INTRODUCCIÓN

Las guías de práctica clínica resumen y evalúan la evidencia disponible con el objetivo de ayudar a los profesionales de la salud a elegir la mejor opción disponible entre las estrategias de manejo diagnóstico y terapéutico para un paciente con una condición determinada, lo que facilita la toma de decisiones, disminuye la variabilidad profesional y mejora la calidad asistencial.

En la valoración del riesgo de sufrir un episodio de enfermedad vascular arteriosclerótica (EVA), existen numerosas guías disponibles que, en ocasiones, son demasiado extensas o complejas y que no siempre coinciden entre sí en sus recomendaciones, lo que dificulta la ayuda en la toma de decisiones.

Uno de los principales objetivos de la Guía Europea ESC 2021 de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica¹ es estimar el riesgo de EVA. Para ello, sus recomendaciones se centran en una nueva clasificación del riesgo vascular (RV) y en la intervención sobre los factores de riesgo vascular (FRV) para prevenir la EVA, en el contexto de una toma de decisiones compartida entre el profesional de la salud y el paciente, considerando sus características individuales y sus preferencias.

Las tablas de RV suelen presentar aspectos controvertidos o debatidos. Por un lado, muchas versiones carecen de una suficiente calibración y validación o presentan una baja sensibilidad y moderada especificidad². Esto genera incertidumbre para elegir qué tabla utilizar. Así, en una revisión se pudo documentar hasta 363 modelos de predicción de RV, aunque sólo la mitad habían seguido algún proceso de validación y calibración³.

Por otro lado, la mayoría de las sociedades científicas comparten la idea de que la prevención cardiovascular debe afrontarse desde la valoración del riesgo global que tiene un individuo de padecer un EVA. Este abordaje es lógico, está consensuado, parece seguro en su aplicación y sirve para ayudar al médico en la toma de decisiones terapéuticas, aunque está escasamente respaldado por la evidencia científica⁴. Una revisión Cochrane plantea que podría reducir la carga de los FRV, aunque también podría fomentar la prescripción de medicamentos preventivos en personas con RV alto sin evidencia de daño orgánico⁵.

En el ámbito nacional, la Sociedad Española de Cardiología (SEC), el Comité Interdisciplinario de Prevención Vascular (CEIPV), que representa a trece sociedades científicas, y la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) han publicado documentos de opinión sobre la guía ESC 2021^{6 7 8}. Desde el grupo de trabajo de HTA y enfermedad cardiovascular de SEMERGEN, junto a acreditados colaboradores, intentamos en esta revisión afrontar el reto de analizar pormenorizadamente las aportaciones positivas (luces) y los aspectos débiles (sombras) de la guía europea¹, ofreciendo las posibles soluciones que se pueden implementar en la práctica clínica.

MODELOS DE PREDICCIÓN DE RIESGO VASCULAR SCORE2 Y SCORE2-OP

Una de las novedades más importantes de la guía¹ es la presentación de nuevos modelos de valoración de riesgo SCORE2⁹ y SCORE2-Older Persons (OP)¹⁰. La principal diferencia con respecto a ediciones anteriores^{11 12} es que calculan la probabilidad a diez años de enfermar o fallecer por infarto de miocardio (IM) o ictus en personas aparentemente sanas de entre cuarenta y ochenta y nueve años, con FRV sin tratar o que han estado estables durante varios años, y no solo el riesgo de mortalidad cardiovascular, como se realizaba anteriormente. El criterio de valoración de mortalidad cardiovascular incluye la muerte por enfermedad coronaria (EC), la enfermedad cerebrovascular, la insuficiencia cardíaca (IC) y la muerte súbita.

Otra novedad significativa es la sustitución de la idea de prevención primaria por el término de personas aparentemente sanas para referirse a los individuos que no han sufrido episodios de EVA o no padecen diabetes mellitus (DM) ni enfermedad renal crónica (ERC). Este cambio parece acertado dada la dificultad de adjudicar una ausencia de enfermedad o lesión subclínica de órganos diana (LSOD) sin haber realizado una búsqueda exhaustiva de patologías asociadas.

Parámetros de las tablas.

Los anteriores modelos SCORE¹³ y SCORE-OP¹⁴ utilizaban para calcular el RV variables cuantitativas (edad, presión arterial sistólica [PAS] y colesterol total) y dicotómicas (sexo y tabaquismo). Los nuevos modelos SCORE2⁹ y SCORE2-OP¹⁰ mantienen las mismas variables, excepto el colesterol total que lo sustituyen por el colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad (colesterol-no-HDL) en la versión visual que se publica en la guía¹, aunque las aplicaciones online de HeartScore® (https://www.heartscore.org/en_GB/; u-prevent [https://u-prevent.com]) siguen utilizando el colesterol total, el c-LDL y el c-HDL para el cálculo [Tabla 1].

Tabla 1. Aplicaciones informáticas para el cálculo del RV a 10 años, riesgo de por vida y efecto del tratamiento. 

Algunos autores refieren que utilizar un escaso número de variables en el cálculo del riesgo puede ser una limitación para evaluar el RV¹⁵, a diferencia de otras guías¹⁶ de ámbito europeo. Sin embargo, la medición de múltiples FRV dificulta su aplicación en la práctica clínica y no se ha demostrado que la categorización con más variables produzca una mejor discriminación¹⁷.

COMPARACIONES ENTRE MODELOS DE PREDICCIÓN DEL RV Y DECISIÓN DE TRATAR

Respecto a la decisión de tratar, hay una controversia importante, probablemente la más relevante de cuantas hemos analizado como sombras.

Aunque los médicos precisan un umbral que les permita decidir cuándo se debe iniciar una intervención, este aspecto es conflictivo. Cada tabla de riesgo ha establecido un dintel definitorio de alto RV que coincide habitualmente con el momento de iniciar un tratamiento farmacológico, pero que se puede modificar posteriormente en función de la calibración realizada en cada población y de la capacidad predictiva real del modelo. De este modo, la tabla Framingham-Anderson³⁰ consideró el 20% como dintel para catalogar el alto RV pero, en cambio, la validación española Regicor³¹ fue cambiando el dintel inicial de alto RV del 20% al 10%³² cuando se comprobó que la posibilidad de discernir realmente los eventos vasculares prácticamente era mínima al aplicar esta tabla en población española.

Es difícil comparar los modelos clásicos SCORE^{13 14} con los actuales SCORE2^{9 10}, puesto que, lógicamente, el valor numérico que representa el riesgo absoluto de morir por una EVA (SCORE) siempre va a ser más bajo que el de padecer un episodio de EVA letal o no (SCORE2). Por ello, nuestro grupo considera que no se debería haber considerado como alto RV el mismo valor del 5% (en el grupo de cincuenta-sesenta y nueve años). De hecho, los autores de las guías reconocen que, probablemente, en el grupo entre cincuenta y sesenta y nueve años al valor de 10% del modelo actual SCORE2 le correspondería un valor medio de 5% según el anterior modelo SCORE¹³. Además, el número de pacientes de alto RV calculado por las tablas es muy elevado, como puede constatarse de forma visual en la tabla colorimétrica [Tabla 2] publicada. En ella, observando las franjas de edades entre sesenta-sesenta y nueve años (en SCORE2) y las franjas entre setenta y cinco y ochenta y nueve años (en SCORE-OP), todos los pacientes alcanzan un RV alto (mayor o igual al 5% ó 7,5% respectivamente); incluso en SCORE-OP todos los pacientes alcanzan un riesgo muy alto (superior al 15%) en las franjas de ochenta a ochenta y nueve años) independientemente de sus FRV. Esto es escasamente plausible y probablemente incrementará de forma muy significativa los tratamientos farmacológicos si, como hasta ahora se venía considerando, el RV alto supone un tratamiento farmacológico de facto. Esta cuestión intenta relativizarse con dos afirmaciones de la guía¹. Por un lado, reiteran que el tratamiento de los pacientes con alto RV debe ser una posibilidad a considerar (equivalente a una evidencia clase IIa) en vez de un tratamiento inmediato (como si realizan para el riesgo muy alto), y, por otro lado, con el concepto de que ningún umbral de riesgo de EVA por bajo o alto que sea excluye o implica un tratamiento de los factores de riesgo de forma obligatoria, debiendo cambiarse según las características de cada zona geográfica del mundo. Todo ello, aunque puedan ser aclaraciones razonables, incrementa nuestras dudas sobre cuándo iniciar un tratamiento, dejando en las manos (subjetivas) del clínico dicha decisión.

Tabla 2. Poblaciones incluidas en las categorías de riesgo vascular. 

Así se ha podido comprobar en varios estudios recientes que comparaban el RV estimado entre SCORE 2⁹ y SCORE¹³, donde el riesgo alto de sufrir un episodio cardiovascular a diez años se duplicaba con la herramienta actual^{33 34}, o se detectaba un RV en el estamento inmediatamente superior con SCORE2 frente a SCORE en el 43,9% de los pacientes³⁵.

Entre las posibles ventajas (luces) de este modelo estaría la de presentar una mejor calibración que otros modelos de cálculo de RV, aunque a su vez estaría limitado por una posible menor sensibilidad para detectar futuros episodios de EVA³⁶.

POBLACIONES INCLUIDAS EN LAS CATEGORÍAS DE RIESGO VASCULAR

MODIFICADORES DEL RIESGO

Para estimar el RV, y antes de plantear una estrategia terapéutica, inicialmente se valoran los FRV independientes que se incluyen en el algoritmo y, posteriormente, se valoran los modificadores de RV [Tabla 3] y las condiciones clínicas asociadas [Tabla 4]. Un modificador de riesgo debe cumplir cuatro criterios: mejora de la predicción del RV; impacto claro en la salud pública; factibilidad en la práctica diaria; y constatación del aumento en el RV con resultados desfavorables, además de disminuir con resultados favorables¹.

Tabla 3. Modificadores potenciales del riesgo. 

Tabla 4. Condiciones clínicas que incrementan el riesgo vascular. 

Específicamente, entre los numerosos modificadores es importante considerar la presencia de LSOD, síndrome metabólico, dislipidemia aterogénica, obesidad o perímetro abdominal aumentado, ya que estas entidades se asocian con mayor riesgo de EVA y DM. Sin embargo, su inclusión en los algoritmos de riesgo no ha podido demostrar una mejora en la predicción de los modelos en situaciones de RV bajo o muy alto³⁹.

Otro marcador a considerar es la presión de pulso mayor de 60 mmHg. Su presencia sugiere un incremento de la rigidez vascular, se asocia con la presencia de otras LSOD, predice episodios cardiovasculares en pacientes con HTA y es un marcador independiente de RV en población mayor de sesenta años de edad, mejorando la clasificación del RV^{40 41}.

Algunos estudios muestran que añadir ciertos biomarcadores (péptidos natriuréticos, PCR y troponina cardíaca de alta sensibilidad) a un modelo de estimación del riesgo, mejora la estimación del riesgo de EVA a diez años en población europea de mediana edad⁴².

Una de las sombras que presentan los modificadores de RV es la subjetividad en su aplicación, tanto por el número de factores añadidos que habría que considerar para modificar un pronóstico como por la cuantificación del incremento del RV que se prevé con su utilización [Tabla 3]. Conviene recordar que la evaluación de los potenciales modificadores de RV es relevante, sobre todo, si el RV del individuo está cerca de un umbral de decisión⁴³.

RIESGO DE POR VIDA, BENEFICIO DEL TRATAMIENTO Y RIESGO COMPETITIVO

Tenemos poca información sobre el cálculo del RV en personas jóvenes. La herramienta SCORE2 no está diseñada para analizar el RV en sujetos jóvenes mayores de cuarenta años. Una reciente actualización de la escala PDAY basada en el estudio CARDIA⁴⁴ valoró ocho FRV clásicos en sujetos jóvenes (dieciocho-treinta años) seguidos durante treinta años, mostrando que era altamente predictiva de EVA a lo largo de la vida y que cada punto de incremento equivaldría a un año de envejecimiento vascular, lo cual es una previsión de una posible ampliación del grupo de edad al que podría calcularse el RV.

Un aspecto positivo (luces) de la guía ESC¹ es que, por primera vez, se propone como opción estimar el riesgo de EVA y el beneficio del tratamiento de por vida. El modelo LIFE-CVD estima el riesgo de EVA a diez años y a lo largo de la vida (hasta los noventa años), la esperanza de vida libre de EVA por IM, ictus o muerte vascular, así como el beneficio del tratamiento valorado en años de vida ganados en las personas aparentemente sanas, especialmente en individuos mayores de cincuenta años. El modelo se actualizó en 2021 para permitir el cálculo en personas menores de cuarenta y cinco años, y lograr una estimación más precisa de los efectos del tratamiento en pacientes mayores de noventa años.

La calculadora LIFE-CVD estima el efecto del control del colesterol y la PA, el abandono del consumo de tabaco y el efecto de la terapia antitrombótica.

Este beneficio de por vida se puede observar en tablas de fácil visualización donde se explicitan los años de vida adicionales sin EVA, conseguidos al dejar de fumar, descender un mmol/L el c-LDL y disminuir diez mmHg la PAS [Tabla 1]. Esta información puede aumentar la motivación del paciente para adherirse a las estrategias terapéuticas propuestas.

Una debilidad (sombra) del modelo LIFE-CVD es que muestra una mejoría relativamente baja en años ganados de por vida entre la población de cuarenta-cincuenta años (0,6-1,6 años para la PA; 0,5-2,0 años para el c-LDL; 3,1-5,2 años al dejar de fumar), siendo incluso aún menor cuando se aplica en tramos etarios superiores. Además, tanto el modelo LIFE-CVD en personas aparentemente sanas, como el modelo SMART risk-score⁴⁵ en pacientes con EVA establecida [Tabla 1], presentan la dificultad de que no existen umbrales para el inicio del tratamiento claramente definidos. En este sentido el modelo QRISK británico aconseja utilizar el percentil 90 que equivaldría a un riesgo de por vida igual o superior al 50% para clasificar a un sujeto con RV alto¹⁵.

La reciente recalibración del modelo DIAL2 para la predicción del RV a lo largo de la vida y del tiempo libre de EVA en pacientes con DM2 sin EVA previa solo es aplicable para las regiones europeas de riesgo bajo y moderado⁴⁶. Aunque estos modelos pudieran resultar de cierta utilidad, persisten dudas relacionadas con el RV de por vida y el punto de inflexión entre los RV alto y muy alto y, por tanto, de su capacidad decisoria para el cálculo del RV en prevención secundaria.

Tanto para SCORE2 como para SCORE OP, la guía ESC 2021 tiene en cuenta el riesgo competitivo de episodios no relacionados con la EVA. Este ajuste estadístico evita la sobreestimación del RV y del beneficio del tratamiento de los FRV en poblaciones donde el riesgo de mortalidad no-EVA es alto y, en consecuencia, disminuyendo el sobretratamiento, el riesgo de interacciones medicamentosas, los efectos adversos y los costes innecesarios.

RIESGO RESIDUAL

El riesgo residual ha sido definido como el riesgo de daño vascular que persiste a pesar de un tratamiento óptimo^{47 48}. La guía ESC 2021¹ lo define como la estimación del riesgo tras los cambios iníciales en el estilo de vida y el tratamiento de los FRV, y lo aplica principalmente a pacientes con EVA establecida.

Tras el tratamiento inicial de los FRV clásicos y la consecución de los objetivos terapéuticos, se debe considerar la variabilidad del RV recurrente residual de cada paciente. En los pacientes con EVA establecida (EC, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, aneurisma aórtico abdominal), el riesgo residual se podría calcular con la aplicación SMART risk score⁴⁵ o con EUROASPIRE Risk model (sólo para pacientes coronarios)⁴⁹ [Tabla 1]. La guía ESC 2021¹ no precisa la forma de detectar y evaluar ese riesgo residual, aunque sí determina ciertas condiciones clínicas asociadas en las que el RV es superior al calculado por las tablas. El abordaje y tratamiento integral de todos los modificadores de RV y las condiciones clínicas asociadas consigue una reducción sinérgica de la carga total de la EVA.

Para reducir el riesgo residual es muy importante valorar la función renal y el perfil lipídico. La albuminuria/proteinuria y el FGe igual o menor de 60 mL/min/1,73 m² aumentan el RV al asociarse con un peor pronóstico en pacientes con EC, aumento de mortalidad cardiovascular y por cualquier causa⁵⁰. El fenotipo lipídico de la dislipidemia aterogénica (c-HDL bajo, hipertrigliceridemia, lipoproteínas ricas en triglicéridos y remanentes, partículas de c-LDL pequeñas y densas) incrementa el riesgo residual⁵¹.

RIESGO VASCULAR EN LA DIABETES

Las personas con DM tienen entre dos y tres veces más riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular que los individuos sin DM y tienen reducida su expectativa de vida unos cuatro-seis años. Los pacientes con DM de corta evolución (menos de diez años) sin otros FRV tienen un menor riesgo y no serían equivalentes de alto RV, como se indica en estudios previos⁵².

La consideración de la DM como una entidad equivalente a un RV alto ha ido variando durante los últimos años entre los que la consideraban directamente de alto RV⁵³ y los que, más recientemente, apoyan la idea de que un porcentaje de pacientes podría tener un riesgo moderado^{54 55}. Incluso entre estos últimos, la guía de consenso entre Estados Unidos y Europa (ADA, EASD) considera que las personas con DM tendrían un RV alto si padecieran al menos dos FRV principales (obesidad, HTA, dislipidemia, tabaquismo, albuminuria)⁵⁶, y no sólo uno, como afirma la guía ESC 2021¹.

Los factores más importantes para valorar el RV en la DM serían: la edad en el momento del diagnóstico (relación inversa); duración de la DM (relación directa a partir de cinco-diez años de evolución); sexo femenino (mayor riesgo); perfil lipídico aterogénico; complicaciones crónicas; grado de control glucémico; y FRV concurrentes o presencia de LSOD^{57 58 59 60 61 62 63 64}.

Para las personas con DM2, la guía ESC 2021¹ por primera vez recomienda la utilización de una calculadora de RV como la del ADVANCE risk score⁶⁵ (su aplicación presenta algunas lagunas no suficientemente aclaradas al no discriminar el tabaquismo) que estima el riesgo individual de IM, ictus o muerte de origen vascular en los próximos cuatro años, o la estimación del tratamiento de los FRV a largo plazo con la aplicación DIAL^{46 66} [Tabla 1]. Nuestro grupo apoya preferentemente la utilización de tablas de riesgo cuantitativas (ADVANCE, QRISK¹⁶ o la estadounidense (https://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/) más que opciones cualitativas.

Por último, el simple hecho de que la práctica totalidad de los modelos de cálculo del RV utilicen la variable diabetes para su cálculo, o bien tengan tablas específicas para población diabética, viene a refutar que, aunque la población con DM tenga claramente un mayor RV que la población general, no todos los pacientes con DM2 evaluados en Atención Primaria deben ser considerados como un equivalente de alto RV.

ESTRATEGIA DE CONTROL EN DOS PASOS

Otra novedad de la guía es el enfoque gradual en la intensificación del tratamiento de los FRV. Coincidimos con muchos autores^{6 7 43} en que este proceso paulatino y progresivo de actuación sea probablemente más un inconveniente (sombra) que una ventaja (luces).

El enfoque gradual se argumenta por reflejar una práctica clínica en la que las estrategias terapéuticas se inician, y después se intensifican, como parte de un proceso de toma de decisiones compartido entre profesionales y pacientes. Este aserto podría ser plausible en pacientes con RV bajo o moderado. Además se ha descrito como una ventaja entre los que están más cerca del objetivo de control y en los pacientes polimedicados o con DM^{47 67}, permitiendo comprobar la tolerancia a fármacos o la consecución de objetivos con menor dosis de la prevista, logrando así una mejor adherencia del paciente y minimizando los efectos secundarios y el coste del tratamiento^{47 68}.

Sin embargo, la estrategia terapéutica en pasos puede provocar retrasos en la consecución de los objetivos y una exposición más prolongada al FRV. Los estudios han acreditado que opciones contrarias al enfoque gradual, como el uso de estatinas de alta potencia (frente a dosis moderadas) tras un episodio coronario⁶⁹ o la utilización de la polipíldora⁷⁰, disminuyen los nuevos episodios de EVA. A ello se añadiría el consenso internacional en el que numerosos documentos y publicaciones recomiendan conseguir los objetivos terapéuticos con la mayor celeridad y sin pasos intermedios para evitar la inercia clínica, sobre todo en presencia de EVA^{6 7 43 51 54 55 56 57 71}(6,7,43,51,54-57,71). De hecho, la propia guía ESC 2021¹ también refiere que no es apropiado detener sistemáticamente la evaluación de objetivos terapéuticos o el tratamiento tras el paso inicial.

CONCLUSIONES

En general, la guía ESC 2021¹ ha aportado más luces que sombras, aunque algunas de estas últimas son significativas. En la Tabla 5 se resumen los principales aspectos positivos (luces) y negativos (sombras).

Destaca positivamente la modificación de la valoración del RV al cambiar el riesgo de mortalidad por la probabilidad de enfermar y/o morir por EVA, similar a las demás guías internacionales, lo que facilita las comparaciones entre ellas.

Para la valoración del RV en personas aparentemente sanas, se han establecido tres umbrales distintos de RV en cada grupo etario (cuarenta-cuarenta y nueve, cincuenta-sesenta y nueve y setenta-ochenta y nueve años) de cada categoría de RV (bajo-moderado, alto y muy alto), con la idea de reducir la infraestimación del RV y el infratratamiento en la población joven, así como la supraestimación del RV y el exceso de tratamiento en las personas mayores. Se deben incluir en el cálculo del RV marcadores reconocidos de función renal como la microalbuminuria y el filtrado glomerular para mejorar la predicción del cálculo⁷².

Tabla 5. Luces y sombras de la guía ESC 2021. 

La estrategia terapéutica en dos pasos sólo debería utilizarse en situaciones de RV bajo o moderado, dado que podría empeorar la inercia clínica y dificultar la consecución de los objetivos terapéuticos, siendo desaconsejada en prevención secundaria.

La utilización del RV a lo largo de la vida, junto con la estimación del número de años ganados al eliminar los FRV, puede favorecer el cambio de actitud en los individuos que los padecen y la asunción de la estrategia terapéutica adoptada.

La fragilidad no se debe entender como un aspecto exclusivamente relacionado con la edad. Por su potencial capacidad de modificación del RV global, la guía recomienda su cribado mediante cuestionarios como el FRAIL, especialmente en personas con signos de envejecimiento acelerado.

Por otra parte, finalizar el proceso con la toma de decisiones compartidas, teniendo en cuenta las preferencias del paciente, puede plantear dificultades, especialmente cuando la evidencia es controvertida. La guía ESC 2021 recomienda decisiones de tratamiento personalizadas para cada individuo y compartidas entre el profesional y el paciente, considerando importantes condiciones clínicas que afectan al riesgo y a numerosos modificadores del mismo que incluyen, entre otros, factores psicosociales y medioambientales.

La utilización del RV a lo largo de la vida, junto con la estimación del número de años ganados al eliminar los FRV, puede favorecer el cambio de actitud en los individuos que los padecen y la asunción de la estrategia terapéutica adoptada.

Ante las dificultades que plantea la valoración del RV, es imprescindible unificar criterios y simplificar los mensajes claves para hacer unas guías más atractivas y que realmente ayuden a los profesionales en su práctica clínica habitual.