INTRODUCCIÓN
Un punto clave en las políticas de Salud Pública implantadas en la mayoría de los países desarrollados es la lucha frente a la obesidad infantil, por ello disponer de información fiable y actualizada sobre el estado ponderal de los escolares es muy importante. Uno de los métodos más empleados para determinar este estado es la estimación del índice de masa corporal (IMC), que hace referencia a la razón peso en kilogramos frente a la altura al cuadrado en centímetros. También se emplea la obesidad central1, obtenida a partir de la medición del perímetro de cintura. La estimación de la obesidad central es infrecuente en los estudios epidemiológicos, a pesar de que está relacionada con el incremento del riesgo cardiometabólico en los adolescentes y de que es independiente de la estatura1.
Para caracterizar a la población escolar en función de medidas antropométricas se diseñan estudios epidemiológicos en los que diferencias en el marco poblacional, el tamaño de muestra, la tasa de participación o la forma de obtener la información pueden hacer que los resultados no sean comparables. Pero también se debe tener en cuenta que cuando se valora el estado ponderal a partir del IMC en los menores de 18 años, no existe consenso a la hora de decidir cuáles son las referencias más adecuadas para clasificarlos, lo que produce incertidumbre sobre el criterio de clasificación a utilizar. Las referencias más empleadas en los estudios epidemiológicos son las propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS)2 y las propuestas por Cole3 reformuladas en 20124 y aceptadas como estándares internacionales por International Obesity Task Force. Derivadas de estudios realizados en España, hay publicadas diferentes referencias, como las del estudio EnKid5 o las que proceden de los estudios realizados por la fundación Orbegozo6.
El objetivo de este estudio fue valorar la influencia que tienen diferentes criterios en la estimación de la prevalencia de bajo peso, normopeso, sobrepeso y obesidad en escolares de 6 a 15 años en el curso escolar 2013-2014 en Galicia, e identificar el criterio que mejor caracteriza la obesidad central.
MATERIAL Y MÉTODOS
Con el objetivo de caracterizar a los escolares gallegos en función de diferentes variables antropométricas, se diseñó un estudio transversal, constituyendo el ámbito poblacional los escolares matriculados en los 6 cursos de Educación Primaria (EP), de 6 a 11 años, y en los 4 cursos de Educación Secundaria Obligatoria (ESO), de 12 a 15 años, que estudiaban en colegios de Galicia en el curso escolar 2013-2014. Se llevó a cabo un muestreo bietápico estratificado, tomando como marco de muestreo la base de centros escolares que imparten docencia en Galicia. En la primera etapa se seleccionaron centros escolares que impartían EP (574 centros), ESO (251) o ambos (238) y en la segunda etapa se seleccionaron 3 aulas de EP y/o 2 de ESO.
El tamaño de muestra de escolares se determinó asumiendo un muestreo aleatorio simple, para cada curso por separado. Para el cálculo se consideró un tamaño poblacional medio de 22.000 alumnos por curso, un nivel de confianza del 95% y un efecto de diseño de 1,5. Los tamaños de muestra obtenidos se aumentaron para compensar las pérdidas esperadas por negativas a participar en el estudio, que se estimaron en un 10% en EP y en un 15% en la ESO. Los tamaños de muestra finales se establecieron en 4.500 alumnos de EP y 3.200 de ESO. Se incluyeron en el estudio todos los alumnos de las aulas seleccionadas que tuviesen entre 6 y 15 años y con consentimiento informado de sus padres o tutores.
Se formaron nueve equipos constituidos por 2 miembros previamente instruidos en el Servicio de Pediatría del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Entre otras actividades se realizó un taller práctico sobre técnicas de medición antropométrica orientado a disminuir la variabilidad interobservador. Los equipos se desplazaron a los centros en horario escolar para realizar las mediciones. El peso fue medido en ropa ligera y sin zapatos usando una báscula Seca homologada y aproximando a 0,1 kilogramos. La estatura fue medida en el plano de Frankfurt, con los niños descalzos con un tallímetro homologado Tanita portable de base fija aproximando a 0,1 centímetros. El perímetro de cintura se midió en un punto equidistante entre la última costilla y la cresta ilíaca con una cinta no elástica situando al niño de pie con los pies juntos, el abdomen relajado y los brazos colgando junto a los costados, y aproximando la medición a 0,1 centímetros. Toda la información se recogió en dispositivos electrónicos y fue anónima. El trabajo de campo se realizó entre octubre y noviembre de 2013.
Para clasificar a los escolares en función de su estado ponderal a partir del IMC se aplicaron las referencias, por edad y por sexo, propuestas por Cole2, por la OMS definidas a partir de los z-scores2, las derivadas del estudio transversal de Orbegozo6 y las del estudio ENKID5. Para cada referencia se calcularon las prevalencias de bajo peso, peso normal, sobrepeso y obesidad en global, y en función del sexo, la edad en años y el grupo de edad (6-11, 12-15 años). La obesidad central se definió a partir del perímetro de cintura empleando los puntos de corte propuestos por Taylor7.
Para valorar la capacidad que las diferentes referencias tienen para clasificar a los escolares con exceso de peso (sobrepeso u obesidad) se tomó como prueba de referencia o gold standard la obesidad central y se calcularon los valores predictivos positivos de obesidad y los negativos de exceso de peso.
Se calcularon las prevalencias y los valores predictivos acompañados del intervalo de confianza al 95% (IC95). El análisis estadístico se realizó con STATA 12.
RESULTADOS
Se obtuvo información de 7.438 escolares que estudiaban en 137 colegios, de los cuales 4.434 tenían de 6 a 11 años y 3.004 tenían de 12 a 15 años. La tasa de participación en el estudio fue del 91,4%.
Entre los escolares gallegos, en función de los valores de referencia empleados, la prevalencia de exceso de peso varió en aproximadamente 20 puntos porcentuales si comparamos la prevalencia estimada en este estudio tras aplicar los valores de referencia propuestos por la OMS (41,5%) y los propuestos en el EnKid (21,1%). La prevalencia de bajo peso varió entre el 0,7% (OMS) y el 5,2% (Orbegozo) (tabla 1).
Tabla 1. Prevalencias de bajo peso, peso normal, sobrepeso y obesidad en escolares gallegos de 6 a 15 años, por sexo y grupo de edad, en función del punto de corte

La prevalencia más alta de exceso de peso en este estudio fue siempre la que se obtuvo al aplicar las referencias de la OMS y la más baja, excepto en niñas, con las del EnKid. Cuando se compararon en este estudio las prevalencias de exceso de peso en función del sexo se observó que al aplicar los valores de referencia propuestos por Cole no había diferencias entre niños y niñas, y que tanto al aplicar los puntos propuestos por Orbegozo como los propuestos por la OMS la prevalencia en niños es superior, al contrario de lo que ocurre al aplicar los puntos del EnKid. En relación con el grupo de edad, tras la aplicación de los criterios de Cole y de la OMS, se observaron en este estudio prevalencias más altas de exceso de peso entre los escolares de 6 a 11 años, y con los estándares obtenidos en los estudios Orbegozo y EnKid las diferencias entre grupos de edad disminuyeron y las prevalencias fueron más altas entre los escolares de 12 a 15. En todas las edades, la prevalencia de exceso de peso más alta entre los escolares gallegos fue la estimada con las referencias de la OMS, seguida por las de Cole, Orbegozo y Enkid, y las diferencias entre ellas disminuían a medida que aumentaba la edad (figura 1).

Figura 1. Prevalencia de exceso de peso, por edad, en escolares gallegos de 6 a 15 años, en función del punto de corte.
En este estudio las referencias con mejor capacidad predictiva de obesidad central fueron las propuestas por Cole, puesto que sus valores predictivos positivo de obesidad y negativo de exceso de peso fueron los que más se aproximaron simultáneamente al 100% (figura 2). Así el 97,9% de los escolares gallegos clasificados como obesos tras aplicar los puntos de corte de Cole tuvieron obesidad central y el 95,8% de los que no fueron clasificados por Cole en la categoría de exceso de peso no tuvieron obesidad central.
DISCUSIÓN
Los resultados de este trabajo muestran que en función de los criterios de referencia que se empleen, la caracterización de la población escolar basada en su IMC varía de forma relevante y no sistemática en función del sexo y grupo de edad. A la vista de unos resultados tan dispares, la elección de un criterio de referencia frente a otro condiciona la situación epidémica de la población, las intervenciones a adoptar y el mensaje de salud que debería derivar del estudio epidemiológico. Además, se debe tener en cuenta la confusión que genera la publicación de estimaciones de prevalencias con valores tan dispares de un mismo indicador. Y, en este punto, surge la duda de qué criterio de referencia es el que se debe emplear.
En este trabajo, a partir de la estimación de los valores predictivos positivos de obesidad y negativos de exceso de peso, los criterios de referencia que clasifican mejor, tomando como gold standard o prueba de referencia óptima la obesidad central, son los propuestos por Cole, ya que en este análisis se muestran como los que tienen mejor capacidad predictiva.
En España se publicaron 7 trabajos que caracterizaron a la población escolar en función de su estado ponderal comparando diferentes criterios de referencia8,9,10,11,12,13,14. Establecer comparaciones entre los resultados de estos trabajos es complicado, ya que los criterios de referencia que aplican, los grupos de edad a estudio o la precisión de las estimaciones, entre otros factores, son distintos. Tres de estos trabajos8,11,13 aplicaron como mínimo 2 de los criterios de referencia aplicados en el análisis que aquí se presenta . Al igual que en el análisis de datos aquí expuesto, la prevalencia más alta de sobrepeso se asoció, en estos trabajos, a la aplicación de los criterios de la OMS y la más baja a los puntos de corte de Orbegozo, bien los propuestos en 2004 o en 2011. La prevalencia de obesidad más alta se obtiene con el criterio de la OMS, excepto en el trabajo de Sánchez-Cruz que se obtiene tras la aplicación de las referencias del estudio EnKid. Cabe destacar que solo uno de los siete trabajos publicados en España que aplicaron más de 1 criterio de referencia para la estimación del exceso de peso en menores recomendó los puntos de corte propuestos por Orbegozo en 2011. En este análisis los autores realizaron un análisis de concordancia entre cada 2 de las referencias propuestas8.
Se debe tener en cuenta que este trabajo no pretende aplicar todas las referencias disponibles para caracterizar a la población infantil en relación con su IMC, sino las más empleadas en estudios epidemiológicos recientes. Así, por ejemplo, puntos de corte como los propuestos por Must o Rolland-Cachera no han sido aplicados. Además, no se han aplicado las referencias de la Fundación Orbegozo-198815ni las que recomienda la Guía de Práctica Clínica del Ministerio de Sanidad16 para el cribado de la obesidad infantil, debido a las limitaciones que se han observado tras su aplicación en estudios epidemiológicos8.
Las limitaciones de este estudio son varias. Una de las limitaciones de este estudio se centra en la elección del perímetro de cintura como prueba de referencia o gold standard. Esta elección se basa en que es un buen indicador de grasa abdominal17 y que presenta la ventaja de no estar influido por la estatura18. Diferentes estudios ponen en evidencia que los menores que presentan exceso de grasa abdominal tienen a su vez un mayor riesgo de presentar un perfil lipídico más aterogénico, cifras de tensión arterial más alta, mayor grosor de la íntima media carotidea e incluso síndrome metabólico1,19. Además, se debe tener presente que los valores predictivos están condicionados por la prevalencia de la característica a estudio, por lo que los resultados obtenidos serán extrapolables a poblaciones con prevalencia de sobrepeso y obesidad similares a las de este estudio. Otra limitación, que a priori no afectan a este análisis, ya que su impacto sería similar en las estimaciones obtenidas al aplicar cualquier criterio de clasificación, es la posible presencia de un sesgo de participación diferencial, en cuanto que los escolares que presenten desviaciones del peso o de la talla participarían menos, o la naturaleza transversal del mismo. En este estudio la tasa de participación fue del 91,4% y se comprobó que el impacto de la no participación en la prevalencia fue muy bajo20.
El estudio presenta diferentes fortalezas. El elevado tamaño de muestra es una de ellas, dado que se determinó para garantizar una buena precisión de las estimaciones a nivel de curso y, por tanto, por edad. La muestra final por edad fue acorde a lo esperado siendo el tamaño de muestra medio por edad de 744 escolares, con un mínimo de 592 a los 8 años y un máximo de 909 a los 6 años. Las estimaciones obtenidas derivan de mediciones objetivas realizadas por encuestadores previamente instruidos, lo cual garantiza la calidad de los datos y reduce la variabilidad entre equipos. El marco de muestreo fueron los colegios, lo que nos permite garantizar el acceso al universo de la población con edades comprendidas entre los 6 y los 15 años, ya que la escolarización es obligatoria en estas edades.
Se extrae la conclusión de que la falta de consenso presente en la elección de los criterios de referencia que se deben emplear para caracterizar a la población infantil y juvenil en relación con su IMC dificulta la presentación de resultados en los estudios epidemiológicos. En este trabajo, tras la aplicación de 4 criterios de referencia, las estimaciones obtenidas varían de forma importante, esto puede ocasionar indecisión por parte del autor del estudio, sobre qué resultados presentar y falta de confianza, por parte del lector, sobre los resultados presentados. Como resultado de este trabajo se puede concluir que la aplicación de pruebas diagnósticas basadas en el cálculo de valores predictivos puede dar, aunque con ciertas limitaciones, respuesta a este problema, ya que ayuda en la toma de la decisión de que criterio aplicar. A pesar de todo, y con independencia del criterio de referencia aplicado, lo que queda claro es que la obesidad infantil es, debido a su alta prevalencia, un problema de Salud Pública que debe ser tratado con medidas de prevención primaria, secundaria y terciaria.