INTRODUCCIÓN

El comportamiento alimentario resulta de decisiones individuales y de las influencias ejercidas desde el entorno alimentario, que es un elemento clave para promover y facilitar el acceso a alimentos saludables¹. El entorno alimentario influye decisivamente en las preferencias alimentarias, los patrones y hábitos dietéticos, así como en el estado de salud de las poblaciones a lo largo de toda la vida, en términos de estructura (disponibilidad, accesibilidad y calidad de los alimentos), economía (asequibilidad de los alimentos), política (subvenciones y regulaciones), aspectos socioculturales (normas y creencias), oportunidades y condiciones². Los entornos alimentarios actuales están fallando, pues está disminuyendo la calidad de alimentos y, últimamente, se favorece la introducción y disponibilidad de alimentos ricos en energía y altamente procesados, siendo promocionados y más baratos que los alimentos frescos, mínimamente procesados o sin procesar, lo que supone la creación y mantenimiento de entornos claramente obesogénicos.

Los entornos obesogénicos son el producto de la acción o inacción de políticas en múltiples sectores, como la agricultura, el medio ambiente, la atención médica, la educación o los negocios de diverso tipo que promueven conductas que llevan a dietas no saludables³. En Europa y en todo el mundo se ha producido un incremento de estos entornos, observándose que las personas con nivel socioeconómico más bajo tienen más fácil acceso a los mismos^{4 5}. Además, se ha reducido la accesibilidad a alimentos saludables, contribuyendo a la adopción de patrones dietéticos poco saludables y que aportan un mayor riesgo de obesidad y de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT)^{5 6 7}. El resultado ha sido un aumento de las desigualdades nutricionales y de salud en toda Europa, a pesar del Plan de Acción Europeo de Alimentación y Nutrición 2015-2020⁸.

Los gobiernos son los actores con mayor capacidad para modificar los entornos alimentarios y las dietas de la población^{9 10}. Las políticas clave tienen la capacidad de mejorar los entornos alimentarios, mejorando a su vez el estado nutricional de la población y previniendo el sobrepeso, la obesidad y las comorbilidades asociadas a la alimentación. Se ha demostrado que mejorar los entornos alimentarios es más eficaz para reducir las desigualdades socioeconómicas en la dieta y la salud que las medidas centradas en el individuo^{5 11}. Las políticas reguladoras efectivas sobre la industria alimentaria son esenciales para que la población consuma dietas saludables y reduzca las ECNT relacionadas con la alimentación^{5 11}.

Algunos países europeos ya han instaurado políticas de creación de ambientes alimentarios saludables^{12 13 14}. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado la importancia de controlar y comparar entornos y políticas alimentarias en todo el mundo para mejorar el entorno alimentario y así reducir la prevalencia de la obesidad y las ECNT¹⁵. No obstante, los países del espacio económico europeo aún carecen de políticas para crear entornos alimentarios más saludables y mejorar la alimentación de la población¹⁰, a pesar de que el artículo 168 del Tratado de la Unión Europea establece que debe garantizarse un alto nivel de protección de la salud humana en la definición e implementación de todas sus políticas y actividades^{1 16}.

La Red Internacional para la Investigación, el Monitoreo y el Apoyo a la Acción sobre Alimentos y Obesidad/Enfermedades No Transmisibles (INFORMAS) desarrolló el Índice de Políticas de Entornos Alimentarios Saludables (Food-EPI) como herramienta y proceso para que los gobiernos nacionales evalúen sus políticas, identifiquen y prioricen acciones de apoyo a políticas e infraestructuras para la creación de entornos alimentarios saludables².

En España, se desconoce cuál es el nivel de implementación de las políticas ambientales alimentarias. Por tanto, este estudio tuvo como objetivo identificar y evaluar el nivel de implementación de las políticas ambientales alimentarias en España, así como determinar y priorizar las acciones necesarias para crear entornos alimentarios saludables.

MATERIAL Y MÉTODOS

Protocolo del estudio.

Para implementar Food-EPI se llevó a cabo un proceso de seis pasos [Figura 1]. En los pasos 1 y 2, el Food-EPI se adaptó al contexto español. Los dominios del comercio y algunos aspectos del etiquetado (información nutricional y declaraciones de propiedades saludables y nutricionales) no se tuvieron en cuenta, ya que se encuentran bajo la jurisdicción de la Unión Europea (UE). La evidencia sobre la implementación de políticas relacionadas con el entorno alimentario fue recopilada y verificada. En el paso 3 se incluyeron personas académicas y de la administración gubernamental, que evaluaron el nivel de implementación de políticas ambientales alimentarias en comparación con las mejores prácticas internacionales. El proceso general se llevó a cabo en el mes de abril de 2021. En el paso 4 se utilizó un diseño mixto para obtener calificaciones sobre el nivel de implementación de las políticas y de apoyo a la infraestructura. En los pasos 5 y 6, las acciones recomendadas fueron formuladas por las personas expertas y priorizadas según su importancia y viabilidad.

Figura 1. Protocolo del estudio.  

Se identificaron recomendaciones clave para el gobierno utilizando el Food-EPI durante el período de 2018 a 2020, que incluye seis dominios de políticas que representan aspectos clave de los entornos alimentarios: composición; etiquetado; promoción; precios; provisión; comercio minorista de alimentos². Además, se consideraron otros seis dominios referentes a la infraestructura asociada a los alimentos: liderazgo; gobernanza; monitorización; plataformas; financiación; salud en todas las políticas.

RESULTADOS

Indicadores de apoyo a políticas e infraestructuras:

Los indicadores de apoyo a políticas e infraestructuras relacionadas con la alimentación saludable se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1. Indicadores de apoyo a políticas e infraestructuras relacionadas con la alimentación saludable. 

Las personas expertas mostraron ser más partidarias en apoyar infraestructuras alimentarias que en implementar políticas alimentarias para crear ambientes de alimentación saludables.

Prioridades para la implementación de políticas e infraestructuras alimentarias saludables por parte de los gobiernos nacional y autonómicos:

Las Tablas 2 y 3 muestran, respectivamente, las acciones políticas y de apoyo a infraestructuras, priorizadas por las personas expertas consultadas, que deberían llevar a cabo los gobiernos nacional y autonómicos para crear ambientes de alimentación saludable. Las acciones políticas necesarias en alimentación saludable en España se consideraron bajas (en un 58%) en composición, etiquetado, promoción y precios de los alimentos, y muy bajas (en un 25%) en comercio minorista de alimentos. Las acciones prioritarias necesarias de apoyo a las infraestructuras alimentarias saludables se consideraron de importancia media (en un 52%) para liderazgo y monitorización, y de importancia baja (en un 48%) en lo relativo a gobernanza, financiación y plataformas.

Tabla 2. Acciones políticas prioritarias (por orden de importancia). 

Tabla 3. Acciones prioritarias en infraestructuras alimentarias (por orden de importancia). 

DISCUSIÓN

Este es el primer estudio que evalúa el nivel de implementación de políticas ambientales alimentarias y de apoyo a infraestructuras, así como que identifica acciones prioritarias en España. Se obtienen puntuaciones de implementación predominantemente bajas a muy bajas para las políticas que dan forma directamente a los entornos alimentarios. Las acciones prioritarias propuestas describen la necesidad de un paquete integral de políticas que cubren múltiples áreas para mejorar los entornos alimentarios y la alimentación, como aspectos importantes para potenciar la Salud Pública. Es importante señalar que el aspecto práctico es clave en la recomendación de las acciones propuestas. Este hallazgo indica que la evaluación de las políticas realizadas hasta la fecha debe alinearse con las competencias nacionales o supranacionales, y que se requiere una consulta de personas expertas independientes específica del contexto para obtener información sobre qué acciones son más importantes, alcanzables o equitativas para mejorar los entornos alimentarios y prevenir el sobrepeso, la obesidad y las ECNT.

Los resultados obtenidos en este estudio son consistentes con el estudio Food-EPI realizado en otros países europeos, como por ejemplo el estudio realizado en 2016 en el Reino Unido⁷, donde se calificaron los indicadores en las acciones políticas como bajos, y en los dominios de apoyo a la infraestructura como medios. Los presentes resultados están en la línea de lo propuesto para España por la Sociedad Española de Epidemiología⁵ y concuerdan con estudios anteriores que implementaban un grado similar a las políticas alimentarias y apoyo a la infraestructura en Australia¹⁷, Nueva Zelanda^{18 19}, Japón²⁰ y Malasia²¹. Sin embargo, Singapur y Chile califican la implementación de la política alimentaria en niveles altos, mientras que Guatemala, Tailandia, Sudáfrica y Canadá obtienen puntuaciones más bajas en los componentes de política alimentaria que en los componentes de apoyo a la infraestructura^{22 23 24 25}. En el presente estudio, los niveles de implementación en España son bajos o medios para la mayoría de las acciones políticas e infraestructura, lo cual está de acuerdo con un estudio previo de comparación global sobre la implementación de las políticas recomendadas por la OMS¹³.

Si bien las personas expertas formularon y priorizaron explícitamente acciones de Gobierno a nivel nacional y a nivel autonómico para mejorar los entornos alimentarios y la nutrición, de cara a prevenir las ECNT relacionadas con la dieta, este estudio destaca claramente algunas de las cinco áreas de acción prioritarias, que también son compartidas por otros países europeos^{26 27 28 29 30}. Las acciones recomendadas son importantes para abordar las políticas que contribuyen al control de la obesidad y las ECNT. Como se observó en investigaciones anteriores, la implementación de políticas basadas en la evidencia tiene un impacto significativo sobre la ingesta alimentaria¹³.

Además, estudios previos indicaron que la mayoría de los países prefieren implementar políticas basadas en la evidencia para prevenir las ECNT, como puedan ser guías clínicas y etiquetas gráficas de advertencia, en lugar de políticas que restrinjan el mercado, como puedan ser normas obligatorias para el contenido en grasa y sal, o bien restricciones de cara a la población infantil³⁰. Sin embargo, la implementación de políticas preventivas sigue siendo relativamente baja y el progreso es lento, aunque se han observado algunas pequeñas mejoras en los últimos años. Además, estudios previos^{5 14} destacaron que deberían abordarse acciones gubernamentales específicas sobre entornos alimentarios, lo que es consistente con los resultados del presente estudio.

Los entornos alimentarios escolares deberían ser espacios que brinden a los niños la oportunidad de desarrollar patrones dietéticos saludables que pueden transferirse a la edad adulta³¹. El presente estudio también destaca la importancia de centrarse en la mejora de los entornos alimentarios escolares. De hecho, en la Unión Europea (UE) se ha destacado específicamente la necesidad de regular el marketing dirigido a los niños, la introducción de temas relacionados con la nutrición y la alimentación en las instituciones educativas³². Dentro de las recomendaciones de las personas expertas españolas se indica la importancia de la provisión de comidas saludables en las escuelas y la regulación de la venta y suministro de alimentos no saludables a la población escolar, así como controlar el cumplimiento de estas políticas.

Otros países ya han llegado más allá en la regulación del entorno alimentario encaminado a mejorar la salud infantil, como es el caso del Reino Unido, mediante leyes de zonificación alrededor de las escuelas para restringir la disponibilidad de establecimientos de comida rápida³². De forma similar, México ha implementado una ley en uno de sus estados que prohíbe la venta de alimentos poco saludables y de alto contenido calórico a niños y niñas en tiendas de conveniencia³³. Los países de la UE pueden también aprender de otros países a nivel internacional; así, en Quebec (Canadá), la prohibición de publicidad de alimentos poco saludables resultó en tasas de obesidad infantil menores que en otras provincias canadienses¹. Este estudio expresa, igualmente, la necesidad de un etiquetado en la parte frontal del paquete para que los consumidores identifiquen claramente los alimentos no saludables. Los ejemplos de mejores prácticas de etiquetado de alimentos que podrían implementarse son las etiquetas de advertencia implantadas con éxito en Chile y que ahora se imitan en otros países³⁴.

Además, en el presente trabajo, las políticas fiscales son identificadas como prioridades importantes y factibles. Aunque varios países han comenzado a implementar impuestos a las bebidas azucaradas³⁵, las personas expertas de la presente investigación también expresan la necesidad de aumentar las tasas impositivas que, a menudo, son demasiado bajas, ampliar la base impositiva para incluir alimentos ultraprocesados no saludables y garantizar que los ingresos fiscales se destinen a mejorar la Salud Pública. Además, las personas expertas destacan la necesidad de subvenciones para alimentos saludables (por ejemplo, frutas y verduras) y alimentos saludables más asequibles para que los consumidores puedan adoptar patrones dietéticos saludables.

La estrategia europea Farm to Fork (F2F) del año 2020³⁶ ha propuesto acciones que facilitan la elección de entornos alimentarios más saludables y sostenibles. Algunas de las acciones propuestas están de acuerdo con las acciones mencionadas en el F2F, aunque las personas expertas del presente trabajo proponen un conjunto de acciones más completo e integrado para mejorar los entornos alimentarios en Europa, mientras que el F2F armoniza la política de acciones, tanto para abordar el cambio climático, como para la Salud Pública. Las acciones también se superponen con el informe de evaluación de las políticas a nivel de la UE¹ y el informe de la OMS sobre la mejora de la ingesta dietética y la consecución de la mejora de los productos alimentarios³⁷, que se centra en niños y niñas y se considera un paso importante en la prevención de la obesidad, además de recomendar la mejora de los entornos alimentarios. Otras recomendaciones de las personas expertas, como la regulación de los alimentos procesados, se superponen con las intervenciones de las mejores compras de la OMS, que incluyen la reformulación de alimentos ultraprocesados, como la eliminación de los ácidos grasos trans y la reducción del tamaño de las porciones de alimentos³⁸. Las políticas alimentarias comunes para Europa son fundamentales para las transformaciones de los sistemas alimentarios, que deberían requerir coherencia entre las áreas políticas y los niveles de gobernanza, un enfoque adaptativo y vías que faciliten una transición completa de los sistemas alimentarios e incorporen la democracia alimentaria, incluidos los mecanismos novedosos en la toma de decisiones³¹.

Entre los dominios de apoyo a la infraestructura, el cumplimiento, monitoreo/control y la salud en todas las políticas son temas controvertidos para el panel de expertos de esta investigación. Aunque comportamientos de la industria alimentaria, como la comercialización de alimentos poco saludables para niños y niñas, la promoción de porciones grandes y refrigerios entre comidas, y la explotación de las escuelas para obtener ganancias comerciales contribuyen a patrones dietéticos poco saludables, se plantean demandas de regulación gubernamental y acciones preventivas urgentes, que implican el cumplimiento de políticas globales, así como el seguimiento y priorización de la salud de la población mediante la coordinación de acciones entre los sectores sanitario y no sanitario^{39 40}.

La OMS estimula a los estados miembros a controlar el estado nutricional y de salud mediante encuestas representativas a nivel nacional. Este control regular asegura la implementación de políticas exitosas y permite la evaluación del impacto y la identificación de áreas de desigualdad, contribuyendo así a la mejora de los entornos alimentarios y a la prevención de la obesidad y las ECNT⁴¹. Además, los entornos alimentarios actuales en los países de la UE requieren de seguimiento y mayor investigación para identificar áreas de mejora y desarrollar una política que aborde las necesidades más urgentes relacionadas con las dietas poco saludables y sus comorbilidades.

Teniendo en cuenta la prevalencia preocupante de la obesidad y las ECNT en España y en los países europeos, la evidencia sobre la implementación de políticas ambientales alimentarias y las recomendaciones de las personas expertas, las prohibiciones legislativas deben considerarse herramientas importantes para mejorar y regular los entornos alimentarios minoristas, la comercialización y el etiquetado, contribuyendo así a la reducción de la obesidad y las ECNT^{42 43}. Además, debido a la pandemia de la COVID-19 y el calentamiento global, las cadenas de suministro de alimentos se están interrumpiendo, lo que podría afectar aún más a los patrones alimentarios, especialmente donde hay una ausencia de políticas que promuevan y controlen entornos alimentarios saludables.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen la participación y colaboración del panel de las personas expertas que se indican en la Tabla 4.

Tabla 4 Panel de personas expertas que colaboraron en este estudio.