
El objetivo principal de este estudio fue revisar la literatura publicada sobre el uso, la eficacia y la seguridad del sevoflurano, con el fin de determinar los beneficios y limitaciones de este fármaco en el tratamiento de las úlceras cutáneas crónicas, así como su impacto en la seguridad del paciente y riesgo ocupacional del profesional sanitario que lo manipula. Asimismo, se pretende identificar las nuevas líneas de investigación que se están desarrollando en este ámbito.
METODOLOGÍA
Tipo de estudio y pregunta de investigación
Se realizó una revisión sistemática con el objetivo de responder a la siguiente pregunta de investigación formulada en formato PICO: ¿es eficaz y seguro el uso de sevoflurano tópico en el tratamiento de úlceras cutáneas crónicas de difícil manejo?
Criterios de inclusión para la selección de artículos
Participantes. Sujetos de cualquier edad con úlceras cutáneas crónicas de evolución compleja que representen un difícil manejo en términos de dolor, infección y/o cicatrización.
Intervenciones. Estudios de investigación que evalúen el uso de sevoflurano para el manejo tópico de úlceras crónicas de evolución tórpida.
-
Resultados. Estudios que incluyan las siguientes medidas de resultado:
- Efectividad en el manejo del dolor en úlceras crónicas refractarias a la analgesia convencional.
- Efectividad en la aceleración del tiempo de cicatrización de úlceras cutáneas tórpidas.
- Efectividad en la reducción de la carga bacteriana en úlceras crónicas infectadas o con colonización crítica.
- Tipos de eventos adversos observados y tolerancia por parte de los pacientes.
- Nivel de riesgo ocupacional para el personal sanitario encargado de su administración.
-
Tipos de estudios. Investigación publicada con los siguientes diseños:
- Ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y no aleatorizados.
- Estudios cuasiexperimentales.
- Estudios observacionales analíticos (cohortes, casos y controles, tanto prospectivos como retrospectivos).
- Estudios cualitativos.
- Revisiones bibliográficas (narrativas y sistemáticas).
- Casos clínicos y series de casos.
Período. Sin límite de tiempo.
Idioma. Sin restricciones de idioma.
Metodología de búsqueda
Para la elaboración de la estrategia de búsqueda se siguieron las fases del flujograma de la Declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)17.
La localización de los documentos se realizó mediante una búsqueda exhaustiva en las principales bases de datos utilizando descriptores MeSH (Medical Subject Headings) (tabla 1). Estos descriptores fueron seleccionados a partir de la formulación de la pregunta PICO y combinados mediante los operadores booleanos OR y AND.
Tabla 1 Descriptores MeSH y texto libre empleado en la revisión sistemática
| Descriptor 1 | Descriptor 2 | Descriptor 3 | |
|---|---|---|---|
| (Problema) (P) | (Intervención) (I) | (Resultados) (O) | |
| MeSH | Ulcer | Sevoflurane | Safety |
| Skin Ulcer | Topical sevoflurane | Safety management | |
| Foot ulcer | Patient Safety | ||
| Varicose ulcer | Pain management | ||
| Leg ulcer | Wound healing | ||
| Pressure ulcer | Analgesia | ||
| Diabetic foot | Anesthesia and analgesia | ||
| Postphlebitic syndrome | Treatment Outcome | ||
| Cutaneous lesions | Toxicity | ||
| Risk Management | |||
| Occupational exposure | |||
| “Efficacy” (free text) |
En la tabla 2 se presentan las estrategias de búsqueda definitivas utilizadas en las diferentes bases de datos incluidas en el estudio, así como el número de resultados obtenidos.
Tabla 2 Estrategia de búsqueda utilizada según el tipo de base de datos
| Estrategia de búsqueda PubMed |
| ((“ulcer”[MeSH Terms] OR “foot ulcer”[MeSH Terms] OR “varicose ulcer”[MeSH Terms] OR “skin ulcer”[MeSH Terms] OR “leg ulcer”[MeSH Terms] OR “pressure ulcer”[MeSH Terms] OR “postphlebitic syndrome”[MeSH Terms] OR “diabetic foot”[MeSH Terms] OR “Cutaneous lesions”[Title/Abstract]) AND (“Sevoflurane” OR “topical sevoflurane”)) AND ((Safety[MeSH] OR Safety Management[MeSH] OR Patient Safety[MeSH] OR Pain management[MeSH] OR Wound healing[MeSH] OR Anesthesia and analgesia[MeSH] OR Analgesia[MeSH] OR Treatment Outcome[MeSH] OR toxicity[Subheading] OR Risk Management[MeSH] OR occupational exposure[MeSH]) OR (“Efficacy”[Title/Abstract])) |
| Estrategia de búsqueda EMBASE |
| ((ulcer or foot ulcer or varicose ulcer or skin ulcer or leg ulcer or pressure ulcer or postphlebitic syndrome or diabetic foot or Cutaneous lesions) and (Sevoflurane or topical sevoflurane) and (((Safety or Safety Management or Patient Safety or Pain management or Wound healing or Anesthesia) and analgesia) or Analgesia or Treatment Outcome or toxicity or Risk Management or occupational exposure or Efficacy)).ab |
| Estrategia de búsqueda Scopus |
| (TITLE-ABS-KEY (“ulcer” OR “foot ulcer” OR “varicose ulcer” OR “skin ulcer” OR “leg ulcer” OR “pressure ulcer” OR “postphlebitic syndrome” OR “diabetic foot” OR “Cutaneous lesions”)) AND (TITLE-ABS-KEY (“Sevoflurane” OR “topical sevoflurane”)) AND (TITLE-ABS-KEY (“Safety” OR “Safety Management” OR “Patient Safety” OR “Pain management” OR “Wound healing” OR “Anesthesia and analgesia” OR “Analgesia” OR “Treatment Outcome” OR “toxicity” OR “Risk Management” OR “occupational exposure” OR “Efficacy”)) |
| Estrategia de búsqueda WOS |
| (TS=(“ulcer” OR “foot ulcer” OR “varicose ulcer” OR “skin ulcer” OR “leg ulcer” OR “pressure ulcer” OR “postphlebitic syndrome” OR “diabetic foot” OR “Cutaneous lesions”) AND TS=(“Sevoflurane” OR “topical sevoflurane”) AND TS=(“Safety” OR “Safety Management” OR “Patient Safety” OR “Pain management” OR “Wound healing” OR “Anesthesia and analgesia” OR “Analgesia” OR “Treatment Outcome” OR “toxicity” OR “Risk Management” OR “occupational exposure” OR “Efficacy”)) |
| Estrategia de búsqueda CINAHL |
| AB (“ulcer” OR “foot ulcer” OR “varicose ulcer” OR “skin ulcer” OR “leg ulcer” OR “pressure ulcer” OR “postphlebitic syndrome” OR “diabetic foot” OR “Cutaneous lesions”) AND AB (“Sevoflurane” OR “topical sevoflurane”) AND AB (“Safety” OR “Safety Management” OR “Patient Safety” OR “Pain management” OR “Wound healing” OR “Anesthesia and analgesia” OR “Analgesia” OR “Treatment Outcome” OR “toxicity” OR “Risk Management” OR “occupational exposure” OR “Efficacy”) |
El proceso de cribado, elegibilidad e inclusión de estudios se llevó a cabo en las siguientes fases:
Primera fase. Las citas de los artículos obtenidas a través de las bases de datos consultadas se filtraron utilizando el gestor bibliográfico Zotero®, lo que permitió identificar y eliminar los duplicados. Posteriormente, los artículos se seleccionaron para el cribado por título y resumen.
Segunda fase. Utilizando el programa Rayyan-QCRI (Intelligent Systematic Review-Qatar Computing Research Institute), recomendado para revisiones sistemáticas en línea18, se realizó una primera selección de artículos de forma independiente entre 2 revisores. En esta fase, se eligieron los artículos cuyo título y resumen cumplían con los criterios de inclusión establecidos.
Tercera fase. Con los artículos que no fueron eliminados en la fase anterior, se procedió a una lectura completa de los textos utilizando Rayyan QCRI. Dos revisores evaluaron los artículos en función de los criterios de selección y inclusión previamente definidos. Finalmente, un revisor determinó la calidad metodológica de los estudios seleccionados según el listado de verificación de la herramienta de evaluación crítica del Joanna Briggs Institute (JBI’s Critical Appraisal Tools)19 para cada tipo de estudio20,21.
Los datos que conforman los resultados de esta revisión sistemática se extrajeron de los artículos incluidos utilizando la metodología estandarizada de extracción de datos recomendada por el Joanna Briggs Institute (JBI SUMARI)22. La extracción de datos se realizó de manera independiente por 2 revisores para minimizar los errores en la transcripción de la información. Los datos extraídos incluyen detalles específicos sobre el tipo de úlcera cutánea, la herramienta de medición utilizada, la intervención o dosis pautada, y los resultados clínicos relevantes. Todo ello, con el fin de dar respuesta a la pregunta y los objetivos de la revisión sistemática.
Los resultados se presentan en forma de síntesis narrativa, basada en los hallazgos y conclusiones de los estudios evaluados, e incluyen tablas y figuras que facilitan la presentación de la información.
RESULTADOS
Utilizando el diagrama de flujo PRISMA23, en la figura 1 se presenta la secuencia del proceso de identificación, cribado, elegibilidad y selección de los diferentes artículos hallados, según las fases de búsqueda. Finalmente, se incluyeron 27 artículos para su revisión en profundidad y extracción de datos. Los estudios excluidos se recogen en el anexo 1. El período de búsqueda abarcó todo lo publicado hasta el 31 de enero de 2024.
Anexo 1 Estudios excluidos de la revisión
| Autor | Cita bibliográfica | Motivo exclusión |
|---|---|---|
| Amores Valenciano et al. | Sevoflurano tópico como terapia de rescate de dolor refractario en úlceras venosas crónicas. Emergencias. 2018;30:133-8 | Por tipo de estudio: carta al director |
| Martínez Monsalve et al. | Efecto analgésico del sevoflurano tópico en úlceras varicosas dolorosas en pacientes ambulatorios. Heridas y cicatrización. 2013;1:16-9 | No encontrado |
| Padilla del Rey et al. | Amputación por úlcera de pie diabético con dolor incoercible, evitada con sevoflurano tópico. Rev Soc Esp Dolor. 2019;26:253 | Por tipo de estudio: carta al director |
| Banco de Preguntas Preevid | Uso tópico, del sevoflurano en heridas crónicas. Biblioteca virtual Murciasalud; 2018. Disponible en: |
Por tipo de estudio: revisión no publicada |
| Imbernón-Moya | Valoración del dolor, satisfacción, impacto en la calidad de vida y capacidad funcional con la administración de sevoflurano tópico previo a la curación de úlcera venosa crónica. Tesis doctoral. Madrid: UCM; 2018 | Duplicado (tesis doctoral publicada como artículo) |
| Rueda-Martínez et al. | Topical sevoflurane and healing of a post-operative surgical site superinfected by multi-drug-resistant Pseudomonas aeruginosa and susceptible Staphylococcus aureus in an immunocompromised patient. Surg Infect (Larchmt). 2014;15:843-6. | Tipo de intervención: no úlcera o herida crónica |
| Martínez Pizarro | Sevoflurano tópico para reducir el dolor en las úlceras. Enferm Dermatol. 2020;14:71-2 | Por tipo de estudio: carta al director |
| Fernández et al. | Uso de Sevoflurano Tópico en Pacientes con Úlceras Vasculares Crónicas. Madrid: Editorial Académica Española; 2017 | Por tipo de estudio: libro basado en tesis doctoral |
| Fernández-Ginés | Utilización de Sevoflurano tópico en pacientes con úlceras vasculares crónicas. Tesis doctoral. Granada: Universidad de Granada; 2019 | Duplicado (tesis doctoral basada en 8 artículos publicados) |
| Fernández-Ginés et al. | Pain management & opioid dose reduction with topical sevoflurane instillations in intractable venous ulcers: a case report. Citado en: Utilización de Sevoflurano tópico en pacientes con úlceras vasculares crónicas. Tesis doctoral. Granada: Universidad de Granada; 2019 | No encontrado |
| Lafuente-Urrez et al. | Sevoflurane: a valid alternative for the treatment of vascular ulcers? Actas Dermosifiliogr. 2014;105:202-3 | Por tipo de estudio: carta al director |
| Padilla del Rey et al. | Analgesic effect of topical sevoflurane on painful diabetic foot ulcer. Pain Practice. 2016. WIP16-045 | Por tipo de estudio: comunicación a congreso |
| Pardo et al. | Efecto analgésico local de sevoflurano irrigado tópicamente sobre úlceras venosas dolorosas. 17ª Reunión Anual ESRA. España. Barcelona, 5-7 de octubre de 2011. | Por tipo de estudio: comunicación congreso |
| Saus Ortega et al. | Empleo de sevoflurano de forma tópica como analgésico en curas de heridas crónicas de origen vascular. Resultados preliminares. XXVII Congreso Nacional de Enfermería vascular y heridas. España. Castellón, 4-5 de junio de 2015. Disponible en: |
Por tipo de estudio: comunicación a congreso |
| Fernández-Ginés et al. | Reply: to Chronic venous ulcer treatment with topical sevoflurane by Imbernón et al. Int Wound J. 2017;14:591 | Por tipo de estudio: carta al director |
| Quintana-Castanedo et al. | Ulcerative necrobiosis lipoidica diabeticorum successfully treated with topical sevoflurane and punch grafting. Int Wound J. 2019;1-3 | Por tipo de estudio: carta al director |
| Purcell et al. | Topical Analgesic and Local Anesthetic Agents for Pain Associated with Chronic Leg Ulcers: A Systematic Review. Adv Skin Wound Care. 2020;33:240-51 | Por tipo de resultado: no incluye el uso de sevoflurano |
| Coca Alves | Efectividad del sevoflurano como analgésico tópico en heridas crónicas. Proyecto tesina máster. Santander: Universidad de Cantabria; 2020 | Por tipo de estudio: proyecto de trabajo fin de máster |
De los artículos revisados, 12 fueron casos clínicos, 6 eran revisiones no sistemáticas (descriptivas y clínicas), 5 estudios observacionales retrospectivos, 3 series de casos prospectivos y 1 ensayo clínico no ECA. En cuanto a la procedencia de los estudios, 25 se realizaron en España y 2 en otros países: 1 en Pakistán y 1 en EE. UU.
Respecto al medio de difusión, todos los estudios fueron publicados en revistas especializadas en las siguientes áreas: heridas (28%), anestesia (14%), vascular (14%), farmacología (10%), paliativos (10%), dermatología (5%) y otras áreas clínicas (< 5%).
Aplicando la escala de evidencia del Joanna Briggs Institute (JBI, The Joanna Briggs Institute Levels of Evidence and Grades of Recommendation, 2013)20, se determinó que la calidad global de la evidencia sobre la eficacia del uso de sevoflurano en los estudios reportados se encuentra entre los niveles 4 y 5, es decir, entre “baja evidencia” y “muy baja evidencia”. En consecuencia, el grado de recomendación sobre la eficacia del uso del sevoflurano fue de grado B, lo que implica una “recomendación débil” para esta estrategia de gestión sanitaria, en la que: a) los efectos deseables parecen superar a los efectos indeseables, aunque esto no esté completamente claro; b) existe evidencia que apoya su uso, aunque no sea de alta calidad; c) se observa un beneficio, ningún impacto o un impacto mínimo en el uso de los recursos, y d) los valores, preferencias y experiencia del paciente pueden o no haberse tenido en cuenta.
Por otro lado, en relación con el nivel de evidencia sobre la seguridad ocupacional del uso tópico de sevoflurano, el único estudio revisado obtuvo un nivel 1D, lo que indica una evidencia metodológica baja para un ensayo clínico no aleatorizado y una recomendación de grado B (débil)20.
La tabla 3 4,7-12,24-43 describe los estudios revisados y ofrece una síntesis de los resultados obtenidos en cada uno de ellos.
Tabla 3 Descripción de los estudios y la síntesis de resultados
| Artículo | Estudio | Población/ámbito | Tipo de úlcera | Herramienta de medición | Intervención/dosis | Resultados clínicos | Nivel evidencia JBI |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Martínez-Monsalve et al., 201124 | Caso clínico | 1 caso | Úlcera isquémica dolorosa refractaria a analgésicos | No se especifica | Dosis sevoflurano: 10 ml Uso: Aplicación tópica local Seguimiento: 3 días | Buen control del dolor | 4d |
| Gerónimo-Pardo et al., 201125 | Caso clínico | 1 caso | Úlcera venosa dolorosa refractaria a analgésicos | NPS | Dosis sevoflurano: 5 ml | Analgesia inmediata, intensa y duradera | 4d |
| Uso: irrigación en el lecho | Uso compasivo del sevoflurano | ||||||
| Seguimiento: 16 días | |||||||
| Gerónimo-Pardo et al., 201226 | Caso clínico | 1 caso (y 9 casos presentados como comunicación a congreso) | Úlceras venosas bilaterales dolorosas | No se especifica | Dosis sevoflurano: no se especifica | Efecto analgésico rápido, intenso y duradero | 4d |
| Uso: irrigación en el lecho | Balance beneficio-riesgo favorable | ||||||
| Seguimiento: 16 días | Probable efecto antimicrobiano in vitro frente a diversos patógenos resistentes a antibióticos convencionales | ||||||
| Imbernón-Moya et al., 201711 | Series de casos clínicos (observacional prospectivo) | 3 casos | Úlceras venosas infectadas | Cultivo negativo en MRSA tras tratamiento con sevoflurano | Dosis sevoflurano: 1 ml/cm2 | Efecto antimicrobiano sinérgico. Actividad antibacteriana in vitro | 4c |
| Uso: irrigación en el lecho | Alternativa terapéutica novedosa y útil en las heridas | ||||||
| Seguimiento: 1 mes | |||||||
| Imbernón-Moya et al., 201727 | Estudio descriptivo retrospectivo | 30 pacientes | Úlceras venosas dolorosas refractarias | NRS | Dosis sevoflurano: 1 ml/cm2 | Efecto analgésico rápido, intenso y duradero efecto analgésico | 4b |
| Medición del tamaño de la herida en cm2 | Uso: irrigación en el lecho | Mejora el proceso de cicatrización de la úlcera | |||||
| Seguimiento: 1 mes | Perfil de seguridad adecuado | ||||||
| Fernández-Ginés et al., 201728 | Serie de casos clínicos (observacional prospectivo) | 10 pacientes y control con 5 pacientes | Úlceras vasculares refractarias | VAS | Dosis sevoflurano: 1 ml/cm2 | Promovió la cicatrización de las heridas | 4c |
| Medición del tamaño de la herida en cm2 | Uso: irrigación en el lecho | Reducción de las puntuaciones en las puntuaciones de dolor (y uso posterior de opioides) | |||||
| Seguimiento: 90 días | Menor uso de los servicios de urgencias hospitalarias | ||||||
| Imbernón-Moya et al., 20179 | Estudio piloto retrospectivo | 30 pacientes | Úlceras venosas crónicas dolorosas refractarias | VAS | Dosis sevoflurano: 1 ml/cm2 | Puede provocar un cambio favorable en la capacidad funcional, ya que el alivio del dolor facilita la deambulación | 4b |
| Haring Cross Venous Leg Ulcer | Uso: irrigación en el lecho | Perfil de seguridad favorable con efectos adversos cutáneos locales leves (prurito, eritema y calor) | |||||
| Questionnaire | Seguimiento: 1 mes | Puede ser una alternativa terapéutica para las UCV dolorosas con un efecto analgésico rápido, intenso y duradero | |||||
| Escala Barthel | |||||||
| Fernández-Ginés et al., 201729 | Caso clínico | 1 caso | Múltiples úlceras vasculares dolorosas refractarias | Escala EVA | Dosis sevoflurano: 6 ml c/12 h | Control del dolor de la herida | 4d |
| Medición del tamaño de la herida en cm2 | Uso: irrigación en el lecho | Mejora progresiva en la curación de las úlceras sin efectos adversos asociados | |||||
| Seguimiento: 35 días | |||||||
| Imbernón-Moya et al., 201830 | Estudio descriptivo retrospectivo | 30 pacientes | Úlceras venosas crónicas dolorosas refractarias | VAS | Dosis sevoflurano: 1 ml/cm2 | Efecto analgésico local intenso, rápido y de larga duración con un perfil de seguridad adecuado | 4b |
| Tamaño de la herida en cm2 | Uso: irrigación en el lecho | Alternativa terapéutica eficaz y segura para las UCV dolorosas refractarias | |||||
| Seguimiento: 1 mes | |||||||
| Imbernón-Moya et al., 20187 | Revisión descriptiva | Protocolo basado en experiencia clínica | Úlceras cutáneas | No se especifica | Dosis sevoflurano: 1 ml/cm2 | Alternativa terapéutica sencilla, inocua, útil, efectiva y segura para el abordaje del dolor previo a la curación de úlceras cutáneas dolorosas | 5a |
| Uso: irrigación en el lecho | Potencial capacidad antibacteriana y cicatrizante | ||||||
| Seguimiento: no se especifica | Posible riesgo ocupacional por la vaporización del producto. El riesgo ambiental puede provocar malestar general, mareo, náuseas y cefalea de carácter leve-moderado y autolimitado | ||||||
| Gerónimo-Pardo et al., 201831 | Revisión no sistemática | Revisión de experiencias clínicas | Heridas dolorosas | No se especifica | Dosis sevoflurano: dosis de hasta 20 ml | Se limita a casos clínicos aislados y series de casos | 5a |
| Uso: irrigación en el lecho | Se precisan ensayos clínicos para establecer su papel en el tratamiento analgésico de las heridas dolorosas | ||||||
| Seguimiento: días acumulados de tratamiento, aprox. 1.850 | Alternativa analgésica de rescate que hay que tener en cuenta en las heridas de dolor refractario a los tratamientos habituales | ||||||
| Gencay 201912 | Caso clínico | 1 caso | UPP | Tamaño de la herida en cm2 | Dosis sevoflurano: 1 ml/cm2 | Tres efectos beneficiosos del tratamiento local con sevoflurano: buena acción analgésica, efectos antibióticos y aceleración de la cicatrización de heridas | 4d |
| Cultivo del lecho de la herida | Uso: irrigación en el lecho | ||||||
| Seguimiento: 1 mes | |||||||
| Fernández-Ginés et al., 201932 | Caso clínico | 1 caso | Úlcera tumoral | NRS | Dosis sevoflurano: 1 ml/cm2 | Tratamiento eficaz en el manejo del dolor de las úlceras en los cuidados paliativos de los pacientes con cáncer | 4d |
| Escala PGI-I | Uso: irrigación en el lecho | ||||||
| Escala CGI-I | Seguimiento: 100 días | ||||||
| López-Riascos et al., 201933 | Revisión no sistemática | Revisión de casos publicados | Úlceras cutáneas | EVN | Dosis sevoflurano: 5-10 ml (dependiendo del tamaño de la úlcera) | Muy buena alternativa debido a la facilidad de aplicación, la rápida e intensa analgesia alcanzada, que permite incluso realizar lavado y/o desbridamiento quirúrgico sin necesidad de otra técnica anestésica | 5a |
| Uso: irrigación en el lecho | Cicatrización progresiva y efecto bactericida | ||||||
| Seguimiento: 1 año | Son necesarios nuevos estudios de laboratorio experimental y clínicos con un mayor número de pacientes | ||||||
| Martínez-Monsalve et al., 201934 | Estudio descriptivo retrospectivo | 112 pacientes | Heridas y úlceras vasculares | NRS | Dosis sevoflurano: 1 ml/cm2 | Efecto analgésico rápido, sólido y duradero, que permitió un alto grado de desbridamiento | 4b |
| Uso: irrigación en el lecho (tópico) | Los principales efectos adversos fueron prurito leve en los bordes de la herida en el 34% y dolor de rebote en el 7% | ||||||
| Seguimiento: 10 h | |||||||
| Fernández-Ginés et al., 201935 | Estudio experimental no ECA | 4 pacientes | Heridas dolorosas | 8 dosímetros ambientales | Dosis sevoflurano: 1 ml/cm2 | Todas las concentraciones de aire medidas fueron más bajas que los límites de exposición establecidos por las agencias de seguridad ocupacional de Finlandia, Suecia y Noruega, que van desde 10 ppm para un TWA de 8 h a 20 ppm para exposiciones a corto plazo (15 min) | 1d |
| Uso: tópico | |||||||
| Seguimiento: 1 día | |||||||
| Gerónimo-Pardo et al., 201936 | Caso clínico | 1 paciente | Úlcera vascular miembro inferior | Escala verbal simple de dolor | Dosis sevoflurano: 5 ml | Se evidencia el efecto analgésico periférico del sevoflurano empleado a nivel tópico sobre heridas dolorosas complejas | 4d |
| Uso: tópico | Se propone el uso tópico del sevoflurano | ||||||
| Seguimiento: 3 meses | |||||||
| Fernández-Ginés et al., 202010 | Serie de casos (observación prospectiva) | 112 pacientes | UPP refractarias a opioides | Escala VAS | Dosis sevoflurano: 1 ml/cm2 | Opción de tratamiento viable y prometedora para las UPP | 4c |
| WSA | Uso: tópico | ||||||
| National Pressure Ulcer Advisory Panel | Seguimiento: 28 días | ||||||
| Castillo-Carrión et al., 202037 | Caso clínico | 1 paciente | UPP isquiática | No se indica | Dosis sevoflurano: 5 ml | Cicatrización completa de la lesión | 4d |
| Uso: tópico | Supone una medida terapéutica alternativa en pacientes frágiles | ||||||
| Seguimiento: 10 semanas | |||||||
| Hidalgo-Doniga et al., 202038 | Caso clínico | 1 caso | UPP dolorosa en sacro | NRS | Dosis sevoflurano: no se especifica | Buena opción para tratar el dolor y mejorar la calidad de vida del paciente | 4d |
| El tamaño de la herida se monitorizó con la aplicación MOWA | Uso: uso de apósito de gasa impregnada de sevoflurano y cubierto con una película de poliuretano | ||||||
| Seguimiento: 47 días | |||||||
| Fernández-Ginés et al., 202039 | Caso clínico | 1 caso | Úlcera vascular mixta | NRS | Dosis sevoflurano: 6 ml | Se controló con éxito el dolor de la herida | 4d |
| Uso: tópico | Método eficaz, seguro y una alternativa económica de analgesia para las heridas dolorosas refractarias | ||||||
| Seguimiento: 35 días | Se necesitan ensayos clínicos que evalúen la analgesia en el contexto específico de los cuidados paliativos, incluso con heridas dolorosas neoplásicas | ||||||
| Navarro-Buendía et al., 20208 | Caso clínico | 1 caso | Úlceras venosas en ambos miembros inferiores | EVA | Dosis sevoflurano: no se especifica | Se registra una mejoría del dolor basal y del estado de las úlceras | 4d |
| Uso: tópico mediante instilaciones en el lecho | |||||||
| Seguimiento: 2 meses | |||||||
| Pinar-Sánchez y Gerónimo Pardo, 202040 | Caso clínico | 1 caso | Úlceras vasculares crónicas en miembros inferiores | Escala numérica del dolor | Dosis sevoflurano: 20 ml/cura/día | Remisión de la infección, resolución de la lesión con cicatrización completa y buena tolerancia por parte del paciente y los profesionales | 4d |
| Uso: tópico mediante instilaciones en el lecho con aguja subcutánea | Se convierte en una alternativa como terapia de rescate ante pacientes frágiles con úlceras complejas | ||||||
| Seguimiento: 36 días | |||||||
| Aranke M, et al., 202141 | Revisión clínica | Síntesis basada en experiencia clínica | Úlceras vasculares | Escala VAS | Dosis sevoflurano: 1-5 ml/cm2 | El impacto inmediato del sevoflurano tópico en la reducción del dolor asociado con el desbridamiento del lecho de la úlcera tiene varias implicaciones en la mejora de la calidad de vida en pacientes con úlceras inducidas por insuficiencia venosa crónica, y en el pronóstico y curación de las úlceras | 5a |
| Concentración alverolar mínima | Uso: tópico | ||||||
| Tamaño de la úlcera en cm2 | Seguimiento: no se especifica | ||||||
| García Meana, 20214 | Revisión clínica | Síntesis de las evidencias disponibles | Úlceras de la extremidad inferior | EVA | Dosis sevoflurano: en 4 de los estudios seleccionados se empleó una dosis de 1 ml/cm2; en los 3 restantes se emplearon dosis de 5, 6 y 10 ml, respectivamente, y en el último de ellos no se especificó la dosis empleada | Los escasos estudios parecen sugerir un importante efecto analgésico aplicado de forma tópica, un probable efecto antibacteriano y un posible efecto promotor de la cicatrización | 5a |
| Selección de 8 estudios | Uso: tópico | Son necesarios más estudios comparativos con un tamaño de muestra mayor, con mejor calidad en sus diseños | |||||
| Seguimiento: el tiempo de seguimiento varía entre los 16 días y los 12 meses | |||||||
| Selva-Sevilla et al., 202142 | Cohorte observacional retrospectiva | 64 pacientes (38 tratados con sevoflurano) | Úlceras vasculares crónicas de la pierna no revascularizables | NRS | Dosis sevoflurano: jeringas de 10 ml | El uso del sevoflurano es menos costoso y más efectivo que el protocolo analgésico habitual | 3c |
| Análisis coste-efectividad | Uso: tópico | Se asoció con una reducción del 46% en costes y una efectividad media de 28,15 unidades | |||||
| Seguimiento: reclutamiento de 4 años | Hubo mejoría en la cicatrización, pero no fue significativa | ||||||
| Fernández-Ginés et al., 202143 | Revisión clínica | Reporte de 466 pacientes | Tratamiento ambulatorio y domiciliario de heridas dolorosas complejas | No se especifica | Dosis sevoflurano: jeringas estériles de propileno precargadas con 10 ml | Efecto analgésico rápido y de gran intensidad y duración prolongada por espacio de varias horas, lo que puede reducir el consumo de analgésicos sistémicos y la calidad de vida de los pacientes | 5a |
| Síntesis de 7 años de experiencia clínica y 70.000 aplicaciones de sevoflurano tópicas realizadas | Aplicación de 1 ml/cm2 | Se dan indicios que sugieren que también ejerce acción antimicrobiana y procicatrizante | |||||
| Uso: tópico | El prurito a nivel de la piel periulcerosa es el efecto adverso más frecuentemente. Suele ser transitorio y bien tolerado, y no hay signos sugerentes de toxicidad sistémica | ||||||
| Seguimiento: 3.055 días | El balance beneficio-riesgo es favorable | ||||||
| La posibilidad de nueva formulación de sevoflurano en tipo gel y microesferas de sevoflurano podrían mejorar la eficacia y la seguridad del fármaco tópico a la vez que se reduce la exposición ocupacional del personal sanitario |
ECA: ensayo clínico aleatorizado; EVN: escala verbal numérica; NPS: numeric pain scale; NRS: numeric rating scale; ppm: partes por millón; UCV: úlceras crónicas vasculares; UPP: úlceras por presión; VAS: visual analog scale.
Fuente: JBI of levels evidence: https://jbi.global/sites/default/files/2019-05/JBI-Levels-of-evidence_2014_0.pdf
DISCUSIÓN
Tras la síntesis de los resultados de los artículos revisados, se exponen y debaten los hallazgos de evidencia para responder a la pregunta PICO planteada.
Efecto analgésico/anestésico local
En varios estudios7-9,11,25-32,34,39-41, se documenta el uso del sevoflurano tópico como anestésico local en úlceras vasculares crónicas del miembro inferior, de etiología venosa, y dolor refractario a analgésicos convencionales y opioides. La dosis estandarizada de sevoflurano tópico varía entre 1 y 5 ml/cm2, con una dosis total entre 1 y 20 ml. Los resultados muestran una reducción rápida del dolor (menos de 10 min), con un efecto máximo a los 30 min y una duración de varias horas (aproximadamente 10 h).
Estudios adicionales10,12,38 confirman el efecto analgésico en úlceras por presión tórpidas, con pautas similares de 1 ml/cm2, y en úlceras de etiología neoplásica32, documentando buenos resultados analgésicos con dosis de 1 ml/cm2.
Los ensayos clínicos y estudios experimentales indican que el sevoflurano tópicamente irrigado puede disminuir la transmisión del dolor al inhibir fibras y terminaciones nerviosas específicas. En dosis controladas, el sevoflurano puede tener un efecto analgésico sin causar efectos secundarios significativos44-46. Sin embargo, a concentraciones altas puede inducir hipnosis. En estudios con animales, dosis de 250 µg causaron parálisis temporal en ratones47.
El trabajo de Selva-Sevilla et al.42 también sugiere que el sevoflurano tópico es más coste-efectivo (hasta un 46% más barato) que la analgesia habitual, además de mejorar la calidad de vida de los pacientes.
En resumen, el uso de sevoflurano tópico en úlceras cutáneas crónicas es eficaz como analgésico local, especialmente en úlceras vasculares, por presión y tumorales. Su efecto es rápido, potente y duradero, con pocos efectos secundarios. Sin embargo, su uso debe ser autorizado clínicamente bajo un protocolo estandarizado, ya que actualmente se considera un “uso compasivo” en casos de dolor crónico refractario.
Efecto antimicrobiano tópico
Los estudios de Gerónimo-Pardo et al.26, Imbernón-Moya et al.7,11, Pinar-Sánchez y Gerónimo-Pardo40 y Castillo-Carrión et al.37, reportan el uso del sevoflurano tópico en úlceras vasculares y úlceras por presión infectadas por Staphylococcus aureus resistente a meticilina y Pseudomonas aeruginosa. Este tratamiento muestra un efecto antimicrobiano sinérgico cuando se combina con antibióticos, aunque su mecanismo de acción no está completamente claro. Además, facilita el proceso de cicatrización en úlceras infectadas o con colonización crítica.
Estudios preclínicos, como el de Martínez et al.48, han demostrado que el sevoflurano tiene un efecto bactericida in vitro frente a S. aureus, P. aeruginosa y Escherichia coli, lo que sugiere que no sigue las mismas vías de inhibición que los antibióticos convencionales. En otro estudio49, con una muestra más amplia, se confirman estos resultados.
En estudios de casos clínicos50, se describe el uso de sevoflurano líquido intracavitario contra E. coli, logrando reducir su proliferación. Rueda-Martínez et al.51, ante una infección quirúrgica por P. aeruginosa y S. aureus, también reportan una inhibición de P. aeruginosa y una reducción significativa de S. aureus tras aplicar irrigaciones de sevoflurano.
La evidencia experimental muestra que el crecimiento bacteriano afecta a los receptores celulares y los iones de calcio, lo que activa las fibras nociceptivas y estimula el dolor. Se ha demostrado que el sevoflurano bloquea estos canales de calcio, ayudando en la analgesia e inhibiendo la activación bacteriana, lo que podría explicar sus efectos antimicrobianos52,53.
En resumen, la evidencia sobre el efecto biocida del sevoflurano tópico es prometedora, mostrando actividad in vitro frente a S. aureus, P. aeruginosa y E. coli. Clínicamente, se ha observado una disminución de la excitabilidad bacteriana, lo que favorece la cicatrización al reducir la colonización bacteriana, el mal olor y el exceso de exudado en las úlceras. Sin embargo, no existe evidencia clara de que reduzca significativamente la carga bacteriana.
Efecto procicatrizante
En el estudio de Imbernón-Moya et al.27, se observó que entre el 7.º y 12.º días de aplicación tópica de sevoflurano, hubo una disminución significativa (p < 0,001) en el tamaño y profundidad de una úlcera venosa, lo que sugiere un efecto potenciador de la epitelización. De forma similar, Fernández-Ginés et al.28 reportaron una mejora progresiva en la cicatrización de úlceras vasculares, con una mejoría del 15% a los 30 días y del 51% a los 90 días (p < 0,001). En el estudio de Gencay12 también se observó una reducción del 42% en el tamaño de una úlcera venosa en 30 días.
Este efecto procicatrizante parece explicarse por estudios experimentales in vitro en ratas, en los que se observó un cambio en la síntesis de colágeno y un efecto vasodilatador del sevoflurano, que mejora la microcirculación, favoreciendo la epitelización e inhibiendo la inflamación54,55. Por otro lado, el estudio de Selva et al.42 sugirió una mejoría progresiva en la cicatrización, aunque no estadísticamente significativa. De manera similar, 4 revisiones recientes4,33,41,43 concluyeron que, aunque el sevoflurano tópico tiene un efecto procicatrizante, la evidencia disponible no es suficiente para confirmar su efectividad en este aspecto.
Efectos secundarios y tolerancia
En el estudio de Imbernón-Moya et al.9, con 30 pacientes, se observó que la irrigación tópica de 1 ml/cm² de sevoflurano líquido presentó un rango de seguridad aceptable, con efectos adversos locales leves como prurito, eritema y calor en la zona de la lesión. En el estudio de Martínez-Monsalve et al.34, con 152 pacientes, los principales efectos adversos fueron prurito leve en el borde de la herida (34% de los casos) y dolor de rebote (7%).
La revisión de Gerónimo-Pardo y Cortiñas-Sáenz31, sobre la eficacia analgésica del sevoflurano tópico en heridas, considera su aplicación tópica como segura. Según esta revisión, no se excede la dosis de 20 ml, límite para evitar efectos sistémicos como la hipnosis terapéutica56-58. Además, se describen efectos locales, como prurito circundante a la piel, generalmente bien tolerados. A pesar de la falta de ensayos clínicos que evalúen la toxicidad en el lecho de las lesiones, no se han documentado efectos adversos significativos ni empeoramiento de heridas, incluso en casos de infecciones graves.
En los estudios de Imbernón-Moya et al.7 y Fernández-Ginés et al.43, tras 7 años de experiencia, se concluye que los efectos secundarios del sevoflurano tópico son solo locales, leves y transitorios, y disminuyen con el tiempo sin requerir tratamiento adicional. Los efectos más comunes incluyen prurito, eritema, irritación y ardor, que se resuelven espontáneamente o con el uso ocasional de emolientes.
A tenor de la bibliografía revisada, cabe reseñar que la alta seguridad clínica que se le confiere al sevoflurano por vía tópica en los diferentes estudios de casos clínicos, se basa exclusivamente en el uso “intencionado” o no sobre lesiones cutáneas crónicas, principalmente de etiología vascular, debido a que estas presentan un importante deterioro y una insuficiencia de la perfusión sanguínea que rodea a este tipo de lesiones, por lo que es factible presuponer que las tasas de toxicidad por absorción del sevoflurano en el sistema circulatorio serán bajas; así como la infrecuencia de posibles eventos adversos de tipo sistémico por su uso tópico. A falta de estudios que incluyan una evidencia contrastada, parte de las especulaciones y suposiciones acerca de la seguridad del sevoflurano derivan de estudios con sustancias similares como el éter y su aplicación en heridas, que sí ha sido demostrada56-58; además, se sabe que la molécula del sevoflurano es poco soluble en sangre59, por lo que la toxicidad orgánica sería mínima.
Exposición ocupacional
Imbernón-Moya et al.7, en una revisión sobre la técnica del uso del sevoflurano tópico en úlceras crónicas, así como la revisión de Fernández-Ginés et al.43, basada en la experiencia adquirida tras 7 años y 70.000 dosis administradas, describen posibles efectos secundarios por incorrecta manipulación de dicho fármaco para el profesional sanitario que lo administra. Entre los síntomas y signos más comunes están alteraciones neurológicas como malestar general, mareo, náuseas y cefalea de distinta intensidad. Aunque dicha exposición ocupacional “accidental” suele ser infrecuente, podrían darse si no se toman las medidas de comprobación oportunas, lo que favorecería el riesgo de producir una contaminación ambiental ocasional secundaria a la vaporización del sevoflurano durante su aplicación.
El ensayo piloto experimental de Fernández-Ginés et al.35, es por ahora el estudio más fiable sobre este tema. Dicho estudio tenía como objetivo principal evaluar la exposición laboral asociada a la aplicación de sevoflurano tópico en heridas dolorosas crónicas. Para ello, tomó como modelo de referencia una sala de curas sin ventanas con entorno ambiental monitorizado, con 4 pacientes voluntarios con úlceras vasculares que precisaban 20 ml de sevoflurano líquido por cada una, se contó con la colaboración de una enfermera como profesional expuesto y un tiempo de duración estandarizado de 20 min de exposición. Las mediciones ambientales se realizaron desde diferentes lugares estratégicos, en el caso de la enfermera se tomaron muestras desde 4 puntos de referencia colocados en su bata de trabajo (cerca de la zona de respiración), con dosímetros personales específicos para medir el vapor de sevoflurano en el ambiente. Los resultados del ensayo demostraron que no hay exposición significativa en el entorno inmediato del paciente. En el caso de la enfermera, la exposición varió desde 2,86 hasta 9,12 partes por millón-media ponderada de tiempo, siendo una exposición baja, aplicando los estándares europeos (valor medio de 10 ppm [partes por millón]). Por otro lado, la presencia de olor a sevoflurano en la sala fue evidente, pero este hecho no causó alteraciones neurológicas a ninguno de los presentes.
Los datos del estudio anterior se deben considerar con prudencia, aunque sí son esperanzadores para seguir esta línea de investigación. Entre sus limitaciones está utilizar un modelo simulado y un patrón de valores de referencia conservador, así como indicar que la muestra no es significativa al ser un estudio piloto.
A tenor de la investigación aquí revisada7,35,43, se comprueba la existencia de riesgo potencial a exposición ambiental por uso directo (administración) de sevoflurano en heridas, el peligro es directamente proporcional a la distancia a la que se encuentre el profesional del foco de aplicación del fármaco, y hay que tener en cuenta el sistema de recirculación del aire que posea el lugar. A su vez, debido al aumento emergente del uso sevoflurano tópico como práctica rutinaria en la curación de úlceras tórpidas, el número de profesionales sanitarios expuestos aumentaría considerablemente, por ello parece necesario empezar a conocer los riesgos ocupacionales y medioambientales (el sevoflurano causa efecto invernadero)60 derivados de su uso clínico, pero que actualmente es un tema poco estudiado61-63.
Complementariamente, haría falta una normativa de consenso que regule los límites de seguridad y salud laboral a su exposición. España no cuenta con una regulación propia, aunque tiene determinado el riesgo ocupacional como gas anestésico64. Igual que otros países europeos65-67 y EE. UU.68, hay estudios sobre los límites de exposición ambiental por uso del sevoflurano como anestésico, aunque se aprecia cierta variabilidad al no darse una estandarización de consenso; los límites propuestos varían desde 5 a 20 ppm para una jornada laboral de 8 h. Pero en general, hasta donde sabemos, actualmente no hay valores límite umbral presentes para el sevoflurano u otros gases anestésicos halogenados69.
Por otro lado, todavía no hay estandarizado un protocolo clínico y/o estudio sobre la toxicidad farmacológica que evidencie la bioseguridad clínica para el paciente o las lesiones a tratar. Por el momento, la aplicación de 1 ml/cm2 de sevoflurano irrigado en el lecho de la lesión, teniendo en cuenta la extensión de la úlcera y no sobrepasando los 20 ml, le confiere cierto margen de seguridad, y son habituales efectos locales como un intenso prurito en la piel perilesional y una sensación diatérmica en la zona del lecho ulceral, que desaparecen al cabo de un breve período sin mayores consecuencias para el paciente. Aun así, la toxicidad por vía tópica del sevoflurano en úlceras cutáneas no ha sido todavía evaluada; aunque se presupone que, al tratarse de úlceras crónicas con un severo deterioro del flujo sanguíneo, su absorción debería ser de muy baja toxicidad, ya que se aprecia clínicamente que las lesiones mejoran al cabo de unas semanas, incluso las muy infectadas.
Finalmente, la irrigación directa de sevoflurano líquido en estado puro en úlceras y heridas no está exenta de riesgos profesionales y medioambientales, y se aprecia una tasa de riesgo de exposición ocupacional muy particular y diferente al de su uso como anestésico general. Por tanto, se recomienda que este producto se aplique por personal competente y formado en su uso, además de instaurar medidas de seguridad ambiental en la zona de curas. Ponemos énfasis en que este tema debería ser prioritario ya que, actualmente, está poco estudiado y la frecuencia de su uso va en aumento, con el considerable riesgo para la salud del profesional que lo administra.
Para paliar parte de estos problemas asociados a la exposición ocupacional, en una reciente publicación de Fernández-Ginés et al43 se describen nuevas formulaciones farmacológicas como el caso del sevoflurano en gel al 0,5% o lo que le confiere propiedades para usar en piel intacta, con menos efectos secundarios y ampliar su uso a otras lesiones dolorosas, ya sean reumatológicas, traumáticas o dermatológicas. Por otro lado, también se está experimentando con la formulación del sevoflurano encapsulado en microesferas bioadhesivas para su liberación gradual en el lecho de la úlcera o herida, y evitar así los efectos sobre la piel periulceral.
Limitaciones
En cuanto a las limitaciones, inicialmente, esta revisión sistemática buscó evaluar la mayor parte de la literatura disponible sobre el tema, incluyendo las principales bases de datos de ciencias de la salud que representan la producción biomédica. Sin embargo, se excluyó la literatura gris, como comunicaciones científicas, cartas al director, editoriales y trabajos académicos, debido a la falta de un criterio de calidad recomendado. Aunque se reconoce que una parte significativa de la bibliografía también se difunde a través de este formato, lo que podría haber dejado fuera información relevante. Para minimizar las limitaciones de los artículos seleccionados y el sesgo metodológico, se filtraron las publicaciones a través de un checklist de lectura crítica validado, en función del tipo de estudio, con el fin de evaluar su relevancia. Asimismo, para reducir el sesgo de información, se llevó a cabo una exhaustiva selección, incluyendo únicamente los estudios que reportaron resultados relevantes para debatir y reflexionar desde el enfoque de la práctica basada en la evidencia.
CONCLUSIONES
Los estudios publicados sobre eficacia y seguridad del uso del sevoflurano tópico (líquido) en úlceras cutáneas sigue siendo de baja calidad y su recomendación es débil, por lo que sus evidencias se deben tomar de forma cautelosa y proceder clínicamente a usarlo bajo la premisa de “uso compasivo”, además de emplearlo en condiciones específicas (local ventilado) por personal experto o entrenado. La aplicación terapéutica debe darse específicamente en úlceras cutáneas crónicas refractarias a analgesia habitual o en úlceras con evolución tórpida sin posibilidad de revascularización. Las líneas de experimentación con nuevas formulaciones farmacológicas del sevoflurano en formato gel y en microesferas resultan prometedoras para su uso rutinario de cara al futuro.
