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INTRODUCCIÓN
El carcinoma broncogénico (CB) es el segundo tumor más frecuente a nivel mundial (11,4% de todos los casos) y el que más muertes ocasiona (18%), tanto en hombres como en mujeres1,2,3,4. La incidencia del CB es aproximadamente igual a la de su mortalidad. Así, en el 2013 se diagnosticaron 1,8 millones de pacientes con CB, produciéndose alrededor de 1,7 millones de muertes por esta causa4. En España la incidencia bruta en hombres es de 95,4 casos/105 y en las mujeres de 33,1/1051, mientras que en la zona de Vinaròs (provincia de Castellón) en el periodo 1993-2002 la incidencia global cruda fue de 40,04 casos/105 habitantes5. La supervivencia global media a los cinco años, a nivel mundial, oscila entre el 16% y el 20%, siendo de alrededor del 73% en el estadio IA y del 13% en el estadio IV6,7. Goldstraw et al. mostraron una supervivencia global por estadio clínico a los dos y cinco años que osciló entre el 97% y 92% para pacientes en estadio I, y entre el 10% y el 0% para pacientes en estadio IVB8. Aunque las mujeres, por lo general, tienen mayores tasas de supervivencia que los hombres, un análisis global ha pronosticado que la mortalidad por CB en este grupo de población aumentará un 43% entre 2015 y 2030, probablemente debido al aumento de las tasas de incidencia9.
Por tanto, dada la creciente incidencia y mortalidad del CB y la ausencia de estos datos y su evolución para toda la provincia de Castellón, el objetivo de nuestro estudio fue analizar la evolución de la incidencia y supervivencia del CB en la provincia de Castellón en el periodo de tiempo comprendido entre 2004 y 2017.
SUJETOS Y MÉTODOS
Se realizó un estudio epidemiológico retrospectivo, de naturaleza observacional, descriptivo y analítico. La base de datos utilizada para la realización de este trabajo fue elaborada por el Registro de Tumores de Castellón, incluido en el Sistema de Información sobre Cáncer, de la Conselleria de Sanitat, de la Generalitat Valenciana, que recoge los datos de CB de los hospitales públicos a través del CMBD (conjunto mínimo básico de datos), de los registros de los servicios de anatomía patológica, de los hospitales de concesión administrativa y del 80% de los hospitales privados, incluyéndose todos los casos registrados independientemente de la edad. Las fechas de corte utilizadas en este trabajo fueron el 1 de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2017 para la inclusión de los casos, pero el seguimiento de la situación vital de los pacientes finalizó el 31 de enero de 2020. El trabajo fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del Hospital Universitario de la Plana (Vila-real, Castellón).
Análisis estadístico.
Se realizó mediante análisis descriptivo. Los resultados de las variables cuantitativas se expresan como media±desviación estándar o como mediana e intervalo de confianza (IC) del 95%, según el caso. Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias absolutas y porcentajes. Para determinar la asociación entre sí se empleó la prueba de la ꭕ2, el análisis ANOVA fue utilizado para contrastar la edad media de los diferentes grupos de estudio. Para el cálculo de la incidencia cruda se empleó el promedio de la incidencia anual, calculada con la fórmula, el número de casos nuevos de CB por número de habitantes en cada año y la estandarizada se obtuvo mediante estimación directa, utilizando como referencia la población europea de 2013. La supervivencia global a los cinco años se consiguió, excluyendo aquellos casos en que el seguimiento no había llegado a este periodo de tiempo, por el método de Kaplan-Meier, y las curvas se compararon con la prueba de Mantel-Haenszel (rangos logarítmicos). Se realizaron análisis multivariantes para identificar factores relacionados con la supervivencia, basados en el modelo de estimación de riesgos proporcionales de Cox (las variables incluidas fueron: edad; sexo; tipo histológico; año de diagnóstico; técnica diagnóstica; tamaño y topografía). El límite de significación estadística se estableció para una p<0,05. Los programas estadísticos utilizados fueron IBM SPSS Statistics 19 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE.UU.) y STATA 14 (StataCorp LLC, College Station, Texas, EE.UU.).
RESULTADOS
Características demográficas.
Entre 2004 y 2017 se incluyeron en el registro de tumores de pulmón de la provincia de Castellón un total de 4.346 casos de CB, de los cuales 3.703 correspondían a hombres (85,2%) y 643 a mujeres (14,8%), resultando una ratio de 5,7/1. La edad media global de la muestra fue de 67,5±11,3 años. En los hombres fue de 68,1±10,9 años y en las mujeres de 64,5±13,0 años (p<0,001).
Diagnóstico y tipos histológicos.
Se llegó al diagnóstico anatomopatológico: por histología del tumor primario (n: 3.098, 71,3%); por citología del tumor primario o de las metástasis (n: 408, 9,4%); por histología de las metástasis (n: 218, 5%); por técnicas de imagen (n: 573, 13,2%); por el certificado de defunción (n: 49, 1,1%). La distribución de frecuencias por tipos histológicos y edad de presentación fueron: adenocarcinoma (n: 1.228, 28,3%), 65,0±10,7 años; epidermoide (n: 1.089, 23,9%), 68,0±9,8 años; carcinoma de células (CC) no pequeñas (n: 1.038, 23,9%), 72,6±12,2 años; CC pequeñas (n: 539, 12,4%), 63,4±10,5 años; CC grandes (n: 318, 7,3%), 64,2±11,2 años; carcinoide (n: 91, 2,1%), 65,7±11,2 años; otros (n: 20, 0,5%), 64,1 ± 9,5 años; adenoescamoso (n: 18, 0,4%), 62,7 ± 11,4 años; y el tipo glándulas salivales (n: 5, 0,1%),60,4 ± 23,0 años.
Estadio en el momento del diagnóstico.
La estadificación TNM de los pacientes se realizó con la 6ª edición de la clasificación TNM en el 40,5% de los casos, y con la 7ª edición en el 58,4%; en el 1,1% restante no se pudo determinar. En el momento del diagnóstico se habían clasificado en el estadio I A (n: 168, 3,9%), estadio I B (n:143, 3,3%), estadio II A (n: 106, 2,4%,) estadio II B (n: 145, 3,3%), estadio III A (n: 434, 10%), estadio III B (n: 530, 12,2%), estadio IV (n: 2.160, 49,7%) y el grupo en que no se pudo determinar el estadio (n: 660, 15,2%). Por lo tanto, el 61,9% de los casos ya se encontraban en estadios III B y/o IV que no eran susceptibles de tratamiento con cirugía.
Tratamiento.
El Registro de Tumores de Castellón no recoge el tipo de tratamiento recibido por los pacientes. Sin embargo, fue posible deducir que habían sido tratados con cirugía 464 pacientes (10,6%) a partir del TNM patológico. En el resto (n:3.882, 89,4%) no lo pudimos saber. La edad media de los pacientes intervenidos fue de 64,5±9,6 años, y la de los no intervenidos de 67,9±11,5 años (p<0,001).
Incidencia.
La tasa bruta promedio del CB en la provincia de Castellón fue de 53,4 casos/105 habitantes. Por sexos, la tasa de incidencia fue de 90,9 casos/105 en hombres, y de 15,7 casos/105 en mujeres. Analizadas las incidencias brutas anuales globales por año de estudio [Tabla 1], no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre ellas (p>0,05). Una vez distribuida la muestra total por sexos, seguimos sin encontrar diferencias significativas en hombres (p>0,05); sin embargo, en las mujeres el aumento fue muy significativo (p<0,005). La incidencia estandarizada promedio, en relación a la población europea, fue de 77,1 casos/105 en hombres, y de 12,5 casos/105 en mujeres.
Supervivencia.
La supervivencia global media de la muestra fue de 27,8 meses, y la mediana de 7,3 meses, con una probabilidad de supervivencia al año del 38,3%, a los dos años del 25%, a los tres años del 17,3%, a los cuatro años del 14,8% y a los cinco años del 12,7% (p<0,005) [Figura 1]. Analizada por sexos, encontramos que la supervivencia global media de las mujeres fue mayor que la de los hombres (41,3 frente a 25,6 meses; p<0,001) [Figura 2]. La probabilidad de supervivencia a los cinco años en los varones fue del 12%, y en las mujeres del 18,4% (p%gt;0,05). Analizada la supervivencia global según el tipo histológico, el de mayor supervivencia resultó el tipo glándulas salivales (62 meses), y el de supervivencia más corta el carcinoma de células no pequeñas (12,3 meses; p<0,001) [Tabla 2]. Hemos encontrado una mayor supervivencia de las mujeres en el CC pequeñas (p<0,001), CC no pequeñas (p<0,005), adenocarcinoma (p<0,001) y carcinoide (p<0,05). El análisis de la supervivencia por estadios clínicos mostró que la misma había disminuido a medida que aumentaba el estadio [Tabla 3] y también una mejor supervivencia en las mujeres, en los estadios IA (p<0,05) y estadio IV (p<0,001). Asimismo, los pacientes operados presentaron una supervivencia media de 94 meses (IC del 95%: 86,3-101,6) y, en los no operados, de 19,7 meses (IC 95%: 18,4-21,1; p<0,001), siendo la supervivencia de las mujeres operadas mayor que la de los hombres operados (p<0,001) [Figura 3]. Finalmente, al estudiar la influencia de las distintas variables sobre la supervivencia con la regresión de Cox, encontramos una correlación positiva (mayor supervivencia) en el sexo femenino (RR: 0,741, IC 95%: 0,674-0,814, p<0,001), mientras que la correlación fue negativa (menor supervivencia) con: la edad al diagnóstico (RR: 1,023, IC 95%: 1,020-1,026, p<0,001), a mayor edad peor supervivencia; tipo histológico (p<0,001); estadio clínico (p<0,001), a mayor estadio peor supervivencia; localización del tumor (p<0,001), los localizados en tráquea tuvieron menor supervivencia; técnica diagnóstica (p<0,001); tamaño del tumor (p<0,001), a mayor tamaño tumoral menor supervivencia; y año del diagnóstico (p<0,001), hasta el año 2012 se obtuvo una peor supervivencia que en los casos diagnosticados en los años posteriores. En el resto de las variables no se encontraron correlaciones significativas.
DISCUSIÓN
En la provincia de Castellón entre los años 2004-2017, la incidencia del CB en los hombres se mantiene estable, mientras que en las mujeres se duplica. La probabilidad de supervivencia global a los cinco años es mayor en las mujeres que en los hombres. Este aumento de la supervivencia en las mujeres se mantiene en los estadios IA y IV, en los tipos histológicos adenocarcinoma, carcinoide, CC pequeñas, CC no pequeñas y en las mujeres tratadas con cirugía.
La edad media del CB encontrada (global: 67,5±11,3 años; hombres 68,1±10,9 años; mujeres: 64,5±13 años) es similar a la aportada en el estudio realizado en nuestro país por Sánchez de Cos et al.10; sin embargo, en uno más reciente realizado en Orense11, la edad de las mujeres resulta ligeramente más alta (67±13 años) mientras que la encontrada en un estudio anterior realizado en La Coruña12 es más baja (56,5±14,8 años).
En la distribución por sexos, la relación hombre/mujer (5,7/1) se sitúa por debajo de la reportada en un estudio multicéntrico nacional10, que es de 8,5/1. Cabe destacar, las diferencias encontradas entre distintas zonas de nuestro país. Así, en Mérida la ratio es de 39/1, en Orense de 4,1/1, y en Vinaròs (Castellón) de 7,4/1, lo cual indica la existencia de un aumento proporcional de casos en las mujeres con respecto a los hombres5,10. Esta relación aún se mantiene muy por debajo de la de países como Estados Unidos, en donde se acerca a la unidad. Estas diferencias posiblemente guarden relación con el diferente momento en que empezaron a incorporarse las mujeres al consumo de tabaco, demostrando que no hemos alcanzado el techo como en otros países, donde la incidencia ya está descendiendo en los últimos años13. El porcentaje de mujeres encontrado en nuestro estudio (14,8%) es mayor que el comunicado por Sánchez de Cos et al.10 (10,2%), similar al encontrado en Orense11 (14,7%), y mucho menor que el reportado últimamente para Europa y Estados Unidos13,14. Resaltar que algunos estudios son de base hospitalaria de servicios de neumología y nuestros datos de un registro poblacional, y valorar con cautela las comparaciones, tanto en la edad como en el sexo, por la diferente metodología y el origen de los datos.
El tipo histológico más frecuente en ambos sexos es el adenocarcinoma (28,3%), seguido del carcinoma epidermoide (25,1%). Estos resultados coinciden con los aportados por otros autores2,15. Hasta finales del siglo pasado, sin embargo, el tipo histológico predominante en hombres era el carcinoma epidermoide, mientras que en las mujeres ya predominaba el adenocarcinoma2,5,10,12,14,17, si bien en nuestro país ya hubo estudios que detectaron un cambio de tendencia5,16, y en Estados Unidos ya era la variante histológica más frecuente en ambos sexos17 Este cambio de frecuencia en los tipos histológicos se produce de forma progresiva, si bien en Estados Unidos y otros países europeos esta evolución es más precoz18. A pesar de su fuerte asociación con el tabaco, el adenocarcinoma constituye el tipo histológico más frecuentemente diagnosticado en no fumadores. Aunque no se ha demostrado completamente, se sugiere que la disminución de los alquitranes y el aumento de las nitrosaminas en los cigarrillos con filtro puede ser la causa del cambio del tipo histológico19. En relación con el grupo de carcinoma de células no pequeñas registrado en nuestro trabajo, supone el 23,9%, muy por encima del porcentaje descrito a nivel europeo (10%), aunque con grandes variaciones entre países, relacionándose con la precisión diagnóstica, pues antes de la aparición de los tratamientos específicos esta se diferenciaba en carcinomas de células pequeñas y carcinomas de células no pequeñas20.
En el momento del diagnóstico, el 49,7% de los pacientes se encuentran en estadio IV, y el 12,2% en estadio IIIB, lo cual indica que el 61,9% ya no son tributarios de tratamiento quirúrgico, cifras similares a las aportadas por otros autores en nuestro país5,10.
El porcentaje de pacientes operados se encontraría en la parte media de los aportados en nuestro país por otros trabajos, que oscilan entre el 2,5% de Mérida y el 20,6% de La Coruña, siendo el promedio del 14,9%21. Al distribuir los pacientes por sexos, encontramos que proporcionalmente son operadas más mujeres (16,6%) que hombres (11,1%), lo cual coincide con los resultados de un estudio realizado en Orense11 y de otros realizados fuera de nuestro país22. Esto probablemente estaría relacionado con un diagnóstico del CB en las mujeres en estadios más iniciales22,27.
Las tasas de incidencia de CB de nuestro país se calculaban básicamente a partir de los registros provinciales de cáncer en aquellas provincias donde existían, por lo que dichas tasas no abarcaban a todo el territorio nacional. Los primeros trabajos realizados fuera de estos registros sobre una amplia población fueron de base hospitalaria, presentando oscilaciones importantes entre los distintos territorios. Así, en Torrelavega la incidencia bruta era de 85,7 casos/105 en hombres mientras que en Cáceres resultaba de 114,4 casos/105; en las mujeres, las tasas oscilan entre los 2,5 casos/105 mujeres de Mérida y los 23,4 casos/105 de Orense11. Actualmente, las tasas brutas de incidencia a nivel nacional son de 95,4 casos/105 en hombres y de 33,1 casos/105 en mujeres, y las estandarizadas de 66,5 casos/105 en hombres y de 22,1 casos/105 en mujeres14, por lo que comparadas con las obtenidas en nuestro trabajo hace que las incidencias brutas encontradas por nosotros se encuentren ligeramente por debajo de la media nacional en ambos sexos; sin embargo, nuestra incidencia estandarizada en hombres es mayor que la nacional. Respecto a las tasas en Europa, son mayores en los hombres, pero muy inferiores en las mujeres14. De estos resultados se deduce que si bien la incidencia bruta de CB no aumenta significativamente en los hombres lo cierto es que tampoco presentan ninguna tendencia a disminuir; en las mujeres por el contrario, se duplican. Hay autores que creen que aún estamos lejos de alcanzar el cénit y de empezar a detectar disminuciones, lo cual se ha relacionado con la incorporación más tardía de la mujer al consumo de tabaco23,24. En cualquier caso, aún estamos lejos del pico de incidencia en mujeres alcanzado en Estados Unidos en 2007, que fue de 51,3 casos/105 mujeres, y que en 2015 ya había descendido a 44,2 casos/105 mujeres25.
Al comparar nuestros resultados de la supervivencia con los del resto del país y de otros países europeos, estos no son tan dispares20. En la Comunidad Valenciana, la supervivencia estimada a los cinco años es del 11,5% en hombres y del 17,5% en mujeres15, datos muy similares a los nuestros, aunque con un aumento significativo respecto a los reportados previamente por Miravet et al.5, desde 1993 hasta 2002 (7,2% y 15,7 meses; IC del 95%: 13,5-18,3) relativos al departamento sanitario de Vinaròs (Castellón). Analizada la probabilidad de supervivencia en el tiempo por sexos, también encontramos como tendencia que para cualquier tiempo transcurrido tras el diagnóstico de CB la probabilidad de supervivencia en las mujeres es mayor que en los hombres: 49% frente a 36,6% al 1er año; 33,2% frente a 23% al 2º año; 25,1% frente a 16,3% al 3º año; 20,8% frente a 13,6% al 4º año; y 18,4% frente a 12% al 5º año. Estos resultados son similares a los encontrados a nivel nacional, excepto en el trabajo de Parente et al.11 en Orense, que no evidencian diferencias en ambos sexos, y en el resto de la Unión Europea, con una probabilidad de supervivencia al 1º año en mujeres del 42% y del 14,5% a los cinco años, mientras que en los hombres es del 36,5% y del 10,4%, respectivamente14,20. Esta mayor supervivencia de las mujeres también se reporta en aquellas tratadas con cirugía, como ya se había visto en Orense11 y Japón22. En el CB, las diferencias de supervivencia entre sexos son explicadas por la diferente relación exposición/consumo de tabaco; sin embargo, deben existir otros factores que influyan en ellas15. Así, estas diferencias se han atribuido:
Al diagnóstico más precoz del CB en las mujeres, lo cual permitiría el tratamiento quirúrgico y, por tanto, una mayor supervivencia.
A la mayor incidencia de mutaciones en el EGFR (epidermal growth factor receptor), lo que permitiría la aplicación de tratamientos específicos con terapias dirigidas27.
Al hallazgo de más adenocarcinomas en mujeres en los estudios de cribado con TAC (tomografía axial computerizada) de baja dosis28.
Un punto conflictivo que queda por aclarar es el posible papel de los estrógenos en la carcinogénesis, progresión, pronóstico y respuesta al tratamiento del CB29. Con estos resultados quizás debería abordarse el problema actuando de manera más eficaz en la lucha contra el tabaquismo y en la realización del cribado del CB con TAC de baja radiación, el cual ha demostrado disminuir la mortalidad en ambos sexos30, y confiar en que las nuevas estrategias terapéuticas sean más eficaces27.
El Registro de Tumores de Castellón representa el estándar de oro en lo que se refiere al suministro de información sobre la incidencia del cáncer en la provincia de Castellón; sin embargo, no aporta datos sobre tabaquismo ni otros factores de riesgo, así como tampoco del tratamiento realizado. A pesar de estas limitaciones, cabe señalar que la información recogida en dicho registro cumple con los criterios de la Asociación Internacional de Registros de Cáncer y que resulta esencial para la realización de estudios como el que presentamos3. Otra limitación sería que las comparaciones con otros trabajos deberían tomarse con cautela por su diferente metodología, periodo de tiempo en que se realizaron y que las fuentes no son todas registros poblacionales de cáncer. A pesar de estas limitaciones, nuestros datos podrían servir para una mejor planificación sanitaria de la atención del CB en la provincia de Castellón.
En conclusión, la incidencia del CB en la provincia de Castellón, desde 2004 hasta 2017, es inferior a la nacional, habiéndose mantenido estable en los hombres mientras que en las mujeres se duplica. En relación con la supervivencia, la global a los cinco años es inferior al 15%, siendo mayor en las mujeres que en los hombres, pero que aumenta respecto a estudios previos.
