INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, las visitas a los Servicios de Pediatría, tanto de Atención Primaria como hospitalarios, han experimentado un ascenso importante; sin embargo no se acompaña de un aumento proporcional de la población pediátrica. Asistimos a un temor creciente de los padres a que sus hijos presenten una enfermedad grave, potenciado por el bombardeo de información a veces poco riguroso, por la actitud consumista propia de nuestra sociedad, e incluso, por el menor contacto intrafamiliar derivado de la estructura social actual, por lo que en algunos casos acuden a urgencias como expresión culpable de una inadecuada atención al niño¹.

Los primeros seis meses de la vida son sin duda un periodo de gran vulnerabilidad debido a las múltiples dudas y cuestiones a las que los progenitores se enfrentan, muchas veces por primera vez. La mayor parte de las consultas pediátricas en este periodo pueden derivarse de la falta de experiencia de los cuidadores más que de un problema real de salud. Aunque en ocasiones puede existir un verdadero problema de salud que requiere atención médica inmediata².

Para poder diferenciar la gravedad o no de los problemas de salud infantil la población debe disponer de los conocimientos y la formación necesarios. Según la literatura científica las intervenciones de educación sanitaria se han demostrado útiles^1,2,3, sin embargo los efectos de la educación prenatal siguen siendo desconocidos⁴. Muchos son los ejemplos recogidos: es posible mejorar el nivel de salud en grupos desfavorecidos, aumentar el uso de anticonceptivos en población con alto riesgo de embarazo, se pueden reducir los ingresos hospitalarios con una educación efectiva de los padres y los niños acerca del asma y su tratamiento, reducir el sobrepeso y obesidad en niños de 3 a 5 años con intervenciones combinadas, etc. Pero no queda tan clara la efectividad de los programas de educación prenatal para el parto o la maternidad/paternidad sobre la salud postnatal ni sobre la frecuentación a los servicios sanitarios. Estos concluyen que se necesitan más estudios de investigación adicionales⁴.

El objetivo de este trabajo fue analizar la efectividad del programa de Educación para la Salud (EPS) “Si es urgente para ti, ¿es urgente para mí?”⁵ sobre la reducción y adecuación de las consultas pediátricas. Este programa pretende facilitar conocimientos y habilidades a los futuros padres para ser capaces de tomar decisiones adecuadas sobre la salud de sus hijos, mediante un enfoque biopsicosocial y con pedagogía activa. Como objetivos secundarios se planteó conocer cuáles son los principales motivos de consulta de los lactantes en los primeros seis meses de la vida.

SUJETOS Y MÉTODOS

Se trata de un estudio cuasi experimental controlado y aleatorizado de una intervención educativa y medición del efecto en el grupo control e intervención. La población a estudio fueron las gestantes y sus parejas que acudieron a la consulta de seguimiento del embarazo en los centros de salud (CS) de la provincia de Valladolid.

El tamaño muestral calculado para demostrar una mejora en la adecuación del 20%, teniendo en cuenta que la adecuación preintervención era del 60%, con una potencia del 80% y un nivel de significación del 95%, y previendo un 20% de pérdidas de seguimiento, fue de unas 99 pacientes en cada grupo (control e intervención).

Para conseguirlo durante 6 meses, se realizó un muestreo aleatorio simple de varios centros de salud de la provincia de Valladolid. Teniendo en cuenta que la media de gestantes en los centros de salud de salud de nuestra provincia, obtenido de la información recogida en Medora (sistema informático que se utiliza en el Sistema Sanitario Público de Castilla y León como soporte de la historia clínica electrónica en Atención Primaria) fueron 150 gestantes/año, se seleccionaron 4 de ellos para el grupo intervención y 2 para el control. El reclutamiento de la muestra intervención fue realizado por las matronas de cada uno de los centros de salud mediante muestreo no sistemático de casos consecutivos, informando a todas las gestantes que acudían a sus consultas de la puesta en marcha del programa educativo, de forma oral y mediante un cartel colocado en la puerta de la consulta. Además se les dijo que podían acudir con sus parejas. El reclutamiento del grupo control fue realizado por las matronas de los otros dos centros de salud de forma paralela, hasta conseguir el mismo número de gestantes.

Los criterios de inclusión fueron: 1) estar en el tercer trimestre del embarazo, 2) haber recibido información del estudio por escrito y firmado consentimiento informado, 3) asistir al menos al 50% de las sesiones (3 o más sesiones). Fueron excluidos: 1) las gestantes que no comprendían el idioma español, 2) pacientes que fueron controladas exclusivamente en consultas médicas privadas.

Variables estudiadas

Se analizaron datos epidemiológicos de las gestantes y sus parejas: edad, sexo, paridad, nivel de estudios, situación laboral, nacionalidad.

Se recogieron los antecedentes obstétricos y las enfermedades crónicas del niño. Se contabilizaron el número y los motivos de consulta a los servicios sanitarios, diferenciando revisión del lactante, consultas relacionadas con las sesiones educativas (fiebre, IRA, GEA, lesiones de la piel y accidentes) y otros motivos distintos.

Se registró el lugar donde se realizó la consulta (pediatría o enfermería de AP, Servicio de Urgencias de AP (SUAP), Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH), consultas externas del hospital, pediatra privado, teléfono de urgencias pediátricas, 112) y el consejo recibido (no tratamiento, tratamiento sintomático, tratamiento específico o etiológico, solicitud de pruebas diagnósticas, derivación a enfermería, derivación a su pediatra, derivación a urgencias, interconsulta especializada, ingreso hospitalario).

También se analizó la adecuación de las consultas para cada grupo diagnóstico del programa. Para ello se elaboró un modelo propio estructurado detallado en la tabla 1. Se tuvo en cuenta el estado clínico del niño (criterios de urgencia de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas) y factores biopsicosociales del paciente y su entorno.

Tabla 1. Criterios de adecuación/inadecuación de las consultas realizadas a los servicios de salud pediátricos. 

^(*)Según los criterios de urgencia de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas(https://seup.org/publicaciones/publicacionesgt/hojaspadres.html).

Todo esto fue realizado de forma consecutiva por dos pediatras que desconocían la pertenencia del paciente al grupo control o intervención. La fuente de datos fue la historia clínica informatizada del paciente, se instó a los pediatras de los centros participantes a que anotaran de forma completa todos los procesos clínicos de los pacientes mientras durase el proyecto.

El estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación clínica correspondiente al centro de trabajo del investigador principal (Hospital Universitario Rio Hortega de Valladolid).

RESULTADOS

Se impartieron diez ciclos de seis talleres cada uno durante 6 meses, de octubre de 2016 a marzo de 2017. La población de los cuatro centros de salud aleatorizados para la intervención fue de 294 gestantes en su tercer trimestre de gestación y sus parejas. Un total de 154 personas acudieron a los talleres: 130 gestantes (44,2%) y 24 futuros padres (todos excepto uno acudía sólo, el resto acompañaban a su pareja). De las 130 un total de 101 gestantes asistieron a 3 o más sesiones (34,4%), que son las estudiadas (el resto acudieron a 2 o menos).El grupo control lo formaron otras 101 gestantes a las que no se les ofrecieron los talleres, pero que voluntariamente participaron en el estudio, procedentes de dos centros de salud de la misma provincia durante el mismo período.

En el grupo intervención la edad media de los padres fue de 34,76 años (DE 3,95): 36,7 años los varones frente a 34,6 años las mujeres. Para el 62,3% se trataba del primer hijo, para el 33,8% del segundo y el 3,8% tenían tres o más. El 59,1% de las mujeres y 43,4% de los padres tenían estudios universitarios. El 75% de las gestantes y el 97,6% de los padres trabajaban. La nacionalidad predominante fue la española: madres 94,7% y padres 98,4%.

En el grupo control la edad media de las gestantes fue de 33,7 años (DE 5) y la de los padres 35,8 (DE 5,2). Para el 54,1% se trataba del primer hijo, para el 38,5% del segundo y el 7,4% tenían tres o más. El 44,2% de las gestantes y el 28,4% de sus parejas tenían estudios universitarios. El 72,6% de las gestantes y el 94,4% de los padres trabajaban. La nacionalidad predominante fue la española: madres 96,8% y padres 98,9%.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos estudiados en cuanto a la edad, situación laboral y nacionalidad, predominantemente española en ambos (más del 95%). Pero sí para el número de hijos y nivel de estudios. La media de hijos en el grupo control fue de 1,03 (DE 0,9) frente al 0,4 (DE 0,6) en el grupo intervención. En el grupo intervención, tanto la madre como el padre presentaron mayor nivel de estudios (p<0,001).

El 32,7% (33) de los pacientes del grupo intervención y el 28,9% (26) del grupo control tenían algún antecedente obstétrico patológico, sin existir diferencias significativas entre ambos grupos. Los antecedentes patológicos obstétricos más frecuentes fueron: 33,3% parto por cesárea; 15,9% alteraciones endocrinológicas en la madre (sobre todo hipotiroidismo); 12,7% parto instrumental; 11,1% bolsa rota más de 24 horas o líquido meconial; 27% otras.

Algunos de los niños participantes presentaban algún tipo de enfermedad crónica: 14.1% (14) del grupo intervención y 6,7% (6) del grupo control (p<0,05). En el grupo intervención: 3 patología cardiológica (comunicación interventricular, foramen oval permeable y otro soplo), 3 nefrourológica, 2 fibrosis quística, 2 alergias/intolerancias, 3 alteraciones en cráneo, 1 luxación congénita de caderas, 1 hipotiroidismo congénito. En el grupo control 3 tuvieron patología nefrourológica.

Durante los primeros 6 meses de vida del niño se realizaron un total de 1.105 consultas (sin incluir las revisiones programadas), 55,3% por el grupo control y 44,7% por el grupo intervención. Las revisiones de salud o consultas programadas supusieron una media de 4,48 (DE 0,68), similares en ambos grupos. La media del resto de consultas, a demanda, fue de 6,03 (DE 3,78). El 45,9% de los motivos de consulta eran los tratados en las sesiones y 54,1% otros motivos. En la figura 1 se puede ver que los motivos de consulta más frecuente fueron las IRA, seguido de las lesiones de la piel. Además el 29% consultó por el mismo motivo de forma repetida.

Figura 1. Motivos de consulta a demanda en los primeros 6 meses de la vida en ambos grupos. 

En el análisis diferenciado por grupos, el número de consultas por los motivos estudiados fue 2 (DE 1,97) en el grupo intervencion frente a 3.50 (DE 2,67) en el control (p<0.001), estableciéndose claras las diferencias en los que consultaron 2 o menos veces a favor del grupo intervención y entre 6 y 10 consultas a favor del grupo control (figura 2). Las diferencias entre el grupo control e intervención para cada una de las patologias estudiada se reflejan en la tabla 2. Sin embargo, la tendencia se invirtió en las consultas por otros motivos diferentes a los impartidos en las sesiones, siendo 3,67 (DE 3,56) en el intervención frente a 2,86 (DE 2,4) en el control (p<0.05).

Figura 2. Diferencias entre los grupos control e intervención en el número de consultas por los motivos estudiados. 

Tabla 2. Numero de consultas realizadas en los primeros 6 meses de vida. 

NS: no significativo; IRA: infecciones respiratorias agudas; GEA: gastroenteritis.

Respecto al lugar de realización de las consultas un 65,6% lo hizo en su pediatra de AP, el 11% en el SUH, 10,4% en consultas externas hospitalarias, 5,8% en SUAP, 4,3% en enfermería de AP, 1,7% a través del teléfono de urgencias pediátricas, 1% en pediatra privado, 0,2% recurrió al 112. Las diferencias entre el grupo control e intervención se pueden ver en la figura 3. Destaca especialmente el mayor porcentaje de consultas externas hospitalarias y una menor demanda en los servicios de AP (pediatra y SUAP), realizadas por los pacientes de grupo intervención frente al control.

Figura 3. Diferencias en el lugar de consulta entre los grupos control e intervención. 

En cuanto al consejo recibido no existieron diferencias entre grupo control-intervención de forma general, un 64,8% recibió tratamiento sintomático, un 14,3% ningún tratamiento, 9,6% tratamiento etiológico/específico, 4,5% ingreso hospitalario, 2,7% derivación al SUH, 2,3% solicitud de pruebas diagnósticas, 0,8% interconsulta hospitalaria, 0,6% derivación a enfermería AP, 0,4% derivación a pediatría AP.

Otro aspecto analizado fue la adecuación de las consultas por los motivos tratados en las sesiones formativas (figura 4). El grado de adecuación fue mayor en el grupo intervención tanto de forma global, como en cada una de las temáticas (salvo para GEA) con un 42,7% de consultas adecuadas frente a 26,4% en el grupo control (RR: 1,62; 95% IC: 1,26-2,07; p<0,05). Los traumatismos apenas tuvieron incidencia en ninguno de los grupos durante los seis primeros meses de vida.

Figura 4. Porcentaje de adecuación de las consultas total y según cada una de las patologías estudiadas en el grupo control e intervención. 

DISCUSIÓN

Aunque los resultados de esta intervención educativa están limitados a los seis meses de la vida del niño, el día a día en los servicios sanitarios nos muestra que muchos de padres consultan durante los primeros meses por desconocimiento de los problemas de salud de sus hijos y por condicionantes de tipo psicosocial y emocional, más que por motivos estrictamente médicos^6,7,8,9,11.

Partimos de que la solución a este problema es difícil, las consultas pediátricas sean o no una verdadera demanda médica, siguen siendo un requerimiento de las familias con hijos y se trata de una realidad que los servicios sanitarios deben asumir. En este estudio se propone un modelo de educación sanitaria grupal diseñado para dar respuesta a algunos de los problemas de salud infantil y que generan sobreuso de los servicios sanitarios pediátricos.

Las características de las gestantes que han participado en el programa son: madres primerizas, edad media alta, con estudios superiores, situación laboral activa y de nacionalidad española. El perfil es similar al control salvo que las que más se interesan por este tipo de actividades formativas son las de menor número de hijos (sobre todo primerizas) y que presentan mayor nivel de estudios. La falta de experiencia y el interés por la formación junto a la mayor disponibilidad por no tener más hijos a su cargo pueden justificar que sean los primerizos y de mayor nivel de estudios los que más acudan a las sesiones. Esto se podría considerar como limitación del estudio, sin embargo, pensamos que ambos factores pueden compensarse en los resultados: el nivel de estudios altos genera más conocimientos, pero las madres primerizas poseen menos habilidades y experiencias. De la misma manera se podría pensar que el porcentaje de personas que no hayan participado en los talleres no influya de forma importante en los resultados. Otro aspecto interesante de la asistencia, es la influencia del género: los padres asisten mucho menos que las madres ¿Son las madres las responsables de la salud de los hijos? En este estudio se desconoce la razón por la que algunas gestantes o sus parejas no quisieron participar (ocupaciones laborales, desinterés, olvido, delegación de tareas a las madres, proceso de captación por parte de la matrona, etc).

Respecto al registro de consultas, casi la mitad estuvieron relacionadas con los motivos trabajados en las sesiones. Coincidimos con otros estudios pediátricos^12,13 que el motivo más frecuente de consulta es el respiratorio, seguido de la piel y la fiebre. Los traumatismos tienen menos relevancia en los primeros 6 meses de la vida del niño, por lo que dicha sesión podría retrasarse e impartirse en otro momento del desarrollo del niño. Sin embargo, habría que incluir los temas de los cólicos del lactante y regurgitaciones, demandados por las participantes y con elevada repercusión en la práctica asistencial en este momento de la vida¹⁴.

Además en el análisis comparativo del número de consultas generadas se observa una clara reducción de forma global y para cada patología estudiada (excepto para la gastroenteritis) y un aumento de consultas por las patologías no estudiadas en el grupo intervención. Puede estar relacionado con el mayor número de procesos patológicos que se acumulan en este grupo, debido al azar. Pero por otro lado cabría pensar que en este grupo intervención se hubieran concentrado hiperfrecuentadores¹⁵ y la eficacia del programa fuera aún mayor en las patologías estudiadas.

En relación a los lugares de consulta, en nuestra comunidad autónoma son varias las formas de acceder a los servicios públicos pediátricos: las consultas de Atención Primaria (pediatra y/o enfermería), el servicio de urgencias de AP, el servicio de urgencias hospitalarias, las consultas externas de especialidades pediátricas, un teléfono de atención pediátrica activo 24 horas para la resolución de dudas¹⁶ y un servicio para emergencias gestionado a través del 112. Los resultados ponen de manifiesto que Atención Primaria es el primer nivel de acceso para la población en los primeros seis meses de su vida. Seguido a mayor distancia de los servicios de urgencias hospitalarios, que se usan más que sus homólogos en Atención Primaria. Existen muchas cuestiones a debatir en este sentido (horarios, tipo de profesional, accesibilidad, capacidad resolutiva, etc.) pero evidentemente esto hace reflexionar sobre la necesidad de unificar servicios con la misma función. También destaca la escasa repercusión de las consultas telefónicas no presenciales en nuestro medio, pese a su utilidad referida en algunos estudios^17,18. Los aspectos legales o la escasa publicitación pueden ser las causas de su poca utilización en esta etapa de la vida. Las consultas externas hospitalarias fueron mayores en el grupo intervención, pensamos que en relación con la mayor concentración de patología crónica en el grupo participante.

En cuanto al tratamiento recibido, la mayoría de las consultas no precisaron medicación y ni siquiera tratamiento. Esto pone de manifiesto que muchas veces los servicios pediátricos se usan para problemas banales¹⁹ derivados más bien de la falta de educación sanitaria que de verdaderos problemas médicos. En nuestro estudio sólo un 4,5% de los lactantes requirió ingreso hospitalario.

Actualmente no existe un consenso sobre lo que se considera un motivo de consulta adecuado o no en Atención Primaria. Los diversos estudios al respecto se basan en diferentes premisas para definir la consulta no urgente: cuando no precisa de pruebas diagnósticas o tratamiento, cuando no ha sido derivado por otro profesional sanitario, cuando retrasos en la asistencia no agravan lo posibles efectos secundarios, etc^11,20,21. En nuestro estudio los criterios de adecuación/inadecuación para cada patología abordada se establecieron de forma consensuada por el grupo de pediatras participantes, considerando factores médicos, psicosociales y emocionales. Y fueron evaluados a partir de la historia clínica informatizada por dos pediatras experimentados sin conocer a qué grupo estaba asignado el lactante. De esta manera el grado de adecuación de las consultas realizadas por los problemas estudiados fue un 16,3% mejor en las gestantes del grupo participante.

Estos resultados positivos en el nivel de reducción de número de consultas estudiadas y aumento de su adecuación, al menos durante los primeros seis meses de la vida, nos llevan a proponer estrategias de EPS grupal sobre los problemas de salud más habituales del niño, dentro la actividad asistencial de los pediatras y enfermeras de Atención Primaria. Este Programa de EPS es una propuesta o guía de trabajo que los diferentes profesionales deberán adaptar a sus intereses, recursos y disponibilidad de tiempo. Nuestra experiencia ha sido satisfactoria, esperamos que esta estrategia educativa pueda tener continuidad y de sus frutos.