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INTRODUCCIÓN
En los últimos años, la preocupación por el aumento de casos de VIH ha llevado a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a establecer objetivos para poner fin a la epidemia del sida para el año 2030. Entre las medidas propuestas se encuentra el uso del condón como uno de los principales mecanismos de prevención del VIH1 2. A pesar de esto, la literatura académica destaca la continuidad de prácticas sexuales de riesgo y el uso limitado del condón en diferentes poblaciones, incluyendo a la población cisgénero heterosexual, gais, bisexuales, hombres que tienen sexo con hombres (HSH), así como a mujeres transgénero.
En este contexto, los estudios sobre la relación entre sexualidad y VIH, especialmente en la población HSH, se han centrado en la investigación de métodos de protección3 4, las razones por las cuales se exponen a prácticas sexuales de riesgo5 y el sexo anal sin condón6 7. Aunque el término HSH8 se utiliza ampliamente en el campo de la epidemiología para promover, investigar y prevenir el contagio de VIH en hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, pero que no se identifican como homosexuales9, es importante tener en cuenta que los estudios de género10 han problematizado esta categoría al diferenciar tres dimensiones: identitaria (gay, bisexual, etc.), de atracción (atracción hacia una persona del mismo, otro u ambos géneros) y conductual (conductas afectivas y sexuales con personas del mismo, otro u ambos géneros). Es por ello que en este artículo se considera preciso referirse a la población como gais, bisexuales y hombres que tienen sexo con hombres (GBHSH).
El objetivo de este artículo fue realizar un análisis de los discursos sobre el uso y no uso del condón que tenía un grupo de GBHSH de dos ciudades de Colombia. Algunas de las principales razones, según algunos estudios, por las cuales los GBHSH no presentan un uso constante del condón radica en: la confianza y no confianza en la pareja sexual11; la baja percepción de riesgo de contraer una ITS12; el placer que produce no usar el condón5; la ausencia de negociación sobre el uso del mismo durante la práctica sexual; entre otras.
Para desarrollar este análisis, se propuso emplear el Modelo Conceptual IMB, el cual se inscribe dentro del sector Salud y expone que, entre mayor información y motivación, las personas se involucran más en habilidades conductuales adecuadas en el cuidado de la salud13 14 15. Este modelo se ha utilizado para el análisis de ejes temáticos como el uso del condón en hombres privados de su libertad16, adolescentes17 18 19, vacunación contra el VPH20, hepatitis B crónica21 y el análisis del uso del condón en mujeres trans22. En ese sentido, se considera un modelo conceptual conveniente para el objetivo de este estudio.
Para el modelo IMB, la información es considerada como el conocimiento que tiene la persona sobre determinado aspecto relacionado con la salud, en este caso, el condón y su función en la prevención de ITS. Por otro lado, la motivación es discutida a nivel individual y social, y en lo referente a este estudio, se refirió tanto a las actitudes positivas como negativas asociadas al uso del condón, así como a la percepción que tenía la persona de sus redes de apoyo para promover su uso. Por último, las habilidades conductuales se refieren a la capacidad objetiva de las personas para decidir sobre determinada conducta y para evaluar sus conocimientos y motivaciones. En el caso de este estudio, la habilidad conductual se orientó a la capacidad objetiva de las personas para tener relaciones sexuales con condón y a la identificación de factores que podían afectar la práctica sexual con condón23.
Este artículo sostiene que la existencia de conocimientos sobre el uso del condón y las consecuencias del VIH no es suficiente para garantizar prácticas sexuales seguras en la población de hombres gay, bisexuales y hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (GBHSH), ya que sus motivaciones sexuales a menudo se enfocan en el placer más que en el cuidado, lo que lleva a comportamientos sexuales de riesgo24. Por lo tanto, es fundamental continuar investigando las experiencias y las razones que subyacen a estas prácticas de riesgo, y desarrollar nuevas estrategias de prevención que promuevan el uso constante del condón y la prevención del VIH en la población GBHSH.
SUJETOS Y MÉTODOS
Se realizó un estudio cualitativo mediante entrevistas en profundidad para investigar la Información, la Motivación y el Comportamiento (IMB) con respecto al uso y no uso del condón. Los participantes de la investigación residían en las ciudades de Cali y Medellín (Colombia). El proyecto de investigación se llevó a cabo durante un período de tiempo que abarcó de febrero de 2019 a octubre de 2021, y el equipo de investigadores tuvo su ubicación principal en la ciudad de Cali.
Participantes.
El estudio estuvo conformado por veinte participantes de las ciudades de Cali y Medellín que se reconocían como hombres homosexuales, bisexuales u hombres que sostenían relaciones íntimas con otros hombres y no se autoidentificaban como homosexuales o bisexuales (GBHSH). La edad promedio de los participantes al momento del trabajo de campo fue de 31,7 años. La presentación de los participantes se encuentra en la Tabla 1.
La selección de los participantes fue llevada a cabo por medio del muestreo por conveniencia, en la medida de que el contacto con participantes GBHSH no es una labor sencilla debido a la prevención que tienen respecto a exponer sus prácticas sexuales en entrevistas25 26. El contacto se realizó por medio de dos estrategias: por líderes de pares27 y por bola de nieve28. La primera implicó un listado inicial de participantes GBHSH que manifestaron interés en participar en el estudio; estos datos los facilitó una organización de base comunitaria, quienes contactaron a los participantes y les informaron sobre el estudio. Seguidamente, se realizó la estrategia bola de nieve, solicitándose referencias de contactos a los participantes que habían accedido de manera voluntaria a ser entrevistados. Previamente a la entrevista se realizó un primer contacto con los participantes vía telefónica, donde se les compartió el objetivo del estudio, se confirmó su participación y se acordó una fecha y hora para la entrevista.
Los criterios de inclusión fueron: identidad de género masculina y ser mayor de dieciocho años (edad que corresponde a la mayoría de edad en Colombia); autoidentificarse dentro de las categorías ya mencionadas para GBHSH; voluntad de participación.
La búsqueda de heterogeneidad en los participantes se realizó por medio de la edad, el componente étnico-racial y la clase social; no obstante, en el momento de contactar a los posibles participantes se evidenció poco interés en participar y dificultad para ser entrevistados, lo que hizo que disminuyera la expectativa de heterogeneidad.
Entrevistas.
Las entrevistas se realizaron de manera virtual, debido a la pandemia de la COVID-19, entre los meses de agosto de 2020 y febrero de 2021. Lo anterior facilitó la dinámica de la entrevista, pues muchos de los GBHSH contactados desistieron de la entrevista debido a que les generaba incomodidad realizarla de manera presencial. El formato de entrevista abordó los componentes del modelo IMB y tuvo una duración de entre cuarenta y cinco y sesenta minutos. Las entrevistas fueron grabadas en audio, transcritas de manera textual y revisadas por dos miembros del equipo de investigación antes del análisis de la información.
Análisis de la información.
La información de las veinte entrevistas se analizó mediante el proceso iterativo14 24 25, utilizando el modelo conceptual IMB. Este número de entrevistas realizadas en las dos ciudades fueron suficientes para llegar a la saturación de la información. Las entrevistas fueron transcritas y luego fueron codificadas y analizadas de manera independiente por dos miembros del equipo de investigación. Se generó un libro de códigos de los componentes del modelo IMB y se derivaron citas ejemplares6 25. Luego, cada investigador rectificó las codificaciones y, por consenso, se seleccionaron los códigos y citas finales [Tabla 2].
Aspectos éticos.
El proyecto de investigación fue avalado por el Comité de ética de la Universidad Antonio Nariño de Colombia. Todos los participantes aceptaron la participación voluntaria, la grabación de la entrevista y el uso de sus datos personales con fines investigativos por medio del consentimiento informado.
RESULTADOS
Características de la conducta sexual de la muestra.
Sobre las conductas sexuales de los participantes, se observó que un pequeño grupo expresó tener un comportamiento sexual activo, mientras que la mayoría se identificaron como pasivos o versátiles. En cuanto a su estado serológico para VIH, pocos participantes manifestaron ser VIH positivos y la mayoría declaró ser VIH negativos. Cabe destacar que este no fue un criterio de inclusión o exclusión previo, ya que la pregunta no se planteó inicialmente, sino que surgió durante el curso de las entrevistas. A pesar de ello, el equipo decidió incluir a estos participantes debido a la dificultad de acceso a la población objetivo.
Tema Recurrente del Modelo IMB: Información.Conocimiento del condón:>
Los participantes mencionaron tener conocimiento del condón como un método de protección ante infecciones de transmisión sexual. Sobre estas hacían referencia, de manera específica, al VIH. Las informaciones recibidas sobre el condón correspondían a las facilitadas en espacios educativos (colegios), centros de salud y en redes sociales.
La desinformación sobre el condón:>
Se encontraron discursos recurrentes en donde expresan que en la adolescencia no tuvieron la posibilidad de asistir a espacios sobre educación sexual. Por lo tanto, no obtuvieron información sobre el uso del condón en los inicios de sus relaciones sexuales. Los participantes que participaron en espacios de educación sexual en la adolescencia mencionaron que la información ofrecida estaba centrada en prácticas cisheterosexuales, no siendo una información contextualizada a prácticas sexuales de GBHSH. Lo anterior se puede relacionar con el alto número de creencias erróneas sobre el uso del condón. Con relación a esto, también se encontró discursos sobre:
Las ITS sólo se transmiten por medio de prácticas penetrativas, por lo que entendían que el sexo oral es una práctica sexual que se puede realizar sin protección.
El condón sólo debe ser utilizado por personas portadoras de alguna ITS y para prevenir embarazos.
En caso de orgías o de múltiples penetraciones en un sólo encuentro sexual, es suficiente usar un mismo condón para varias penetraciones.
El uso de medicamentos antirretrovirales (pre y postexposición) autoriza el no uso del condón.
Tema Recurrente del Modelo IMB: Motivación. Experiencias motivadoras al uso del condón:>
A nivel individual, las experiencias que motivaban al uso del condón se basaban en:
El miedo que generaba pensar en ser diagnosticados con alguna ITS.
Desconfianza respecto a la persona con quien tenían la relación sexual, especificando que la desconfianza residía en la trayectoria sexual de esa persona y en la insistencia de esta para tener la relación sexual sin condón.
Deseo de cuidar la propia salud para evitar secuelas físicas. Este punto fue mencionado por más de la mitad de los participantes.
A nivel social, la motivación al uso del condón se centró en el interés de cuidar de la pareja sexual; esta era una posición que tomaron casi la totalidad de los participantes, tanto aquellos con VIH positivo como negativo.
Experiencias motivadoras al no uso del condón:>
A nivel individual, la mayoría de los participantes mencionaron no sentirse motivados a usar el condón por sentir seguridad de no contraer una ITS, ya que consumían medicamentos antirretrovirales. La toma de medicamentos era asumida como el mecanismo de protección, cuestión que se relaciona con el punto de desinformación mencionado en el apartado anterior. Sumado a lo anterior, mencionaron no verse motivados a usar el condón por cuestión de gusto, expresándose sentirse a gusto con el sexo sin condón, lo que fue asociado al placer de tener relaciones sin condón. A nivel social, el aspecto que motivó el no uso del condón derivó en que sus parejas sexuales planteaban que el condón alteraba la sensación de la relación sexual. De manera particular, se encontró un punto que conecta el nivel individual con el social; en este punto, algunos participantes, así como amigos a los que referenciaban en sus discursos, manifestaron no utilizar el condón con la motivación de contagiar y ser contagiados, lo que se entiende como un riesgo asumido que se puede interpretarse desde varios puntos:
El deseo de pertenecer a un grupo.
Encontrar un sentido de vida.
Contagiar a la persona con quien tenga relaciones sexuales.
Actitudes denominadas rebeldes en donde se exponen al contagio pensando, en muchas ocasiones, que eso no les sucederá a ellos.
Tema Recurrente del Modelo IMB: Habilidades conductuales. El uso del condón:>
Los participantes utilizaban el condón en tres situaciones puntuales:
Cuando tenían relaciones sexuales con parejas estables.
Cuando tenían relaciones sexuales con parejas casuales (personas que conocían el mismo día).
Teniendo un diagnóstico de VIH. Los tres participantes GBHSH VIH positivos manifestaron utilizar el condón por su diagnóstico.
Vale la pena resaltar que el uso del condón, al ser comparado en las categorías de Información y Motivación, presenta una menor cantidad de fragmentos de información de las entrevistas; cada uno de los tres puntos expuestos aquí se analizaron con base a fragmentos de información de menos de la mitad de los participantes.
El no uso del condón:>
El no uso del condón contuvo mayor cantidad de situaciones y razones referidas por los participantes. Sumado a esto, cabe resaltar que las tres situaciones mencionadas en el uso del condón cobijaron también el no uso del mismo. En este sentido, los GBHSH del estudio no utilizaban condón cuando:
Tenían sexo de manera casual, con personas desconocidas, de forma esporádica, en espacios a los que acudían en búsqueda de sexo de manera consciente, tales como: saunas, parques, discotecas, entre otros. Casi la totalidad de los participantes mencionaron que, en estos espacios, terminaban teniendo relaciones sexuales con desconocidos donde no utilizaban el condón.
Tenían relaciones sexuales con la pareja estable, lo que atribuían a la confianza, en donde el comportamiento del no uso se genera de manera esporádica bajo la justificación de ser una demostración de amor; este punto fue mencionado por poco más de la mitad de los participantes.
Estaban en medio del consumo de alcohol, sustancias psicoactivas y en situaciones con alta carga de excitación; respecto a esto, expresaron que disminuía la percepción de riesgo y, con ello, aumentaba el no uso del condón.
No utilizaban el condón en la juventud, lo que fue relacionado con la desinformación, el deseo de experimentar, de conocer la sexualidad y el hecho de subestimar el riesgo que podía generar la relación sexual sin condón.
Practicaban el sexo oral, un acto casi automático mencionado por la mitad de los participantes; se relacionó con la incómoda sensación que generaba el sexo oral con condón (aspecto mencionado en la categoría de Motivación) y a la información errónea que tenían al respecto (aspecto mencionado en la categoría de Información), considerando que por medio del sexo oral no había riesgo de contagio.
DISCUSIÓN
Por medio de este estudio se identifican las diferentes razones expresadas por los participantes GBHSH respecto al uso y no uso del condón, analizadas por medio del modelo IMB. El análisis de la información y la motivación que tienen respecto al uso y no uso del condón permite comprender sus dinámicas comportamentales. Aunque las personas GBHSH se convierten en una muestra difícil de abordar26, varios son los estudios que se enfocan en comprender sus prácticas sexuales; por esta razón, se identifica el desafío a nivel social de generar estrategias con el objetivo de contener las prácticas sexuales de riesgo de los GBHSH.
Con respecto a la información recibida sobre el condón, los mensajes de la educación sexual en escuelas y medios de comunicación resultan ser descontextualizados para las prácticas sexuales de los GBHSH. Sumado a esto, dicho estudio plantea que la información ofrecida a personas VIH positivas no tienen claridad sobre los cuidados postdiagnósticos, lo que coincide con las informaciones erróneas que plantean los participantes de este estudio cuando mencionan que la toma de medicamentos retrovirales elimina el riesgo de tener relaciones sexuales sin condón. La desinformación e información errónea parece ser un factor de riesgo, porque al no conocer las formas en que pueden cuidarse y la razón por la cual cuidarse, aumenta la probabilidad de que sus comportamientos sean de riesgo. Cabe destacar que, hasta el momento, no se encuentra información sobre programas de educación sexual enfocados específicamente a GBHSH en Colombia.
Así como sucede con otro tipo de población, por ejemplo las mujeres30, el uso del condón disminuye cuando se tienen prácticas sexuales con la pareja estable, pues en nombre de la confianza se autoriza el no uso del mismo, ya que proponer el uso puede llegar a generar desconfianza de la pareja31 32. Un estudio en Noruega expone que el no uso del condón se presenta en GBHSH tanto por la confianza como por la desconfianza en la pareja sexual11.
La motivación para no usar el condón por la baja percepción de riesgo coincide con el estudio realizado en Río de Janeiro33 y en la República Centroafricana12, en donde plantean que, pese a conocer los riesgos de ITS, en los jóvenes existe una baja percepción del riesgo y una percepción de no vulnerabilidad de contraer alguna enfermedad sexual. En este estudio se encuentra que las motivaciones se presentan en mayor cantidad que las razones para usar el condón; en este sentido, estas últimas se superponen frente la motivación del uso y producen la práctica del no uso. Por lo tanto, las motivaciones asociadas al uso del condón parecen perder fuerza en el momento en que evalúan esto con la práctica sexual que realizan, pues el placer se superpone.
Sobre el comportamiento, el estudio de Río de Janeiro coincide con los datos aquí expuestos respecto a la relación entre el no uso del condón y la juventud. Este comportamiento lo relacionan con esta etapa del ciclo vital debido al desconocimiento de información sobre el condón durante las primeras prácticas sexuales.
De la misma manera que los resultados de este estudio lo exponen, se encuentra que los HSH en Río de Janeiro33 y EE.UU. (Nueva York26, San Francisco y Los Ángeles34 suelen tener prácticas sexuales en lugares que, de una u otra manera, autorizan el no uso del condón debido a la dinámica de excitación, consumo de alcohol y otras sustancias. Esto se relaciona con lo planteado en la parte de Comportamiento a propósito de la elección consciente que tienen los participantes de asistir a lugares en los cuales conocen (de antemano) que tendrán prácticas sexuales y que el condón se utiliza en contadas ocasiones35. Esto es consistente con un estudio realizado con GBHSH en donde se presenta que, en este tipo de espacios (baños), existe cierta norma del silencio, la cual consiste en encuentros sexuales anónimos donde no se discute con la pareja sexual aspectos relacionados con el cuidado ni las ITS4. En contraposición a esto, un estudio similar llevado a cabo en Canadá expone que varios de sus participantes, abordados en baños, utilizan el condón con el objetivo de cuidar a sus parejas sexuales5, aspecto que se relaciona con la motivación sobre el cuidado de la pareja que exponen los participantes del presente estudio. En concordancia con lo anterior, hay una relación entre el no uso y el consumo de sustancias y alcohol36, así como con la excitación de realizarlo sin condón.
Es importante destacar que, de acuerdo a los relatos de los participantes de este estudio, se puede plantear que, aunque hayan expresado motivación del uso del condón en el momento de la práctica, el no uso se superpone frente a ello. Esto se relaciona con lo encontrado en un estudio en Francia3, en donde los investigadores plantean que el comportamiento sexual de los GBHSH está guiado por la motivación de la búsqueda de placer27, afirmándose que el conocimiento sobre ITS no es suficiente para desarrollar comportamientos sexuales seguros. En este sentido, las prácticas sexuales sin condón (denominado sexo a pelo y, en inglés, barebacking37 38) son realizadas de manera consciente debido a los placeres obtenidos y a la sensación de mayor estimulación, pues muchos mencionan que el condón disminuye el placer39, además de la percepción de cercanía al compañero sexual.
Limitaciones.
Este estudio cuenta con limitaciones que es importante tener en cuenta: en primer lugar, el proceso de selección de los participantes fue por medio de autoidentificación, tal como se realiza en muchos estudios con esta población26; en segundo lugar, la muestra fue por conveniencia, voluntaria y por estrategia bola de nieve, algo que ocurre con mucha frecuencia en investigaciones con población GBHSH. Este estudio no cuenta con una muestra lo suficientemente heterogénea que permita un análisis más riguroso de las intersecciones de la identidad de género con la raza/etnia o la clase social, Por lo tanto, la muestra de este trabajo no es generalizable y presenta un alto grado de homogeneidad; no obstante, al comparar estos resultados con el de otros estudios se aprecian similitudes en las razones y motivos expresados sobre el uso y no uso del condón, lo que permite poder hacer conjeturas alrededor del estudio sobre uso del condón en GBHSH en otros países3 11 12 26 34.
Recomendaciones.
Se identifica que Colombia necesita políticas públicas enfocadas al cuidado de la salud sexual de personas con prácticas sexuales no cisheteronormativas24 40. Son necesarios programas de educación sexual enfocados a GBHSH. En este sentido se identifican como desafíos:
Generar programas de salud sexual que aborden prácticas de protección más allá de la penetración vaginal y oral32.
Que las personas puedan acceder a estos programas antes de sus primeras prácticas sexuales, con el objetivo de mitigar riesgos en las primeras.
Generar estrategias que generen confianza a los GBHSH para hablar sobre su sexualidad.
Conclusiones.
A manera de conclusión, sobre el componente Información del modelo IBM, se puede decir que el conocimiento adquirido sobre el uso del condón gira alrededor de prácticas cisheteronormativas, dejando de lado los cuidados relacionados con las ITS, y esto se atribuye como razón de incurrir en comportamientos sexuales de riesgo. Sobre el componente Motivación, desde el modelo IMB se expone que la desinformación, la confianza en la pareja y el placer son componentes que motivan al no uso del condón. Los componentes que motivan al uso se asocian con el cuidado a la salud y el miedo a las ITS. Sobre el componente Comportamiento se puede expresar que el uso del condón se asocia con el cuidado de la pareja sexual y con ser portador de alguna ITS, mientras que el no usar el condón se asocia con el placer y la desinformación.
Por último, en este estudio se observa que algunos participantes tienen más probabilidades de llevar a cabo prácticas sexuales de riesgo de manera consciente, priorizando el placer por encima del cuidado. Estos comportamientos pueden entenderse desde una perspectiva de género, ya que las expectativas culturales en torno a la masculinidad y la sexualidad masculina pueden influir en ellos. En nuestra cultura se espera que los hombres sean sexualmente activos y tengan múltiples parejas sexuales, como una demostración de su masculinidad. Además, en la construcción social de la masculinidad, el desempeño sexual y el placer tienen un gran peso, mientras que el uso del condón puede percibirse como un obstáculo para alcanzar la máxima satisfacción sexual durante la relación o que puede disminuir su desempeño sexual41. Por tanto, los GBHSH pueden sentir que el uso del condón afecta a su desempeño sexual y disminuye la sensación de placer, lo cual se relaciona con la construcción social de la masculinidad y las expectativas culturales asociadas a la sexualidad masculina. En el desarrollo de investigaciones sobre las motivaciones y comportamientos relacionados con el uso del condón en la población GBHSH es crucial tener en cuenta la perspectiva de género de manera más prominente.
