INTRODUCCIÓN

Actualmente, el consumo de tabaco sigue produciendo en España un elevado coste sanitario y social, a pesar de haberse observado una disminución en la carga que genera en la morbimortalidad española en comparación con las décadas anteriores¹. Además, el consumo de tabaco produce grandes costes económicos, empleando recursos que bien podrían dedicarse a otras finalidades. El rendimiento comparado de la prevención del tabaquismo en salud es muy elevado, por lo que controlar eficazmente el consumo de tabaco y reducir su morbimortalidad son prioridades sanitarias de primer orden.

El presente trabajo realiza un análisis global de la prevención del tabaquismo en España, inventariando las políticas aplicadas hasta el momento y comparándolas con las directrices de control del tabaquismo a nivel internacional. Al mismo tiempo, se valoran los nuevos retos que pueden constituir una amenaza respecto a los logros alcanzados. Para ello, se revisa la situación del tabaquismo a inicios del año 2019, se plantean los ejes prioritarios para reducir su impacto negativo en la salud de la población, revisándose las líneas de actuación y su grado de desarrollo en nuestro país, y proponiéndose acciones clave para el futuro. Este análisis se deriva del plan de actuación estratégico desarrollado por el Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT)², actualizado a la luz de la estrategia MPOWER de la Organización Mundial de la Salud (OMS)³, e incorpora las recomendaciones del movimiento de prevención aglutinado alrededor del CNPT tras la adopción en 2005, 2006, 2010 y 2014 de diversas políticas públicas de valor preventivo⁴.

EPIDEMIOLOGÍA Y TENDENCIAS EN PERSPECTIVA INTERNACIONAL

Los problemas de salud relacionados con el tabaco son consecuencia de la fabricación industrial de cigarrillos, que generó la pandemia del tabaquismo. Esta epidemia global se inició a finales del siglo XIX, debido al consumo creciente y rápido de cigarrillos entre la población de los países más desarrollados. Este crecimiento, se produjo siguiendo el modelo de difusión de las innovaciones: primero, entre hombres de clases acomodadas; a continuación, en hombres de menor nivel socioeconómico; y, posteriormente, en mujeres, siguiendo el mismo patrón socioeconómico⁵. Posteriormente, tras ponerse de manifiesto su impacto en la salud, su consumo en estos países empezó a declinar. Sin embargo, y tras más de un siglo del inicio de la epidemia, la situación a nivel mundial es muy diversa. En algunos países desarrollados la proporción de fumadores ha descendido hasta prevalencias globales próximas al 10-12% mientras en otros es muy superior⁶. En algunos países de renta alta, la prevalencia se reduce a un ritmo lento, o casi nulo, mientras en otros países como Albania, Chile o China la prevalencia se está incrementando⁶.

Pese a que la evolución del tabaquismo tiene un patrón propio en cada sociedad, se aprecian patrones que llevan a proponer un modelo conceptual útil. Desde una perspectiva esencialmente epidemiológica, Alan Lopez propone cuatro fases en la epidemia tabáquica^7,8. De acuerdo con su perspectiva, en España estamos actualmente en la fase IV de la epidemia, con un largo descenso de la prevalencia en varones y que se inicia más tarde en las mujeres, y con una mortalidad atribuible al tabaquismo que baja en los varones mientras que aún sube en las mujeres (reflejando las prevalencias de años anteriores). El proceso de la epidemia en España tiene algunas peculiaridades que se derivan de causas económicas, políticas y culturales.

En efecto, la epidemia se mantuvo relativamente estancada durante años en la fase II⁹. Condicionantes económicos hicieron que, a lo largo de décadas, España tuviera una prevalencia alta con un consumo medio bajo. Una gran parte de los fumadores fumaban poco debido a su relativa pobreza, situación que se extendió hasta los años sesenta del siglo XX. Este contexto y la pervivencia de numerosas enfermedades transmisibles prevenibles, hizo que el impacto visible del tabaco en el patrón de morbimortalidad fuera relativamente pequeño hasta finales del siglo XX. El inicio de la epidemia entre las mujeres se retrasó por condicionantes contextuales^10,11. Por otra parte, la existencia del monopolio hasta la entrada en la Unión Europea, con la manufactura limitada a la empresa pública Tabacalera S.A. (salvo en las Islas Canarias), dificultó la regulación. Hasta la privatización de Tabacalera, consideraciones ajenas a la salud influyeron de forma directa en la política del Gobierno¹².

Durante la dictadura franquista, el descubrimiento de los efectos del tabaco sobre la salud no tuvo ningún efecto práctico en España, al contrario de lo que sucedió en los países democráticos de su entorno, donde los poderes públicos se vieron impelidos a regularlo. La recuperación relativamente tardía de la democracia ha tenido otro efecto importante: durante años, las exigencias sociales en materia de sanidad se dirigieron a mejorar los dispositivos asistenciales de financiación pública, cuya situación al final de la dictadura estaba muy alejada de las necesidades y preferencias de la población. En este contexto, las primeras iniciativas de los responsables sanitarios dirigidas a intervenir sobre el tabaco fueron criticadas como inapropiadas, y tendentes a desviar la atención de otros aspectos, en los que el desempeño de los responsables sanitarios era percibido como insuficiente.

Finalmente, la existencia de una elevada prevalencia del tabaquismo en profesiones clave fue un obstáculo para avanzar. En aquel entonces, los profesionales sanitarios apenas desarrollaban intervenciones preventivas y de ayuda para dejar de fumar con sus pacientes¹², y tanto ellos como los docentes presentaban prevalencias de consumo similares a la población general. Además, en estas circunstancias, las corporaciones que agrupan a estos profesionales no tuvieron un rol preventivo destacado, ni de estímulo a la intervención de la administración. Sin embargo, la evolución de la epidemia tabáquica en los últimos años en nuestro país muestra tendencias que indican una disminución del consumo de tabaco en profesionales con un rol ejemplar y un incremento de las intervenciones de apoyo al fumador en los servicios sanitarios¹⁴.

Como se aprecia en la figura 1, hay una clara disminución entre los varones desde que se dispone de datos. En las mujeres se registró un incremento, seguido de un largo período de estabilización, hasta que se aprecia el inicio de la disminución, que se mantiene. Se registra una probable disminución de la incidencia respecto a años anteriores, con un menor uso regular por parte de los adolescentes¹⁵. Los datos de adolescentes de enseñanzas secundarias recogidos en las encuestas muestran un claro descenso de fumadores diarios en ambos géneros, aunque la proporción que declara haber experimentado se mantiene (figura 2). Los adolescentes que fuman diariamente son la base de la posterior población adulta fumadora.

Fuente: elaboración propia a partir de la referencia 13 y los datos de las encuestas nacionales y europeas de salud accesibles en el portal del Instituto Nacional de Estadística (www.ine.es).

Figura 1. Prevalencia de fumadores por sexo en las encuestas de salud. España, 1978-2017. 

Fuente: elaboración propia a partir de los datos de las encuestas sobre uso de drogas en enseñanzas secundarias en España (ESTUDES) accesibles en los informes del Observatorio Español de la droga y las toxicomanías en el portal del Plan Nacional sobre Drogas

Figura 2. Prevalencia de tabaquismo en estudiantes de enseñanza secundaria (14-18 años) por sexo en España, 1994-2016. 

Hay otros cambios relevantes. Así, apareció un gradiente social, de manera muy evidente desde los años ochenta en los varones, y de forma más incipiente en las mujeres jóvenes; los ex fumadores alcanzan un peso visible, y además se producen más cesaciones precoces. Los datos de la figura 3 muestran como entre las mujeres la generación más fumadora es la de las nacidas en los años sesenta del siglo XX. También muestran que hacia los 40 años de edad, la mitad de las personas fumadoras ha dejado el consumo. Incluso la mortalidad atribuible al tabaquismo en los varones muestra un claro descenso¹, pese al visible incremento en las mujeres. La inmigración, muy intensa en la primera década del siglo XXI, comporta más cambios. Buena parte de los inmigrantes proceden de sociedades donde el tabaquismo no es frecuente; pero para otros, fumar es la norma social. En algunos subgrupos de población se dan frecuencias de tabaquismo muy elevadas (varones de etnia gitana o de origen chino, personas gays o lesbianas^16,17,18; en personas en prisión o en pacientes con patologías asociadas a la salud mental y adicciones también se registran frecuencias muy altas de consumo¹⁹. Por otra parte, en algunas profesiones clave como medicina o enfermería, la disminución del tabaquismo ha sido intensa^14,20.

Fuente: elaboración propia a partir de los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2017, accesibles en www.ine.es.

Figura 3. Fumadores diarios y ocasionales, ex-fumadores y no fumadores por grupos de edad y sexo en la encuesta nacional de salud. España, 2017. 

POLÍTICAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DEL TABAQUISMO

El desarrollo de las políticas de prevención y control del tabaquismo ha seguido internacionalmente un proceso diverso. En general, al conocerse el daño causado por el tabaco, se desarrollaron acciones para informar a la población. Muchos profesionales sanitarios se esforzaron en estimular a sus pacientes fumadores a dejar de fumar, en especial a los que sufrían enfermedades causadas o agravadas por el tabaco. Por otra parte, se desarrollaron intervenciones dirigidas a los adolescentes, principalmente en las escuelas, intentando prevenir el inicio del consumo del tabaco por parte de los adolescentes. Con el paso del tiempo, se empezaron a abordar algunos determinantes del consumo como la publicidad, y diversos investigadores analizaron la efectividad de las diversas acciones. Paulatinamente se fue poniendo de manifiesto que algunas políticas e intervenciones parecían ser más útiles, mientras que los efectos de otras eran más limitados.

A menudo se recuerda que para abordar eficazmente el tabaquismo se deben producir dos procesos: por un lado, disminuir la incidencia de consumo entre jóvenes (hoy, particularmente, entre las mujeres), lo que comporta reducir los nuevos adictos a la nicotina; y por otro lado, reducir la prevalencia a través de estrategias de apoyo a los fumadores para que consigan abandonar el consumo cuanto antes. En realidad, ambos objetivos están relacionados: si fuman menos adultos, los adolescentes no percibirán el fumar como algo normalizado en la sociedad y, por tanto, será más fácil que no empiecen a fumar.

Prevenir el inicio del tabaquismo entre los adolescentes es un objetivo prioritario, y suscita un amplio consenso social. Para lograrlo no basta con informar a los jóvenes de que el tabaco es nocivo, sino que hay que confrontar los esfuerzos de promoción de la industria tabaquera, que necesita reclutar nuevos adictos para sustituir a los que abandonan el consumo o mueren de enfermedades relacionadas con él. Una política efectiva de protección de los jóvenes pasa por la regulación estricta de la publicidad y la promoción del tabaco, que debe complementarse con un precio que lo haga poco asequible. Los programas educativos de prevención en las escuelas tienen resultados modestos, en el mejor de los casos. Hasta hace relativamente pocos años, en la mayoría de espacios donde los adolescentes estudiaban y pasaban el tiempo se fumaba de forma generalizada, pero las regulaciones existentes han propiciado entornos libres de humo. En la medida en que disminuye el número de adultos fumadores y se amplían los espacios sin humo, cambia la percepción social del tabaquismo de los menores²¹.

La otra cuestión prioritaria es fomentar el abandono del consumo de tabaco. Esto no es fácil, ya que la adicción a la nicotina es intensa. Por otra parte, entre los fumadores de nuestro país, muchos tienen dificultades para realizar un intento de abandono, al estar mayoritariamente en la fase denominada de precontemplación^19,20. En esta fase es necesario proporcionar información que incremente la percepción de los riesgos del consumo de tabaco, así como sobre los recursos disponibles para abandonarlo y sobre los beneficios de su cese. Así mismo, desnormalizar el consumo de tabaco en la sociedad es relevante, de modo que se extienda la percepción de que fumar es cada vez menos frecuente y poco aceptado. La existencia de espacios sin humo en el entorno personal y laboral contribuye al proceso de desnormalización.

Además, los profesionales sanitarios pueden tener un cometido clave. Identificar a los pacientes fumadores y proporcionarles consejos preventivos debería ser parte de su atención rutinaria, ya que produce efectos modestos pero visibles: en torno a un 5% de los pacientes aconsejados dejan de fumar al cabo del año²⁴. Sin embargo, aunque está incluido en la cartera de servicios de atención primaria y en los objetivos de estos centros, muchos profesionales no tienen tiempo, habilidades o motivación para hacer este esfuerzo²⁵. En algunos centros de salud su abordaje se ha sistematizado más añadiendo al consejo en la consulta grupos de cese para fumadores (generalmente conducidos por personal de enfermería). En otros centros, un profesional con mayor formación y motivación actúa como referente, reservando unas horas de consulta para el tratamiento del tema. El uso de técnicas motivacionales mejora los resultados²⁶.

La respuesta a las intervenciones no es homogénea entre los fumadores: a los de clase baja y a los que fuman más (cuya adicción es probablemente mayor) les resulta más difícil dejar de fumar. El tratamiento farmacológico y otras opciones especializadas pueden ayudar a una parte de estos pacientes. Pese a ello, la posibilidad de acceder de forma gratuita a las terapias farmacológicas para dejar de fumar no parece cambiar la prevalencia poblacional; en Navarra, tras años financiando los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar, los indicadores poblacionales de tabaquismo son similares a las comunidades vecinas²⁷, aunque alrededor de un tercio de quienes inician el programa consiguen dejar de fumar al año, como muestra otro trabajo en esta revista. Aunque quienes precisan apoyo más intenso sean una fracción relativamente pequeña del total de fumadores, los beneficios potenciales derivados de ayudarlos son notables, ya que su riesgo es muy superior. Tanto las autoridades sanitarias como las corporaciones profesionales pueden desempeñar un papel relevante en este campo, fomentando la formación, la introducción de programas estructurados dentro de la cartera de servicios, y evaluando sistemáticamente la efectividad de los programas²⁵.

EL DESARROLLO DE LOS PROGRAMAS Y POLÍTICAS EN ESPAÑA

La realidad autonómica añadió complejidad al desarrollo de políticas homogéneas pero, en cambio, favoreció la adopción de innovaciones en algunas comunidades autónomas, que a menudo inspiraron a otras actuando como pioneras (con la prohibición de la venta a menores, la creación de espacios sin humo o la restricción de la promoción) o bien suscitaron la aprobación de normas de ámbito estatal. Al mismo tiempo, la regulación de diversos aspectos del mercado interno que afectaban al tabaco desde la Unión Europea llevó a la adopción en España de diversas políticas de valor preventivo en el campo fiscal, de advertir a los consumidores y de regular la publicidad en medios potencialmente transfronterizos (TV, radio, prensa...). En general, estos aspectos eran regulados por directivas europeas que la administración general del Estado incorporó a las normativas españolas.

El movimiento de prevención se fue desarrollando, y a finales del siglo XX se creó el Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT) como una alianza de organizaciones de carácter científico-profesional orientada a estimular la prevención, que alcanzó una notable visibilidad mediática²⁸ y cierta influencia ante el Gobierno. La entrada en escena de un movimiento de prevención organizado en España fue muy importante al abogar activamente por la prevención^29,30. La aprobación de la Ley 28/2005 marcó un hito. Supuso la incorporación al alza de los contenidos de la Directiva Europea de publicidad del tabaco, y también introdujo diversos aspectos incluidos en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, firmado y ratificado por España como parte de la Unión Europea. Comportó un punto de inflexión claro. Esta ley prohíbe la venta a menores, regula severamente la publicidad y promoción del tabaco, y restringe el consumo en lugares de trabajo y espacios públicos cerrados. Aunque inicialmente contenía amplias exenciones en los sectores de restauración, hostelería y ocio nocturno, éstas se corrigieron en su revisión en 2010³¹. En las tablas se resumen los principales programas y políticas de prevención del tabaquismo que se han desarrollado en los últimos años, separando las políticas regulatorias que se detallan en la tabla 1 de las intervenciones o programas que requieren de recursos específicos para poder desarrollarse, presentadas en la tabla 2.

DIFICULTADES Y RETOS DE FUTURO

Los progresos no son uniformes. Las regulaciones que se recogen en la tabla 1 afrontan las resistencias de la industria y su capacidad para plantear iniciativas para burlarlas. Los programas y acciones que requieren de recursos y esfuerzos mantenidos (como los de ayuda a los fumadores o los programas educativos de prevención en las escuelas) se enfrentan a amenazas derivadas de las restricciones presupuestarias y la emergencia de otras prioridades, como se ve en la tabla 2.

Las interferencias de la industria dirigidas a impedir la regulación de la promoción del tabaco y de espacios sin humo se desvelaron en los medios de comunicación, y se pusieron de nuevo de manifiesto durante la discusión de la Ley 28/2005³². Está ampliamente documentado cómo la industria tabaquera se opone a la regulación en diversos países, y tenemos conocimiento de cómo actuó en España de manera concertada para influir en el Gobierno de modo que se favoreciera el consumo de tabaco y se obstaculizara la prevención^31,32. Aunque la Ley redujo el número de puntos de venta en 2005, éstos volvieron a aumentar posteriormente mediante la difusión de máquinas de venta automática y la implicación de nuevos establecimientos en la venta (especialmente las tiendas de conveniencia). La desaparición de la publicidad más directa ha coexistido con la probable presencia de formas de promoción como el emplazamiento publicitario (product placement) en teleseries y películas o bien patrocinios más sutiles, algo documentado también en otros países.

La entrada en vigor en 2006 de la regulación sobre espacios sin humo puso de manifiesto los problemas que planteaba su cumplimiento efectivo y cómo hubo inicialmente niveles variables de cumplimiento³³. El contrabando organizado por las grandes multinacionales fue una característica de la década de los noventa, poseyendo bases en Gibraltar y en Andorra. Alcanzó cuotas de mercado cercanas al 20%, hasta que la intervención de la Unión Europea consiguió cambiar el panorama³⁴. Últimamente, parece haber reaparecido en Gibraltar, empleando nuevos canales.

Actualmente, la aparición de los dispositivos electrónicos que proporcionan nicotina y productos del tabaco por calentamiento plantea nuevos problemas. Por un lado, parecen frenar el proceso de abandono del tabaco de algunos fumadores maduros, retenidos en su adicción a la nicotina por un producto que se promueve como menos dañino. Por otro, se acompañan de publicidad que en buena parte tiene elementos subliminales o explícitos que fomentan el fumar. La Directiva Europea de productos de tabaco de 2014 introdujo ciertas regulaciones en cuanto a las características y los contenidos de los cigarrillos electrónicos y líquidos de recarga que se comercializan en la Unión Europea e introdujo algunas limitaciones en su promoción. Parece que en España el uso de estos productos se limita a un uso muy minoritario entre personas que ya eran fumadoras, aunque entre adolescentes los niveles de experimentación alcanzan el 20%³⁵.

En el contexto internacional, se desarrolló la Escala de Control del Tabaquismo (ECT), que mide el grado de desarrollo de las principales políticas³⁶, de modo que facilita el progreso de los países en la aplicación de medidas y fomenta las comparaciones. (ver la web www.tobaccocontrolscale.org). La ECT correspondiente al año 2016 sitúa a España en la octava posición entre 35 países europeos. Además del margen de mejora en varias políticas, algunas medidas apenas se han desarrollado. Por ejemplo, el precio del tabaco nos sitúa lejos de los países líderes en control del tabaco, y sin embargo esta medida se ha descrito como la que tiene mayor impacto en la reducción de la prevalencia, especialmente entre las clases más desfavorecidas²¹. Además, las campañas de publicidad en los medios de comunicación son erráticas y con cobertura modesta. Tampoco contamos con una línea telefónica de ayuda a dejar de fumar con amplia cobertura y capacidad, susceptible de publicitarse en las advertencias de los mismos paquetes de tabaco, como así se hace en otros países (parcialmente paliado con la web www.puedesdejarlo.es). Finalmente, el empaquetado genérico, que ha mostrado su efectividad en los países en que se ha implantado, es una medida pendiente de adoptar en nuestro país.

CÓMO SEGUIR AVANZANDO

En nuestra situación actual, la actitud que parece imperar en muchos entornos es confiar en el proceso secular de cambio, interpretando que ya se han adoptado las políticas necesarias y que estamos siguiendo un proceso ineluctable de mejora. Sin embargo, la industria tabaquera sigue actuando para mantener su negocio. La promoción de espacios parcialmente cerrados para fumar en la hostelería, la mercadotecnia de los dispositivos electrónicos para fumar, y el creciente uso de las redes sociales para promocionar el tabaco muestran cómo se pueden erosionar las políticas de prevención y revertir los progresos conseguidos.

Aunque su impacto en las cifras poblacionales de fumadores sea limitado, es evidente que una de las cosas necesarias a mejorar es el fomento de programas desde los servicios sanitarios, básicamente orientados al cese del consumo. Es una respuesta que no suscita controversias, y que se centra en un problema importante desde una perspectiva biomédica: provocar abandonos precoces en los fumadores antes de que los efectos adversos del fumar se manifiesten. De hecho, el tratamiento del tabaquismo está incluido formalmente en el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud. Probablemente, lo más importante sea el rol activo de los servicios de atención primaria, pues a un problema que afecta a una proporción tan grande de la población no se le puede dar respuesta desde unidades específicas. Pero aquí juegan también un papel clave la disponibilidad de terapias farmacológicas y psicológicas de apoyo, la existencia de recursos específicos como las unidades de tabaquismo, y otros dispositivos de ayuda al cese del consumo como las líneas telefónicas o los métodos de apoyo por correo o las redes sociales. Para afrontar el flujo de nuevos fumadores que las acciones de promoción de la industria siguen generando habría que movilizar un volumen de recursos considerable, que nuestro sistema sanitario está lejos de haber dedicado a este problema.

UN ESQUEMA PARA PROGRESAR: MPOWER

Para fomentar el progreso, la OMS ha propuesto la estrategia MPOWER como guía para la acción en los diversos países, a partir de las grandes líneas del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco³. MPOWER es el acrónimo en inglés de los verbos que designan los seis ejes de trabajo de la estrategia: M por monitorizar (monitor en inglés) la epidemia; P por proteger (protect en inglés) del humo de segunda mano; O por ofrecer (offer en inglés) ayuda para dejar de fumar; W por advertir (warn en inglés) del daño que hace el tabaco; E por hacer cumplir (enforce en inglés) la prohibición de la publicidad del tabaco; y finalmente R por subir (raise en inglés) la carga fiscal sobre el tabaco para incrementar su precio y así disminuir su uso. La estrategia MPOWER, se convierte en un plan completo para cualquier país, con medidas que facilitan una perspectiva amplia e integral³⁷. Sus contenidos e implantación en nuestro contexto se revisan a continuación.