INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica con alta tasa de morbimortalidad, que afecta a 537 millones de adultos en todo el mundo. Se prevé que este número aumente a 643 millones en 2030 y a 783 millones en 2045 ¹. Esto supone un problema de salud de gran impacto sanitario y social.

España es el segundo país europeo por su elevada prevalencia de diabetes, que se estima en un 14,8% en la población de entre veinte y setenta y nueve años, con una tasa de incidencia de 11,6 casos por cada 1.000 personas/año, superando la media de todo el continente, que es del 9,2%, según datos de la Federación Internacional de Diabetes ². En el 90% de los casos se trata de DM tipo 2. España cuenta con más de cinco millones de personas con diabetes, de los que cerca de 1,5 millones desconocen su condición de diabéticos. Andalucía es la comunidad autónoma con más casos, superando los 800.000. Cataluña cuenta más de 700.000, Madrid más de 600.000 y la Comunidad Valenciana es la cuarta región más afectada, superando el medio millón, según la Federación Española de Diabetes.

La DM constituye un problema significativo a nivel personal y de Salud Pública, no solo por su elevada prevalencia e incidencia, sino porque, a lo largo de su evolución, pueden aparecer importantes complicaciones, incluidas la enfermedad cardiovascular, el ictus, la ceguera, los problemas renales o la amputación del pie, causando una elevada y prematura mortalidad. Estas complicaciones se pueden evitar o retrasar en gran parte con una adecuada prevención ³. La retinopatía diabética (RD) es una de las muchas complicaciones de la diabetes y constituye una de las principales causas de ceguera en adultos jóvenes en todo el mundo ⁴, ⁵. Está considerada la quinta causa de pérdida de visión a nivel mundial y la única causa de aumento en la prevalencia de ceguera estandarizada por edad durante casi cuatro décadas (de 1980 hasta 2018), con una proyección de más de 600 millones de personas con diabetes para 2040 ⁶. La diabetes es también, actualmente, la séptima causa de ceguera/discapacidad visual entre afiliados a la Organización Nacional de Ciegos de España (ONCE), tanto globalmente (en todas las edades) como en la subpoblación de treinta a sesenta y cinco años, franja laboramente activa, según el censo de personas afiliadas en activo a 31 diciembre de 2022 ⁷. Existen factores de riesgo que condicionan no solo la aparición de la RD, sino la progresión más rápida de la misma: el tipo de diabetes; el tipo de tratamiento (oral o insulina); el tiempo de evolución de la enfermedad; la edad del paciente; el nivel de hemoglobina glicosilada (HbA1c); la presencia de enfermedad renal; la hipertensión arterial; las alteraciones del metabolismo lipídico (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia); y el embarazo ¹. Por tanto, la detección precoz de RD es esencial y eficiente si queremos prevenir un aumento de casos de mala visión y ceguera en la población con diabetes ⁸.

La epidemiología de la RD ha ido cambiando en las últimas décadas. Tanto la incidencia como la prevalencia han disminuido progresivamente, según varios autores, debido a la introducción, por parte del Ministerio de Sanidad, de programas de cribado para la detección precoz de la RD a nivel nacional ⁹. En 2012 se publicó una Estrategia de Diabetes para el Sistema Nacional de Salud de España, que recomendaba el diagnóstico precoz, la detección, el seguimiento, el tratamiento y el control adecuado de las complicaciones crónicas de la DM ¹⁰. Dentro de las lesiones oftalmológicas, el edema macular diabético (EMD) es el principal responsable del deterioro de visión de estos pacientes ¹¹. Hasta un 10% de los diabéticos desarrollará EMD durante su vida y, cada año, aparecen unos 75.000 casos nuevos ¹². En términos generales, sin un tratamiento adecuado habrá un riesgo de entre un 25%-30% de aparición de EMD con pérdida visual moderada o severa. Todo lo anterior redunda en una mayor carga asistencial, coste sanitario asociado y una merma en la calidad de vida del paciente. Las complicaciones oculares de la diabetes, especialmente el EMD, representan un importante problema de Salud Pública. La efectividad del tratamiento de la RD está condicionada, entre otros factores, por los niveles de HbA1c, ya que un mal control de la glucemia puede llevar a una recidiva del EMD. Por tanto, para prevenir la aparición de complicaciones de la enfermedad, es esencial un buen control metabólico, un cribado efectivo y una buena comunicación con Atención Primaria. En marzo de 2021 se realizó un estudio observacional retrospectivo, de veintiséis meses de seguimiento, en una de las poblaciones del área sanitaria del Hospital San Juan de Dios del Aljarafe (HSJDA) de Bormujos (Sevilla), con el fin de evaluar tanto el acceso y la calidad de la atención sanitaria como el seguimiento de las 805 personas con DM registradas. Este estudio pudo determinar que 590 (73,3%) tenían, al menos, una determinación de HbA1c, de los cuales, en 102 casos (17,3%) era mayor del 8%. El tiempo medio entre dos determinaciones superó los ocho meses en 411 casos (50,7%). No tenían control fundoscópico ninguno 544 casos (67,6%); de estos, 259 pacientes (47,6%) tampoco tenían determinaciones de HbA1c durante el periodo de estudio. En conclusión, dos tercios de los pacientes no fueron vistos por un médico en ninguno de los niveles asistenciales y, uno de cada cuatro pacientes, no tenía ningún tipo de seguimiento. Es por ello, que nos planteamos realizar un estudio para conocer el estado actual del seguimiento de los pacientes de toda la comarca del Aljarafe, que es la población de referencia del HSJDA, cercana a los 300.000 habitantes.

El objetivo del estudio fue analizar el manejo de los pacientes diabéticos en la comarca del Aljarafe e identificar oportunidades de mejora en la coordinación de su seguimiento entre el médico de Atención Primaria y el médico oftalmólogo.

SUJETOS Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio observacional retrospectivo, de cuatro años de seguimiento (enero de 2016-diciembre de 2019), en el que se incluyó a los pacientes registrados en el censo de diabéticos de los veintiocho municipios de la comarca del Aljarafe. Se consultó la historia de salud electrónica de Atención Primaria (DIRAYA) para identificar a los diabéticos incluídos en el programa de Telemedicina, la historia de salud electrónica de Atención Hospitalaria (TICARES) del HSJDA para identificar a los diabéticos incluídos en las consultas oftalmológicas y la base de datos de Laboratorio (SERVOLAB) para obtener las HbA1c solicitadas por el médico de Atención Primaria de los veintiocho municipios del Aljarafe. Para valorar si los pacientes tenían un seguimiento adecuado se tomaron como referencia las recomendaciones de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (Fundación redGDPS), actualizadas en 2018 ¹³, así como el Proceso Asistencial Integrado de Diabetes ⁴. El estudio contó con el dictamen favorable del Comité de Ética de la Investigación de los Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Rocío (Código: 0846-N-21) desde el 20 de mayo de 2021. El análisis estadístico se realizó con el programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) vs.27.0. Para las variables cualitativas se calcularon los totales y los porcentajes de cada una de las opciones, así como el intervalo de confianza del 95% (IC95%) de los porcentajes; para las variables cuantitativas se calcularon la media y desviación estándar (si seguían una distribución normal), así como la mediana y cuartiles (si seguían una distribución no normal).

RESULTADOS

Se registraron un total de 17.175 (5,7%) pacientes diabéticos en las veintiocho poblaciones del Aljarafe que tienen como hospital de referencia el HSJDA. Tenían una mediana de 68 años de edad (Rango intercuartílico -RI-: 58-76) y 9.005 (52,4%) eran hombres. Un total de 13.421 (78,1%) tenían diabetes tipo 2. La mediana de años de evolución en la cohorte estudiada fue de 9,3 (4,0-15,0). Constaba alguna comorbilidad o complicación grave en 12.567 pacientes (73,2%), siendo las más comunes la hipertensión arterial (9.520; 55,4%) y la dislipemia (6.969; 40,6%) [Tabla 1].

Tabla 1. Características de la cohorte según el seguimiento realizado. 

Entre los pacientes sin seguimiento alguno, en comparación con la muestra total, la edad media era más baja, de 58 (45-71), había mayor proporción de mujeres (1.019; 54,3%) y de diabetes tipo 2 (1.640; 87,3%); el tiempo de evolución era menor (5 años; 1,5-8,6) y con menor número de comorbilidades graves (1.010; 53,8%) [Tabla 1].

En la Figura 1 se muestra una comparativa entre el perfil de pacientes con seguimiento frente a pacientes sin seguimiento, encontrando que los pacientes sin seguimiento eran once años más jóvenes, había un 7,6% más de mujeres, un 10,3% más de diabetes tipo 2 y un 21,8% menos de comorbilidades graves.

Figura 1. Perfil de pacientes con seguimiento frente a pacientes sin seguimiento. 

Tenían alguna determinación de HbA1c realizada durante el periodo de estudio un total de 14.440 pacientes (84,1%), de los cuales 9.228 (63,9%) tenían todas las determinaciones dentro del rango adecuado. Se vieron en las consultas de oftalmología un total de 4.906 (28,6%), de los que 4.534 (92,4%) tenían determinaciones de hemoglobina realizadas, estando 2.971 (65,5%) con todas las determinaciones en rango, mientras que 353 (7,8%) no tenían ninguna determinación en rango. Fueron vistos en las consultas de Telemedicina de Atención Primaria 10.569 (61,5%), de los cuales tenían alguna determinación durante el periodo de estudio 9.994 (94,6%), habiendo 5.882 (58,9%) pacientes con todas las determinaciones en rango mientras que 1.020 (10,2%) pacientes tenían todas determinaciones fuera de rango [Tabla 2]. Hubo un total de 1.878 (10,9%) pacientes que no recibieron ningún tipo de seguimiento, ya que no fueron vistos ni en consulta por Oftalmología, ni en telemedicina, y además no tenían ninguna determinación de hemoglobina. De estos, 1.019 (54,3%) eran mujeres, 1.219 (64,9%) eran menores de sesenta y cinco años, 1.019 (54,3%) tenían alguna comorbilidad grave; entre estos últimos, 539 (52,9%) eran menores de sesenta y cinco años [Tabla 1]. Había 3.435 (20%) pacientes que estaban siendo vistos en ambos ámbitos asistenciales, de los que 3.345 (97,4%) tenían alguna determinación de hemoglobina; de estos, 2.047 (61,2%) pacientes tenían todas las determinaciones en rango, mientras que 265 (7,9%) no tenían ninguna en rango. Se les estaba realizando control fundoscópico a un total de 12.040 diabéticos (70,1%). Por el contrario, no fueron vistos ni en la consulta de Oftalmología ni en Telemedicina de Atención Primaria 5.135 (29,9%) pacientes; de estos, tenían alguna determinación de hemoglobina 3.257 (63,4%), 2.422 (74,4%) tenían todas las determinaciones en rango; en cambio, 346 (10,6%) no tenían ninguna en rango [Tabla 2]. Se midió el tiempo entre las determinaciones, encontrando un total de 11.900 (30,2%) determinaciones realizadas entre seis y ocho meses, 19.577 (49,8%) realizadas en un intervalo superior a ocho meses, y 7.866 (20,0%) antes de los seis meses [Tabla 3]. En la Tabla 4, se evalúa el seguimiento realizado a los diabéticos registrados en cada población, mostrando los casos con seguimiento deficiente. Los peores resultados fueron: el municipio nº 2 con 73 (42,4%) pacientes con determinaciones fuera del rango y 58 (30,2%) sin control de fondo de ojo y con determinaciones fuera de rango; el municipio nº8 con 256 (42,0%) pacientes sin control fundoscópico y 99 (16,2%) sin seguimiento alguno; el municipio nº 17 con 87 (38,7%) pacientes sin control fundoscópico y 63 (28%) pacientes sin control fundoscópico y con determinaciones fuera de rango; y el municipio nº18 con 198 (38,4%) pacientes sin control fundoscópico y 136 (26,4%) pacientes sin control fundoscópico y determinaciones fuera de rango.

Tabla 2. Indicadores de proceso y resultado. 

Tabla 3. Tiempo entre determinaciones. 

Tabla 4. Seguimiento realizado a los diabéticos registrados según la población. 

DISCUSIÓN

La prevalencia de personas con diagnóstico registrado de diabetes en nuestro Área Hospitalaria de referencia es del 5,7%, más cercano a los porcentajes publicados en el resto de los países europeos que lo estimado para Andalucía (15%) ². Con el fin de comprobar la existencia de un infrarregistro de esta condición, se confrontaron estos datos con los de la base de datos de dispensaciones farmacéuticas de la aplicación MicroStrategy®, vinculada a la Historia Clínica Digital de Salud (DIRAYA) y se obtuvo la prevalencia de personas que tenían prescrito fármacos para el tratamiento de la DM, que se encuentra actualmente en el 8%, cifra superior a la prevalencia de pacientes registrados como diabéticos, más cercana aún a la prevalencia europea, pero bastante por debajo de la prevalencia de nuestra comunidad autónoma (Andalucía). El equipo investigador no pudo identificar qué factores pueden estar implicados en esta diferencia de frecuencias, por lo que recomiendan el diseño de estudios enfocados a su caracterización.

La edad media de la población estudiada se sitúa por encima de los sesenta y cinco años, al igual que ocurre en España, y algo más de la mitad son hombres ². Las tres cuartas partes tiene registrada alguna comorbilidad o complicación grave, principalmente hipertensión arterial y dislipemia, datos similares a lo publicado en la literatura ¹⁴, ¹⁵. La gran mayoría de los pacientes analizados en este estudio están sometidos a un cribado adecuado tanto de la RD (control fundoscópico en consulta y/o mediante retinografía en teleconsulta), como del control metabólico mediante HbA1c. Incluso, más de la mitad de éstos tienen todas las determinaciones en rango, hallazgos todos ellos sumamente positivos y acordes con los objetivos publicados en la II edición del Plan integral de diabetes de Andalucía. Destacar que estos resultados anteriores están muy por encima de las medias de las series publicadas ¹⁶, ¹⁷ y solo son comparables al sistema sanitario inglés ¹⁸. A algo menos de un tercio de los pacientes se les realizan determinaciones adecuadas en tiempo, mientras que a la mitad se les realizan en un intervalo superior a ocho meses. Según la guía de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (Fundación redGDPS), actualizada en 2018 ¹³, se debe hacer una HbA1c semestral; no obstante, en el Proceso Asistencial Integrado de Diabetes se considera aceptable una HbA1c anual ⁴. Sin embargo, detectamos un porcentaje relevante de pacientes que no tienen ninguna HbA1c en rango y, además, carecen de control fundoscópico. Por ello, los autores de este estudio consideran que este grupo de personas con DM deben identificarse y priorizarse su acceso a las pruebas de cribado de complicaciones crónicas asociadas a la DM. También se debe priorizar al grupo de pacientes que no tiene ningún control (ni fundoscópico ni determinación de HbA1c); de ellos, dos tercios son menores de sesenta y cinco años y algo más de la mitad son mujeres y con alguna comorbilidad grave. Desconocemos, pues, su estado de salud y los motivos por los que no acuden a consulta. Un estudio exploratorio de diseño cualitativo quizás permita dilucidar cuáles son las causas de su baja adherencia a los programas de cribado. Unido a todo lo anterior, este estudio permite detectar variaciones intracomarcales entre municipios. Así, se identifican ciertos municipios cuyos registros y parámetros estudiados exceden la media y tienen mayor porcentaje de pacientes con mal control metabólico y sin seguimiento fundoscópico. Consecuentemente, este dato debe animar a estudiar estas inequidades en salud y sus causas, así como implementar planes de mejora intensivos y a corto plazo, ya que las personas con DM residentes en estos municipios están en alto riesgo de padecer una RD evolucionada y, por tanto, mayor riesgo de desarrollar ceguera.

Como principal limitación de este estudio, encontramos que puede haber pacientes diabéticos no censados que, por tanto, no han sido incluidos en el estudio, y de los incluidos, puede haber personas diabéticas que se estén siguiendo en un centro privado, aunque se espera que estos casos sean poco numerosos. Por otro lado, desconocemos los motivos por los que hay pacientes sin seguimiento adecuado, si fueron citados a consulta pero no acudieron o si no se les citó.

Los resultados de este estudio se comunicaron a los responsables de los centros de salud identificados y, junto a ellos, se les envió una serie de propuestas orientadas a mejorar la comunicación interniveles, concretar medidas a seguir y optimizar el seguimiento de los pacientes diabéticos, con especial atención en aquellos municipios que presentan porcentajes más elevados de pacientes sin seguimiento adecuado. La morbimortalidad y los costes asociados debido a las complicaciones relacionadas con la diabetes son un problema de Salud Pública mundial. El análisis de la carga de RD es de crucial importancia para planificar, implementar y evaluar las intervenciones de prevención y la atención de estos pacientes. Los programas de cribado mediante Telemedicina, y, en concreto en nuestra comunidad, el Plan integral de diabetes ¹⁹, permite hacer cribado sistemático y acceder al control fundoscópico a la mayoría de los pacientes diabéticos, evitando así la ceguera. Es fundamental el análisis periódico en nuestros municipios para detectar mejoras en la sistemática de trabajo e intensificar una buena comunicación con Atención Primaria, lo cual facilite el correcto seguimiento del paciente diabético. Los sistemas de información y las herramientas digitales permiten el análisis masivo de estos datos y crear cuadros de mando que mejoran el seguimiento en tiempo real de los indicadores de calidad de cualquier proceso de salud y, en especial, de la DM.

En conclusión, este estudio permite identificar que el Área Sanitaria dependiente del HSJDA tiene una prevalencia de DM inferior a la de la población andaluza. También pone de manifiesto que, aunque la mayoría de las personas con DM de la Comarca del Aljarafe presenta un adecuado seguimiento bioquímico y fundoscópico, un 11% de ellos no se habían sometido al cribado de prevención de RD, por lo que se recomienda estudiar potenciales factores de inequidad en el acceso a los programas de cribado de complicaciones crónicas asociadas a la DM e identificar líneas de mejora en los circuitos de comunicación entre Atención Primaria y Oftalmología.

AGRADECIMIENTOS

A tres profesionales del Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, de Bormujos (Sevilla): a César Palmero Palmero, FEA de la Unidad de Medicina Interna del Servicio de Medicina, por su asesoramiento en el seguimiento de los pacientes diabéticos; a Ernesto Salas Herrero, Jefe del Laboratorio, por la información facilitada sobre las analíticas de control de diabéticos; y a Eva Lobato Parra, técnico de apoyo a la investigación de la Unidad de Calidad e Investigación, por su contribución en la búsqueda bibliográfica.

También dos profesionales del Distrito Sanitario Sevilla Norte-Aljarafe: a Juan Carlos Montero Torrejón por el asesoramiento y preparación de los datos de prescripción farmacéutica; y a Eduardo Mayoral Sánchez por la elaboración de los datos del Programa de Prevención de Retinopatía Diabética.