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INTRODUCCIÓN
Las úlceras por presión (en adelante, UPP) son lesiones localizadas en la piel y/o en el tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de una presión y/o cizalla1. Afectan a pacientes que pueden estar hospitalizados, residir en centros sociosanitarios o en el propio domicilio, y cuya movilidad se ve reducida debido a diferentes problemas de salud. En nuestro entorno, las lesiones por presión son las más frecuentes dentro de las lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia, tanto en Atención Primaria de salud2 como en centros sociosanitarios3, y suponen un importante problema de Salud Pública debido a la posibilidad de complicaciones graves, el coste económico que conlleva su tratamiento4 y a su impacto en la calidad de vida relacionada con la salud (en adelante, CVRS)5 6 7.
Las escalas de medición de resultados en salud percibidos por los pacientes (Evaluating Measures of Patient Reported Outcomes -EMPRO, o PRO en la literatura-) se consideran elementos indispensables para la toma de decisiones sobre los cuidados de salud8 9 10.
Existen cuestionarios de aplicación general sobre la CVRS y, de hecho, se ha estudiado el impacto de las UPP sobre la CVRS de los pacientes y su asociación con una mayor mortalidad, a través de instrumentos genéricos11 12; sin embargo, herramientas más específicas han sido poco exploradas5 13. En nuestro entorno encontramos que se ha estudiado la CVRS utilizando adaptaciones de cuestionarios específicos para la medición de la CVRC en heridas crónicas14 y a través de estudios cualitativos de carácter fenomenológico que indagan sobre la experiencia vivida por los pacientes6 15.
Uno de los objetivos del proyecto Sistema de Información y Registro de Úlceras por Presión (SIRUPP)16, contexto en el que se llevó a cabo el trabajo de adaptación del cuestionario PU-QOL, fue analizar la CVRS de los ancianos inmovilizados que padecen UPP. En este estudio se siguió a una cohorte de 2.987 ancianos inmovilizados (69,8% de ellos fueron mujeres) durante treinta y seis meses, de los cuales 651, con una edad media de 85,65 años (desviación típica=7,46 años; rango: 64-103 años), desarrollaron alguna UPP.
Para la medición de CVRS en las UPP, el instrumento debe considerar los aspectos clave de la enfermedad relativos a sus molestias y sintomatología propias, que hacen referencia a la cronicidad, a la limitación de la movilidad, al dolor, a la pérdida o aumento de la sensibilidad, a la apariencia física, o a los aspectos emocionales y sociales6. El equipo de investigadores del proyecto SIRUPP16 realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva que dio como resultado un único cuestionario específico desarrollado para pacientes con UPP, el Pressure Sore Quality of Life Questionnaire (PU-QOL)17, cuyo diseño fue liderado por la Dra. Claudia Rutherford (Claudia Gorecki, en el momento de la publicación) en la Universidad de Leeds, en Reino Unido. Este cuestionario constituye la primera herramienta basada en resultados percibidos por el paciente (PRO) para ser aplicada a pacientes con UPP.
El presente artículo tuvo por objetivo exponer el proceso de traducción y adaptación transcultural del cuestionario PU-QOL diseñado para medir la calidad de vida de pacientes con UPP.
SUJETOS Y MÉTODOS
El cuestionario PU-QOL.
El instrumento PU-QOL17 es un cuestionario heteroadministrado que consta de diez escalas. Incluye tres escalas de síntomas (dolor [ocho ítems]; exudado [ocho ítems]; olor [seis ítems]; más un ítem sobre el picor), cuatro escalas de funcionalidad física (sueño [6 ítems]; movimiento y movilidad [9 ítems]; actividades diarias [8 ítems]; vitalidad [5 ítems]), dos escalas de bienestar psicológico (bienestar emocional [15 ítems] y percepción de sí mismo y apariencia [7 ítems]) y una escala de participación social (9 ítems). Está pensado para que los pacientes califiquen la cantidad de molestias atribuidas en una escala de respuesta ordinal de tres categorías. Las puntuaciones de la escala se generan sumando los ítems y transformándolos después en una escala de 0 a 100. Las puntuaciones altas indican una mayor molestia para el paciente.
Procedimiento Metodológico de Adaptación Cultural.
La metodología seguida para la adaptación transcultural del cuestionario PU-QOL viene recogida en la guía de Gorecki et al. (2014)18Language translation & cross-cultural adaptation guideline. Recommendations for language translation and cross-cultural adaption of the PU-QOL questionnaire. Version 1.0. Se trata de un documento guía cuyo objetivo es favorecer el proceso de traducción y adaptación del cuestionario PU-QOL del inglés del Reino Unido a otros idiomas y culturas.
Tal y como se muestra en la Figura 1, el citado manual recoge el proceso de traducción a seguir, conformado por una serie de pasos que de manera resumida contienen las siguientes fases: 1) traducción; 2) retrotraducción; 3) pretest a una muestra de tamaño reducido (n=15); y 4) aplicación de la versión final durante el trabajo de campo. Además, se incorporaron los siguientes criterios establecidos: a) el proceso de traducción debía garantizar la equivalencia conceptual en cada país/cultura de destino; b) equivalencia de los ítems (es decir, la equivalencia semántica de cada pregunta se mantiene en la traducción entre idiomas); c) cada versión idiomática debía ser culturalmente pertinente, aceptable y comprensible para la población destinataria.
FASE I: Traducción inicial/directa del cuestionario.
La primera fase del proceso de adaptación fue llevada a cabo por dos profesionales de enfermería, cuya lengua materna era el español, con conocimiento de la cultura de habla inglesa y experiencia profesional en los servicios de salud del Reino Unido y de España. Ambas profesionales, conocedoras de las diferencias lingüísticas y culturales de la población en donde se desarrolló el cuestionario original y la población para la que se quiere hacer la adaptación transcultural, realizaron dos traducciones directas independientes.
Esta doble traducción tiene como objetivo detectar posibles errores de interpretación divergentes de ítems que pudieran ser ambiguos en el cuestionario original.
En esta primera fase el protocolo incluye como siguientes pasos la revisión de la traducción inicial, así como la elaboración de una versión de consenso.
El equipo conformado por miembros del grupo investigador del proyecto SIRUPP, con un profundo conocimiento en la prevención y tratamiento de las UPP y de las herramientas de CVRS, revisó y comparó las dos traducciones, obteniendo una versión consensuada de la traducción directa (versión 1).
En algunos ítems con adjetivos muy descriptivos, en los que es difícil hacer una distinción clara, se vio necesario clarificar el significado de algunos términos, de cara a facilitar el consenso en la adaptación del cuestionario y el trabajo de la persona encargada del pilotaje de este [Tabla 1].
DFASE II. Retrotraducción de la primera versión del cuestionario (versión 1).
Esta versión consensuada, resultado de la primera fase, fue traducida al inglés por un traductor independiente, cuya lengua materna era el inglés británico, con conocimiento de la cultura de habla española, que no tenía conocimiento previo del cuestionario PU-QOL pero que poseía formación sanitaria (por ser médico) en el abordaje de las UPP y conocimientos sobre la terminología relacionada con la CVRS.
Dentro de esta segunda fase se incorporó como siguiente paso la revisión de la versión en inglés del cuestionario derivada del proceso de retrotraducción.
Siguiendo las recomendaciones recogidas en el documento guía18, el objetivo de la fase de retrotraducción era comparar la versión en inglés resultante con la versión original para asegurar la consistencia entre ambas versiones. Esta fase fue implementada por dos miembros del equipo de investigación, expertos bilingües, junto con la autora del cuestionario original, la Dra. Rutherford, que forma parte del equipo de investigación del proyecto SIRUPP y, por tanto, asesoró en la elaboración de esta primera versión en español del cuestionario PU-QOL.
Se identificaron y resolvieron las discrepancias (palabras o frases problemáticas que no captaban completamente el concepto abordado por el elemento original) entre la adaptación al español y el cuestionario PU-QOL original. Para ello, se revisaron los ítems/preguntas individuales para garantizar que todos los resultados relevantes del cuestionario original estuvieran incluidos en cada escala PU-QOL, obteniendo la versión definitiva para utilizar en la prueba preliminar (versión 2).
FASE III. Prueba preliminar (pretest) del cuestionario versión 2.
Esta fase constó de dos partes que tuvieron por objetivo evaluar la comprensión y la aplicabilidad de la versión 2 del cuestionario.
Se llevó a cabo una primera fase de trabajo de campo con la realización de entrevistas cognitivas (19-22) a una muestra por conveniencia de quince pacientes con UPP, en el periodo comprendido entre octubre de 2021 y enero 2022, a los que previamente se les había suministrado el cuestionario Escala de Deterioro Global (GDS), para medir la presencia de deterioro cognitivo. Se establecieron como criterios de inclusión, pacientes con ausencia de deterioro cognitivo (GDS 1) y pacientes con déficit cognitivo muy leve (GDS 2), para evitar que éste pudiera afectar a los resultados del cuestionario. Dado que la observación participante es fundamental a la hora de recoger información clave, estas entrevistas las llevó a cabo una entrevistadora, antropóloga y trabajadora social, experta en la entrevista etnográfica como herramienta de investigación cualitativa. Las entrevistas se llevaron a cabo en los domicilios de los pacientes, quienes estuvieron en todo momento acompañados de sus cuidadoras principales.
El objetivo de la realización de este pretest fue determinar si los ítems que componían el cuestionario consensuado estaban redactados con un lenguaje adaptado a la población diana, detectar la existencia de términos técnicos que pudieran no ser comprendidos y/o ítems que pudieran ser ambiguos.
La entrevistadora elaboró un informe final en el que se recogieron las preguntas y los ítems que generaron dificultades, las razones de tales dificultades, así como los comentarios de los pacientes, a partir del cual el grupo revisor incorporó las modificaciones oportunas a la versión final de la adaptación transcultural del cuestionario PU-QOL (versión 3).
RESULTADOS
Se obtuvo una versión en español del cuestionario PU-QOL, en la que se mantuvieron los ítems y escalas del cuestionario original, lo que permite utilizar los mismos criterios de puntuación. Durante la fase de revisión, se analizaron y resolvieron las discrepancias entre las versiones resultantes de la traducción directa y la retrotraducción, de forma que algunos ítems, en los que se encontraron dificultades idiomáticas, se resolvieron con expresiones similares, por ejemplo Difficulty pushing up to a sitting como Dificultad para incorporarse, o Feeling like you were missing out como Se ha sentido como si no contaran con usted. Así mismo, en preguntas con una mínima equivalencia cultural a nuestro medio, como por ejemplo how much were you bothered by everyday movements because of your pressure sore(s)? o how much were you bothered by sleep problems because of your pressure sore(s)?, que fueron traducidas y adaptadas como ¿cuánto le han molestado los movimientos que hace habitualmente debido a su/s úlcera(s) por presión? y ¿cuántas molestias debido a problemas de sueño ha tenido por su/s úlceras por presión?, evitando el uso de traducciones literales.
Se obtuvieron definiciones discriminativas de la magnitud de los diferentes ítems usados para valorar un mismo concepto (por ejemplo, el olor), de forma que la persona entienda el significado de cada término al cuantificar la respuesta.
Se tuvieron en cuenta las diferencias gramaticales entre el inglés y el español en lo referente al uso de adjetivos que en español utilizan un término para el femenino (por ejemplo, frustrada) y otro término para el masculino (por ejemplo, frustrado), mientras que en inglés se utiliza un único término (por ejemplo, frustrated). En la adaptación transcultural se usó un lenguaje inclusivo cuando se encontraron equivalencias semánticas y conceptuales entre los términos que no implicaran dificultades de comprensión, manteniéndose el uso de los dos vocablos (masculino y femenino en función de la persona a quién se le realizaba la entrevista) para el resto de los casos.
En la definición de los términos para que los pacientes cuantifiquen las molestias atribuidas a los diferentes ítems, no hubo discrepancias en atribuir los siguientes valores: O=Ninguna molestia (No bother at all), 1=Algunas molestias (A little bothery), 2=Muchas molestias (A lot of bother).
En la evaluación de la comprensibilidad del cuestionario, aplicado a la muestra de pacientes seleccionados, se detectaron algunos ítems con dificultades de comprensión. Los casos en que se repetían las mismas dudas en relación con un ítem en concreto se solventaron con la introducción de algunos cambios en la redacción para facilitar su comprensión y minimizar la ambigüedad en las posibles interpretaciones [Tabla 2].
La versión española del cuestionario PU-QUOL puede consultarse como material adicional a este artículo [Anexo I].
DISCUSIÓN
La metodología con la que se realizó la adaptación transcultural del cuestionario PU-QOL, recomendada por los autores del cuestionario original17 y semejante a la utilizada en otros23 24 25, nos permite obtener una versión en español, con equivalencia conceptual y semántica respecto al cuestionario original.
El instrumento original se desarrolla en pacientes adultos con UPP de cualquier localización, duración o gravedad, del ámbito de Atención Primaria y hospitalario, no estando contemplado su uso en pacientes con deterioro cognitivo. Para la validación del cuestionario se selecciona una muestra aleatoria estratificada por centros asistenciales en la que se observa una elevada prevalencia de deterioro cognitivo (evaluada mediante el cuestionario GDS), datos análogos a los encontrados en otras poblaciones de edades similares26 27, dado que el deterioro cognitivo aumenta exponencialmente con la edad28.
Una limitación encontrada en el desarrollo del estudio fue la existencia de un infrarregistro de la valoración cognitiva de los pacientes con UPP en su historia de salud, que condicionó el objetivo de la evaluación psicométrica (validez y fiabilidad) del cuestionario PU-QOL que se pretendía realizar, dado que no se encontraron suficientes pacientes sin deterioro cognitivo para obtener una muestra similar a la utilizada para la valoración del cuestionario original (doscientos cincuenta pacientes). Por este motivo, se propuso evaluar las características psicométricas del cuestionario en un estudio futuro, como continuación de este proyecto, o en colaboración con otros grupos de investigación. Para ello se ampliaría el ámbito geográfico (validación multicéntrica) y se redefinirían los criterios de inclusión de los participantes, incorporando otros grupos de población29 en dónde la prevalencia de deterioro cognitivo no sea tan elevada.
La disponibilidad de un cuestionario en español de medición de calidad de vida percibida en pacientes con UPP, como es el PU-QOL, del que presentamos esta primera fase de traducción y adaptación transcultural, podrá ser de utilidad para la identificación de las necesidades y prioridades de las personas con UPP, para reconducir así la práctica asistencial sobre los cuidados de salud y para la investigación clínica en diversos grupos de pacientes que sufren UPP.
A modo de conclusión, hay que señalar que el proyecto SIRUPP ha proporcionado, por primera vez, una adaptación transcultural en español del cuestionario PU-QUOL (originalmente en inglés), lo que nos coloca en condiciones de realizar, como continuación de este proyecto, la evaluación psicométrica (validez y fiabilidad) del cuestionario.
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer al Dr. Alexis Collins del West Middlesex University Hospital de Londres y a la Dra. Rafaela Camacho-Bejarano del Departamento de Enfermería de la Universidad de Huelva por la realización de las distintas traducciones que han sido necesarias para la realización de este trabajo, sin las cuales no hubiese sido posible.
