INTRODUCCIÓN

En la mayoría de los países del mundo, la sociedad se encuentra ante el reto de hacer frente a las necesidades derivadas de una inversión de la pirámide poblacional. Esto se debe a un mayor envejecimiento de la población, lo que implica un mayor número de pacientes crónicos y de personas dependientes ⁽¹⁾.

Al mismo tiempo, y propiciado por esta tendencia de envejecimiento, los sistemas de salud están mejorando el acceso a los servicios que proporcionan y se están generando nuevas herramientas o sistemas denominados de eSalud. Estas herramientas tratan de ayudar a los sistemas sanitarios a hacer frente a estos nuevos retos, con dependencia de un contexto en el que los pacientes estén suficientemente informados y formados, para que tengan un papel activo y sean protagonistas de su salud ⁽¹⁾, ⁽²⁾.

En este sentido, una de las tecnologías más disruptivas de los últimos años son los sensores denominados portátiles o wearables. Éstos permiten la obtención directa de datos de salud del paciente, permitiendo el seguimiento de su estado de forma eficiente y sencilla (por ejemplo, el seguimiento de pacientes crónicos) ⁽³⁾ a través de pulseras de actividad o dispositivos portátiles que reciben señales biométricas, tales como electrocardiograma, pulsaciones, temperatura, glucosa, oxígeno en sangre, etc. La obtención e interpretación de estos datos permiten la monitorización remota de pacientes y, por lo tanto, facilitan un papel activo de las personas con problemas crónicos de salud.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó un llamamiento a los países europeos para que adaptaran los sistemas de atención a la salud al envejecimiento poblacional, garantizando la asistencia social a largo plazo y el bienestar, con la perspectiva de mantener la sostenibilidad de la sanidad universal ⁽⁴⁾.

Desde la Comisión Europea (CE) también se impulsa especialmente que la Salud Digital promueva la participación de las personas en la gestión de su propia salud, poniendo el énfasis en los estilos de vida y la prevención, mientras se reducen las ineficiencias y se apoya la atención sanitaria orientada a los resultados mediante el análisis de los datos digitales sobre la salud ⁽⁵⁾.

En un período más reciente, el anuncio de la Estrategia Europea de Cuidados de la Comisión Europea de septiembre de 2022 aboga por una atención centrada en una asistencia social de calidad que sea accesible, asequible y sostenible, así como en los servicios de apoyo desde la infancia a los cuidados de larga duración ⁽⁶⁾. La necesidad de invertir y de usar las innovaciones tecnológicas y sociales para garantizar la interacción social y el contacto humano son fundamentales en los servicios sociales, para la Salud Pública, y son la base de la innovación social. Las tecnologías digitales pueden ser una herramienta para la innovación social y para mejorar las condiciones laborales, la eficiencia, la prestación de los servicios y la calidad de vida de las personas usuarias ⁽³⁾.

El aumento de la esperanza de vida en el último siglo es un factor clave para el envejecimiento poblacional, pero la situación de España es más comprometida que la de otros países, pues se estima que en 2050 será el segundo país más envejecido del mundo. El porcentaje de población de sesenta y cinco años y más, que actualmente se sitúa en el 20,1% del total, alcanzaría un máximo del 30,4% en torno a 2050, por lo que es importante revisar y analizar las políticas sanitarias ⁽⁷⁾.

En 2012, la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud⁽⁸⁾ ya indicaba la necesidad de realizar cambios en la atención sanitaria para dar respuesta, principalmente, a la carga de enfermedad que ya empezaban a suponer las enfermedades crónicas. Según el Informe de Seguimiento de la Estrategia de Cronicidad⁽⁹⁾, las enfermedades con mayor carga de morbilidad analizadas comprenden las enfermedades respiratorias, las cardiovasculares, los trastornos mentales y los tumores malignos. Sobre los dos primeros se estima que cinco de cada cien hombres y dos de cada cien mujeres de cuarenta y más años padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y que tres de cada cien hombres y una de cada cien mujeres padecen alguna enfermedad isquémica del corazón ⁽¹⁰⁾.

Por otra parte, según la Encuesta sobre equipamiento y uso de tecnologías de información y comunicación (TIC) en los hogares del año 2022 ⁽¹¹⁾, la evolución del equipamiento TIC en los hogares nos indican que 16,3 millones de hogares, con al menos un miembro de dieciséis a setenta y cuatro años (el 96,1% del total), disponen de acceso a Internet por banda ancha fija y/o móvil. En 2021 el porcentaje fue del 95,9%.

Los retos a los que se enfrenta actualmente el Sistema Nacional de Salud (SNS) requieren, por una parte, aumentar y mejorar la capacidad de actuación de las personas sobre su propia salud. Por otro lado, se hace prioritario reforzar los mecanismos de protección de la salud poblacional y transformar los procesos de promoción de la salud, de prevención de la enfermedad y de la discapacidad, las políticas de Salud Pública, así como los procesos asistenciales a partir de una lógica de integración de actuaciones en torno al paciente ⁽¹²⁾.

La utilidad y la importancia de la teleasistencia son cada vez más evidentes. Entre sus ventajas cabe destacar la disminución de los tiempos de atención y diagnóstico, tratamientos más apropiados, la mejora en la calidad del servicio, la reducción de costos de transporte, la atención continuada, la mejora en la seguridad, la posibilidad de interconsulta y una mayor cobertura ⁽¹³⁾.

Según Mármol et al. ⁽¹⁴⁾, ya en 2018 las intervenciones enfermeras de mayor impacto en la Estrategia de atención a la cronicidad en España fueron la gestión de casos y la práctica avanzada (50%), los programas de atención domiciliaria desde atención primaria (41,7%) y la telemonitorización (8,3%).

En España, la atención a las enfermedades respiratorias genera 12,2 visitas a los centros de Atención Primaria al año por cada persona con enfermedad respiratoria, aproximadamente un 50% más que en la población general ⁽¹⁰⁾. Por otro lado, la atención a pacientes con enfermedad cardiovascular genera 15,4 visitas a los centros de Atención Primaria al año por cada persona diagnosticada, prácticamente el doble que en la población general. Los servicios de cardiología de los hospitales del SNS reciben anualmente más de 853.350 primeras consultas desde Atención Primaria ⁽¹⁰⁾. Dentro de ellas, la insuficiencia cardiaca es uno de los síndromes crónicos con mayor impacto sanitario y económico a nivel global. Se trata de una enfermedad con una prevalencia en España del 1,89% de la población de dieciocho años o más ⁽¹⁵⁾. Otra patología crónica de muy alta prevalencia es la diabetes, que afecta a casi seis millones de personas en España. Los datos recogidos por las encuestas nacionales y europeas de salud reflejan una tasa de prevalencia del 14,81%, según el Atlas de la Diabetes, siendo la segunda más alta en Europa ⁽¹⁶⁾.

Las estrategias de los servicios autonómicos de salud plantean la puesta en marcha de distintas iniciativas a través del uso de tecnologías centradas en el usuario, de ayuda en la consulta y/o domicilio del paciente, los dispositivos portátiles y las aplicaciones a disposición de profesionales y pacientes.

Desde la población general y los usuarios del sistema sanitario, las asociaciones de pacientes expresan su opinión en diversos informes y publicaciones, junto con las necesidades y propuestas al respecto del tema abordado ⁽¹⁷⁾, ⁽¹⁸⁾, ⁽¹⁹⁾, ⁽²⁰⁾.

Estas circunstancias nos llevan a reflexionar sobre el uso de las tecnologías digitales en productos, servicios y procesos, así como su contribución a un cambio de paradigma en el sistema sanitario, que pueda llevarse a cabo de forma equitativa en todo el territorio nacional. Otro aspecto para considerar es la contribución que podrían hacer las tecnologías digitales para reforzar las estrategias de Salud Pública, habida cuenta de la nueva situación sanitaria surgida tras la irrupción de la pandemia por la COVID-19 que afecta al abordaje de la cronicidad ⁽²⁰⁾.

Con la idea de atender este contexto social y sanitario, este trabajo se propuso conocer las estrategias de abordaje a la cronicidad y las actualizaciones implementadas para la mejora de la atención sanitaria de la población general, tanto a nivel nacional como por comunidades autónomas. Además, se pretende analizar el uso actual de la telemonitorización en la atención sanitaria a la cronicidad, a nivel nacional y autonómico, con el fin de identificar posibles desigualdades entre territorios.

MATERIAL Y MÉTODOS

RESULTADOS

Resultados de búsqueda.

Como resultado de la búsqueda documental sobre estrategias digitales para el abordaje de la cronicidad a nivel nacional se incluyeron tres documentos nacionales, diecinueve documentos autonómicos, ocho documentos de asociaciones de pacientes y cuatro artículos científicos [Figura 1]. Con la información contenida en las fuentes incluidas se elaboró una tabla comparativa por comunidades autónomas [Tabla 1], para su posterior comparación con la información aportada por el panel de expertos [Tabla 2].

Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de búsqueda y selección de documentos. 

Tabla 1. Estrategias de abordaje de la cronicidad disponibles a nivel autonómico hasta 2020. 

Tabla 2. Comparación de estrategias identificadas y respuestas de personas expertas sobre la situación actual de las estrategias en cronicidad y uso y potenciación de tecnologías digitales. 

Tabla 2 (cont). Comparación de estrategias identificadas y respuestas de personas expertas sobre la situación actual de las estrategias en cronicidad y uso y potenciación de tecnologías digitales. 

Tabla 2 (cont). Comparación de estrategias identificadas y respuestas de personas expertas sobre la situación actual de las estrategias en cronicidad y uso y potenciación de tecnologías digitales. 

Al analizar el Informe de Seguimiento de la Estrategia de Cronicidad de 2019⁽⁹⁾, sólo nueve CC. AA., (La Rioja, Navarra, Madrid, Galicia, C. Valenciana, Castilla y León, Cantabria, Canarias, Asturias) incluyeron en el informe haber trabajado expresamente en favorecer la trasformación digital y las tecnologías de la información y la comunicación, por lo que es importante conocer cómo está la situación al respecto a nivel de todo el territorio nacional.

No obstante, de las anteriores solo una comunidad, Islas Baleares, había diseñado un plan específico para la atención de la población infantil y adolescente con problemas de salud crónicos, cuando los datos nacionales de 2019 ya mostraban que el 19% de la población infantil y adolescente hasta los catorce años tenía diagnosticada alguna enfermedad crónica ⁽¹²⁾.

Respuestas de personas expertas.

El análisis de los datos obtenidos en la consulta al panel de expertos se realizó llevando a cabo un análisis de frecuencias de las principales variables.

En cuanto a los datos, sobre la posibilidad de compartir los datos sanitarios de la población a través de tecnologías digitales y las ventajas que esto podría producir, los resultados indicaron que sólo cinco comunidades (27,78%) tenía una historia clínica electrónica única. Siete comunidades (38,89%) contaban con más de un sistema de historia clínica electrónica, pero se habían integrado los datos para favorecer lo anteriormente explicado. Ocho comunidades, es decir el 44,44% de las historias clínicas electrónicas restantes, ofrecían distintos sistemas donde no se comunicaban ni se integraban los datos. No obstante, hay once comunidades trabajando en actualizaciones, lo que supone una oportunidad de reenfocar los objetivos y las líneas de desarrollo para dar respuestas eficientes que incorporen las tecnologías digitales como herramienta.

En referencia a las tecnologías digitales disponibles actualmente en las comunidades autónomas, todas permitían pedir las citas online, catorce comunidades tenían aplicaciones de salud propia (77,8%), trece permitían consultar resultados (72,2%), diez hacer trámites administrativos (55,6%), nueve ofrecían portal del paciente con recursos de apoyo (50%) y sólo tres facilitaban canales telemáticos de comunicación (16,7%) [Figura 2].

Figura 2. Disponibilidad actual de tecnologías digitales a nivel nacional (fi; ni). 

En referencia al valor y beneficios que podrían obtenerse con el uso de tecnologías digitales desde el punto de vista y experiencia de las enfermeras gestoras, diecisiete de ellas (94%) respondieron que el autocuidado, seguido del aumento de la satisfacción del paciente [Figura 3].

Figura 3. Valor y beneficios derivadas del uso de las tecnologías digitales (fi; ni). 

En cuanto a los programas de seguimiento y monitorización implantados en cada comunidad, siete de ellas (38,89% ) refirieron que no conocían si existían en su comunidad para las patologías más prevalentes; en general, por patologías, cinco, seis y siete refirieron conocer estos programas para las patologías más prevalentes, lo que rondaba el 30% para cada patología, pero sorprendió que hubiera otros programas implantados para otras menos frecuentes hasta en ocho autonomías, lo que suponía un 44%, a pesar de tener impacto sobre una población menor en número de afectados.

Todos estos datos, aportaron evidencia de las inequidades de atención y de las posibilidades que tenía la población a nivel nacional, pues dependiendo del lugar de residencia tienes acceso a unas facilidades o no, como puede observarse en la Figura 2.

Con respecto a la posibilidad de atención autónoma por parte de las enfermeras para mejorar la accesibilidad al sistema de salud de las personas con problemas de salud crónicos, a pesar de existir legislación y normativa vigente ⁽²¹⁾, tanto a nivel nacional como autonómico, para que las enfermeras puedan hacer indicación, uso, y autorización de productos sanitarios y fármacos que no requieran prescripción médica, sólo en diez de las dieciocho comunidades estaba realmente implantado, es decir, no estaba implementado en el 45% del territorio nacional de manera normalizada, aunque nos consta que hay pilotajes en marcha.

Sobre los motivos que puedan estar frenando la implantación de estos programas de seguimiento y monitorización [Figura 4], se identificó la falta de competencias digitales de la población en primer lugar, en once comunidades (61,1%), seguido de la falta de recursos técnicos, en diez comunidades (55,6%), y de los problemas de ciberseguridad y confidencialidad, en nueve comunidades (50%).

Figura 4. Posibles barreras al uso de tecnologías digitales (fi; ni). 

Respuestas a cuestión con múltiples opciones: Elevado coste económico, falta competencia digital en profesionales, falta de recursos técnicos (ordenador, móvil, wifi, datos móviles, etc.), problemas de ciberseguridad y confidencialidad, falta de competencias digitales en la población.

Resultados dispuestos de izquierda a derecha (n=18) [estando n compuesta por cada una de las 17 comunidades autónomas más Ingesa que incluye a Ceuta y Melilla].

DISCUSIÓN

A la fecha de realización de este estudio se evidencia una desigualdad en el abordaje de los problemas crónicos entre las CC. AA. ⁽¹⁰⁾ En concreto, hay nueve de ellas que mantienen estrategias diseñadas hace más de cinco años, generando una inequidad en la atención a las personas con problemas crónicos en esos territorios.

Las estrategias en las revisiones y actualizaciones en cinco comunidades autónomas han ido derivando en planes de atención al paciente crónico complejo, perdiendo el foco de atención de las personas con problemas de salud crónicos que pueden hacer autogestión de su enfermedad si les ofrecen el apoyo y las herramientas adecuadas ⁽²³⁾.

Las ciudades autónomas no tienen un plan concreto de atención a crónicos y se apoyan en la estrategia nacional, que data de más de diez años de antigüedad.

Del total, quince comunidades refieren haber contemplado en las estrategias autonómicas el uso y potenciación de tecnologías digitales. Madrid, Baleares y Murcia no lo contemplaron, aunque el caso de Madrid y Murcia fue estudiado antes de la pandemia. Sin embargo, el caso de Baleares llama la atención, dado que en el momento de observación no había sido revisada aún. Esta situación corresponde al momento de análisis, por lo que se aún no se ha estudiado su evolución más reciente.

En general, no se produce una actualización ni implementación de los planes definidos por las estrategias, a pesar de que son muchas las plataformas y asociaciones de pacientes que consideran fundamental la actualización de las Estrategias de abordaje de la cronicidad, junto a su alineamiento con la Estrategia de Salud Digital. De esta manera, se propone avanzar con la tecnología, la innovación y la digitalización, promoviendo la teleasistencia, apostando por la implantación y orientación de los servicios digitales y promoviendo la corresponsabilidad y calidad de vida de las personas con enfermedades crónicas. Por ello, se espera que los resultados de estudios como el presente puedan contribuir a una implementación más síncrona de las políticas de salud a nivel autonómico ⁽¹⁷⁾, ⁽¹⁹⁾, ⁽²⁰⁾, ⁽²⁴⁾.

La eSalud, la teleasistencia o las tecnologías digitales aplicadas a este ámbito ofrecen un nuevo campo de posibilidades para mejorar la atención sociosanitaria, especialmente a personas con enfermedades crónicas, con discapacidad o en situaciones de dependencia funcional, favoreciendo su autonomía personal y permanencia en su entorno habitual ⁽⁴⁾. Podemos encontrar diversos productos, servicios, tecnologías y aplicaciones de salud digital que, como indicaba Lupton ⁽²⁵⁾, pueden agruparse en telemedicina y telesalud, dispositivos digitalizados, informática de la salud y seguimiento biométrico, dispositivos de monitorización y autocuidado del paciente, entre otros, pero en las actualizaciones no se están utilizando este tipo de recursos para las enfermedades crónicas más prevalentes.

El impacto de la digitalización a nivel de la Atención Primaria del SNS se identifica en la mejora en el acceso, la calidad asistencial, la eficiencia, la seguridad y la sostenibilidad del sistema ⁽²⁶⁾, ⁽²⁷⁾.

Por territorios, las prevalencias más altas de EPOC en relación con el número de casos por población asignada a Atención Primaria en población de cuarenta y más años se registran en la Comunidad Valenciana (47,4 casos), Andalucía (46,1 casos) y Baleares (42,1 casos), y las más bajas en Extremadura (15,3 casos) y Castilla-La Mancha (16,1 casos). Estos datos deberían tenerse en cuenta a la hora de actualizar y poner en marcha programas de seguimiento y telemonitorización para estos pacientes en las comunidades con mayor prevalencia ⁽⁹⁾.

Existen avances que facilitan la movilidad dentro del territorio nacional, como el que ha puesto en marcha el Ministerio de Sanidad en 2023 con la incorporación de la historia clínica digital a la aplicación Mi carpeta compartida⁽²⁸⁾. Esta facilita la consulta por parte de los profesionales y pacientes de cualquier parte del territorio nacional, independientemente de la comunidad autónoma donde se encuentre el paciente, fomentando la accesibilidad a los datos clínicos. Tiene especial importancia la Historia Clínica Resumida en tiempo real con datos clínicos sustanciales y actualizados para la asistencia sanitaria, siendo muy importantes para garantizar la equidad de la atención sanitaria en todo el territorio nacional, pero esto contrasta con la falta de comunicación entre las historias clínicas de las comunidades autónomas, ya que disponer de una historia clínica electrónica única favorece la comunicación entre niveles asistenciales y profesionales. De esta manera, el seguimiento y la detección precoz de reagudizaciones en los procesos crónicos puede permitir trabajar mejor en la prevención y control de las patologías crónicas.

Los resultados en este estudio nos indican que no se comparten datos entre comunidades. Esto supone una limitación y dificultad para la atención entre niveles asistenciales, y también para implementar el uso de nuevas tecnologías por la incapacidad de volcar o compartir datos de los pacientes entre programas que no se comunican. Con el propósito de garantizar la continuidad asistencial, los resultados de este análisis ponen de manifiesto la necesidad de trabajar para la integración de los datos de salud a nivel autonómico ⁽²²⁾.

Existe evidencia acerca de la importancia que tienen los factores socioeconómicos y sociales en relación con la salud; sin embargo, los profesionales sanitarios, exponen que no pueden actuar sobre esos factores. Aun así, todos los agentes implicados deben ser sensibles a los determinantes sociales y evaluar el impacto de los programas de salud en estos determinantes, incorporando esta visión en las estrategias de abordaje de la cronicidad ⁽²⁹⁾.

La prescripción electrónica médica está funcionando en todos los niveles asistenciales, mientras que la de las enfermeras está en proceso de implementación sólo en Atención Primaria, por lo que existe una gran área de mejora que puede incrementar la accesibilidad a los tratamientos de las personas con problemas de salud crónicos.

Esta información puede ser muy valiosa y supone una oportunidad a la hora de poder incluir estos aspectos en las líneas de actualización de las estrategias y planes de atención a la cronicidad que se están realizando en muchas comunidades autónomas, pero sería necesario avanzar a nivel nacional en la normativa y legislación que dé seguridad en los temas de custodia y protección de datos, como piden los pacientes. El conocimiento de estos resultados podría proporcionar un punto de partida para identificar los aspectos de mejora en políticas sanitarias de salud digital, así como priorizar las iniciativas que acerquen las intervenciones a las demandas de la población ⁽¹⁹⁾.

Como limitaciones de este trabajo se observan, en primer lugar, la limitación temporal de la búsqueda documental, pues tras haber pasado cuatro años es probable que se hayan realizado actualizaciones posteriores o avances en las iniciativas y estrategias identificadas en este trabajo.

Otras limitaciones pueden ser aquellas influenciadas por el sesgo de deseabilidad social y por el deseo de proteger el prestigio del sistema de salud autonómico.

Tal como indicó la Comisión Europea en el Programa de acción de la Unión en el ámbito de la salud 2021-2027⁽²⁹⁾, la salud electrónica puede tener un efecto beneficioso en los ciudadanos, los pacientes y los profesionales de la salud y la asistencia. Además, puede contribuir a mejorar el funcionamiento de las organizaciones sanitarias y los poderes públicos, favoreciendo la igualdad y la integración socioeconómica, la calidad de vida y la capacitación de los pacientes gracias a una mayor transparencia, al acceso a los servicios y la información, y al empleo de medios sociales para la salud.

A modo de conclusión, señalar que parece evidente la falta de equidad en la atención y abordaje para la población en España con problemas de salud crónicos en referencia a la disponibilidad y uso de tecnologías digitales y recursos de apoyo.

La accesibilidad de las personas con problemas de salud crónicos podría mejorar con la aportación de las enfermeras en el seguimiento y control a través de la administración, uso e indicación de fármacos de manera autónoma o colaborativa, que ya está vigente por normativa y legislación, pero que falta por desplegar a nivel autonómico.

Son muchas las plataformas y asociaciones que consideran fundamental la actualización de la Estrategia de abordaje de la cronicidad, así como su alineamiento con la Estrategia de Salud Digital, para una transición digital humanista en el ámbito sanitario. Su visión es fundamental y proponen avanzar en la relación profesional-paciente, donde la tecnología, la innovación y la digitalización promuevan la teleasistencia, preservando la humanización y las necesidades concretas de cada persona.

Trabajar sobre la falta de competencias digitales de la población, la falta de recursos técnicos y sobre los problemas de ciberseguridad y confidencialidad ayudarían a mejorar la accesibilidad de estas personas a la atención sanitaria.

Mejorar la capacidad del autocuidado a través del uso de tecnologías digitales es una buena herramienta, ya que contribuyen a mejorar el control de los síntomas, a incrementar la adhesión a los tratamientos y a agilizar el acceso a la prestación sanitaria. No obstante, sería necesario llevar a cabo estudios que profundicen en los factores que contribuyen a la variabilidad entre comunidades autónomas, y en cómo la pandemia ha contribuido a estandarizar el uso de tecnologías digitales, abriendo así una oportunidad para la propuesta de recomendaciones a los profesionales implicados en la atención de la cronicidad.

Tras la realización de esta investigacion y las conclusiones extraídas esperamos que el conocimiento de los resultados de este trabajo pueda ser tenido en cuenta en futuras investigaciones o en las políticas de salud cuando sea pertinente, pudiendo revertir en la salud de toda la población.

Por nuestra parte consideramos que sería necesario llevar a cabo nuevos estudios para conocer la situación actual en relación a la actualización de las estrategias de atención a la cronicidad tras la pandemia, la expansión del uso de tecnologías digitales, así como profundizar en los factores que contribuyen a la variabilidad entre comunidades autónomas.