INTRODUCCIÓN

Las fuentes básicas de información sobre el consumo de drogas, tanto en España como en Europa y a nivel mundial, son encuestas epidemiológicas realizadas en la población general y escolar. La realización conjunta de encuestas y análisis de drogas en muestras biológicas detecta mayor consumo de drogas que la utilización de uno solo de estos métodos^1,2, si bien este enfoque no es factible en la práctica habitual de las encuestas.

Por otra parte, el estudio del consumo repetido de drogas mediante su análisis en el cabello es un procedimiento de rutina en la toxicología forense, debido fundamentalmente a que la gran ventana de detección de drogas en el cabello -de varias semanas a años- permite la investigación retrospectiva del consumo³.

El estudio del consumo de drogas a partir de datos procedentes del ámbito forense no sólo tiene gran importancia para mejorar la interpretación de los resultados analíticos, sino que, además, revela patrones de consumo de alto riesgo (HRDU), definido por el Observatorio Europeo de la Droga y las Toxicomanías como “el consumo de sustancias psicoactivas (excluidas alcohol, tabaco y cafeína) con patrones de alto riesgo (es decir, intensivamente) y/o por vías de administración de alto riesgo, en los últimos 12 meses”⁴. Desde un punto de vista operativo, se considera que cualquier usuario de drogas que haya entrado en contacto con el sistema legal tiene efectivamente un problema con su patrón de consumo y es, por tanto, un consumidor problemático⁵ o de alto riesgo.

El Servicio de Drogas del Departamento de Madrid del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses (INTCF) analiza alrededor de 1.800 muestras de cabello al año, bajo petición judicial, para demostrar o descartar un historial de consumo repetido de drogas (cannabis, cocaína, heroína, anfetamina y derivados, y ketamina) o fármacos sustitutorios (metadona), mayoritariamente en relación con la delimitación de la responsabilidad penal o la reducción de penas aplicables en ciertos casos, debido a evidencias de desintoxicación y/o tratamiento de la drogodependencia.

En este trabajo se estudian los análisis de drogas en cabello efectuados por el citado Servicio de Drogas en el periodo 2013-2015, con el objetivo de profundizar en el conocimiento de los patrones epidemiológicos del consumo de alto riesgo de drogas en el marco de investigaciones judiciales.

SUJETOS Y MÉTODOS

RESULTADOS

La distribución por sexo y edad de la población estudiada se recoge en la tabla 1. Más del 88% de las muestras de cabello procedieron de hombres. Para ambos sexos, la edad media fue de 35 años -al igual que su mediana- y los grupos de edad entre 25 y 44 años tuvieron el mayor número de casos.

Tabla 1. Población estudiada: parámetros demográficos, distribución por anualidad y total 2013-2015. 

Resultados cualitativos

El cannabis fue la droga más consumida, con una proporción de consumidores del 54% en el conjunto del período 2013-2015 (tabla 2). La prevalencia del consumo de cocaína superó el 49%. La anfetamina y la MDMA mostraron valores muy inferiores, del 17% y 14% respectivamente. La heroína y la metadona presentaron prevalencias similares entre sí, del 10% y 11%. La ketamina y la metanfetamina tuvieron prevalencias menores del 1%, la MDA no alcanzó el 0,1% y no se detectaron casos de consumo de MDEA.

Tabla 2. Casos positivos: distribución de la concentración de sustancia en cabello, en el conjunto del periodo 2013-2015. 

La MDMA, la heroína y la anfetamina mostraron aumentos significativos de consumo entre 2013 y 2015, con incrementos relativos de prevalencia del 48,6% (p=0,0001), del 26,3% (p=0,036) y del 18,4% (p=0,008) respectivamente (figura 1). Los aumentos experimentados por el cannabis y la cocaína no fueron significativos. La metadona mostró una disminución relativa del 25,3% (p=0,013), mientras que las reducciones de prevalencia en el consumo de ketamina y de metanfetamina no fueron significativas.

Figura 1. Prevalencia de consumo de sustancias psicoactivas en la población estudiada: evolución 2013-2015 (Proporción casos positivos/ casos analizados). 

Considerando todo el período 2013-2015, se encontró una mayor proporción de consumidores de cannabis (p=0,024), cocaína (p=0,002) y MDMA (p=0,007) entre los hombres, una mayor proporción de consumidores de metadona entre las mujeres (p=0,0001) y diferencias no significativas en el consumo de heroína y anfetamina en relación con el sexo (figura 2).

Figura 2. Prevalencia de consumo de sustancias psicoactivas en la población estudiada, estratificada por sexo, total periodo 2013-2015 (Proporción casos positivos/ casos analizados). 

Considerando conjuntamente edad y sexo, se observaron cuatro patrones de consumo diferentes:

1. El cannabis y la MDMA mostraron la mayor proporción de consumidores en el grupo de edad más joven y una disminución continua de esa proporción al aumentar la edad (figura 3.1). Entre los hombres, estas diferencias de consumo en relación con la edad fueron significativas para ambas drogas entre los grupos de 15 a 64 años (p=0,0001), mientras que entre las mujeres no resultaron significativas.

2. La heroína y la metadona mostraron un aumento progresivo de la proporción de consumidores al aumentar la edad, alcanzando su máximo en el grupo de 45 a 54 años (figura 3.2). Estas diferencias fueron significativas para ambas sustancias en los hombres entre los grupos de edad de 15 a 64 años (p=0,0001) y en las mujeres entre los grupos de 15 a 54 años (heroína: p=0,007; metadona: p=0,002).

3. La cocaína mostró diferencias significativas entre los grupos de 15 a 64 años en ambos sexos (hombres: p 0,011; mujeres: p=0,027). Las diferencias fueron más acusadas entre las mujeres, que mostraron una proporción de consumo muy inferior en el grupo más joven y la mayor proporción a una edad más temprana que los hombres (figura 3.3).

4. La anfetamina no mostró diferencias significativas de prevalencia de consumo en relación con la edad, ni en hombres ni en mujeres (figura 3.3).

Figura 3. Prevalencia de consumo por edad y sexo, total periodo 2013-2015 (proporción casos positivos / casos analizados). De arriba a abajo: 3.1. Cannabis y MDMA, 3.2. Heroína y metadona, 3.3. Cocaína y anfetamina. 

Resultados cuantitativos

Las diferencias en los resultados de concentración de drogas en cabello obtenidos en poblaciones y anualidades diferentes requieren que cada laboratorio realice sus propios estudios estadísticos para facilitar la interpretación de los resultados cuantitativos, de manera que a partir de la distribución estadística se puedan establecer los siguientes rangos de concentración de analito:

1. Rango bajo: concentración inferior al percentil 25.

2. Rango medio: concentración entre los percentiles 25 y 75.

3. Rango alto: concentración superior al percentil 75.

En la tabla 2 se muestran los percentiles 25 y 75 que delimitan estos rangos en la población estudiada, así como los valores de las medianas. THC y MAM fueron las únicas sustancias cuyas distribuciones de concentración en cabello mostraron diferencias significativas a lo largo del período estudiado.

La concentración de THC en cabello aumentó entre 2013 (Md=0,51 ng/mg) y 2014 (Md=0,72 ng/mg) (p=0,007). Se observó mayor concentración de THC en los hombres (Md=0,68 ng/mg) que en las mujeres (Md=0,36 ng/mg) (p=0,0001). La concentración de THC en cabello disminuyó progresivamente en los hombres al aumentar la edad (p=0,003), mientras que en las mujeres las diferencias no resultaron significativas (tabla 3).

Tabla 3. Casos positivos: distribución de la concentración de sustancia en cabello en el conjunto del periodo 2013-2015, estratificada por rango de edad y sexo. 

Se observó mayor concentración de cocaína en los hombres (Md=11.48 ng/mg) que en las mujeres (Md=7.41 ng/mg) (p=0.002). En los hombres hubo diferencias significativas en relación con la edad (p=0,0001). Así, los niveles de cocaína fueron inferiores en el grupo más joven y presentaron valores máximos en los grupos entre 25 y 44 años. Entre las mujeres, las diferencias no fueron significativas (tabla 3).

En relación con el consumo de heroína, la concentración de MAM en cabello fue menor en 2013 (2013: Md=2,49 ng/mg; 2014: Md=4,18 ng/mg; 2015: Md=3,35 ng/mg) (p=0,040). Las distribuciones de concentración de MAM no mostraron diferencias significativas con respecto al sexo ni a la edad (tabla 3).

La metadona reflejó una distribución de frecuencias de concentración en cabello muy diferente al resto de las sustancias estudiadas. Fue muy homogénea en todos los rangos de concentración, en lugar de presentar una distribución asimétrica con las mayores proporciones de casos en los niveles de concentración más bajos. La concentración de metadona en cabello no presentó diferencias significativas por sexo ni edad (tabla 3).

La distribución de concentración de anfetamina no mostró diferencias por sexo, mientras que en relación con la edad hubo diferencias significativas en los hombres entre los grupos de 15 a 65 años (p=0,0001). El valor más alto de Md resultó en el grupo entre 45 y 54 años (4,06 ng/mg). Entre los consumidores de MDMA, no hubo diferencias significativas por sexo ni edad (tabla 3).

DISCUSIÓN

El cannabis y la cocaína son las drogas de abuso más consumidas por la población sometida a análisis de drogas en cabello en el marco de investigaciones judiciales, en el periodo 2013-2015, si bien las proporciones de consumidores de heroína, MDMA y anfetamina muestran una tendencia creciente. Los patrones de consumo varían en función de la edad y el sexo. Se observa una disminución del consumo de cannabis y MDMA y un incremento del consumo de heroína y metadona al aumentar la edad. Las prevalencias del consumo de cannabis, cocaína y MDMA resultan mayores en los hombres, y la de metadona en las mujeres.

En relación con los resultados cuantitativos de concentración de sustancia psicoactiva en cabello, se observa aumento de la concentración de THC y MAM en el periodo de estudio. Se comprueba una mayor concentración de THC en los hombres más jóvenes (15-24 años) y una mayor concentración de cocaína en los hombres de los grupos entre 25 y 44 años.

Los estudios sobre consumo de drogas en poblaciones específicas, basados en exámenes médicos, pruebas diagnósticas, ingresos para tratamiento de deshabituación y urgencias hospitalarias debido al consumo de sustancias psicoactivas^11,12, a infecciones en los consumidores de drogas¹³ y a la mortalidad relacionada con las drogas¹⁴, no permiten generalmente la estimación directa de la prevalencia en la población general. Ello se debe a las limitaciones metodológicas derivadas de la falta de aleatoriedad del muestreo. Sin embargo, estos estudios proporcionan información muy relevante para la planificación y prestación de servicios de promoción de la salud y para la prevención y tratamiento de enfermedades.

Los datos aportados por los sistemas de salud y registros oficiales tienen la ventaja añadida de evitar los sesgos debidos a la falta de veracidad en las respuestas. Diversos estudios han demostrado la tendencia de los encuestados a no reconocer el consumo de determinadas drogas, como la heroína o la cocaína, de manera que las estimaciones de prevalencia pueden subestimar ese consumo, especialmente en casos de consumo reciente^{15,16,17,18,19,20,21).}

Así como el uso de los sistemas de salud por parte de los consumidores de drogas es una fuente común de datos epidemiológicos, este estudio plantea la importancia de utilizar el contacto de los consumidores de drogas con los sistemas jurídicos como una valiosa fuente de información, teniendo en cuenta que los datos proporcionados por los análisis de drogas en muestras biológicas con fines legales representan información objetiva sobre patrones de consumo de alto riesgo, que de otra manera no sería de fácil acceso.

En el período 2013-2015, la prevalencia de consumo entre la población sometida a análisis de drogas en el cabello en el contexto de procesos judiciales en el ámbito territorial del Departamento de Madrid del INTCF es de 8 a 100 veces superior, dependiendo de la sustancia, a la prevalencia en la población general española, estimada a partir de encuestas²².

Con excepción de la heroína, todas las drogas analizadas en el cabello muestran asimismo mayor prevalencia de consumo en el grupo estudiado que en los internos en prisión en el período de 30 días previos a su ingreso, estimado asimismo a partir de encuestas realizadas en las instituciones penitenciarias (ESDIP)^23,24. Estas diferencias pueden justificarse en cierta medida por las diferencias existentes en los métodos de muestreo y en los métodos utilizados para acreditar el consumo de drogas. En relación con este último aspecto, se han mencionado ya con anterioridad las diferencias obtenidas entre las pruebas analíticas y las respuestas a encuestas, debidas a la falta de veracidad en las respuestas. En relación con el muestreo, en el caso de las ESDIP de 2016 la muestra encuestada de 5.024 internos está seleccionada entre un total de 50.671 internos, de forma aleatoria y proporcional al número de internos en cada centro y a su nacionalidad, y de modo aproporcional por género, sobrerrepresentado a las mujeres. En el caso de las muestras de cabello, el muestreo no es aleatorio, sino que se incluyen en el estudio todos los 5.292 especímenes cuya zona proximal fue analizada para detección de drogas en el periodo considerado. En la gran mayoría de los casos estudiados, el interés del análisis se centra en la valoración de la imputabilidad del acusado, dado que los resultados positivos en el análisis de drogas en el cabello contribuyen a la demostración de circunstancias atenuantes de la responsabilidad penal relacionadas con la drogadicción, de conformidad con el Código Penal vigente en España. Como consecuencia, el análisis de drogas en el cabello -prueba mayoritariamente solicitada por la defensa del acusado- presenta elevados porcentajes de casos positivos.

La prevalencia del consumo de cocaína es particularmente alta (49%) entre la población sometida a análisis de drogas en el cabello en el contexto forense, y está cercana a la del cannabis (54%), la sustancia más consumida entre las diez analizadas. Si bien no son poblaciones comparables, la similitud de la prevalencia de ambas drogas contrasta con los datos de la población general, donde el consumo de cannabis (6,6% durante los últimos 30 días en 2013) superó en más de seis veces al de cocaína (1%)²².

La proporción de consumidores de cannabis en la muestra analizada supera en un 16% la obtenida en la encuesta ESDIP correspondiente a 2016, según la cual el 37,8% de los internos había consumido cannabis en los 30 días anteriores al ingreso en la institución²⁴, siendo dicha droga la de mayor prevalencia en esta población. Por su parte, los datos de la ESDIP de 2011 habían sido ligeramente superiores: el 39,8% había consumido cannabis en los últimos 30 días en libertad²³.

La prevalencia de consumo de cocaína en la muestra analizada en el periodo 2013-2015, por su parte, supera en un 17% a la obtenida en la población penitenciaria en 2016. Los resultados de la ESDIP de 2016 exponen que el 31,8% de los internos había consumido cocaína en los 30 días anteriores al ingreso en la institución (24,8% en polvo y 16,2% como cocaína base)²⁴. Por su parte, los resultados obtenidos en la encuesta ESDIP de 2011 fueron superiores para la cocaína en polvo (27,4%) e inferiores para la cocaína base (18,5%)²³.

La prevalencia del consumo de anfetamina en la población estudiada supera el 17%, triplicando la prevalencia del consumo de anfetaminas (AP y/o MA) en los últimos 30 días previos al ingreso en prisión, en la población penitenciaria española en 2016 (4,9%)²⁴, similar al valor obtenido en 2011 (4,6%)²³. Entre las dos sustancias, la anfetamina ha sido siempre la más común en Europa en general, y en España en particular, por lo que la información proporcionada por las estadísticas e informes oficiales en relación con las anfetaminas se refiere principalmente a AP.

La proporción de consumidores de MDMA (éxtasis) en la población objeto de estudio se aproxima al 14%, valor que casi triplica la prevalencia del consumo de MDMA en la población penitenciaria española en los últimos 30 días en libertad en 2016 (4,9%)²⁴, que se mantuvo prácticamente constante en comparación con 2011 (4,8%)²³.

La prevalencia del consumo de heroína en la muestra analizada (10%) es inferior a la de metadona (11%) y es menor que la proporción de consumidores de heroína en los 30 días previos al ingreso en instituciones penitenciarias obtenida por la ESDIP en 2016 (12,2%)²⁴. En relación con el consumo de metadona, dicha encuesta recoge únicamente la prevalencia del consumo sin prescripción, que en los 30 días anteriores al ingreso en prisión asciende al 4,6%. Los resultados del análisis del cabello incluyen el consumo de metadona con y sin prescripción médica. Su elevado valor en relación con las cifras obtenidas por la ESDIP puede estar relacionado con la existencia de un porcentaje de casos de suspensión de penas de prisión en la población estudiada, en los que debe acreditarse la deshabituación del sujeto o la continuidad del tratamiento, si bien no se conoce el número de individuos que pueden hallarse en esta circunstancia.

Entre 2013 y 2015 se produce un aumento significativo de la prevalencia del consumo de MDMA, heroína y anfetamina entre la población estudiada, así como una disminución significativa del consumo de metadona.

Por otra parte, los análisis de drogas en el cabello con fines legales, permiten detectar drogas con una prevalencia de consumo inferior al 1% en ese contexto, como la metanfetamina, la MDA o la ketamina, que sólo se estudian como grupos de sustancias (por ejemplo, anfetaminas y alucinógenos) en las encuestas.

El consumo de drogas entre las personas sometidas a procedimientos judiciales muestra diferencias significativas en relación con el género: el cannabis, la cocaína y la MDMA tienen mayor prevalencia de consumo en los hombres (con diferencias de 6, 7 y 4 puntos porcentuales, respectivamente), mientras que el consumo de metadona resulta mayor en las mujeres (con una diferencia de 5 puntos porcentuales). Los datos de la ESDIP de 2016 muestran que la prevalencia de consumo de cannabis, cocaína, heroína, anfetamina y MDMA en los últimos 30 días en prisión es superior en hombres, siendo la diferencia más acusada en el caso del cannabis (20,2% frente a 8,7%). Únicamente la metadona sin prescripción tiene mayor prevalencia entre las mujeres²⁴.

Las diferencias de consumo de cocaína, heroína y metadona en relación con la edad son significativas en ambos sexos, en las personas inmersas en procedimientos judiciales. Sin embargo, en el caso del cannabis y la MDMA sólo son significativas en los hombres. La heroína y la metadona muestran un aumento progresivo de la proporción de consumidores al aumentar la edad, alcanzando un máximo en el grupo de edad entre los 45 y los 54 años. Por el contrario, el cannabis y la MDMA muestran la mayor proporción de consumidores en el grupo de edad más joven (entre 15 y 24 años) y una disminución continua de la prevalencia al aumentar la edad.

Los patrones de consumo en función de la edad son ligeramente distintos en prisión. Para cannabis, cocaína y anfetamina, la mayor prevalencia de consumo se produce en 2016 en menores de 25 años, con una disminución continua de la proporción de consumidores al aumentar la edad. El consumo de heroína y MDMA presenta su máximo entre los internos de 25 a 35 años, con una disminución posterior de la prevalencia al aumentar la edad²⁴.

Los resultados del presente estudio no son directamente comparables con los expuestos en las escasas publicaciones relativas a grandes series de análisis de drogas en el cabello, debido principalmente a que las poblaciones de origen son muy diferentes. En dichos trabajos, la mayoría de los análisis fueron realizados en el contexto de la obtención o recuperación del permiso de conducir^25,26,27.

En relación con los resultados cuantitativos de concentración de drogas en el cabello, se ha propuesto la utilización de estudios estadísticos de poblaciones suficientemente grandes, para interpretar comparativamente resultados obtenidos en el mismo laboratorio²⁸. En este sentido, el hallazgo del incremento de la concentración de THC entre 2013 y 2014 refleja un posible aumento en las cantidades consumidas y/o en la frecuencia del consumo y/o en la riqueza de las sustancias consumidas. Por otra parte, la homogeneidad de la distribución de frecuencias de la concentración de metadona en el cabello pone de manifiesto que, al tratarse de un fármaco, puede dosificarse correctamente. Incluso en casos de uso sin prescripción facultativa, el consumidor puede controlar la dosis para lograr un determinado efecto.

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio en el que se utilizan datos cuantitativos de análisis del cabello con fines epidemiológicos, para evaluar los patrones de consumo de drogas en relación con el sexo o la edad. Las concentraciones de THC y cocaína en el cabello resultan más altas en los hombres, lo que concuerda con hallazgos previos de consumo más intensivo o más frecuente de esas drogas por parte de hombres^29,30.

No se disponía de información relativa a las cantidades de droga consumidas por las personas incluidas en el estudio, ni a la frecuencia de consumo, ni a la forma en que se consumió (por ejemplo, marihuana frente a resina de cannabis o cocaína base frente a clorhidrato de cocaína). Esta limitación impidió realizar el análisis de correlaciones entre dichos parámetros y la concentración de la sustancia en cabello, que habría resultado de gran interés.

El estudio de la prevalencia del consumo de drogas en el contexto forense proporciona un enfoque adicional para conocer el consumo de alto riesgo de drogas. La información epidemiológica revelada a través del estudio de grandes series de datos de análisis del cabello realizados con fines legales es especialmente relevante en el caso de drogas con baja prevalencia de consumo en la población general. Por consiguiente, a partir de datos procedentes de toxicología forense, la epidemiología forense aporta un conocimiento fundamentado sobre el consumo de drogas, que además puede ser útil para adoptar medidas adecuadas de salud pública destinadas a prevenir el consumo de drogas y a minimizar sus efectos.