INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud considera la inactividad física como el cuarto factor de riesgo de mortalidad global¹; un nuevo estilo de vida que se va instaurando, tanto fuera como dentro del ámbito laboral². La evolución de la sociedad en general, y en particular del modelo laboral en los países desarrollados, presenta una clara tendencia a la disminución del gasto calórico debido a la actividad física (AF), algo que favorece la aparición de enfermedades asociadas al sedentarismo^3,4 y ha sido asociado al aumento de la mortalidad⁵. La inactividad física se presenta, por tanto, como un factor de riesgo de salud pública de primer orden, habiendo sido asociada con las principales enfermedades de carácter no transmisible como son todas las de tipo cardiovascular, la diabetes tipo 2⁶, además de con 13 tipos diferentes de cáncer⁷. Mucho tiempo en posición tumbado o sentado, con poco gasto calórico, ha sido asociado con obesidad, diabetes tipo II, enfermedad cardiovascular y mortalidad prematura, especialmente cuando la inactividad no se rompe con pausas activas^8,9. Por tanto, programas de AF allí donde la jornada laboral conlleva mucho tiempo de inactividad son importantes tanto para la salud del trabajador como para la empresa en relación con el absentismo laboral debido a enfermedad.

Algunos estudios específicamente centrados en intervenciones de AF en el ambiente de trabajo han mostrado que, en general, se reduce el absentismo laboral^10,11,12, sin embargo otros estudios no lo han confirmado^13,14,15 o bien los efectos encontrados son discretos¹⁶. Por tanto, es necesario un análisis de información más detallado sobre el absentismo laboral relacionado con enfermedad y para determinar qué relación existe con el nivel de actividad física. Además, también parece necesario discriminar estudios con trabajadores que desempeñan tareas sedentarias la mayor parte del tiempo, de aquellos que no lo hacen, y tomando en consideración si la AF se realiza dentro o fuera del entorno laboral.

Pese a que existe evidencia de los efectos positivos de la AF sobre la salud y el rendimiento laboral^{4,17,18,19,20}, en un reciente informe publicado por el Instituto Nacional de Seguridad, Salud y Bienestar en el Trabajo, se afirma que en España, a diferencia de otros países europeos, la promoción de la AF en el puesto de trabajo supone todavía algo novedoso puesto que solamente un 6% de las personas que realiza AF lo hace en su centro de trabajo. Este hecho podría tener varias causas, y entre ellas se cita la falta de información acerca del retorno de inversión o las cifras de la productividad y absentismo laboral asociados a dichos programas²¹.

En cuanto a las repercusiones económicas de la inactividad física de los empleados, las cifras del informe Adecco sobre absentismo²² referido a datos del año 2014 en España, hablan de unos costes directos de 4.768 millones de euros a la Seguridad Social Española y 4.503 millones de euros a las empresas, por el abono de la prestación económica en los primeros días de baja. Además, en la Unión Europea, el coste del sedentarismo se estima en más de 80.000 millones anuales entre gastos directos e indirectos derivados de los costes de la atención médica, medicamentos, limitaciones funcionales, discapacidad y pérdida de independencia, así como la pérdida de horas de trabajo y baja productividad³.

El objetivo de este trabajo fue revisar la evidencia científica disponible para analizar los efectos de la AF sobre el absentismo laboral debido a enfermedad, teniendo en consideración el diseño de los programas de AF.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión sistemática con metodología PRISMA²³ como herramienta para la realización de revisiones sistemáticas y todo el procedimiento de revisión fue sometido y registrado en la base de revisiones sistemáticas PROSPERO (Num. Ref.: CRD42017072073).

Estrategia de búsqueda. La búsqueda bibliográfica se definió utilizando la estrategia PICOS (población, intervención, comparador, resultados, entorno) y se identificaron los estudios relevantes sobre los efectos de la AF laboral sobre el absentismo debido a enfermedad (el tiempo que el trabajador se ausenta de su lugar de trabajo por motivos de salud) en trabajadores sedentarios en comparación con los activos. Para ello se realizó una búsqueda independiente por dos de los autores en 4 bases de datos; Medline (Pubmed), Web of Science, Embase y SportDiscus, incluyendo cualquier estudio anterior hasta diciembre de 2017 inclusive, tanto en inglés como en español.

Para definir la estrategia de búsqueda en las 4 bases de datos, se identificaron los términos a buscar en 3 categorías (tabla 1). El primer grupo de términos de búsqueda estaba relacionado con la variable independiente de actividad física (términos utilizados: “physical activity”, “physical exercise”, “fitness”, “sedentary”, “sedentarism”). El segundo grupo de términos estaba relacionado con la variable dependiente de absentismo (términos utilizados: “absenteeism”, “medical leave”, “sick leave”, o “sickness absence”). El tercer y último grupo de términos de búsqueda se relacionaba con la población (términos utilizados: “worksite”, “workplace”, “employee”). La estrategia de búsqueda final combinaba los términos de la tabla 1 relacionando población con actividad física y absentismo con los siguientes límites: campo: “title/abstract”, idioma: “english/spanish”, tipo de artículo: “clinical trial/observational study”. El espectro de búsqueda se extendió a artículos relacionados y a la bibliografía de los artículos recuperados.

Criterios de elegibilidad:

No hubo discrepancias entre los dos autores sobre la inclusión o no de un artículo y, por tanto, no se pidió opinión al tercer autor. En este sentido, hubo un total acuerdo entre los dos autores y el índice kappa²⁴ fue de 1.

La figura 1 muestra el diagrama de flujo PRISMA sobre la selección de artículos. Se identificaron un total de 7592 artículos originales utilizando la estrategia de búsqueda definida. 12 artículos se identificaron por “artículos relacionados” y la bibliografía citada de estos. Después de eliminar los registros duplicados quedaron 5858 estudios originales. 5309 artículos fueron rechazados por el título o por la lectura del resumen. De los 73 estudios elegibles se descartaron 63 por diversas razones (ver figura 1).

Figura 1 Diagrama de flujo Prisma sobre la búsqueda de bibliografía 

Extracción de datos y análisis de calidad. De los artículos elegibles se extrajeron, entre otros, los siguientes datos: (i) el autor principal y el año de publicación, (ii) el tipo de diseño del estudio, (iii) el origen geográfico de la muestra, (iv) las características y el tamaño muestral, (v) la descripción de la intervención de AF y (vi) los resultados obtenidos.

Para el análisis de la calidad de los estudios se siguieron las recomendaciones de la escala PEDRO²⁵, que tiene una puntuación máxima de 11 puntos, para el caso de ensayos clínicos, y de la escala STROBE²⁶ de 22 puntos como máximo para estudios observacionales.

RESULTADOS

De todos los artículos recuperados (tablas 2 y 3), 10 cumplieron con los criterios de elegibilidad; 5 de ellos eran ensayos clínicos^{27,28,29,30,31} y otros 5 estudios eran de tipo observacional^{32,33,34,35,36}. El total de los estudios clínicos incluyó 4512 sujetos en el grupo intervención y 6843 sujetos participantes como grupo control. En el caso de los estudios observacionales, se incluyeron un total de 20242 participantes. En general, los estudios incluidos en la revisión sugirieron una asociación inversa de la AF con el absentismo laboral debido a enfermedad.

Tabla 2 Características de los ensayos clínicos incluidos en la revisión 

*p<0,05 **p<0,001 ; AF=Actividad física; AFO=AF ocasional; AFR=AF regular; C= Grupo control; CH=Control hombre; CM=Control mujer; EC=Ensayo controlado; ECA=Ensayo controlado aleatorizado; H=Hombre; FCM=Frecuencia cardíaca máxima; I= Grupo intervención; IH=Intervención hombre; IM=Intervención mujer; M=Mujer; NAF=No AF; RHT=Reducción horas de trabajo

Tabla 3 Características de los estudios observacionales incluidos en la revisión 

*p<0,05 ; **p<0,01; ***p=0,000; AFM=AF moderada; AFV=AF vigorosa; C= Grupo control; FCM=Frecuencia cardíaca máxima; I= Grupo intervención; NAF=No AF; NAFM=No AF moderada; NAFV=No AF vigorosa; OBIN= Lesiones y AF en Holanda; OR=Odds Ratio; POLS=Estudio permanente de las condiciones de vida; RR=Riesgo relativo.

La calidad de los estudios estuvo comprendida entre 4 y 6, según la escala PEDRO (máximo 11), para los ensayos clínicos (tabla 4) y entre 11 y 19, según la escala STROBE (máximo 22), para los estudios observacionales (tabla 5).

Tabla 4 Puntos de la escala PEDRO para evaluación de la calidad de estudios experimentales 

Tabla 5 Puntos de la declaración STROBE para evaluación de la calidad de estudios observacionales 

En 4 estudios, el absentismo laboral debido a enfermedad, fue informado por los propios sujetos^31,32,34,35 y en 6 de ellos fue reportado por la empresa del trabajador^{27,28,29,30,33,36}. En cuanto a la medición de los niveles de AF, estos fueron autoreportados por los trabajadores mediante el uso de diversos cuestionarios en 9 de los estudios^{27,28,29,30,31,32,33,35,36} y 1 único estudio utilizó acelerómetros³⁴.

En cuanto al control de las intervenciones, solo 1 de los estudios presentó un seguimiento exhaustivo sobre los sujetos de la intervención y describió parámetros del programa de AF tales como los contenidos (calistenia, jogging y juegos con pelota), la frecuencia (3 sesiones semanales de 30 minutos de duración) o la intensidad del ejercicio (17 minutos por encima del 65% de la frecuencia cardiaca máxima)²⁷.

De los 5 ensayos clínicos, ninguno puntuó en los ítems 3, 5, 6 y 7 de la escala PEDRO, referidos a la asignación de los sujetos (núm. 3) y al enmascaramiento del estudio (núm. 5 y 6). En otros casos existieron problemas relacionados con la presentación de los resultados^27,31, pues los mismos no se informaron en forma de media de grupos sin ajustar con medidas de variabilidad.

Los 5 ensayos clínicos^{27,28,29,30,31} observaron un efecto positivo de los programas de AF sobre el absentismo laboral cuando los resultados entre grupo intervención y grupo control eran comparados, ya fuera en una reducción mayor del porcentaje de días de ausencia del trabajo o del tiempo total, medido en horas o días. Existieron diferencias significativas entre pre-test y post-test del grupo intervención en 2 de ellos^27,29. El estudio de Cox et al.²⁷ detectó diferencias estadísticamente significativas de un 25,4% a favor del grupo intervención en la disminución del absentismo tras la intervención, mientras que el estudio de Lynch et al.²⁹ halló diferencias estadísticamente significativas, favorables a una mayor reducción del número de días de absentismo post-intervención en el grupo intervención tanto en hombres (-0,42 ±0,20 días), como en mujeres (-0,99 ±0,37 días).

Respecto a la calidad de los estudios observacionales (tabla 5), 4 de los 5 estudios^33,34,35,36 presentó una puntuación alta en la escala STROBE. La mayor debilidad de estos estudios estuvo relacionada con los ítems 1 y 4, sobre la información del tipo de diseño utilizado para el estudio, ítem 9 sobre la detección de los posibles sesgos y el control de su posible efecto y, por último, ítem 21, dada su poca o nula discusión sobre la generalización de los resultados. El estudio de Bowne et al.³² presentó además otras muchas lagunas de tipo metodológico relacionadas con la información sobre el diseño del estudio, las características de la intervención y la descripción del posible origen de los sesgos.

Los 5 estudios observacionales presentaron una relación inversa entre el nivel de AF y el número de días que el trabajador no fue a trabajar por motivos de salud^{32,33,34,35,36}. Esa asociación inversa se informó como significativamente estadística en dos de ellos^33,36.

4 estudios presentaron una asociación dosis-respuesta entre el volumen o la intensidad de la AF realizada y los días que los trabajadores se ausentaron del trabajo cuando los grupos son estratificados por la variable AF^33,34,35,36. El sentido de la asociación de estos estudios mostró que, a mayor cantidad de AF, estimada en minutos, días o nivel de intensidad, moderada o vigorosa, menor número de días que el trabajador se ausenta del trabajo. Una odds ratio (OR) significativa para un intervalo de confianza (IC) del 95%, a favor de la reducción del absentismo del grupo que se ejercitaba 1 o 2 veces por semana (OR 0,4; IC95% 0,20-0,90), fue detectada en el estudio de Bernaards et al.³³, mientras que el de Losina et al.³⁴ apuntó que, a menor realización de AF semanal, el riesgo relativo (RR) de ausentarse del trabajo por enfermedad se multiplicó por más de 4 (RR=4,106; IC95% 2,00-8,40).

Cuando la AF fue estratificada por nivel de intensidad, tanto el estudio de Proper et al.³⁵ (1,85 ± 7,11 días) (1,89 ±7,19 días) como el de Tolonen et al.³⁶ (15,50 ±19,40 días) encontró menores días de absentismo para los grupos que declararon realizar AF a intensidad vigorosa. En el caso de Proper et al.³⁵, el número de días de absentismo laboral por enfermedad resultó menor al entrenar con una frecuencia de 3 días a la semana a intensidad vigorosa (1,72 ±6,54 días) (1,55 ±6,06 días).

DISCUSIÓN

El efecto de los resultados varía dependiendo de los estudios, siendo difícil efectuar comparaciones entre los mismos debido al hecho de que los datos relativos al absentismo son valorados de maneras distintas o bien están ajustados por alguna otra variable como sexo o edad. Es de destacar la relación dosis-efecto, en relación al volumen de AF, que presenta la investigación de Steindhart et al.³⁰, con un menor número de días al año de ausencia en el trabajo en el caso de los grupos que realizan AF, siendo el grupo que realiza más AF el que menos se ausenta, con una diferencia de 5 días menos al año que el grupo control.

En el estudio de Losina et al. la AF es controlada mediante acelerómetro³⁴ y, en el resto, referida por los propios sujetos. La medición de la AF de manera objetiva, mediante acelerometría, en lugar de realizada a través de cuestionarios, ha sido sugerida por varios autores como una necesidad para mejorar la calidad de la investigación en este campo^12,37. En lo que se refiere a los días de ausencia del trabajo, solo 2 estudios lo reportan a través de la compañía^33,36 y el resto ha sido reportado por los propios sujetos a través de cuestionarios no validados, lo que apunta a un posible sesgo de medición de la variable del absentismo laboral debido a enfermedad.

Resulta muy destacable la relación dosis-respuesta del estudio de Tolonen et al., con una diferencia de 5 días de ausencia laboral y 663 euros de coste estimado por trabajador favorable al grupo que hacía AF con intensidad vigorosa frente al que no llegaba a niveles mínimos recomendados³⁶. Sin embargo, es en el estudio desarrollado con encuestas a trabajadores holandeses³⁵ donde se dan las asociaciones dosis-respuesta más sólidas, llegando a precisar un nivel idóneo de frecuencia de entrenamiento semanal de 3 días con AF vigorosa para obtener las mayores reducciones de absentismo.

En resumen, se han encontrado estudios con riesgos relativos que apuntan a una probabilidad 4 veces mayor de ausentarse del trabajo por motivos de enfermedad cuando se comparaban practicantes de AF con no practicantes³⁴ y una diferencia de 5 días anuales entre grupos intervención y control a favor de un menor absentismo de los primeros^30,36. También han sido detectadas asociaciones dosis-respuesta en relación con el volumen de AF^33,34,35 y su intensidad^35,36.

Es posible apuntar un refuerzo de la asociación entre AF y descenso del absentismo laboral por motivos de enfermedad gracias a la relación dosis-efecto encontrada en uno de los ensayos clínicos³⁰ y en cuatro de los estudios observacionales^33,34,35,36, algo que ocurre tanto en bajas de corta³⁶ como de larga duración^33,34. Sin embargo, no toda la literatura científica sobre la temática ha encontrado esta asociación³⁸. Esa falta de unanimidad en los resultados podría deberse al hecho de que el sedentarismo no haya sido utilizado como característica de los sujetos entre los criterios de elegibilidad, algo que podría resultar determinante al ser aquellos sujetos más inactivos los que más se pueden beneficiar del ejercicio físico como medio para mejorar su salud y disminuir el absentismo²¹.

La presente revisión ha considerado cualquier tipo de intervención o exposición a AF, ya fuera dentro o fuera del entorno laboral, pues se han hallado estudios de los dos tipos y no se ha querido considerar el lugar o el momento de realización de la misma al objeto de no disminuir el número de artículos elegibles. En cualquier caso, parece existir un amplio margen de mejora en cuanto al control de las intervenciones y la calidad de los estudios en ambos casos; cuando la AF se realiza en el lugar de trabajo o fuera del mismo^{11,13,19,20,37,38}.

Las limitaciones de los estudios seleccionados tienen que ver con el hecho de que, la mayoría de ellos, presentan la AF auto informada por el propio sujeto; solo un estudio³⁴ midió la AF diaria de los sujetos de forma objetiva mediante acelerómetros. Este aspecto puede suponer una clara amenaza a la validez interna de la mayoría de las investigaciones incluidas en la presente revisión. Por otro lado, la descripción de las características de la AF realizada es un elemento a mejorar en la mayoría de los estudios experimentales. Otra limitación tiene que ver con que, algunos de los artículos revisados, se han llevado a cabo durante las décadas de los años 80 y 90 lo que, de entrada, indica una posible limitación en la generalización de los resultados o conclusiones, puesto que, los hábitos de las sociedades de esos años con respecto a los de la época actual, muy posiblemente hayan cambiado. La opción de incluir los estudios más antiguos, posibilitó el hecho de que un número mayor de estudios pudieran ser incluidos en la revisión, si bien aumentó el riesgo de posibles sesgos al comparar los artículos entre sí, al existir cambios en los criterios y en las evidencias.

A modo de conclusión, se observa un menor absentismo laboral debido a enfermedad entre los trabajadores que realizan AF frente a los que no la realizan, especialmente con AF de intensidad vigorosa caracterizada por entrenamiento de 1 a 3 sesiones semanales. Para poder generalizar estos resultados son necesarias más investigaciones en las que exista un mayor control de las variables y mayor precisión en los programas de actividad física (duración, intensidad, contenido y frecuencia) para de este modo definir adecuadamente y con rigor los programas de AF más efectivos en la reducción del absentismo laboral.