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INTRODUCCIÓN
Los estudios de seroprevalencia permiten obtener información sobre la prevalencia de anticuerpos generados tras la vacunación o tras una infección natural en una población específica. Esta información es de utilidad en la evaluación de los programas de vacunación y para conocer la magnitud de la infección por microorganismos de interés para la salud pública. Los resultados de estos estudios pueden utilizarse para guiar la toma de decisiones sobre políticas y estrategias para la prevención y el control de esas enfermedades1.
En España se realizó un estudio de seroprevalencia en el año 19962 con el objetivo de evaluar los indicadores e impacto de los programas de vacunación. Se observó una correlación entre los resultados obtenidos y las coberturas de vacunación, teniendo en cuenta las estimaciones de efectividad de las vacunas. A partir de los resultados obtenidos se realizaron modificaciones en las pautas de vacunación de algunos programas con la finalidad de mejorar la protección de la población frente a ciertas enfermedades. Posteriormente, se han realizado otros estudios en el ámbito de algunas comunidades autónomas (CCAA): Madrid en 1988, 1993-1994, 1999-2000, 2008-2009 y 2014-20153,4,5,6, Cataluña en 19997, Asturias en 2009 (no publicado), País Vasco en 20098 y Galicia en 2001 y 20139,10.
Se consideró necesario conocer la situación de protección frente a enfermedades inmunoprevenibles y realizar un nuevo estudio en España, aprovechando para realizar determinaciones de seroprevalencia de otras infecciones importantes para la salud pública.
Los objetivos específicos del estudio son:
- Conocer el estado inmunitario por grupos de edad y sexo de las siguientes enfermedades incluidas en los programas de vacunación sistemática: poliomielitis, difteria, tétanos, tosferina, sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, enfermedad meningocócica invasiva por serogrupo C y hepatitis B.
- Conocer las coberturas de vacunación por grupos de edad en personas nacidas a partir de 1985 (poliomielitis, difteria, tétanos, tosferina, sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, enfermedad meningocócica invasiva por serogrupo C y hepatitis B) e identificar los grupos de edad en los que la cobertura alcanzada sea baja.
- Estimar la prevalencia de infección por otros microorganismos de interés para salud pública que se incluyen en el estudio (virus de la hepatitis A, virus de la hepatitis C, virus de la hepatitis E y VIH) por grupos de edad.
- Estimar los cambios ocurridos en la prevalencia de las enfermedades que fueron estudiadas en el anterior estudio de seroprevalencia (poliomielitis, difteria, tétanos, sarampión, rubeola, parotiditis, varicela, hepatitis A y hepatitis B).
- Investigar los factores asociados al estado inmunitario frente a cada una de las enfermedades estudiadas.
- Crear una colección de muestras de suero para posterior investigación de enfermedades transmisibles de interés para Salud Pública.
En el momento del envío de este artículo para su publicación, se ha realizado el trabajo de campo y se están desarrollando las pruebas serológicas de las muestras recogidas y obteniendo los resultados preliminares. Este artículo describe la metodología utilizada en este 2º Estudio de seroprevalencia en España.
METODOLOGÍA
El 2º Estudio de seroprevalencia en España es un estudio observacional descriptivo transversal. Se ha realizado un diseño similar al estudio realizado en 1996, lo que permitirá comparar los resultados.
Marco de muestreo
La población objeto de estudio fueron las personas de 2 a 80 años de edad residentes en España.
Atendiendo a la metodología utilizada en 1996, el marco de muestreo se estableció inicialmente como el conjunto de personas residentes en el territorio español que acuden a centros de extracción de atención primaria del Sistema Nacional de Salud en el periodo de realización del trabajo de campo. Este marco se eligió en base a los siguientes criterios:
- La obtención de una muestra de sangre es una intervención mal aceptada por la población general y la realización del muestreo en los propios centros permite disminuir la tasa de rechazo a participar, sin perder representatividad.
- Una gran parte de las analíticas que se realizan en los centros de salud están asociadas a actividades preventivas o a controles periódicos de seguimiento, en el caso de personas mayores, por ejemplo, y seguimiento de factores de riesgo de enfermedades crónicas (hipercolesterolemia, etc.), pero no directamente con la presencia de una patología11,12.
- No hay evidencia que demuestre una prevalencia adquirida por vacunación sistemática distinta entre las personas que acuden a un centro de extracción y las que no13,14.
- Las variables investigadas (existencia o no de anticuerpos) son independientes de las patologías que puedan presentar las personas que acuden a los centros de extracción, salvo en el caso de presencia de alguna patología o tratamiento de tipo inmunosupresor que supone un criterio de exclusión para el estudio2.
Por lo tanto, se asumió la no existencia de asociación entre la utilización de los servicios de extracción de sangre y las variables de interés incluidas en el estudio, por lo que el marco se extendió a la población que pudiera ser usuaria de estos servicios, es decir, a la población con cobertura sanitaria pública. Para controlar este supuesto, los cuestionarios recogieron información sobre utilización de servicios sanitarios (Anexo I).
Ahora bien, la experiencia del primer estudio nacional de 1996 y de los recientes estudios realizados en algunas comunidades autónomas aconsejaron revisar el marco de muestreo. En estos estudios anteriores se encontró dificultad para conseguir tamaños muestrales mínimos en algunos grupos de menores de edad y en adultos. Por esta razón, en la definición del marco poblacional del 2º Estudio de Seroprevalencia se propuso un sistema mixto basado en: a) conjunto de personas residentes en el territorio español que acudieran a centros de extracción públicos en el periodo de referencia del trabajo de campo y b) en función de la demanda atendida en el periodo de referencia (por grupo de edad y sexo) se completó la muestra prevista mediante selección aleatoria a partir de tarjeta sanitaria y cita en los centros de extracción.
Tipo de muestreo y tamaño muestral
Se utilizó un muestreo por conglomerados bietápico con estratificación de las unidades de primera etapa. Las unidades muestrales vinieron determinadas por las zonas básicas de salud (unidades de primera etapa) y los individuos que acudían a los mismos (unidades de segunda etapa o elementos muestrales). La estratificación se llevó a cabo según zona geográfica (Comunidad Autónoma, CA) y hábitat (en función del tamaño poblacional).
En la tabla 1 se presenta la asignación muestral proyectada inicialmente para cada grupo de edad y para cada enfermedad estudiada, con un tamaño de 10.000 personas en total. Para el cálculo del tamaño muestral se tuvieron en cuenta las necesidades de desagregación de resultados y de tratamiento de la información. En general, se consideraron grupos de edades quinquenales hasta los 20 años y decenales a partir de esa edad. La distribución muestral por grupo de edad partió de una asignación mínima de 600 personas por grupo quinquenal o decenal de edad hasta los 80 años, de forma independiente. Partiendo de este tamaño muestral, en cada grupo de edad se realizó asignación igual por sexo. La diferente tasa de respuesta esperada entre hombres y mujeres y las diferentes tasas de frecuentación de los centros aconsejaban fijar tamaños por sexo en cada grupo de edad para evitar desviaciones muestrales no deseadas. De esta manera se garantizó la misma fiabilidad de las estimaciones en cada grupo de edad tanto para hombres como para mujeres, aunque obviamente dependería de la variabilidad de la protección inmunitaria y los porcentajes de infección según sexo.
Como principales estimaciones para el cálculo del tamaño muestral se tomaron las prevalencias de protección inmunitaria y los porcentajes de infección según enfermedad estudiada. Con ello, los tamaños muestrales calculados garantizaron un error de muestreo relativo inferior al 10% en las estimaciones en el supuesto de máxima variabilidad (prevalencia o porcentajes de infección cercanos al 50%), con un efecto del diseño entre 1,3 y 1,5 y un nivel de confianza del 95%. También garantizaron contar con coeficientes de variación inferiores al 100%, con un nivel de confianza del 95%, en las estimaciones de porcentajes de infección o ausencia de protección inmunitaria inferiores al 2% (enfermedades con baja prevalencia de infección o con una alta protección inmunitaria).
Una vez definida la asignación muestral por grupo de edad y sexo, el diseño muestral se dirigió a optimizar la relación entre el número de unidades de primera etapa (zonas básicas de salud (ZBS)/centros de extracción) y el número de elementos muestrales por zona básica. A partir de una asignación de muestreo constante que pudo variar entre 1 y 2 casos por centro en cada grupo de edad y sexo, se fijó una muestra de 220 unidades primarias con una media de 46 casos por unidad. Se realizó afijación proporcional de población inmigrante y asignación proporcional por hábitat en cada una de las CCAA en cuatro estratos: a) menos de 10.000 habitantes; b) 10.000 a 100.000 habitantes; c) más de 100.000 habitantes, excepto capitales de provincia; y d) capitales de provincia. En la tabla 2 se muestra la distribución muestral por CCAA.
La selección de las unidades de primera etapa (ZBS/centros) se realizó con probabilidad proporcional al tamaño. La selección de las personas a entrevistar en cada centro (unidades de segunda etapa o elementos muestrales) se realizó mediante muestreo aleatorio de forma independiente para cada grupo de edad. Los grupos de edad se completaron mediante captación y selección aleatoria de personas a partir de la base de datos de tarjeta sanitaria (muestreo aleatorio simple entre la población adscrita a las zonas básicas independientes para cada centro de extracción). Se citó por contacto telefónico a las personas en el centro de extracción para el trabajo de campo.
Selección de participantes y variables incluidas en el estudio
Las personas participantes en el estudio fueron seleccionadas por entrevistadores específicamente entrenados que informaron y resolvieron las dudas existentes antes de la firma de un consentimiento informado de participación.
El criterio de exclusión fue la presencia actual de alguna patología o tratamiento de tipo inmunosupresor referido por la persona de entre los siguientes: enfermedad de Hodgkin, linfoma, leucemia, mieloma múltiple o cualquier otro cáncer del sistema linfoide o reticular, linfadenopatía angioinmunoblástica, inmunodeficiencia congénita, síndrome nefrótico activo y tratamiento inmunodepresor y/o corticoides (durante más de 14 días en dosis mayores de 2mg/kg de peso o dosis mayores de 20mg/día de prednisona o equivalente).
Cada persona que aceptó participar en el estudio respondió a las preguntas de una entrevista con ordenador (con una duración aproximada de 10 minutos). En el caso de menores de edad, la entrevista se realizó a la madre, padre o tutor. Para ello, se utilizó un cuestionario específicamente diseñado con preguntas sobre factores de riesgo, datos sobre vacunación y variables de identificación (anexo I). En el cuestionario se recogieron datos de identificación de los participantes (incluyendo su lugar de origen), variables socioeconómicas (según Clasificación Nacional de Ocupaciones de 201115) y laborales (según la propuesta de la Sociedad Española de Epidemiología16), variables relacionadas con el estado de vacunación (en las personas nacidas a partir de 1985), antecedentes de enfermedades o exposiciones de interés y variables relacionadas con el conocimiento sobre problemas de salud y medidas preventivas, en concreto sobre vacunación, infección por hepatitis E, hepatitis C y VIH.
Además del cuestionario, se entregó un tubo previamente identificado para recoger la sangre adicional que se extraería por parte del personal del centro de extracción.
El protocolo del estudio fue revisado por el Comité de Ética de la Investigación del Instituto de Salud Carlos III, que lo aprobó en marzo de 2017. El estudio se puso en conocimiento de la Fiscalía de la Comunidad Autónoma de Madrid en abril de 2017, tal y como se especifica en el artículo 20, apartado 2c, de la Ley de Investigación Biomédica, Ley 14/2007, de 3 de julio (B.O.E. num. 159), por el que se establecen los requisitos para la realización de investigación biomédica con muestras biológicas procedentes de menores de edad.
TRABAJO DE CAMPO
El trabajo de campo incluyó la adquisición y preparación del material necesario, la selección y formación de los entrevistadores, la obtención de los datos imprescindibles para el etiquetado de la muestra, el contacto con las estructuras organizativas responsables de la asistencia sanitaria en atención primaria, la captación de los participantes, la recogida de información mediante el cuestionario, la codificación y anonimización de los cuestionarios y las muestras y el almacenamiento y traslado al laboratorio de las muestras de sangre recogida para la realización de las pruebas analíticas.
PROCESAMIENTO DE SUEROS Y TÉCNICAS DE LABORATORIO
El personal de enfermería de los centros de extracción realizó la extracción de la muestra de sangre (9 cc en niños mayores de 10 años y adultos y 5 cc en niños de 2 a 10 años) en el tubo facilitado para el estudio. Las muestras se identificaron debidamente, se centrifugaron, se almacenaron en las condiciones requeridas y se enviaron semanalmente al Centro Nacional de Microbiología del Instituto de Salud Carlos III (CNM-ISCIII).
En el CNM-ISCIII se separó el suero y se alicuotó. Este suero fue el material utilizado para realizar las determinaciones serológicas indicadas en la tabla 3. El sedimento restante se descartó apropiadamente, no reservando ningún material a excepción del suero.
Tabla 3. Pruebas de laboratorio utilizadas para establecer la prevalencia de infección de cada enfermedad incluida en el 2º Estudio de Seroprevalencia en España.
Los sueros sobrantes tras la realización de las pruebas analíticas correspondientes se almacenaron en una colección en el CNM-ISCIII, previo consentimiento de los participantes. Las muestras de los participantes que no dieron el consentimiento para su conservación se destruyeron apropiadamente.
COORDINACIÓN Y GESTIÓN DEL ESTUDIO
El 2º Estudio de Seroprevalencia en España se gestiona y coordina desde la Subdirección de Promoción de la Salud y Vigilancia en Salud Pública del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Este estudio cuenta con el conocimiento y aprobación de todos los Directores Generales de Salud Pública de las CCAA. Se ha formado un grupo de trabajo técnico con un representate de cada una de las CCAA, cuyos objetivos son colaborar en la coordinación del trabajo de campo a nivel territorial, contactando con las estructuras organizativas responsables de la asistencia sanitaria en atención primaria y facilitando los datos necesarios para el adecuado análisis y comunicación de los resultados. Además, un grupo de trabajo asesor, que cuenta con expertos del Instituto de Salud Carlos III y de algunas CCAA, colabora con las coordinadoras en el diseño del estudio y la fase de análisis de los resultados.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
La limitación fundamental del estudio viene determinada por su diseño. La obtención de la muestra de participantes de las colas de extracción en los centros de atención primaria del SNS podría estar seleccionando a un tipo de población de una clase social predominante. Sin embargo, se ha considerado que hay un mayor nivel de utilización de la atención primaria por la población general, mientras que los centros de especialidades y hospitales pueden presentar asociaciones significativas con algunas variables a medir y presentar sesgos de estimaciones en algunos grupos de edad difíciles de cuantificar17. Además, la utilización de un modelo de muestreo mixto, recurriendo a citar a participantes mediante captación por tarjeta sanitaria de manera aleatoria, puede ayudar a paliar un posible sesgo.
Podría considerarse que utilizan más los servicios de extracción las personas enfermas. Sin embargo, como se indica anteriormente, una gran parte de las analíticas realizadas en los centros de atención primaria están asociadas a actividades preventivas y controles periódicos de salud y no parecen tener una relación con la situación inmune frente a las variables estudiadas11,12. Además, a pesar de realizarse recomendaciones de vacunación en personas con enfermedades crónicas, no se observa que estas personas estén mejor vacunadas frente a las enfermedades incluidas en el calendario sistemático de vacunaciones que la población general18.
CONCLUSIONES
El 2º Estudio de Seroprevalencia en España se realiza después de más de 20 años del primero (realizado en 1996). Aunque se han realizado estudios en algunas CCAA, este estudio permitirá comparar los resultados y evaluar los programas de vacunación actuales. Además, si se considera oportuno, orientará el establecimiento de nuevas estrategias para el control de las enfermedades incluidas en el estudio. La colección de sueros sobrantes puede permitir realizar otros estudios que sean importantes para la salud pública.
Cita sugerida: Limia Sánchez A, Labrador Cañadas MV, de Ory Manchón F, Sánchez-Cambronero Cejudo L, Rodríguez Cobo I, Cantero Gudino E, Vázquez Moreno, Arce Arnáez A. Metodología del 2º estudio de seroprevalencia en España. Rev Esp Salud Pública.2019;93: 22 de abril e201904021.
