INTRODUCCIÓN
Se estima que, anualmente, unos 212 millones de personas contraen alguna de las cuatro infecciones de transmisión sexual más frecuentes (sífilis, VIH, gonococia, clamidia) . A nivel mundial, 1,7 millones de personas contrajeron VIH en 20182.
El estudio de contactos constituye una de las principales actividades de vigilancia epidemiológica en la salud pública. Sus propósitos son facilitar el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno para prevenir la reinfección del caso índice, reducir la transmisión en el ámbito comunitario, ayudar en la identificación, y la reducción de los brotes epidémicos. Este estudio de contactos debería inducir cambios de comportamiento en el caso índice y en los contactos para que eviten la transmisión actual o la adquisición futura de cualquier infección de transmisión sexual (ITS)3.
El procedimiento se debe realizar de forma confidencial e incluye informar a las parejas sexuales del caso índice sobre su exposición, diagnosticarlas y tratarlas si fuera necesario. El periodo de búsqueda y notificación de contactos sexuales depende de la ITS diagnosticada4.
Existen tres tipos de estudios de contactos. En el primero, el caso índice informa a sus contactos (patient referral). En el segundo es el responsable sanitario el que realiza la notificación (provider referral). El tercero es la notificación condicionada (conditional-patient referral), en la que, inicialmente, el paciente se responsabiliza de la notificación durante un tiempo, y después se hace cargo el profesional sanitario si no se ha contactado con todas las parejas potencialmente expuestas3.
En cuanto a la comunicación a los contactos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que sea el propio paciente el que les notifique su situación5, aunque otras agencias como el Centro de Control de las Enfermedades y Prevención de los Estados Unidos (CDC) también plantean que las notificaciones sean por parte del sanitario6.
El estudio de contactos también tiene un componente ético, ya que permite que los individuos expuestos puedan conocer su situación de riesgo3.
El objetivo del estudio fue estimar el grado de cumplimiento del estudio de contactos por parte de los profesionales que informan sobre las infecciones de transmisión sexual (VIH, gonococia, sífilis, clamidia) en el año 2017 en las comarcas de Lleida.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de prevalencia sobre el cumplimiento del estudio de contactos en las enfermedades de declaración obligatoria: gonococia, sífilis, clamidia y VIH.
Se recogieron los contactos de pacientes con ITS/VIH de las comarcas de Lleida, durante el año 2017, de los que se disponía de la encuesta epidemiológica individualizada. Se descartó a los que tenían linfogranuloma venéreo y/o no eran residentes en las comarcas de Lleida.
Se revisaron todas las encuestas epidemiológicas individualizadas de VIH, gonorrea, sífilis y clamidia, y se examinó si se había cumplimentado o no el apartado de estudio de contactos. En los casos en los que no estaba informada la variable "estudio de contactos", se consultó la historia clínica y/o se contactó telefónicamente con el profesional sanitario declarante para recuperar la información. En los casos en que se confirmó que no se había realizado el estudio de contactos, se preguntó sobre el motivo. La información que se logró recuperar se incorporó a las fichas epidemiológicas de cada caso y en las bases de datos correspondientes.
Las variables estudiadas fueron: sexo, edad, país de origen (autóctonos o inmigrantes), orientación sexual (heterosexual, homosexual, bisexual o desconocido). Finalmente, y por el número reducido de pacientes bisexuales, estos se englobaron en una sola variable (homosexual/bisexual). También se recogió información del número de parejas sexuales en los últimos 12 meses, el tipo de enfermedad (gonococia, sífilis, clamidia y VIH) y si había sido estudiado por VIH alguna vez en la vida (sí, no o desconocido).
La variable dependiente fue el estudio de contactos realizado (sí/no), que se recogió a partir de la combinación de las variables:
- Estudio de contactos informados: cuando el estudio de contactos estuvo realizado sin ninguna otra intervención (sí/no).
- Estudio de contactos recuperados: a partir de la consulta de la historia clínica y/o consulta con el profesional.
En los caso de la no realización del estudio de contactos, se recogieron los diferentes motivos:
- Imposibilidad de localizar al paciente.
- Falta de colaboración del paciente.
- Desconocimiento de la recomendación de realizar el estudio.
- Desconocido.
Sólo en el caso de haber respondido afirmativamente al estudio de contactos, se analizaron las siguientes variables numéricas:
- Número de contactos en los últimos 3 meses.
- Número de contactos que el paciente podía localizar.
Se realizó un análisis descriptivo. Las variables cualitativas se analizaron mediante el cálculo de los porcentajes de las categorías de las variables, con sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Las variables cuantitativas se analizaron mediante el cálculo de la media y la desviación estándar.
La relación de la variable dependiente "estudio de contactos realizado (sí/no)" con las principales variables independientes fue analizado con la Odds Ratio (OR) y el IC del 95%.
Las variables asociadas al estudio de contactos se determinaron mediante un modelo de regresión logística multivariante, en el que se tuvieron en cuenta todas las variables asociadas en el análisis crudo con un valor p<0.2. Las OR ajustadas (ORa) e IC 95 se calcularon mediante el modelo de regresión logística final.
RESULTADOS
Se estudiaron 203 casos de ITS. Los pacientes tenían una edad media de 30,6 años (±11,1). El 67,5% eran hombres y el 32,5% mujeres. Un porcentaje elevado eran pacientes inmigrantes (40,4%). Las enfermedades declaradas más frecuentes fueron gonococia (38,9%), clamidia (35%), coinfecciones simultáneas de gonocia y clamidia (8,4%), sífilis (9,3%) y VIH (8,4%). Del total de casos declarados, un 28,1% se habían realizado alguna vez en su vida una determinación de VIH, y no la realizaron un 29,5%. Se desconocía el contagio en el 42,4% de los casos (tabla 1).
Tabla 1. Características de los pacientes con infección de trasmisión sexual en las comarcas de Lleida, año 2017.
![](/img/revistas/resp/v93//1135-5727-resp-93-e201912096-gt1.jpg)
(*)Media;
(**)Desviación estándar.
Después de revisar las historias clínicas de los casos sin información sobre el estudio de contactos y/o de contactar telefónicamente con el médico declarante, se consiguió recuperar la información de 16 casos con estudios de contactos, reduciendo el porcentaje sin estudio a un 46,3% (tabla 1).
La principal causa de este bajo estudio de contactos fue la falta de colaboración del paciente (23,4%), la imposibilidad de localizarle (8,5%) y, por último, el desconocimiento por parte del profesional declarante (2,1%). En un 66% se desconoció el motivo.
De los casos estudiados, se obtuvo un promedio de 1,3 ± 0,8 contactos en los últimos tres meses, aunque de estos, el propio paciente solo pudo localizar a 1,1 ± 0,7 contactos.
En la tabla 2 se presenta el análisis bivariante, según se inició o no el estudio de los contactos. Por sexos, hubo más estudios de contactos iniciados en mujeres (74,2%) que en hombres (43,8%; p<0,001) y también en el rango de los que tenían ≥28 años (56,8%) que en el de los <28 años (51,4%), pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p>0,05).
Tabla 2. Variables asociadas a la realización del estudio de contactos en los pacientes con infecciones de transmisión sexual en las comarcas de Lleida, 2017.
![](/img/revistas/resp/v93//1135-5727-resp-93-e201912096-gt2.jpg)
De la comparación entre las diferentes enfermedades, destacó que la sífilis y el VIH obtuvieron porcentajes más altos de estudios iniciados (84,2% y 70,6%, respectivamente), seguidos de un 58,8% de casos con infección simultánea de clamidia y gonococia (p<0,001).
En cuanto a su orientación sexual, entre el subgrupo heterosexual sobresalió una mayor proporción de estudio de contactos iniciados (73%) en comparación al grupo de homosexuales/bisexuales (53,3%) o a los de orientación desconocida (15,5%; p<0,001).
Según el modelo de regresión logística, los factores asociados a no tener iniciado el estudio de contactos fueron los hombres (ORa=3.5; IC 95%=1,6-7,5), el ser homosexual/bisexual (ORa=2,2; IC 95%=0,9-5,4), la gonococia (ORa=4,9; IC 95%=1,2-19,8) y la infección por clamidia (ORa=3,9; IC 95%=0,9-16,1), aunque en el caso de la orientación sexual y la clamidia no fueron estadísticamente significativos debido al tamaño del estudio (tabla 3).
DISCUSIÓN
El estudio demuestra que solo una baja proporción de pacientes afectados de infecciones de transmisión sexual tienen realizado el estudio de sus contactos (53,7%). Este resultado, aunque similar al de otros estudios7,8, se debe considerar bajo, si pensamos que es una herramienta muy importante en el control de las infecciones de transmisión sexual5,9.
Este bajo registro se relaciona con la falta de colaboración del paciente, así como con la falta de recursos, de espacios adecuados y la poca preparación del personal sanitario10. Otros motivos apuntan a la falta de políticas específicas o a consideraciones éticas7. En este estudio, los profesionales declarantes alegan mayoritariamente no tener una explicación al hecho de no haber realizado el estudio de contactos.
Comparando las diferentes enfermedades, destaca un mayor estudio de contactos en los casos de la sífilis y del VIH, muy por encima del resto de infecciones coincidiendo con otros estudios11. Este incremento puede explicarse por el impacto psicológico y social que tienen el VIH y la sífilis, esta última con el añadido de su clínica más llamativa12. El bajo registro de estudio de contactos en las otras enfermedades puede deberse a la menor percepción de riesgo para estas infecciones por parte de la población13.
Según sexos, en las mujeres se inicia más el estudio de contactos frente a los hombres14,15, lo que sugiere mejor disponibilidad de las mujeres para ser entrevistadas en estos temas íntimos y colaborar con los profesionales sanitarios.
Las personas heterosexuales lo realizan más frente a las que declaran una orientación homosexual, bisexual o desconocida. Parece que el estigma que acompaña a ciertas orientaciones sexuales dificulta la realización del estudio de contactos16. Es imprescindible plantearse como desafío el cambiar este estigma inherente al colectivo homosexual a la hora de dar explicaciones sobre sus conductas sexuales17,18.
El estudio presenta algunas limitaciones. En el 66% de los casos sin estudio de contactos se desconocía el motivo, lo cual sugiere una información incompleta de las encuestas epidemiológicas, ya sea por la falta de datos o por datos incorrectos. Otras posibles limitaciones son el posible sesgo en las respuestas a las preguntas por parte de los profesionales sanitarios y la falta de respuesta de los afectados por variables que se acompañan de estigma social, como la orientación sexual o el número de parejas sexuales19.
En conclusión, en este estudio se pone de relieve que solo a la mitad de los pacientes se les realiza el estudio de contactos. Según el modelo de regresión logística, el estudio se realiza menos a los hombres, a los homosexuales, y a los afectados de gonococia e infección por clamidia.
Los profesionales que diagnostican los casos deberían alentar a todas las personas con ITS a notificar su infección a sus parejas sexuales, y a instarlas a buscar evaluación y tratamiento médico20,21,22. El tiempo dedicado a informar a los pacientes sobre la importancia de notificar a sus contactos está asociado con unos mejores resultados en dicha notificación23. Algunas pruebas sugieren que proporcionar a los pacientes información escrita para compartir con las parejas sexuales puede aumentar las tasas de tratamiento de la pareja24.
El estudio sugiere, además, que se debería mejorar la calidad de la información de las encuestas epidemiológicas de las ITS25,26. Los servicios de salud pública deberían promocionar su correcto uso y su máxima cumplimentación. Los análisis sobre estudios de contactos son primordiales para conocer y dar visibilidad a sus carencias.
La formación de los profesionales en el estudio de contactos de personas diagnosticadas de ITS, su mayor implicación en estos estudios y la incorporación de nuevas tecnologías en la notificación de la exposición a los contactos podrían mejorar su realización en el futuro18.