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INTRODUCCIÓN
A finales de 2019 se produjo la aparición del nuevo coronavirus SARS-CoV-2, denominado así porque produce un síndrome respiratorio agudo grave, provocando la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) 1.
Este virus sigue siendo altamente transmisible con extensión pandémica y ha causado una emergencia sanitaria en todo el mundo 2, provocando 762.791.152 millones de casos confirmados y 6.897.025 muertes en todo el mundo hasta el 18 de abril de 2023 3. Los síntomas varían según la gravedad de la enfermedad, pero los síntomas respiratorios y digestivos como tos, fiebre, fatiga, mialgia, dificultad respiratoria, congestión nasal, anosmia y diarrea se encuentran entre los más frecuentes 1, 4. La naturaleza sistémica de la enfermedad está detrás de la gran variedad de síntomas, que afectan a diferentes tejidos y sistemas orgánicos 5.
La evolución de la pandemia está definida temporalmente por periodos epidémicos, caracterizados por picos en la incidencia acumulada 6. El primero se caracterizó por una elevada mortalidad e ingresos en la unidad de cuidados intensivos (UCI); la rápida propagación y la falta de camas hospitalarias o de pautas de actuación provocaron la saturación de la capacidad asistencial de los servicios de salud en todo el mundo (7). El segundo periodo epidémico, a finales de 2020, se caracterizó por una menor incidencia y mortalidad. Nuevas variantes anunciaron la llegada del tercer episodio, que alcanzó su pico en enero y febrero de 2021, presentando una menor letalidad y gravedad, pero una mayor transmisibilidad 8.
La elevada incidencia acumulada por la COVID-19 en el primer periodo pandémico causó un gran número de hospitalizaciones, superando la capacidad de ingresos en los hospitales. El impacto en el ámbito sociosanitario provocó altas prematuras, ingresos prolongados, necesidad de ventilación mecánica, ingresos en UCI, una elevada letalidad y frecuentes reingresos 9. Los sistemas sanitarios se enfrentaron a una enfermedad desconocida y tuvieron que dar de alta a pacientes con un alto grado de incertidumbre sobre su evolución futura.
Las primeras experiencias mostraron que una proporción importante de pacientes necesitaban ser reingresados, lo que se asociaba a una letalidad mayor, saturación de los servicios sanitarios y elevados costes 10. Diversos estudios han señalado que la población anciana es la más vulnerable a las complicaciones a corto plazo y a los reingresos hospitalarios, ya que suelen presentar más comorbilidades y medicación concomitante 4, 9, 11. Otros estudios también han señalado a los pacientes hospitalizados de larga duración como una población clave en riesgo de reingreso 12. Las principales causas de los reingresos son las complicaciones por la COVID-19, la insuficiencia cardiaca, las enfermedades respiratorias y las complicaciones renales 13. La incidencia acumulada de reingreso varía según los estudios, oscilando entre el 4,2% y el 5,4% en España y alcanzando el 20% en Estados Unidos. Sin embargo, estos estudios estaban limitados por el pequeño tamaño de las muestras, el seguimiento heterogéneo (entre treinta y ciento ochenta días tras el alta), la inclusión de visitas a urgencias tras el alta, la inclusión solo de reingresos positivos por PCR o criterios más estrictos sobre los reingresos 9, 11.
La información sobre reingresos hospitalarios por la COVID-19 en nuestro país es escasa y, como en la mayoría de los estudios internacionales, se limita a los dos o tres primeros meses de la pandemia 9, 14. En un estudio realizado a partir del registro nacional SEMI-COVID se analizaron los reingresos de 7.137 pacientes durante los dos primeros meses de la pandemia. En total, hubo 298 (4,2%) reingresos, con una mediana de siete días tras el alta, y la mayoría se debieron a la progresión de la neumonía causada por la COVID-19. En ese estudio, los factores de riesgo de reingreso fueron la edad, el índice de Charlson ajustado por edad, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el asma, la hemoglobina en el momento del ingreso, la ausencia de infiltrados en vidrio deslustrado y el tratamiento con corticosteroides.
Los conocimientos sobre la COVID-19 han aumentado con el tiempo. Durante el primer periodo pandémico se utilizaron fármacos que después demostraron ser ineficaces o incluso perjudiciales, como el lopinavir/ritonavir o la hidroxicloroquina 15, 16. Los fármacos antirretrovirales como el remdesivir empezaron a estar disponibles en España a finales de mayo de 2020. A medida que la pandemia fue evolucionando, se ha incrementado el uso de fármacos antiinflamatorios como los corticoides sistémicos, baricitinib o tocilizumab ante la evidencia de que pueden reducir la mortalidad 17, 18, 19. La transfusión de plasma de convalecientes se utiliza en nuestro centro como parte de un estudio observacional desde abril de 2020. Las medidas de soporte vital, como la ventilación mecánica no invasiva, han reducido la necesidad de intubación y se asocian a una menor mortalidad en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica 20. Al mismo tiempo, han surgido nuevas variantes virales que han modificado la presentación clínica y la transmisibilidad, así como han dado lugar a un elevado número de reinfecciones 21.
Los objetivos de nuestro estudio fueron determinar la incidencia de reingresos hospitalarios tras un primer ingreso por la COVID-19 en el Hospital Vega Baja (Alicante, España) durante los tres primeros periodos pandémicos e identificar los factores de riesgo asociados a estos reingresos, en función de las características demográficas de los pacientes, su historia clínica y el manejo de la infección durante el primer ingreso.
SUJETOS Y MÉTODOS
Diseño del estudio, población y pacientes.
Se realizó un estudio observacional retrospectivo unicéntrico, realizado sobre una cohorte de pacientes hospitalizados por la COVID-19 en el Hospital Vega Baja.
Se incluyó a todos los pacientes adultos ingresados en el Hospital Vega Baja (Orihuela (Alicante), España) con diagnóstico microbiológicamente confirmado de COVID-19 entre el 23 de febrero de 2020 y el 14 de marzo de 2021, tiempo que abarca los tres primeros periodos epidémicos de infección en España 22. Solo se incluyó a los pacientes ingresados por primera vez por la COVID-19. Se excluyó a los pacientes que fallecieron durante el primer ingreso.
El Hospital Vega Baja es un hospital comarcal, situado en la comarca alicantina del mismo nombre, con una población de unos 170.000 habitantes.
El estudio se realizó de acuerdo con el Código Ético de la Asociación Médica Mundial (Declaración de Helsinki) para experimentos con seres humanos. En todo momento se respetó la normativa nacional en materia de protección de datos. El estudio fue revisado y aprobado por el comité local de ética de la investigación (TFM-2021-012). Dada su naturaleza retrospectiva, se eximió del consentimiento informado.
Recogida de datos.
Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de todos los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y se recopilaron datos con un sistema electrónico mediante la plataforma RedCap. Se recogieron variables sociodemográficas, clínicas, microbiológicas, analíticas y relacionadas con el tratamiento para todos los primeros reingresos en los treinta días siguientes al alta de un primer episodio de la COVID-19. El reingreso en los primeros treinta días fue el resultado principal. Se calculó la letalidad (proporción de personas que mueren de una enfermedad entre todas las personas que la tienen) en el reingreso. El primer periodo epidémico en España tuvo lugar del 31 de enero de 2020 al 21 de junio de 2020; el segundo, del 22 de junio de 2020 al 6 de diciembre de 2020; y el tercero, del 7 de diciembre de 2020 al 14 de marzo de 2021 22.
Para calcular la gravedad de la enfermedad se utilizó la puntuación SEIMC 23, una puntuación de predicción basada en datos clínicos y de laboratorio fácilmente disponibles (edad, baja saturación de oxígeno ajustada por edad, ratio neutrófilos/linfocitos, tasa de filtración glomerular estimada, disnea y sexo) y que demostró ser una herramienta útil para predecir la probabilidad de mortalidad a treinta días entre los pacientes hospitalizados con la COVID-19.
Análisis estadístico.
Se utilizaron diversos programas informáticos estadísticos (SPSS v27, IBM y GraphPad Prism). Se realizó la prueba de chi-cuadrado para verificar la independencia de las variables cuantitativas y la prueba de Kolmogorov-Smirnov para evaluar la normalidad de la distribución. Para comparar las medianas de variables no paramétricas en grupos independientes se aplicó la prueba U de Mann-Whitney. En el caso de las variables cuantitativas que tuvieron resultados significativos, se realizó un estudio de la curva operativa del receptor (ROC) para hallar puntos de corte predictivos del acontecimiento de interés. Con estos puntos de corte, se calculó el coeficiente de correlación kappa para determinar su aplicabilidad como predictores del evento de interés, junto con su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, así como sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95%. Para el análisis de riesgo se aplicó una regresión logística binaria. Solo se incluyeron en el análisis de regresión logística binaria las variables con un p-valor inferior a 0,20 en el análisis chi-cuadrado y las variables continuas con un índice kappa de al menos 0,30 o inferior a -0,30 y un p-valor de 0,050 o inferior. El modelo multivariante incluyó variables con un p-valor inferior a 0,100 y con datos disponibles para al menos el 90% de la población estudiada. Solo se incluyeron en el análisis multivariante las variables consideradas clínicamente importantes. En todos los casos, se consideraron p-valores menores o iguales a 0,050 como estadísticamente significativos.
RESULTADOS
Incidencia y características de los reingresos.
Un total de 1.165 pacientes ingresó por la COVID-19 por primera vez durante el periodo de estudio: 662 (56,8%) eran hombres, con una mediana de edad de sesenta y ocho años (IQR 55-80), y 997 (85,6%) presentaban neumonía por la COVID-19. En el primer periodo pandémico ingresaron 62 pacientes (5,3%); en el segundo 418 (35,9%); y en el tercero, 685 (58,8%). La incidencia acumulada de reingreso fue del 6,5% (IC 95%: 2,8-12,4) en los pacientes con neumonía causada por la COVID-19 y del 10,9% (IC 95%: 2,8-25,2) en los que no la presentaban (p=0,054). La letalidad el primer periodo fue del 28,8% (IC 95%: 13,5-46,2); en el segundo, del 15,5% (IC 95%: 9,2-23,3); y en el tercero, del 19,8% (IC 95%: 14,7-25,5) (p=0,025). En cuanto a los reingresos, la incidencia acumulada de reingreso en cada uno de los periodos fue del 13,3% (IC 95%: 1,1-40,5), 6,4% (IC 95%: 1,6-16,1) y 7,3% (IC 95%: 2,8-14,5) (p=0,24), respectivamente.
De los 967 (83%) pacientes que sobrevivieron al primer ingreso, reingresaron 70 (7,2%) personas con una mediana de edad de setenta y nueve años (IQR 66-86). Alrededor de un tercio (n=24, 34,3%) reingresó por progresión de la enfermedad de la COVID-19, 11 (15,7%) por deterioro funcional y 9 (12,9%) por otra infección bacteriana o fúngica. El resto se debieron principalmente a descompensación de patologías crónicas previas [Tabla 1]. 45 pacientes (64,3%) acabaron desarrollando una neumonía por la COVID-19 en algún momento del reingreso. La letalidad en los pacientes reingresados con neumonía fue del 33,33% (IC 95%: 16,06-51,68) y, en los que no, del 20% (IC 95%: 2,18-51,24) (p=0,25). La letalidad durante el reingreso fue del 16,67% (IC 95%: 0,00-77,72) en el primer periodo, del 30,44% (IC 95%: 8,16-56,85) en el segundo y del 29,27% (11,42-49,87) en el tercero (p=0,78).
Tabla 1. Características de los ingresos y reingresos durante los tres primeros periodos epidémicos de la pandemia por la COVID-19.
Figura 1. Odds ratio ajustado (ORa) de todas las variables incluidas en el modelo de regresión logística binaria.
En los Anexos I, II y III se comparan las variables sociodemográficas, clínicas y analíticas en los supervivientes del primer ingreso en función de si reingresaron o no. Las curvas ROC para la selección de puntos de corte y el posterior estudio de correlación kappa se muestran en el Anexos IV. En el Anexos V se muestran todas las variables recogidas sobre el primer ingreso y el reingreso de los pacientes incluidos en la cohorte de estudio.
Anexo I. Características demográficas y clínicas (del 1er ingreso) de los pacientes con y sin reingreso antes de los 30 días posteriores al alta
Anexo II. Análisis U de Mann-Whitney de los pacientes con reingreso dentro de los 30 días posteriores al alta.
Anexo III. Estudio de curva ROC de las variables del análisis U de Mann-Whitney U (Anexo II) con una p≤0,050 y con un interés clínico para los pacientes con reingreso dentro de los 30 días posteriores al alta.
Factores de riesgo de reingreso.
La [Tabla 2] muestra el análisis univariante y multivariante de los factores de riesgo asociados al reingreso.
En el estudio multivariante, el reingreso se asoció de forma independiente con la diabetes mellitus (odds ratio ajustada [ORa] 1,96; IC 95%: 1,07-3,57; p=0,03), la insuficiencia renal aguda durante el ingreso (ORa 2,69; IC 95%: 1,43-5,07; p=0,002), no ser candidato a UCI durante el ingreso (ORa 7,68; IC 95% 4,28-13,80; p<0,001) y no tener prescritos corticosteroides al alta (ORa 2,15; IC 95% 1,04-4,44; p=0,039) [Figura 1, Tabla 2]. La no utilización de remdesivir (ORa 5,52; IC 95%: 0,74-41,46; p=0,097) y la cirrosis (ORa 3,76; IC 95%: 0,88-16,00; p=0,073) también se probaron en el modelo multivariante, pero no alcanzaron significación estadística.
DISCUSIÓN
En nuestro estudio en un hospital comarcal de España, el 7,2% de los supervivientes de un primer ingreso por la COVID-19 durante los tres primeros periodos epidémicos reingresan en los primeros treinta días. Este porcentaje es algo superior a los comunicados en otros estudios españoles (4,4% en un estudio en Madrid, 5,4% en Barcelona y 4,2% en un registro nacional) 9, 12, 14, pero similar a la tasa de estudios en EE.UU. (6,5%) e inferior a la comunicada en los metanálisis de Akbari et al. (13) (9,3%) o Ramzi et al. 21 (8,9%).
Nuestros pacientes reingresan principalmente por progresión de la neumonía causada por la COVID- 19, deterioro funcional o infecciones asociadas. En el registro nacional SEMI-COVID, el porcentaje de pacientes reingresados por progresión de la neumonía es mayor que en el nuestro (54% frente a 34,3%) 9, pero el 64,3% de nuestros pacientes sí presentan neumonía por la COVID durante su segunda estancia hospitalaria, aunque no fuera la causa principal del reingreso. Además, en el estudio SEMI-COVID solo se incluyen pacientes dados de alta durante el primer periodo epidémico, cuando los conocimientos sobre la COVID-19 eran aún escasos y los hospitales estaban colapsados, lo que podría haber dado lugar a altas prematuras. En el metanálisis de Akbari et al. 13, la progresión de la neumonía y la COVID-19 prolongada son también las principales razones del reingreso.
La letalidad en el reingreso es muy elevada (28,6%), especialmente en los pacientes con neumonía por la COVID-19, que tienen una probabilidad de una entre tres de morir durante el reingreso. En un estudio multicéntrico estadounidense, la tasa de mortalidad durante el reingreso es inferior (12,3%), probablemente debido a diferencias en la población incluida (siendo la nuestra de más edad y con más comorbilidades) 25.
Muchos estudios señalan la diabetes mellitus y la insuficiencia renal aguda como factores de riesgo de reingreso 13. El uso de remdesivir se asoció recientemente a una menor tasa de reingresos 10, 26. Sin embargo, que nosotros sepamos, éste es el primer estudio que demuestra que mantener los corticoides tras el alta podría conducir a un menor número de reingresos. Nuestro hallazgo de más reingresos en pacientes no considerados candidatos a UCI probablemente refleja el impacto de la edad y las comorbilidades en los reingresos.
Identificar los factores de riesgo de reingreso hospitalario es importante, ya que podría ayudar a diseñar estrategias preventivas dirigidas a pacientes considerados de alto riesgo.
Diferentes estudios demuestran que un seguimiento más estrecho, por ejemplo, con telemedicina, podría ayudar a evitar los reingresos 27. Un seguimiento más estrecho en el domicilio por parte de equipos de Atención Primaria o unidades de hospitalización a domicilio también podría ayudar a reducir las tasas de reingreso 28.
Nuestro estudio no está exento de limitaciones. Su diseño retrospectivo conlleva un riesgo de sesgo de información. Además, es un estudio unicéntrico, por lo que los resultados pueden no ser generalizables a otros centros. Se eligió un periodo de treinta días para definir los reingresos, al igual que otros autores 10, 25, 29; sin embargo, esto podría hacer que se pasasen por alto complicaciones a más largo plazo. Además, no se ha podido ajustar en el análisis por variables como inmunización para el análisis de la variable desenlace, algo de especial relevancia que puede suponer un riesgo competitivo de distribución desigual en comparación con la segunda y la tercera. Estos sesgos se trataron de evitar mediante la restricción (solo se incluyeron pacientes con un primer ingreso por la COVID-19) y mediante un análisis multivariante para controlar los sesgos de confusión. A diferencia de otros estudios, el nuestro recoge información de los tres primeros periodos epidémicos, lo que arroja luz sobre cómo ha cambiado la dinámica de reingreso a lo largo del tiempo, más allá del primer periodo. Por otra parte, un estudio reciente realizado en Cataluña no encuentra diferencias en las tasas de readmisión entre el primer y el segundo periodo pandémico de la COVID-19 14. Cabe destacar que la incidencia acumulada en nuestra área sanitaria es menor en el primero de ellos. Por el contrario, el tercero satura la capacidad asistencial de nuestro sistema de salud, aunque la letalidad y la incidencia acumulada de reingreso es todavía algo superior durante el primer periodo, sin alcanzar significación estadística.
Las investigaciones futuras deberían incluir información sobre los periodos epidémicos posteriores, dado que la inmunidad natural, las vacunas y las nuevas variantes de la COVID-19 modifican constantemente el pronóstico de la enfermedad.
A modo de conclusiones, señalar que, en nuestro estudio, uno de cada catorce pacientes dados de alta tras un ingreso por la COVID-19 reingresa a los treinta días. Los principales motivos fueron la progresión de la neumonía causada por la COVID, el deterioro funcional y otras infecciones. Uno de cada cuatro pacientes reingresados fallece durante o inmediatamente después del reingreso. La diabetes mellitus, la insuficiencia renal aguda, no ser considerado candidato para ingresar en la UCI y no ser dado de alta con corticosteroides se asocian de forma independiente con el reingreso. Estos pacientes podrían beneficiarse de un seguimiento más estrecho tras el alta.
