Percepción de la salud-manejo de la salud. La paciente no tiene la capacidad de percepción de su salud debido al deterioro cognitivo que presenta, aunque sí es capaz de expresar si tiene dolor o no. Presenta buena adherencia al tratamiento farmacológico. Además, sigue unos hábitos saludables de alimentación. No fuma, no bebe alcohol. En su vida diaria está institucionalizada en una residencia de mayores.

Nutrición-metabólico. Habitualmente, la paciente realiza 5 comidas. Lleva una dieta normal sin sal y baja en grasas saturadas. No presenta alergias medicamentosas ni alimentarias.

Respecto al estado de la piel, presenta un alto riesgo de lesiones por presión, ya que obtiene 15 puntos en la escala Braden. En esta última semana sufrió una caída que provocó una lesión en dorso de la mano izquierda. La paciente manifiesta dolor, además se observa edema, enrojecimiento y tejido necrótico con hematoma encapsulado. Para valorar el estado de la lesión se aplicó la escala Resvech 2.0 en la que obtuvo 19 puntos. La lesión se localiza en el dorso de la mano izquierda con una dimensión de 9 cm². Se aprecia hematoma coagulado acompañado de aumento de tamaño, enrojecimiento, dolor y edema generalizado.

No padece diabetes ni HTA. Presenta un IMC normal (24,5). Se obtuvo una puntuación de 10 en el cribaje del Mini-Nutritional Assessment (MNA), indicando un riesgo de padecer malnutrición y se decidió realizar la escala MNA, en la que se obtuvieron 18,5 puntos, indicando un riesgo de malnutrición. La última analítica presenta: leucocitos, 14,8; hemoglobina, 9,9; hematocrito, 31,4; plaquetas, 84; monocitos, 57; neutrófilos, 23,4, y linfocitos, 18,2.

Eliminación. La paciente presenta incontinencia urinaria severa y ocasionalmente fecal. Con el paso del tiempo, su demencia avanza ocasionándole dificultad para reconocer el deseo de orinar y dificultad en la deambulación, por lo que no le da tiempo a llegar al baño. Su función renal es adecuada. Utiliza absorbentes anatómicos elásticos de día y noche.

Actividad-ejercicio. Presenta una dependencia total, limitación en la movilidad para deambular y realizar las actividades básicas de la vida diaria al obtener una puntuación de 10 puntos en el índice de Barthel. No realiza ningún tipo de actividad física, aunque sí actividades manuales y para mejorar la memoria. Para valorar el riesgo de caídas, se le realizó la escala Downton, en la que obtuvo 9 puntos, con alto riesgo de caídas.

Sueño-descanso. La paciente lleva tratamiento para dormir, ya que las cuidadoras comentan que se desvelaba por las noches.

Cognitivo-perceptual. La paciente presenta un nivel de conciencia adecuada pero confusa, con una forma de comunicación incoherente y pobre en contenido y gramática. Para valorar el nivel cognitivo se aplicó el cuestionario de Pfeiffer, en el que obtuvo 8 errores, con un deterioro cognitivo severo. Presenta problemas de visión, por lo que lleva gafas, preserva la audición, el gusto y el olfato.

Autopercepción-autoconcepto. Este patrón no es valorable.

Rol-relaciones. La paciente vive en una residencia de mayores y tiene 2 hijos. En la residencia se relaciona con compañeros.

Sexualidad-reproducción. En su etapa reproductiva, la paciente ha tenido dos embarazados.

Adaptación-tolerancia al estrés. La paciente tiene episodios de tranquilidad y de agitación, actualmente agitada por las molestias de la lesión de la mano izquierda.

Valores-creencias. La paciente es católica pero no practicante.

1.º: primera cura (8 de junio de 2023) -fig. 1A-. El equipo de enfermería de la residencia contacta de manera telefónica por lesión en dorso de la mano. En la fotografía se apreciaba lesión en mano izquierda con gran edema, enrojecimiento y hematoma coagulado con placa necrótica. Tras ver lesión por fotografía y valorar anamnesis, se le explica la pauta al equipo de enfermería: realizar incisiones cortantes tipo squire en el hematoma coagulado, aplicar desbridamiento autolítico y cubrir con apósito secundario más vendaje para evitar que la paciente se retire la cura. Se contacta con el médico de referencia para pautar antibiótico vía oral.

2.º: segunda cura (9 de junio de 2023) -fig. 1B-. Acudo a la residencia de mayores para valorar la lesión. Se observa una reducción leve del edema y la placa necrótica con mayor humedad. Se aplica anestesia local sin vasoconstrictor y se desinfecta la zona con clorhexidina pre-posdesbridamiento cortante. Se realiza desbridamiento cortante de placa necrótica y sangre coagulada con pinzas y bisturí, controlándose sangrados leves. Se aplica alginato y apósito secundario. Valorar en 48 h si el apósito no está saturado.

3.º: varias curas (10-27 de junio de 2023) -fig. 1C-. El equipo de enfermería de la residencia realiza curas según exudado y algunas veces porque la paciente se lo retiraba. Es importante la vigilancia para evitar la retirada del material por parte de la paciente, ya que las sujeciones físicas no son una opción para nuestra paciente debido al riesgo de lesiones y aumento de nerviosismo o agitación.

4.º: cuarta cura (28 de junio de 2023) -fig. 1D-. El equipo de enfermería de la residencia contacta vía telefónica mediante fotografía. Se observa un tejido perilesional adecuado y un lecho en fase de granulación con hipergranulación y sospecha de biofilm debido al riesgo de manipulación de la herida por la propia paciente. Se cambia pauta de cura: fomentos con PHBM (polihexametileno biguanida) durante 10 min, malla antimicrobiana de DACC (cloruro de dialquilcarbamoilo), alginato y apósito secundario.

5.º: varias curas (29 de junio a de 10 julio de 2023) -fig. 1E-. Ante el lecho de la herida en fase de granulación con ausencia de biofilm y hipergranulación, se cambia la pauta retirando PHBM y los apósitos de DACC. Se pauta curas con alginato y apósito secundario, intentando espaciar los cambios de curas según volumen de exudado para disminuir riesgos de infección.

6.º: varias curas (11-22 de julio de 2023) -fig. 1F-. Se continúan las curas por parte del equipo de enfermería de residencia con la pauta descrita anteriormente. El 22 de julio la lesión se cicatriza.