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INTRODUCCIÓN
La Alfabetización en Salud (AS) es un concepto utilizado desde 1974 y que apareció en la literatura de salud en 1990, iniciando un creciente desarrollo en investigación y publicación 1. Según el Glosario de Promoción de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS), "la AS está constituida por las habilidades cognitivas y sociales que determinan la motivación y la capacidad de los individuos para acceder a información, comprenderla y utilizarla, para promover y mantener una buena salud" 2.
En el marco del Consorcio Europeo de AS, se propuso una definición que reconoce tres ámbitos (Promoción, Prevención y Atención en Salud) y cuatro dimensiones (Acceder, Comprender, Evaluar y Aplicar), señalando: "La alfabetización en salud está vinculada a la alfabetización e implica el conocimiento, la motivación y las competencias de las personas para acceder, comprender, evaluar y aplicar información" 3. A partir de esta definición, se diseñó una escala con la cual se realizó el primer diagnóstico de AS en ocho países europeos, siendo hasta hoy el instrumento psicométrico más utilizado a nivel internacional 4. Los resultados de su aplicación evidenciaron que el 47,6% de las personas presentó AS Limitada, porcentaje constituido por los dos niveles más bajos (Deficiente: 12,4% / problemática: 35,2%). Se observó mayor porcentaje de AS Limitada en Bulgaria (62,1%), España (58,3%) y Austria (56,4%) y en subgrupos con bajo nivel económico, social, educacional y por vejez 5.
Por otro lado, en el contexto de la Salud Pública internacional, la meta 7 del tercer Objetivo de Desarrollo Sostenible se compromete para 2030 "garantizar el acceso universal a los servicios de salud sexual y reproductiva (SSR), incluidos los de planificación familiar, información y educación, y la integración de la salud reproductiva en las estrategias y los programas nacionales" 6. En este contexto, la OMS estableció un marco de referencia reconociendo la relación entre salud sexual y salud reproductiva, advirtiendo que la salud reproductiva abarca concretamente la anticoncepción, el aborto seguro, la esterilidad, la gestación, el parto y el puerperio, mientras que cuando se fusionan ambos conceptos erróneamente se tiende a pasar por alto aspectos sobre la salud sexual. La salud sexual es un estado de bienestar físico, mental y social en relación con la sexualidad, y no solamente la ausencia de enfermedad, disfunción o malestar. Esto permite adoptar un enfoque positivo y respetuoso hacia la sexualidad, promoviendo experiencias placenteras, seguras, libres de coacción, discriminación y violencia 7.
Algunos determinantes sociales de la salud sexual y reproductiva (SSR) incluyen el inicio temprano de la actividad sexual, las enfermedades y las infecciones de transmisión sexual (ITS), la falta de uso de anticoncepción, el nivel educativo de los padres, el apoyo materno, la violencia verbal y física, la comunicación con amigos sobre sexualidad, la curiosidad de experimentar relaciones sexuales, los antecedentes familiares de embarazos adolescentes, tener más de dos parejas sexuales y el desconocimiento o desinformación sobre las ITS y otros temas de SSR 8 9 10. Estos factores tienen un mayor impacto durante la adolescencia, que se define tradicionalmente entre los diez y los diecinueve años 11. Sin embargo, se sugiere ampliar el rango de edad de la adolescencia de los diez a los veinticuatro años para reflejar mejor la realidad actual 12, considerando que la pubertad marca el inicio y que la independencia similar a la de un adulto marca el final de este periodo 13.
En 2022 la OMS publicó el documento Consideraciones críticas y acciones para lograr el acceso universal a la SSR en el contexto de la cobertura universal de salud, a través de un enfoque de atención primaria de salud, estableciendo el derecho de mujeres y hombres para acceder a métodos de planificación, a servicios de atención y a recibir información (14). Frente al reconocimiento de la variable información, es fundamental evaluar los niveles de AS, ya que permite conocer la capacidad que tiene una población para gestionar la información en salud. En el ámbito de la SSR, en América existe una experiencia cubana donde se validó un instrumento de AS general, con ítems reformulados a la SSR, en una muestra de treinta estudiantes de medicina 15. En Europa, un estudio portugués utilizó una escala original, informando excelentes resultados psicométricos de validación, pero aplicando Análisis Factorial Exploratorio (AFE) y Análisis Factorial Confirmatorio (AFC) en la misma muestra 16. En Asia, un estudio en Laos validó un instrumento para población de entre catorce y diecinueve años 17.
El objetivo del presente estudio fue medir la prevalencia de los niveles de Alfabetización en Salud Sexual y Reproductiva (AS-SR) Limitada, sus variables asociadas y las diferencias en puntajes entre niveles de AS-SR, universidades y ciencias de estudio en universitarios chilenos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio multicéntrico, transversal y analítico, entre mayo y diciembre de 2022, enmarcado en la última etapa de la tesis doctoral del investigador principal, destinada a diseñar y validar una escala de AS-SR en adolescentes y jóvenes. El instrumento desarrollado y validado en experiencias anteriores fue aplicado en estudiantes de nueve universidades chilenas, que representan la zona norte, centro y sur de Chile: Universidad de Tarapacá; Universidad de Antofagasta; Universidad de Atacama; Universidad Central; Universidad de Valparaíso; Universidad de Chile; Universidad Mayor; Universidad Bernardo O'Higgins; Universidad de Talca.
Inicialmente, considerando una población de 127.356 estudiantes matriculados en las universidades participantes, con un margen de error del 5% y nivel de confianza del 95%, mediante programa Openepi 18 se calculó un tamaño muestral de 383. Sin embargo, dado que recientemente se había iniciado la actividad presencial pospandemia, el equipo implementó un muestreo no aleatorio y por conveniencia, como estrategia para asegurar la mayor participación posible. Como criterios de inclusión se consideró a estudiantes con matrícula activa en 2022, de diferentes sexos, facultades y carreras, menores de veinticinco años y que aceptaron el Consentimiento Informado (CI). Se excluyó a estudiantes de intercambio y a quienes consideraron no poder responder tranquilamente al instrumento.
Se utilizó la plataforma Google Forms®para aplicar un formulario autoadministrado de tres secciones:
Primera: Invitó a participar en el estudio, presentando el CI, donde se explicaron los objetivos de la investigación, las medidas de manejo, resguardo, privacidad y confidencialidad de la información, así como el carácter voluntario de la participación y el derecho a abandonar el estudio.
Segunda: Aplicó la escala de AS-SR.
Tercera: Consultó sobre variables sociodemográficas, familiares, económicas, académicas, de salud, sexualidad y SSR e información en Salud. En información en Salud se aplicaron cuatro preguntas con el encabezado "¿Qué tan fácil o difícil es para usted interesarse en información sobre…?", agregando un complemento final de temas asociados a cuatro ámbitos, 1) Promoción de la Salud, 2) Prevención, 3) Atención de Salud, 4) Sexualidad y SSR, con cuatro opciones de respuesta: Muy fácil, fácil, difícil, muy difícil. Estas preguntas pretendían evaluar el nivel autopercibido de Interés en Información en Salud en los cuatro ámbitos señalados y fueron diseñadas por el autor principal, basadas en el modelo de Alfabetización en Salud de Sorensen 3. El nivel de funcionalidad familiar se midió con el Apgar de Smilkstein 19. La Percepción del Estado de Salud, mediante la pregunta "¿Cómo es su salud general?", con tres opciones de respuesta: Igual de sano que otros, Más sano que otros, No tan sano como otros.
El instrumento de AS-SR es una escala original, diseñada y validada en su contenido, constructo y convergencia, conformada por veinticuatro ítems diseñados en base a cuatro dimensiones y tres ámbitos del modelo de AS de Sorensen y cinco subdimensiones propuestas por el investigador principal 20 21. Los ítems tienen un encabezado común que pregunta "¿Qué tan fácil o difícil es para usted…?", seguido por el verbo de la subescala (acceder, comprender, evaluar o aplicar) y una frase complementaria. Las opciones de respuestas son: Muy fácil, fácil, difícil, muy difícil. En su validación de contenido participaron expertos académicos de universidades chilenas, el Ministerio de Salud de Chile y UNESCO. En aplicaciones exploratorias y prueba piloto, evidenció excelentes índices de ajuste (Chi2/gl=2,15; RMSEA=0,056; SRMR=0,037; CFI=0,961; TLI=0,957), con estructura de cuatro factores correspondientes a sus subescalas (acceder, comprender, evaluar y aplicar). La fiabilidad mediante Omega de McDonald's y Alfa de Cronbach fue de 0,986 (Etapa exploratoria) y 0,966 (Prueba piloto); en las subescalas fue de 0,865 (Acceder) a 0,946 (Evaluar).
Se aplicaron pruebas de tendencia central, dispersión y frecuencia; Pruebas de asociación (Chi22); Bartlett, Kaiser-Meller-Olkin (KMO), AFC y fiabilidad. Las variables asociadas al nivel de AS-SR se dicotomizaron brindando valor 1 a las categorías de mayor riesgo; cada universidad se comparó con las ocho restantes (como referencia). Estas se analizaron con el nivel de AS-SR dicotomizado en Limitada (sumatorio de los niveles de AS-SR media-baja y baja) y No Limitada (sumatorio de los niveles de AS-SR media-alta y alta), aplicando regresión logística para obtener Odds ratio (OR). Finalmente, se efectuaron pruebas de diferencias no paramétricas para evaluar diferencias de medianas entre: 1) niveles de AS-SR; 2) Universidades; y 3) Ciencia de estudio. Esta última, comparando estudiantes de Medicina y Ciencias de la Salud con estudiantes de Otras Ciencias de Estudio. Todas las pruebas se realizaron con nivel de significación estadística de p<0,05. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Antofagasta (Certificado N° de Folio 361/2022, 16 de marzo del 2022).
RESULTADOS
La muestra fue de 2.186 estudiantes, con edad media de 20,5 años (rango de dieciséis a veinticuatro), con mayor porcentaje de mujeres (73,2%), solteros (99,5%), chilenos (98,2%), sin identificación étnica (84,8%), sin religión (50,9%), de primer año de universidad (30,5%), estudiantes de Medicina y Ciencias de la Salud (54,3%) y con seguro de salud (94,6%). Mayormente consumían alcohol (77,3%) y, en menor, porcentaje tabaco (24%) y otras drogas (23,5%). Presentaron baja prevalencia de enfermedades crónicas (inferior al 2%) y alto porcentaje de antecedentes mórbidos familiares (61,4% de hipertensión arterial y 60,3% de diabetes). El 30,1% cursó la educación secundaria en establecimientos públicos, el 71,3% presentó promedio de evaluaciones superior a 6,0 (escala de evaluaciones en Chile de 1,0 a 7,0) y la tasa de reprobación no alcanzó el 4%. Un tercio se desplazó a otra ciudad por sus estudios, seis de cada diez estudiantes vivían con sus familias nucleares y el 7,7% vivían solo o sola. La mayoría refirió un nivel Muy satisfactorio con la vivienda (51,1%) y el barrio donde vivían (42,6%). Sus familias vivían en zonas urbanas y el 56,6% refirió ingresos económicos familiares que no superaban los dos sueldos mínimos mensuales. El mayor porcentaje poseía madres con Educación Media completa (41,1%) y padres con Educación Superior completa (36%). Percibían un estado de salud Igual de sano que otros el 56,1%, seguido por Menos sano que otros (26,5%) y Más sano que otros (17,4%). La funcionalidad familiar fue en su mayoría altamente funcional (65,4%). Respecto a la SSR, la edad media de iniciación sexual fue de 16,6 años en hombres, 16,4 en mujeres y 15,4 en otro sexo. La Tabla 1 presenta variables de interés en sexualidad y SSR.
Análisis psicométrico, puntajes de escala y subescalas:
Se evidenció capacidad discriminante de la escala, de las cuatro subescalas y de los veinticuatro ítems, mediante comparación de medianas entre el primer y cuarto cuartil del puntaje, reportando la prueba U de Mann Whitney diferencias estadísticamente significativas (con valor p<0,001). En los ítems se descartaron los efectos techo y suelo. Se obtuvo un KMO de 0,953 y prueba de Bartlett de 42460,367, gl=276 y p< 0,001; los cuatro factores (subescalas) explicaron una varianza total del 54,8%. El AFC reportó excelentes índices de ajuste (CFI=0,995, TLI=0,994; RMSEA=0,052; SRMR=0,039, GFI=0,995) y excelente coeficiente de fiabilidad mediante Alfa de Cronbach (Escala 0,940; Subescalas de 0,832 a 0,911). A nivel de escala, el puntaje presentó distribución no paramétrica, rango de 24 a 96, media de 75,2 (DE=11,9, EEM=0,255) y mediana de 75. A nivel de subescalas (puntaje máximo de 24), la mayor mediana se observó en comprender (20) y la menor en acceder (17,5). La mayor mediana de puntaje se presentó en la Universidad de Atacama (77), seguida por la Universidad Mayor (76) y la menor (72) en las Universidades Tarapacá, Antofagasta y Central. A nivel de Ciencia de estudio, la mayor mediana se obtuvo en estudiantes de Medicina y Ciencias de la Salud respecto a Otras Ciencias de Estudios (76 frente a 73).
Prevalencias de Niveles de AS-SR:
Mediante un baremo basado en cuartiles del puntaje, se establecieron los niveles de AS-SR: Media-baja (68 a 75); Media-alta (76 a 85); y Alta (86 a 96). La mediana del puntaje obtenido por la muestra (75) le clasificó en nivel de AS-SR Media-baja, al igual que siete de las nueve universidades y uno de cada cuatro estudiantes. A partir de la Figura 1, el sumatorio de los niveles de AS-SR Media-baja y Baja permite evidenciar que la muestra total del estudio presentó una prevalencia de AS-SR Limitada del 52,7%, existiendo cuatro universidades con prevalencias sobre este valor. La mayor prevalencia de nivel de AS-SR Limitada fue del 63,4% y la menor del 47,2%; solo dos universidades presentaron prevalencias menores del 50%. En la Figura 2 se observa que los estudiantes de Medicina y Ciencias de la Salud presentaron menor AS-SR Limitada respecto a estudiantes de Otras Ciencias de Estudio (47,7 frente a 58,8).
Pruebas de asociación:
Del total de variables estudiadas, quince presentaron asociación estadísticamente significativa con el nivel de AS-SR. Tras dicotomizarlas junto al nivel de AS-SR, mediante regresión logística se obtuvieron Odds ratio, presentados en la Tabla 2, donde se observan valores significativos en todas las variables, excepto en seis universidades y en el nivel de satisfacción con la vivienda. De las tres universidades con OR estadísticamente significativos, dos poseían valores mayores a 1.
Pruebas de diferencias::
Mediante prueba de Kruskal Wallis se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre medianas de puntajes de la escala entre: 1) Niveles de AS-SR (2.048,325, gl=3 y p<0,001), con prueba post hoc de Dunn que reportó diferencias estadísticamente significativas entre la comparación de los cuatro niveles con p<0,001, lo que demostró la capacidad discriminante de la prueba; 2) Universidades (23,861, gl=8 y p=0,002), con prueba post hoc que presentó diferencias estadísticamente significativas entre once pares de universidades, según se observa en Tabla 3; y 3) Ciencia de estudio mediante U de Mann Whitney, reportando diferencias estadísticamente significativas entre medianas de puntajes obtenidos por estudiantes de Medicina y Ciencias de la Salud respecto a Otras Ciencias de Estudio (680.479,000, gl=1, p<0,001).
DISCUSIÓN
El presente estudio multicéntrico constituye un hito significativo en el campo de la AS-SR, siendo el primer diagnóstico multicéntrico realizado en adolescentes y jóvenes en idioma español. Una de las principales contribuciones radica en la aplicación de una escala original que ha demostrado, en experiencias anteriores, excelentes resultados psicométricos, constituyéndose en una herramienta válida y confiable para la evaluación de la AS-SR en esta población 20 21. Esta escala es una herramienta válida y confiable para evaluar la AS-SR en adolescentes y jóvenes hispanohablantes, dada la escasez de investigaciones existentes en este ámbito. Como se ha señalado en la introducción, los únicos precedentes encontrados en la bibliografía son una experiencia en América (Cuba) 15, una en Europa (Portugal) 16 y una experiencia en Asia (Laos) 22.
Los resultados obtenidos permiten no solo medir las prevalencias de los diferentes niveles de AS-SR y de la AS-SR Limitada, sino también explorar su asociación con una amplia gama de variables en la muestra estudiada. Esta aproximación integral complementa el paradigma de los diagnósticos de salud sexual tradicionales, basados únicamente en variables sociodemográficas y económicas, reconociendo la importancia de la capacidad de gestionar la información en salud como un determinante clave de la salud poblacional 23.
Respecto a las prevalencias de los niveles de AS-SR, los resultados demuestran heterogeneidad entre las universidades participantes y sus diferencias estadísticamente significativas, además de destacar la importancia de considerar el contexto institucional y las iniciativas locales en la promoción de la AS-SR. Además, sugieren la influencia de factores específicos de cada institución en los niveles de AS-SR de sus estudiantes. En este sentido, la implementación de proyectos y programas de promoción, como el llevado a cabo por la Universidad de Atacama en 2017, el cual integró la docencia, la investigación y la extensión en un proyecto de AS, podrían resultar beneficiosos. Además, podría ser clave el fortalecimiento del programa de Universidades Promotoras de Salud 24, la utilización de los recursos educativos disponibles, la implementación de educación sexual y el fortalecimiento de políticas institucionales, incorporando el enfoque de AS entendiendo que este es un determinante con mayor capacidad predictiva que otras variables tradicionalmente examinadas e intervenidas 25 26.
Respecto a las asociaciones entre las variables y el nivel de AS-SR Limitada, se revelan una serie de factores de riesgo, incluyendo la insatisfacción con el entorno residencial, los niveles bajos de ingresos familiares, la falta de educación sexual previa y la preferencia por fuentes de información no profesionales de la salud; pero sobre todo, la falta de interés en información en salud. Estos hallazgos subrayan la importancia de adoptar enfoques integrales y multifactoriales en las intervenciones dirigidas a mejorar la AS-SR, reconociendo la interacción de factores individuales, familiares y contextuales en la determinación de estos niveles.
Siendo, por tanto, la AS-SR un fenómeno de asociación multifactorial, las intervenciones deberían considerar las variables mencionadas, generando acciones con responsabilidad compartida, más allá de los tradicionales determinantes intervenidos 27. En este sentido, las variables de información en salud confirman en la muestra una mayor determinación sobre el nivel de AS-SR, observándose mayor riesgo de AS-SR Limitada entre quienes refieren dificultades para interesarse sobre información en salud, mayormente en el ámbito de la Atención en Salud (OR:2,819; IC:2,132-3,726), coincidiendo con un metanálisis que reportó como factor protector de la AS el interés en información en salud 28. Frente a esto, uno de los desafíos de los sistemas educacionales y de salud, debería ser promover el interés en la información de salud, considerando que esto no depende de forma exclusiva de la información propiamente dicha, sino del tipo de fuente. Las fuentes pasivas, como los folletos entregados en centros asistenciales, según los adolescentes suelen ser desechados, sin despertar ningún interés por analizarlos. En relación a las fuentes activas disponibles en medios e internet, los adolescentes reconocen que no son confiables, lo que implica la necesidad de verificar la información que proporcionan 29.
Las diferencias estadísticamente significativas de los puntajes, además de ser evidentes entre universidades, se observan entre estudiantes de Ciencias de la Salud y Medicina respecto a estudiantes de Otras Ciencias de Estudios. Estas disparidades estadísticamente significativas podrían indicar que el campo de estudio tiene un impacto discernible en la competencia de los estudiantes para gestionar la información relacionada con la SSR. Es plausible que los programas académicos en Ciencias de la Salud y Medicina proporcionen una base sólida de conocimientos y habilidades específicas que contribuyan a una mayor comprensión y aplicación de conceptos. En cambio, los estudiantes de Otras Ciencias de Estudio podrían, entre otros factores, no acceder de manera extensa o directa a estos temas en su currículo académico, lo que podría influir en sus niveles de competencia en AS-SR. Estos resultados subrayan la importancia de diseñar e implementar estrategias educativas específicas para mejorar la AS-SR en Educación Primaria y Secundaria, y, a nivel terciario, la necesidad de un enfoque particular en aquellos fuera del campo de la salud, para garantizar el acceso y el desarrollo de competencias para comprender, evaluar y aplicar la información.
Entre otros hallazgos, destaca el alto porcentaje de estudiantes que llegan a la universidad sin haber recibido educación sexual (35,6%), confirmando problemas de implementación declarados en otro estudio 30. Frente a esto, las universidades deberían promover la asociatividad con el sistema educativo para la formación de docentes en educación sexual, así como generar iniciativas de intervención que incluyan la educación superior; esto es coherente con el 95% de la muestra que considera necesaria la implementación de dicha educación en la universidad. Garantizar una educación sexual integral y servicios de atención e información permitiría a los adolescentes y jóvenes aumentar sus capacidades de AS-SR 31. Otro hallazgo es la identificación de la violencia como un problema presente y de alta frecuencia en ambos sexos, destacándose la revisión del móvil, la prohibición de ver personas, los insultos y humillaciones e, incluso, las relaciones sexuales forzadas. Esto podría ser estudiado en mayor profundidad y amplitud, a fin de generar respuestas integrales y pertinentes.
En cuanto a las implicaciones de la investigación, se destaca la necesidad de realizar nuevos estudios que evalúen la escala en diferentes contextos internacionales, lo que permitirá no solo validar su uso en diferentes poblaciones, sino también comprender mejor el comportamiento de las variables asociadas con los niveles de AS-SR en distintas culturas y entornos sociales. Además, la alta asociación encontrada entre la AS-SR y el interés en la información sugiere la importancia de investigar más a fondo el papel de este factor en los modelos de AS y su relación con el acceso, la comprensión, la evaluación y la aplicación de la información en salud. En resumen, este estudio proporciona una base sólida para futuras investigaciones y acciones prácticas orientadas a mejorar la AS-SR en adolescentes y jóvenes.
Entre las limitaciones del estudio, se debe considerar que fue aplicado en una muestra con mayor nivel académico que otros grupos sociales de jóvenes y adolescentes; además, se realizó en una muestra no aleatoria, lo que sugiere interpretar con prudencia los resultados; y los participantes fueron universitarios chilenos, por lo que sería interesante contrastar con nuevos estudios de la escala en contextos internacionales a fin de evaluar, no solo aspectos psicométricos, sino también el comportamiento de las variables que demostraron asociación con los niveles de AS-SR. Por último, al evidenciarse la más alta asociación entre la AS-SR y la variable Interés en la información, futuros proyectos podrían investigar su rol en los modelos de AS y su relación con el acceso, la comprensión, la evaluación y la aplicación de la información.
A modo de conclusión, señalar que más de la mitad de los estudiantes poseen AS-SR limitada, asociada principalmente al bajo interés en información en salud. La escala utilizada presenta excelentes indicadores psicométricos, lo que la hace altamente recomendable para realizar diagnósticos de situación de salud. Así mismo, se sugiere su aplicación para la validación en otros grupos sociales e hispanohablantes.
