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INTRODUCCIÓN
La vacunación antigripal es una estrategia de Salud Pública en la que anualmente se invierte gran cantidad de recursos humanos y materiales1. Gracias a su aplicación, en cada campaña se consigue reducir el número de complicaciones (hospitalizaciones y exitus) en la población más vulnerable2. A pesar del reconocimiento de la comunidad científica y la confianza de los profesionales sanitarios sobre el papel de las vacunaciones en la prevención de enfermedades3, la ejecución de las políticas de inmunización dirigidas a la población y a los propios sanitarios siguen suponiendo un reto4.
Es por todos sabido que las coberturas de vacunación antigripal en los profesionales de la salud son menores de lo deseado y que en los últimos años se alejan de lo propuesto por parte de las autoridades sanitarias5,6. En este sentido, las actitudes y conductas hacia la vacunación antigripal de los estudiantes de Ciencias de la Salud y profesionales han sido ampliamente estudiadas7,8,9,10, habiendo demostrado algunos autores que existe relación entre lo anterior y la adherencia a la vacunación en sus pacientes11,12. Además, según las revisiones sistemáticas más recientes, los principales motivos por los que los sanitarios deciden recibir la vacuna antigripal son la autoprotección, la protección de sus convivientes y de sus pacientes y el cumplimiento de las normas socio-profesionales. Por otro lado, el exceso de confianza, la baja percepción del riesgo, las dudas hacia la eficacia y seguridad de esta vacuna o no haber tenido previamente una infección por el virus de la gripe representan, principalmente, las causas de no vacunación13,14,15,16.
Por el contrario, hasta el momento no han sido exploradas de la misma manera las actitudes de estos profesionales hacia las recomendaciones oficiales de vacunación antigripal a sus pacientes y si existen factores psicosociales o estructurales que pudieran condicionarlas. Así pues, se sabe de la importancia de la influencia social de profesionales, familiares o amigos sobre la vacunación antigripal en los pacientes de riesgo12, pero se desconoce si esta misma influencia podría darse entre los propios profesionales para recomendar la vacunación. Al mismo tiempo, algunos autores han demostrado que los incentivos económicos no parecen aumentar la aceptación de los padres hacia las vacunas preescolares17, sin embargo no queda tan claro cómo esta medida podría afectar la actitud del profesional hacia la recomendación de la vacunación antigripal en sus pacientes. Por último, también se desconoce si el cambio de estrategia vacunal o la asistencia a sesiones formativas específicas en vacunología en los meses previos al inicio de la campaña de vacunación, por ejemplo, podrían influir sobre las recomendaciones de los profesionales. No obstante, la mayor problemática encontrada es que no hay un instrumento con suficientes indicadores de validez y fiabilidad en habla hispana para evaluar esto.
Tras todo lo expuesto los objetivos del presente trabajo fueron: 1) diseñar y validar un instrumento de medida que evalúe las Actitudes de los Profesionales Sanitarios hacia la Recomendación Oficial de Vacunación Antigripal (CAPSVA); 2) establecer diferencias en las puntuaciones del CAPSVA según las variables sociodemográficas estudiadas.
SUJETOS Y MÉTODOS
Diseño y participantes
Estudio de validación instrumental que se realizó entre febrero y marzo de 2019. La población diana fueron los profesionales de Medicina, Enfermería y Farmacia del Principado de Asturias. La población de referencia que fue invitada a participar fueron los profesionales del Área Sanitaria VII del Principado de Asturias y los socios de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria en Asturias (SEMERGEN-Asturias). Se estima que fueron invitados mediante un correo electrónico, al menos, 1200 profesionales, de los que respondieron 288. El muestreo realizado en ambos casos fue no probabilístico de tipo incidental con el fin de alcanzar el mayor número de sujetos y contar con al menos 200 de ellos para el proceso de validación del cuestionario18. Posteriormente, se contó con 32 participantes para el test-retest con un intervalo de 21 días entre ambas pasaciones.
Instrumentos
Primeramente, se realizaron preguntas sociodemográficas a los participantes: 1) sexo (hombre/mujer), edad, grupo profesional (Medicina, Enfermería y Farmacia), número de años de ejercicio profesional, Área Sanitaria (señalando una de las 8 Áreas de Asturias, de la I a la VIII), si se había recibido la vacunación antitetánica (sí/no), si se había recibido la vacunación frente a la hepatitis B (sí/no), si se había recibido vacuna antigripal en el presente año (sí/no). Adicionalmente, y en relación con la novedosa estrategia de vacunación implementada por el Principado de Asturias en la campaña de vacunación antigripal 2018-19, se realizaron estas tres preguntas: a) ¿Considera que la estrategia de vacunación antigripal que nuestra Comunidad Autónoma ha llevado a cabo en la última campaña (vacuna antigripal cuadrivalente para < 65 años y vacuna antigripal trivalente adyuvada para > 65 años) supone una mejora en cuanto al espectro de protección de la vacuna para nuestra población? (sí/no); b) ¿Cuál es su satisfacción con la incorporación de una nueva vacuna que contiene 4 cepas, mejorando y ampliando la protección frente a la gripe? (totalmente insatisfecho, bastante insatisfecho, algo insatisfecho, algo satisfecho, bastante satisfecho y totalmente satisfecho); c) ¿Cuál es su satisfacción con que su Comunidad Autónoma haya sido pionera en España en la innovación en la prevención de la gripe (totalmente insatisfecho, bastante insatisfecho, algo insatisfecho, algo satisfecho, bastante satisfecho y totalmente satisfecho).
El Cuestionario sobre actitudes de los profesionales sanitarios hacia la recomendación oficial de vacunación antigripal (CAPSVA) presentaba un metódico proceso de validación de contenido mediante un equipo multidisciplinar compuesto por tres médicos especialistas en Medicina Preventiva y un metodólogo18. Todo ello se materializó en una tabla de especificaciones de los ítems para obtener evidencias de validez interna del constructo. Una vez obtenida la versión inicial, esta fue pilotada en una muestra de 20 profesionales y se realizaron dos entrevistas cognitivas (una con personal de enfermería y otra con personal médico). Estos datos no se utilizaron para la validación final y supusieron mejoras en la redacción y comprensión de algunos ítems.
A nivel teórico se siguieron las indicaciones oficiales de vacunación antigripal para la definición del constructo3,19,20,21,22,23,24,25,26. El CAPSVA está conformado teóricamente por tres dimensiones: 1) características de las vacunas y formación (7 ítems): se explora si la composición y la reactogenidad son elementos que influyen en la recomendación, así como la formación teórica en Vacunología; 2) Influencia de los iguales y organización de la actividad profesional (5 ítems): se analiza si hay influencia del comportamiento de otros compañeros (médicos y enfermeros), así como de elementos estructutales de la consulta como el tiempo; 3) sensibilidad a premios/sanciones (4 ítems): se exploran elementos motivacionales extrísecos como el plus económico, días de exceso de jornada o la posibilidad de ser sancionado si no se llega a un número determinado de pacientes vacunados. El formato de respuesta usa una escala Likert de seis puntos, donde “0” es totalmente en desacuerdo y “5” totalmente de acuerdo. El rango de puntuaciones varía entre 0 y 80 puntos.
Procedimiento
Se estableció un riguroso procedimiento para la recolección de datos a través de la plataforma en línea Survey Monkey®. Los profesionales fueron invitados a participar mediante un correo electrónico institucional de la Dirección de Atención Sanitaria y Salud Pública del Área Sanitaria VII y un correo electrónico a los socios de SEMERGEN-Asturias. Se hacía hincapié en que se debía contestar verazmente, no detenerse en ninguna pregunta en concreto mucho tiempo y anotar cualquier duda en la última hoja. El sistema solo permitía una respuesta por cada IP (Internet Protocol). El tiempo necesario para cumplimentar los cuestionarios varió entre 5 y 7 minutos. La colaboración fue voluntaria y anónima. No se proporcionó ningún incentivo por la participación. El estudio se llevó a cabo con la autorización de todos los participantes y con la autorización preceptiva del Programa de Vacunaciones de la Consejería de Sanidad del Principado de Asturias. El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética de la Investigación del Principado de Asturias (Ref. 34/19).
Análisis de datos
En primer lugar, se calcularon los estadísticos descriptivos de las principales variables sociodemográficas (ver tabla 1).
Tabla 1. Frecuencias absolutas y relativas o media aritmética (± desviación típica) de las variables sociodemográficas (n=288).
Nota: Las dos últimas preguntas adoptan un formato de respuesta múltiple tipo Likert de cinco alternativas en el continuo de “satisfacción”. Se usó una escala Likert de 1 a 6, en la que 1 significa el valor más bajo, 3 un valor medio y 6 el valor más alto.
En relación con la validez interna, los análisis estadísticos siguieron varios pasos. El primero se centró en el criterio múltiple para la selección de ítems sin deficiencias técnicas. Para ello, fue necesario que ninguno incumpliera dos de los tres índices estadísticos siguientes: a) media entre 1.5 y 2.5; b) desviación típica igual o mayor que 1 y c) correlación ítem-total igual o superior a 0,3. El segundo consistió en un análisis factorial exploratorio sobre los ítems del CAPSVA, tras la verificación de los supuestos (índice Kaiser-Meyer-Olkin y la prueba de esfericidad de Bartlett). Se utilizó el procedimiento de Análisis Paralelo (AP)27. El método de extracción de factores fue el de Mínimos Cuadrados no Ponderados (ULS)28 mediante correlaciones policóricas y la rotación utilizada ha sido Promin29. La consistencia interna se calculó mediante el coeficiente alfa ordinal30. Se llevó a cabo también un test-retest.
Con la finalidad de establecer indicadores de validez discriminante se compararon (mediante prueba T para muestras independientes o ANOVAS con comparaciones post-hoc de Games-Howell) las puntuaciones del CAPSVA en función de diferentes variables sociodemográficas. En los casos donde no hubo normalidad se utilizó el estadístico Kruskal-Wallis (KW). Cuando fueron encontradas diferencias estadísticamente significativas, se calculó la d de Cohen o eta cuadrado para proporcionar una estimación del tamaño del efecto de la diferencia.
Para llevar a cabo los análisis de datos se utilizaron el paquete estadístico SPSS versión 21 (IBM©) y el programa FACTOR 10.8.
RESULTADOS
Participantes y variables sociodemográficas
Inicialmente fueron registrados un total de 310 participantes de los cuales tuvieron que ser eliminados 22 por no haber contestado el 100% de las preguntas. Por tanto, el número total de participantes fue 288 (219 mujeres, 76%, y 69 hombres, 24%) y la tasa de respuesta fue del 24%. La media y desviación típica de la edad fue 45,57±12,63 con un rango de 22-65 años. El perfil de los encuestados fue el siguiente: 173 fueron del colectivo de enfermería (60,1%), 107 de Medicina (37,2%) y 8 de Farmacia (2,8%). El Área Sanitaria con mayor participación fue el Área IV con 94 sanitarios (32,6%), seguida del Área VII con 69 (24%). Más de un 90% de los participantes consideró que la nueva estrategia del Principado de Asturias incluyendo la vacuna antigripal cuadrivalente para < 65 años y la vacuna antigripal trivalente adyuvada para > 65 años representaba una mejora en cuanto al espectro de protección de la vacuna para la población general. El resto de los análisis descriptivos de las variables sociodemográficas se muestran en la tabla 1.
Evidencias de validez interna y fiabilidad del CAPSVA
En la tabla 2 se recogen los distintos indicadores psicométricos para cada uno de los ítems del CAPSVA, concretamente la media, la desviación típica y la correlación ítem-total. Si bien hay numerosos ítems que presentaron una media por debajo de 1,5 (ítem 2, 3, 13 y 15) y por encima (ítem 1, 8 y 16), tanto la desviación típica como la correlación ítem-total fue adecuada en todos ellos.
Tabla 2. Medias, desviaciones típicas y correlación ítem-total para los 16 ítems del CAPSVA (n=288).
Nota: Me=Media aritmética; DT= desviación típica; IT=correlación ítem-total corregido.
En relación con el análisis factorial exploratorio, los datos del índice Kaiser-Meyer-Olkin y la prueba de esfericidad de Bartlett fueron 0,90 y χ2=2449; p<0,001, respectivamente. Por tanto, la matriz de ínter-correlaciones entre los ítems fue apropiada para la realización del análisis factorial exploratorio. Los resultados señalaron 3 factores que explican el 79,38% de la varianza total. El primer factor explicó un 57,39%, el segundo un 15,28% y el tercero un 6,72%. Se obtuvo unGoodness of Fit Index(GFI) de 0,99. En latabla 3 se muestran las saturaciones factoriales de cada ítem y su asociación con cada dimensión. Los ítems 4, 5, 6, 7, 11, 14 y 16 se agruparon conformando la primera dimensión (Características de las vacunas y formación), los ítems 1, 8, 9, 12 y 13 se agruparon en la segunda dimensión (Influencia de los iguales y organización de la actividad profesional) y los ítems 2, 3, 10 y 15 en la tercera dimensión (Sensibilidad a premios/sanciones). La media y desviación típica de la primera dimensión fue 16,55±8,4, para la segunda dimensión 11,1±6,66 y para la tercera dimensión 4,93±4,74. Las correlaciones entre las dimensiones 1 y 2 fueron de r=0,718 (p<0,001), entre la dimensión 1 y 3 (r=0,450; p<0,001) y entre la dimensión 2 y 3 (r=0,599; p<0,001). En relación con la fiabilidad, el alfa ordinal para la dimensión 1 fue de 0,80, para la dimensión 2 de 0,72, para la dimensión 3 de 0,79 y para el CAPSVA de 0,79. El test-retest registró un valor de r=0,804 (p<0,001).
Diferencias en las puntuaciones del CAPSVA según las principales variables sociodemográficas
La media y desviación típica de la puntuación total del cuestionario CAPSVA fue de 32,58±17,07 con un rango de 0-69. No existieron diferencias en relación con la variable sexo para la puntuación total del cuestionario (hombres, 32,47±17,17; mujeres, 32,62±16,88; t = -0,06; p=0,952).
Con relación al perfil profesional, tampoco existieron diferencias entre médicos, enfermeros y farmacéuticos (KW=1,148; p=0,563). Por el contrario, sí existieron diferencias en función de los años de servicio profesional (F4,283=4,104; p=0,003). Las mayores puntuaciones se obtuvieron en el grupo con menos de 5 años de actividad frente a los que llevaban 21 años o más que presentaban las más bajas (p<0,001; η2=0,04). En este sentido, añadir que la edad de los participantes correlacionó negativa y significativamente con la puntuación total del CAPSVA (r=-0,216; p<0,001).
No existieron diferencias en la puntuación total en función de si se habían vacunado este año de gripe (32,47±17,18) y los que no habían hecho (32,87±16,86) (t=0,175; p=0,861). Tampoco las hubo en relación con haber tenido reacciones adversas (33,18±17,47) y no haberlas tenido (31,96±16,7) (t=0,597; p=0,551). Por el contrario, sí hubo diferencias en función de si habían asistido a alguna formación en el último año sobre vacunas (sí=34,88±16,84, no=28,87±16,84) (t=2,941; p=0,004 [10,03-1,99], d=0,35).
DISCUSIÓN
El fin de este estudio ha sido diseñar y validar un instrumento de medida que permita avanzar en la evaluación de las actitudes de los profesionales sanitarios hacia la recomendación oficial de vacunación antigripal en los pacientes de riesgo. En este sentido, el CAPSVA ha sido diseñado siguiendo estándares en el campo de la psicometría que suponen un proceso riguroso a nivel metodológico18. Asimismo, los datos aportados sugieren que hay adecuados indicadores de validez interna y la fiabilidad. Las tres dimensiones del CAPSVA que han sido conceptualizadas han encontrado evidencia empírica tras el análisis factorial exploratorio aportando un porcentaje de varianza explicada cercano al 80%.
Si bien este estudio se centra en las actitudes del personal sanitario hacia las recomendaciones oficiales de vacunación antigripal, algunos de los datos obtenidos pueden ser comparables con otros estudios centrados en la vacunación de los profesionales sanitarios. En este sentido, la muestra de estudio supera la cobertura de vacunación del 70%, mientras que otros autores así como los informes del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social describen coberturas inferiores al 40%5,31. Parece lógico pensar que los participantes de este estudio puedan tener mayor sensibilidad hacia la temática y, por tanto, las cifras se vean superadas. Por otro lado, es sabido que los enfermeros registran mayores coberturas de vacunación lo que también podría explicar este resultado32.
En otro orden de cosas, la formación específica en vacunas en el último año o previa al inicio de la campaña de vacunación se señala como elemento predisponente hacia que el profesional sanitario recomiende la vacuna antigripal en sus pacientes. Algunos de los estudios que analizan los motivos para la vacunación o no vacunación de los sanitarios señalan que la falta de conocimientos, las dudas sobre la eficacia de la vacuna o el miedo a los efectos adversos posvacunales son los principales argumentos de rechazo de la vacuna14,15,16,23,32,33,34.
Por otro lado, habría que precisar que las medias de algunos ítems del cuestionario, especialmente los que hacen referencia a la dimensión de “sensibilidad a premios/sanciones”, han presentado unas medias especialmente bajas. La interpretación de estos hallazgos no resulta fácil ya que, o bien puede deberse a que las estrategias planteadas no se consideran adecuadas, o a que la responsabilidad profesional sobre la vacunación prima y no admite recompensa o sanción35.
Aparte de lo anterior, los datos del estudio señalan que los ítems con medias más elevadas, es decir, los que indican mayor grado de acuerdo, se centran en asociar la recomendación a las características de las vacunas disponibles. Así pues, la estrategia de ampliación del espectro de virus de la gripe (vacuna cuadrivalente) y la mejora de la inmunogenicidad (vacuna trivalente adyuvada) es percibida como una mejora en más del 90% de los participantes y esto converge con las experiencias previas de otros autores36.
Asimismo, el modelado social, como en otras áreas de conocimiento35, se perfila como una variable de interés para la recomendación de la vacunación antigripal por parte de los profesionales sanitarios en los pacientes de riesgo. Esto quiere decir que cuando en un equipo de profesionales sanitarios un compañero realiza una recomendación directa de la vacunación en sus pacientes podría influir sobre la actitud del resto.
Un dato discrepante con la literatura relacionada con la vacunación de los profesionales y este manuscrito sobre actitud hacia la recomendación oficial de vacunación antigripal es si se han vacunado o no frente a esta enfermedad. Varios autores señalan que el principal predictor de la vacunación fue haberse vacunado en la temporada anterior36,37. En este estudio, se preguntaba si se había recibido la vacunación en el presente año de la gripe y no hay diferencias en los grupos en actitudes hacia la recomendación oficial. Es posible, a falta de posteriores estudios, que la vacunación previa tenga influencia sobre la propia actitud del profesional, pero no hacia las recomendaciones oficiales que este realiza.
Para terminar, el estudio también presenta algunas limitaciones. La realización de autoinformes lleva implícitos sesgos de respuesta y es posible que hayan respondido al cuestionario aquellos que mejor predisposición tengan a la vacunación. Asimismo, la tasa de respuesta del estudio es baja. Otra limitación es que los resultados no son extrapolables al contexto sanitario español, ya que está circunscrito a una sola Comunidad Autónoma. De igual forma, el muestreo no probabilístico realizado obliga a ser cautos también con la generalización de los resultados en la propia Comunidad Autónoma de estudio. No obstante, el tamaño muestral utilizado sí es adecuado para establecer un estudio instrumental y derivar conclusiones preliminares. Además, el diseño empleado permite obtener puntuaciones totales para cada dimensión y por ello es especialmente útil para comparar diferentes poblaciones, sectores o realidades autonómicas. De forma prospectiva, sería necesario hacer nuevos estudios que permitan confirmar las propiedades de la medida del instrumento e implementar medidas de intervención que pudieran ser evaluadas con el CAPSVA.
En conclusión, se ha conseguido una herramienta con suficientes evidencias de validez interna y fiabilidad para evaluar las actitudes de los profesionales sanitarios hacia la recomendación oficial de vacunación antigripal.
