Diseño, ámbito y sujetos de estudio

Se realizó un estudio descriptivo transversal con enfoque analítico. Se estudió la población adscrita al Centro de Salud Ciudad Jardín (población total=18.107 personas), situado en la zona norte de la ciudad de Madrid, en el distrito de Chamartín, entre junio de 2015 y mayo de 2016. Este distrito tenía una población de 143.424 personas, una media de edad de 45 años (el 23% era mayor de 65 años), con un 55% de mujeres, un 8,9% de extranjeros y con un índice de privación que le situó en el cuartil 1 que agrupa a los barrios con menor grado de privación de Madrid¹⁷. Se incluyeron los pacientes identificados como crónicos por la herramienta de estratificación GMA, integrada en la HCE de AP de la Comunidad de Madrid. La Estrategia de Crónicos de la Comunidad de Madrid¹⁸ consideraba como crónico a todo paciente de cualquier edad que presentara al menos una de las enfermedades crónicas descritas en el anexo I. Se excluyeron los 423 pacientes crónicos menores de 18 años.

Variables

La variable dependiente fue el número de contactos anuales por paciente en AP. Se recogió el tipo de contacto (administrativo, laboratorio, consulta), la forma de contacto (presencial, telefónico, a domicilio) y el profesional contactado (médico de familia, enfermera, trabajador social, matrona, fisioterapeuta, odontólogo). Como factores predisponentes se registraron el sexo, la edad, el país de origen (España, Europa, resto del mundo), el tipo de usuario (activo, pensionista, sin recursos) y la situación de desempleo. Los factores de necesidad recogidos fueron estar inmovilizado en el domicilio, estar institucionalizado en una residencia, tener cuidador principal y recibir cuidados paliativos, el número y tipo de enfermedades crónicas, la multimorbilidad (mayor o igual a 2 enfermedades crónicas), el nivel de riesgo, el peso de complejidad según los GMA y si estaba polimedicado (mayor o igual a 5 principios activos). Como factor facilitador se registró el médico de familia asignado al paciente en el momento de la extracción de datos.

Análisis de datos

Se realizó un análisis descriptivo de cada variable con frecuencias y porcentajes para las cualitativas, y con la media (desviación estándar) o la mediana (rango intercuartílico) tras estudiar la normalidad de las variables cuantitativas. Para el contraste de las variables cualitativas se utilizó la prueba de chi cuadrado y para las cuantitativas la U de Mann-Whitney y la de Kruskal-Wallis. Se utilizó el método de Bonferroni para las comparaciones múltiples.

Se analizó la relación entre el número de contactos anuales en AP y los factores del modelo de Andersen mediante regresión lineal. Se construyó un modelo para los factores facilitadores, otro para los predisponentes, un tercero para los factores de necesidad y un modelo final que incluyó los factores que resultaron estadísticamente significativos (p<0,05) en los modelos anteriores. Los modelos presentados se seleccionaron entre todos los posibles por su coherencia con el modelo teórico y por el principio de parsimonia, es decir, entre dos posibles modelos similares se eligió el que fuera más sencillo y que menos suposiciones necesitara para su construcción. Considerando que los pacientes se incluyeron agrupados por clúster (médico de familia asignado), todos los modelos fueron ajustados por estimadores robustos. El análisis de los datos se realizó con el software estadístico STATA v14.

Aspectos éticos y legales

El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética de Investigación con Medicamentos del Hospital Universitario de La Princesa y con el informe favorable de la Comisión Local de Investigación de la Dirección Asistencial Centro de Madrid.

Factores predisponentes y de necesidad

Se identificaron 9.443 pacientes crónicos mayores de 18 años (52,1%), de los cuales 443 (4,7%) eran de alto riesgo, 1.770 (18,7%) eran de medio riesgo y 7.230 (76,6%) eran de bajo riesgo. La edad media fue de 57,8 años y el 62,1% fueron mujeres. Hubo un 81,5% de nacidos en España, con un 57,7% de trabajadores activos y un 7,3% en situación de desempleo. Los de alto riesgo, comparados con los de medio y bajo riesgo tenían una edad media mayor (78 años; 72,7 años; 52,9 años, respectivamente), había un menor porcentaje de mujeres (52,4%; 65,2%; 61,9%, respectivamente), un mayor porcentaje de españoles (95,5%; 91,6%; 78,1%, respectivamente), un mayor porcentaje de pensionistas (89,8%, 79%; 29,9%, respectivamente), un mayor número de enfermedades crónicas (6,8; 4,3; 1,9; respectivamente) y mayor polimedicación (79,2%; 43,7%; 6,2%; respectivamente), siendo estos resultados estadísticamente significativos. Las enfermedades crónicas más frecuentes dentro del alto riesgo fueron hipertensión arterial (82,2%), dislipemias (67,5%), disrritmias (43,3%), diabetes (42,7%), neoplasias (37,5%), obesidad (29,6%) e insuficiencia cardiaca (27,8%) (tabla 1).

Tabla 1. Factores predisponentes y de necesidad de los pacientes crónicos según su nivel de riesgo. 

Variables cualitativas [n (%)] y cuantitativas (*) con media (desviación estándar); EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IRC: insuficiencia renal crónica.

Los 7.885 pacientes que contactaron con AP (83,2%) respecto a los 1.588 que no contactaron (16,8%) eran mayores (60 años frente a 48 años), con predominio de mujeres (64,1% frente a 52,3%), de pensionistas (47,5% frente a 14,3%), de multimorbilidad (68,8% frente a 37,1%) y de polimedicación (79,9% frente a 1,1%). Según el nivel de riesgo, en pacientes de alto riesgo contactó el 5,6% frente al 0,3% que no lo hizo, en pacientes de medio riesgo contactó el 22,1% frente al 2,3% que no lo hizo y en pacientes de bajo riesgo contactó el 72,4% frente al 97,4% que no lo hizo (tabla 2).

Tabla 2. Factores predisponentes y de necesidad de los pacientes crónicos según su utilización de servicios anual en AP y estratificados por nivel de riesgo. 

Variables cualitativas [n (%)] y cuantitativas (*) con media (desviación estándar); AP: Atención Primaria.

Utilización de servicios

De los 7.855 pacientes que utilizaron AP, la media de contactos anuales fue de 14,1, siendo superior en crónicos de alto riesgo frente a la media de medio y bajo riesgo (34,4; 21,8; 10,1; respectivamente). El tipo de contacto más frecuente fue el sanitario, con una media de 12 contactos, siendo superior en alto riesgo frente a la media de medio y bajo riesgo (26,8; 19,5; 9,8; respectivamente). La forma de contacto fue fundamentalmente presencial (12,9 contactos) y mayor en crónicos de alto riesgo frente a los de medio y bajo (26,8; 19,5; 9,8; respectivamente). El profesional más contactado fue el médico de familia, con una media de 7,5 visitas (seguido del de enfermería con 3,8 visitas), siendo mayor en crónicos de alto riesgo (15,9 frente a 13) respecto a medio riesgo (11,2 frente a 6,6) y bajo riesgo (5,8 frente a 2,3). La media de contactos con el trabajador social fue de 0,1, siendo mayor en alto riesgo respecto a medio y bajo riesgo (0,3; 0,2 y 0,1; respectivamente). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (tabla 3).

Tabla 3. Utilización de servicios anual en AP de los pacientes crónicos según nivel de riesgo. 

Variables cualitativas [n (%)] y cuantitativas (*) con media (desviación estándar); AP: Atención Primaria.

Respecto a la utilización de los servicios por sexo y edad según el nivel de riesgo, las mujeres tuvieron una media de contactos anuales con AP mayor que los hombres en todos los niveles de riesgo (35,2 frente a 33,3 en alto; 22,3 frente a 21 en medio; 10,6 frente a 9,2 en bajo), siendo esta diferencia significativa en medio y bajo riesgo. Esto sucedió también en todos los tipos, formas de contacto y profesionales contactados, excepto en las visitas a la consulta de enfermería, que fueron superiores en los hombres de alto y bajo riesgo y en los contactos administrativos en los hombres de medio riesgo, sin ser estos resultados estadísticamente significativos (tabla 4).

Tabla 4. Utilización de servicios en AP de los pacientes crónicos según nivel de riesgo estratificados por sexo y edad. 

Variables cualitativas [n (%)] y cuantitativas (*) con media (desviación estándar); AP: Atención Primaria.

Los mayores de 65 años tuvieron una media de contactos anuales con AP mayor que los menores o iguales de 65 años en todos los niveles de riesgo (35,3 frente a 28,8 en alto; 23,1 frente a 18,1 en medio; 13,1 frente a 8,9 en bajo).

Esto sucedió también en todos los tipos, formas de contacto y profesionales contactados, excepto en las visitas al fisioterapeuta, al odontólogo y a la matrona (tabla 5).

Tabla 5. Factores asociados a la utilización de servicios de los pacientes crónicos en Atención Primaria según modelo conductual de Andersen. 

Modelo para factores facilitadores, R²=0,0004; modelo para factores predisponentes, R²=0,1508; modelo para factores de necesidad, R²=0,2969; modelo final para la utilización de servicios, R²=0,3019; IC95%:Intervalos de confianza al 95%.

Tras el ajuste multivariante, según los factores del modelo “conductual”, se asociaron a un mayor uso de los servicios en el modelo final el riesgo alto (Coeficiente B (CB)=12,6; IC95%=11,1-14,2), el estar inmovilizado (CB=8,8; IC95%=7,3;10,4), la polimedicación (CB=6; IC95%=5,1;6,9), el ser mujer (CB=1; IC95%=0,4;1,5) el número de enfermedades crónicas (CB=1; IC95%=0,8;1,2) y la edad (CB=0,03; IC95%=0,01;0,05).

Características de la población y generalización de los resultados

La población de pacientes crónicos tiene una edad media elevada, casi dos tercios son mujeres y presentan multimorbilidad, y más de la cuarta parte están polimedicados. Estos datos son representativos de la Comunidad de Madrid, ya que se correlacionan en su distribución con los del total de la pirámide de estratificación publicada a partir de toda la Comunidad⁵ y se aproximan a los de otros estudios europeos con similares objetivos^19,20,21.

Utilización de servicios

La media de utilización de servicios sanitarios en AP de estos pacientes crónicos es elevada en todos los niveles de riesgo, y la mayoría de contactos son de tipo sanitario y presenciales, al igual que en otros estudios^22,23,24.

La media de 7,5 contactos con la consulta del médico de familia es mayor que la media de enfermería, con 3,8 contactos. Ambas frecuencias de visitas son superiores al promedio de contactos que para el año 2014 publicó el Servicio Madrileño de Salud como actividad asistencial de AP, con una media de 5,17 consultas/año con el médico y de 2,40 consultas/año con la enfermera, respectivamente²⁵. Aunque la media de contactos con el trabajador social en nuestro estudio es baja (0,1 consultas/año), también es superior a la media del año 2014 del Servicio Madrileño de Salud, que refleja 0,05 consultas/año²⁵.

El mayor uso de la consulta del médico por los pacientes crónicos se puede explicar por la reagudización de patologías crónicas o nuevos procesos agudos que precisen de atención médica, así como por las revisiones programadas. Sería deseable un mayor equilibrio en el uso de los servicios entre la consulta médica y la de enfermería en el seguimiento de los enfermos crónicos, ya que los modelos de atención que se proponen en la Estrategia para el Abordaje a la Cronicidad (EAC) priorizan al profesional de enfermería y lo sitúan como referente de los pacientes crónicos, tanto por su perfil clínico y educador, con funciones de preparación y de entrenamiento del paciente y de las personas cuidadoras, como por la coordinación de la Atención Domiciliaria²⁶. La atención a los crónicos, sobre todo en el caso de los que se encuentran en situación de dependencia, requiere de una continuidad asistencial entre los distintos niveles de atención sanitaria y entre los servicios sociales, con el objetivo de lograr, de forma progresiva, una atención integral a los problemas de salud. Por ello, también sería esperable una mayor utilización de la consulta del trabajador social en el ámbito de la AP. No obstante, en nuestro estudio esta utilización puede estar modulada porque, por un lado, nuestra población reside en un barrio con nivel socioeconómico medio-alto, situado en uno de los distritos con menor índice de privación de la ciudad de Madrid. Por otro lado, debido a temas organizativos, ya que varios centros de salud comparten un único trabajador social.

Las visitas presenciales siguen siendo las más frecuentes, lo que es esperable al estar incluidos todos los niveles de riesgo y, por otro lado, porque es probable que pueda existir un infrarregistro de la atención telefónica y domiciliaria. Algunos autores proponen que las visitas no presenciales en el control del paciente crónico deberían llegar al 30-45% de las totales, cifras claramente inferiores a las que aparecen en nuestro estudio²⁷. Si tenemos en cuenta sólo a los pacientes con alto riesgo, es fundamental potenciar el contacto telefónico y domiciliario, adecuándolo a las necesidades que presenten en cada caso para facilitar la detección y el abordaje de las necesidades y problemas socio-sanitarios, lo que también se recoge en la EAC del Sistema Nacional de Salud²⁶.

Factores predisponentes

El aumento de utilización de los servicios se asocia significativamente en el modelo con factores predisponentes como ser mujer, la edad y ser pensionista.

Las mujeres, independientemente de su nivel de riesgo, tienen una media de contactos anuales con AP mayor que los hombres, destacando significativamente un mayor contacto sanitario, una mayor cantidad de visitas a domicilio y un mayor contacto con el médico que los hombres. Estos resultados coinciden con los estudios sobre hiperutilización de otros autores²⁸. Entre los motivos que se han argumentado para explicar este mayor uso por parte de las mujeres está el que presentan un peor estado de salud percibido, una mayor prevalencia de trastornos afectivos menores que generan la necesidad de consultar y, por otro lado, el rol de cuidadora de la mujer en todas las etapas de la vida o el ser responsable del hogar, lo que le predispone a consultar por el resto de miembros de la unidad familiar²⁹. Sin embargo, los hombres con un nivel de riesgo alto hacen un mayor uso de la consulta de la enfermera que las mujeres con igual nivel de riesgo. Una menor capacidad de autocuidado de los hombres en este grupo podría explicar esta frecuentación²⁹.

Los resultados muestran que la edad aumenta el número de contactos en todos los tipos, formas y profesionales contactados, excepto en el fisioterapeuta, el odontólogo y la matrona. La edad es uno de los factores más conocidos como modificadores del uso de servicios. En algunas series^30,31,32 incluso lo consideran como el más influyente en la demanda de servicios, y otras lo proponen, junto al sexo, como un proxy del estado de salud³³.

La influencia de otros factores predisponentes como el nivel de renta o el nivel de estudios superiores, que se han relacionado con el uso de servicios en otros estudios³⁴, no pudo ser analizado en nuestro estudio por no disponer de esa información de forma estructurada e individualizada en la HCE.

Factores de necesidad

Los factores de necesidad, como estar inmovilizado, tener mayor número de enfermedades crónicas, el mayor nivel de riesgo y estar polimedicado, son los que se asocian de manera más intensa con la media de contactos anuales en AP, siendo concordante con otros estudios^30,31,32.

El nivel de riesgo alto se relaciona con una mayor utilización de los servicios sanitarios respecto al medio y bajo riesgo, al igual que lo observado en otros estudios de pacientes de características similares, como los crónicos complejos o pluripatológicos, tanto en países desarrollados como en países en vías de desarrollo^31,35,36,37.

Factores facilitadores

Como factor facilitador en nuestro estudio se considera el médico de familia asignado a cada paciente. Aunque otros estudios afirman cómo el perfil del médico y la relación médico paciente influye en la frecuencia de visitas³⁸, en nuestro estudio no encontramos asociación entre el médico asignado y el uso de los servicios. Entre los objetivos de nuestro estudio no se encontraba el abordar otros factores facilitadores del proveedor de servicios o relativos a la organización que se considera que influyen sobre la utilización, al no disponer de los datos. Sin embargo, la literatura coincide en atribuir la mayor parte del uso de servicios a los factores relacionados con el usuario³⁹.

Entre las limitaciones del estudio se encuentra el diseño elegido, ya que la naturaleza de las asociaciones no puede ser interpretada en términos de causa-efecto por tratarse de un estudio transversal. Por otro lado, existe la posibilidad de sesgos de información en forma de errores o faltas en la codificación diagnóstica, que limitan la capacidad de la HCE para medir la morbilidad real. Esto podría haber afectado a algunos diagnósticos, pero la mayoría de ellos, al igual que el uso de servicios, son registros fiables. Por otro lado, el uso de fuentes secundarias clínico-administrativas para estudios epidemiológicos posibilita trabajar con la práctica totalidad de los individuos, y no con muestras parciales ni con individuos voluntarios, minimizando los sesgos de selección y de memoria.

Además, hay un porcentaje de pacientes que podrían no estar representados en la población total del centro, al no haber contactado nunca con AP o no haber usado los servicios de AP por tener un doble aseguramiento. Teniendo en cuenta que la cobertura de personas con Tarjeta Sanitaria en Madrid llega al 95%¹⁶, es poco probable que estos pacientes pudieran alterar de forma significativa los resultados obtenidos.

También, existen autores que han planteado dudas acerca de la transparencia y complejidad de los GMA⁴⁰, lo que ha generado un debate sobre si esta situación es común al resto de herramientas de agrupación comerciales⁴¹. Los GMA tienen una utilidad de gestión clínico-asistencial que tiene en cuenta la complejidad y morbilidad del paciente, pero la problemática mental y socioeconómica no queda bien clasificada, como también ocurre con el resto de agrupadores⁴². Pese a esto, Estupiñán et al⁸ constataron una fuerte concordancia entre los estratificadores y una mayor capacidad predictiva de los ingresos por parte de los GMA. Monterde et al⁴³“muestran los GMA como una herramienta útil que ofrece la posibilidad de detectar centros de salud comparables y facilitar el estudio de la variabilidad en consumo de recursos y otros aspectos organizativos y clínicos”. Por ello, el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social tiene como objetivo que sean aplicables a la totalidad del Sistema Nacional de Salud para facilitar la gestión del paciente crónico^3,43.

En conclusión, la utilización de servicios sanitarios de AP en los pacientes crónicos es elevada y aumenta según el nivel de riesgo asignado por los GMA. Las diferencias observadas responden a factores predisponentes (como el sexo femenino y la edad) y, sobre todo, a factores de necesidad clínica como el alto riesgo, la inmovilidad, la multimorbilidad y la polimedicación, que se asocian con un mayor empleo de los servicios. El menor uso de la consulta de enfermería frente a la consulta médica, la utilización limitada de alternativas a la visita presencial, así como las escasas visitas al trabajador social, deberían ser objeto de un estudio más detallado, fundamentalmente de cara a evaluar la implementación de las estrategias de crónicos y el rol de los diferentes profesionales sanitarios.