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INTRODUCCIÓN
En Europa la incidencia de los partos prematuros oscila entre el 5,3% y el 11,3% de los nacidos vivos (1). Según el Instituto Nacional de Estadística (INE), en 2021 el número de nacimientos totales alcanzó la cifra de 337.380, de los cuales 20.613 (6,11%) fueron prematuros (2) y, en Aragón, en el mismo año, hubo 9.463 nacimientos, de los cuales 581 fueron prematuros (6,14%). Del total de nacimientos en esta comunidad, alrededor de un 2% fueron ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (2).
Los recién nacidos prematuros tienen más riesgo de presentar complicaciones y mayor morbimortalidad que los neonatos a término (3). A nivel mundial, la prematuridad es la principal causa de mortalidad en el primer mes de vida y la segunda en niños menores de cinco años, seguida de la neumonía (4). Este riesgo es inversamente proporcional a la edad gestacional y el peso al nacimiento, debido a la inmadurez de sus órganos y sistemas (5). Estas condiciones requieren largos periodos de hospitalización, en múltiples ocasiones en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), exponiéndolos a un mayor riesgo de padecer algún daño como consecuencia derivada de su asistencia. Este es el caso de las lesiones por presión (6).
El ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales supone exponer a los recién nacidos a numerosas intervenciones y terapias en las que se utilizan múltiples dispositivos sanitarios como: la membrana extracorpórea de oxigenación (ECMO); la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO); la ventilación mecánica invasiva (VMI); la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) (7). Estos dispositivos han conseguido disminuir las tasas de morbimortalidad asociadas a un gran número de patologías; sin embargo, generan una presión prolongada sobre la piel del neonato que, junto al calor y a la humedad del aire expulsado, intensifican el proceso descamativo de la piel, por lo que será́ más propensa a la ulceración (7) (8). Las modalidades de VMNI más utilizadas son: presión positiva continua en la vía aérea (CPAP); presión positiva de vía aérea de dos niveles (BIPAP); la oxigenoterapia de alto flujo (OAF). En relación al tipo de dispositivos destacan las cánulas nasales, la mascarilla y las gafas nasales de alto flujo (9).
A nivel internacional, la incidencia de lesiones por presión provocadas por los sistemas de VMNI oscila entre un 16% y un 42%(10-12) y, a nivel nacional, es de un 22,7% (13).
Los objetivos del estudio fueron describir la incidencia de lesiones por presión asociadas a dispositivos de oxigenoterapia en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, así como identificar y analizar la relación entre los factores de riesgo y las medidas preventivas asociadas a su desarrollo.
SUJETOS Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y analítico de recién nacidos portadores de un dispositivo de administración de oxigenoterapia y que, además, hubiesen desarrollado una lesión por presión asociada al dispositivo, que estuvieran ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (Aragón, España) desde el 1 de enero de 2021 hasta el 31 de diciembre de 2021.
Los neonatos cuyo ingreso fuese anterior al 1 de enero de 2021 o posterior al 31 de diciembre de 2021 y los que presentaron lesiones por presión prexistentes fueron excluidos del estudio.
Inicialmente se identificaron 191 neonatos; 39 de ellos presentaron, al menos, alguna lesión por presión asociada al dispositivo de administración de oxigenoterapia [Figura 1].
Las variables registradas fueron la edad de gestación (EG), el sexo (niño, niña), el peso y talla al nacer (gramos y centímetros), el perímetro cefálico al nacer (centímetros), su procedencia (Aragón, fuera de la comunidad), el tipo de parto (eutócico, cesárea, ventosa, fórceps), la edad al ingreso (días), el test de Apgar (en el primer minuto y a los cinco minutos), el motivo o diagnóstico de ingreso, el tipo de cuna al ingreso (incubadora, cuna térmica, cuna) y la administración de oxigenoterapia.
De los recién nacidos que precisaron oxigenoterapia, las variables registradas fueron el tipo de ventilación (invasiva o no invasiva), el tipo de dispositivo (tubo orotraqueal, cánulas nasales, mascarilla nasal, gafas nasales), la presencia de úlcera (sí, no), el número de LPP, el grado de la úlcera (I,II,III,IV), su localización (tabique nasal, alas nasales, columnela nasal, fosa nasal, surco naso labial, frente, mejillas, orejas), el peso en el momento de aparición de la lesión (en gramos), la edad en el momento de aparición de la lesión (en días), el tipo de cuna en el momento de la LPP (incubadora, cuna térmica, cuna), la humedad de la incubadora, la temperatura de la incubadora, los días ingreso de UCIN, los días de ingreso hospitalario, el destino al alta en UCIN, los cambios posturales (sí, no), la aplicación de masajes en las zonas de apoyo (sí, no), el cambio de cánula/mascarilla (sí, no), el uso de apósitos de protección (sí, no), el tipo de nutrición (dieta absoluta, nutrición parenteral [NPT], nutrición enteral [NE], lactancia materna o artificial) y el estado mental (limitado, no limitado).
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de la Comunidad Autónoma de Aragón (C.P.-C.I. PI22/180).
El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa ´Jamovi 2.3.13®. Las variables cualitativas se presentaron mediante la distribución de frecuencias de los porcentajes de cada categoría. Las variables cuantitativas se exploraron con la prueba de bondad de ajuste a una distribución normal (Test de Shapiro-Will), indicando tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar). Para la asociación de las variables estudiadas (siendo una cuantitativa) se utilizó la t de Student (distribución normal) y el test de la U de Mann-Withney (distribución no paramétrica); siendo ambas variables cualitativas se utilizó la chi-cuadrado y si las frecuencias observadas fueron inferiores a 5 se aplicó el test exacto de Fisher. La asociación entre las variables estudiadas se investigó mediante pruebas de contraste de hipótesis, con comparación de proporciones cuando ambas variables eran cualitativas (chi-cuadrado, prueba exacta de Fisher), comparaciones de medias cuando una de ellas era cuantitativa (t de Student, ANOVA y, si no seguían distribución normal, la prueba de la U de Mann- Whitney o el de Kruskall-Wallis) y correlaciones bivariadas (Coef. Correlación de Pearson) cuando ambas eran cuantitativas. Los efectos se consideraron significativos si p<0,05.
RESULTADOS
Inicialmente se identificaron 191 neonatos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales durante 2021 [Tabla 1]. El 56,54% (108) fueron niños y el 43,46% (83) niñas, con una media de edad de 35,12±4,37 (IC95%: 34,49-35,74) semanas gestacionales.
Tabla 1. Variables de recién nacidos ingresados en UCIN relacionadas con la utilización o no de oxigenoterapia.
Concretamente, la población estudiada se clasificó de la siguiente forma: el 43,68% (83) fueron recién nacidos a término (≥37EG); el 30,53% (58) prematuros tardíos (≥32EG); el 19,47% (37) prematuros moderados (≥28EG); el 6,32% (12) extremadamente prematuros (≥28EG).
Respecto al tipo de parto, el 38,22% (73) fueron partos eutócicos; el porcentaje restante fue distócico, clasificados cesárea en un 83,05% (98), ventosa en un 13,56% (16) y fórceps en un 3,39% (4). Con relación a su procedencia, el 94,76% (181) nacieron en Aragón, mientras que el 5,24% (10) fueron trasladados de otra comunidad.
En el momento del ingreso, la media de edad de los neonatos fue de 1,14±3,75 días de vida, la media de peso de 2.271,72±1.006,42 (IC95%: 2.128,07-2.415,36) gramos, la media de talla de 44,27±6,01 (IC95%: 43,30-45,24) centímetros, la media de perímetro craneal de 31,29±4,08 (IC95%: 30,64-31,94) centímetros, la media de puntuación del test de Apgar al minuto uno y a los cinco minutos fue de 6,32±2,55 (IC95%: 5,96-6,67) y 7,99±2,08 (IC95%: 7,69-8,29), respectivamente.
Los principales motivos de ingreso en la UCIN fueron en un 29,84% (57) la patología respiratoria, en un 27,23% (52) la prematuridad, en un 12,57% (24) la intervención quirúrgica, en un 9,95% (19) la encefalopatía hipóxico-isquémica, en un 7,85% (15) el crecimiento intrauterino retardado, en un 4,19% (8) la patología infecciosa, en un 3,66% (7) la patología cardiaca, en un 2,62% (5) la patología hematológica, en un 1,05% (2) la patología neurológica y en un 1,05% (2) la patología traumática.
Según tipo de cuna en el ingreso, el 60,73% (116) estuvieron en incubadora, el 20,94% (40) en cuna térmica y el 18,32% (35) en cuna normal.
Del total de neonatos, al 82,72% (158) se les administró oxigenoterapia, al 75,95% (120) VMNI, el 22,78% (36) VMI y al 1,27% (2) otros tipos.
Respecto a los dispositivos utilizados al ingreso, el 56,96% (90) utilizó cánulas nasales, el 18,99% (30) mascarilla, el 22,78% (36) tubo endotraqueal y el 1,27% (2) gafas nasales.
La media de días de ingreso a la UCIN y el total de días de ingreso hospitalario fueron de 14,93±17,85 (IC95%: 12,38-17,48) y 28,23±24,57 (IC95%: 24,60-31,86), respectivamente.
En el momento del alta en la UCIN, el 92,15% (176) se destinaron a la unidad neonatal, en el 4,71% (9) se realizó una derivación hospitalaria y el 3,14% (6) fueron éxitus.
La prevalencia de la aparición de las lesiones por presión asociada a dispositivos de oxigenoterapia fue de un 24,68% (39), todas ellas en portadores de VMNI [Tabla 2.1]. Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en relación a la oxigenoterapia con la aparición de LPP (χ2=10,23; p=0,001).
Tabla 2.1. Variables clínicas de recién nacidos ingresados en UCIN que han desarrollado una LPP relacionada con dispositivo de oxigenación.
El 64,10% (25) fueron niños y el 35,90% (14) niñas, con una media de edad de 30,63±3,76 (IC95%: 29,43-31,84) semanas gestacionales. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre el sexo y la aparición de LPP.
Respecto al tipo de parto, el 48,72% (19) fueron partos eutócicos, mientras que el porcentaje restante fue distócico mediante cesárea en un 100% (20).
En relación con su procedencia, el 100% (39) nacieron en Aragón.
En el momento del ingreso, la media de edad de los neonatos fue de 1,23±4,24 (IC95%: -0,13-2,58) días de vida, la media de peso de 1.465,53±808,63 (IC95%: 1.206,91-1.724,14) gramos, la media de talla de 39,57±5,68 (IC95%: 37,67-41,46) centímetros, la media de perímetro craneal de 27,67±3,52 (IC95%: 26,50-28,85) centímetros y la media de puntuación del test de Apgar al minuto uno y a los cinco minutos fue de 6,40±2,18 (IC95%: 5,70-7,10) y 8,47±1,15 (IC95%: 8,11-8,84), respectivamente.
Los principales motivos de ingreso en esta población lesionada fueron en un 10,26% (4) el crecimiento intrauterino retardado, en un 25,64% (10) la patología respiratoria y en un 64,10% (25) la prematuridad.
Según tipo de cuna en el ingreso, el 92,31% (36) estuvo en incubadora y el 7,69% (3) en cuna térmica, y respecto a los dispositivos utilizados al ingreso, el 82,05% (32) utilizó cánulas nasales, el 7,69% (3) mascarilla y el 10,26% (4) tubo orotraqueal.
La media de días de ingreso a la UCIN y el total de días de ingreso hospitalario fueron de 32,08±23,52 (IC95%: 24,55-39,60) y 47,56±27,73 (IC95%: 38,85-56,55), respectivamente.
En el momento del alta en la UCIN, el 97,44% (38) se destinaron a la unidad neonatal y en el resto, 2,56% (1), se realizó una derivación hospitalaria.
La media de edad en días en el momento de aparición de la LPP fue de 5,20±8,46 (IC95%: 2,50-7,90). En el momento de identificación de la LPP, los recién nacidos llevaban ingresados una media de 3,98±5,03 (IC95%: 2,37-5,58) días.
Los neonatos presentaron una media de LPP de 1,05±0,22 (IC95%:0,98-1,12), equivalente a que dos recién nacidos presentaron dos LPP cada uno [Tabla 2.2].
Tabla 2.2. Variables clínicas de recién nacidos ingresados en UCIN relacionadas con las LPP asociadas a dispositivos de oxigenoterapia.
El peso medio registrado el día de la LPP fue de 1.460,03±777,57 (IC95%:1.211,35-1.708,70), diferenciando que la media de aquellos con cánulas nasales fue de 2.129,17±953,96 (IC95%:1.128,05-3.130,29) y de 1.356,88±698,63 (IC95%:1.109,15-1.604,60) en aquellos con mascarilla.
Según tipo de cuna en el momento de identificación de la LPP, el 89,74% (35) estuvo en incubadora, el 7,69% (3) en cuna normal y el 2,56% (1) en cuna térmica. Respecto a los dispositivos utilizados en ese mismo momento, el 84,62% (33) llevaba mascarilla y el 15,38% (6) cánulas nasales.
La media de temperatura registrada en la incubadora fue de 32,86 ºC±1,46 ºC (IC95%: 32,37-33,35) y la media de humedad de 59,69±13,24% (IC95%: 55,21-64,18).
El 94,74% (36) de las lesiones fue de grado I y el 5,26% (2) de grado II. El 84,62% (33) se localizó en el tabique nasal y un 12,82% (5) se localizaron en la columnela.
En cuanto a las medidas preventivas, al 94,87% (37) de los neonatos con lesión se les realizaron cambios posturales, al 74,36% (29) se les realizó masaje en zonas de apoyo y al 38,46% (15) se les colocó un apósito protector. Al 51,28% (20) de los neonatos con lesión se les cambió la interfase entre manipulaciones. Respecto al estado mental, el 100% (39) no presentaba limitaciones.
En relación con la nutrición en el momento en el que desarrollaron la lesión, el 17,95% (7) se encontraba en dieta absoluta, el 15,38% (6) se alimentaba por nutrición enteral, el 2,56% (1) por nutrición parental, el 56,41% (22) combinaba nutrición parenteral y nutrición enteral, el 5,13% (2) combinaba alimentación por SNG y succión, y el 2,56% (1) comía solo por succión.
DISCUSIÓN
El presente estudio describe la incidencia de LPP asociadas a dispositivos de oxigenoterapia en la UCIN, así como identifica, analiza y relaciona los factores de riesgo y la aplicación de sus medidas preventivas.
La mayoría de los estudios existentes se centran la población pediátrica, incluyendo dentro de esta al paciente neonatal. Dado que el recién nacido tiene una idiosincrasia fisiológica, es necesario analizar por separado este grupo poblacional (8) (14).
Los motivos de ingreso más frecuentes reportados por Fujii et al. son el bajo peso al nacimiento, seguido de la asfixia neonatal y la sepsis (15). No obstante, otros estudios identifican los trastornos perinatales, la patología respiratoria y las enfermedades endocrino-metabólicas como principales causas de ingreso (16). En nuestra muestra de estudio el motivo de ingreso más frecuente es la patología respiratoria, seguido de la prematuridad y de la realización de intervenciones quirúrgicas.
La incidencia nacional e internacional de LPP oscila entre el 12%-31% (13) (14) y el 16%-42% (10) (11) (12), respectivamente. En nuestro estudio el resultado es del 24,68%.
En cuanto a los días de ingreso en la UCIN de la población estudiada, destaca que los neonatos que desarrollaron LPP presentan una estancia de ingreso tres veces superior a aquellos que no desarrollaron lesión. La estancia media en el estudio realizado por García-Molina et al. es de 10,9 días (14).
En el momento de la aparición e identificación de la lesión por presión, el estudio realizado por Tiemi Ota et al. concluye que de la mitad de los neonatos desarrolla alguna lesión a partir del tercer día del uso de la VMNI (17). Otro estudio refleja que el intervalo medio entre la aplicación de la CPAP y la aparición de la lesión es de cuatro días (11). Estos datos son similares a los resultados obtenidos en el presente estudio.
En referencia a las características de la población estudiada, se observan valores muy bajos tanto de peso al nacimiento como de peso en el momento de aparición de la lesión; este dato está en consonancia con las altas tasas de prematuridad de la UCI Neonatal estudiada, en la cual más de la mitad de los recién nacidos ingresados son prematuros.
Un estudio llevado a cabo por Visscher et al. concluye que los neonatos que presentaron LPP se relacionan con edades gestacionales y pesos más bajos que aquellos que no las presentaron (16). Estos hallazgos son similares al estudio realizado por Fujii et al., donde identifica el peso al nacimiento como un factor de riesgo significativo para la aparición de LPP (15).
La edad gestacional al nacer está directamente relacionada con la presencia de LPP, ya que el riesgo de lesión se incrementa a medida que disminuye la edad gestacional (7) (14).
Al mismo tiempo, los recién nacidos prematuros tienen mayor riesgo de presentar complicaciones y morbimortalidad, aumentando la probabilidad de utilizar dispositivos médicos que provocan grandes presiones sobre la piel e intensifican su proceso descamativo (3) (7). Los resultados de este estudio muestran concordancia con estudios que afirman una asociación inversamente proporcional entre el la edad gestacional y el desarrollo de LPP (14) (16) (18).
En cuanto al dispositivo causante de la lesión en el momento de detección de la LPP, más de la mitad lleva mascarilla, y el porcentaje restante cánulas nasales. Sin embargo, en un ensayo clínico aleatorizado llevado a cabo en 2005 se concluye que no hay diferencias en la incidencia del trauma nasal entre el grupo que llevaba mascarilla y entre el que llevaba cánulas nasales, aunque sí que demuestra que aquellos portadores de mascarilla nasal tardan más tiempo en desarrollar una lesión (18). Visscher et al. concluyen que el 88% de las LPP de grado I son ocasionadas por la mascarilla, dato similar a nuestro estudio (16).
En cuanto al grado de la lesión, los estudios de Valenzuela et al. (8) y García-Molina el al. (14), indican que el 55,5%-65,3% de las LPP se detectan en estadio I, dato muy inferior a este estudio, donde la casi la totalidad de la lesiones son de grado I. Este dato evidencia la buena práctica enfermera consiguiendo una detección precoz de las LPP.
En relación con la localización de las LLP, la zona de aparición más habitual relacionada con la utilización de dispositivos de VMNI es la nariz, resultado semejante a otros estudios (16) (19) (20).
Continuando con la contabilización del número de lesiones, en el estudio de Visscher et al. (16) se observan 49 LPP en un total de 28 neonatos, mientras que en el presente estudio solo dos recién nacidos presentan más de una LPP.
En cuanto a las medidas preventivas, el estudio realizado por García-Molina et al. demuestra que al 87% de la población de su estudio se les aplican cambios posturales o algún tipo de movilización cada dos-tres horas (14). Este dato es similar al presente estudio, donde existe una alta tasa en la realización de cambios posturales. La realización del masaje cutáneo en los puntos de apoyo de las diferentes interfases de forma periódica permite la vascularización fisiológica y ayuda a prevenir la aparición de LPP (21), hecho que en nuestro estudio se realiza casi al 75% de los neonatos. El intercambio de dispositivo de oxigenoterapia de mascarilla y cánulas nasales para liberar los puntos de presión ha demostrado ser un método para prevenir y reducir las posibles lesiones que pueden ejercer estos dispositivos sobre la piel de los neonatos (22). Un estudio realizado por Xie et al. demuestra que los apósitos hidrocoloides disminuyen la aparición de LPP comparados con la aplicación de un aceite de parafina alrededor de las fosas nasales (23). Günlemez et al. también concluye que el apósito hidrocoloide frente al gel de silicona es mejor para la prevención de LPP (24). Sin embargo, en 2018 se realizó un estudio donde se compara el apósito hidrocoloide con el de espuma de poliuretano y finalmente se determina que este último presenta un menor porcentaje de lesiones por presión (25).
En cuanto a la humedad y temperatura de la incubadora, sabemos que se regulan en función de los días de vida y la edad gestacional del recién nacido, por lo que, si estos parámetros se encuentran ajustados y bien controlados, no habrá condensación de agua en la incubadora y, por tanto, la piel no estará húmeda. Además de esto, la presencia de VMNI es un factor que aumenta la humedad, por lo que aumenta el riesgo del desarrollo de LPP (26).
En el caso de la nutrición, no podemos comparar nuestros datos con otros estudios porque, aunque está demostrado que el estado nutricional afecta en la capacidad del desarrollo de LPP (14) (27), no hay ningún estudio que recoja este dato en la población neonatal, por lo que es otra limitación del estudio y se abre para futuras líneas de investigación.
Como principales limitaciones cabe destacar que, al tratarse de un estudio retrospectivo, no se pudo valorar la aparición y aspecto de las lesiones in situ por parte de los investigadores, por lo que la información recogida puede verse sesgada por un subregistro de los cuidados de enfermería. Por ello, en estudios futuros sería interesante utilizar unos registros estandarizados basándose en una escala validada, así como registrar una observación diaria para evitar la pérdida de seguimiento de los casos.
Conocer la magnitud del problema es un primer paso necesario para trabajar en futuras medidas de actuación. Ante los resultados obtenidos, surge la necesidad de crear e instaurar un protocolo específico para la prevención de las LPP en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
