Objetivos y preguntas de la investigación.

Para analizar los posibles efectos de la exposición a la televisión en la salud de los niños, la revisión se realizó en función de una pregunta de investigación según la metodología PICO (paciente-intervención-comparación-resultado) y de los siguientes apartados:

Estrategia de búsqueda bibliográfica.

Para la revisión se utilizó el motor de búsqueda MeSH a través de los siguientes términos booleanos: (TV watching) AND (children); (SCREEN TIME) AND (CHILDREN); (SCREEN TIME) AND (CHILDREN) AND (TV) y finalmente (binge watching) AND (children). La revisión bibliográfica fue realizada por dos revisores independientes, uno de ellos con formación médica. Ambos realizaron la selección y lectura crítica de los artículos seleccionados. El investigador principal elaboró los resultados basándose en las conclusiones de la revisión bibliográfica. El periodo de búsqueda se limitó a los últimos cinco años (2017-2022).

Criterios de inclusión y exclusión.

Los criterios de inclusión fueron: artículos en inglés, francés y español; sujetos de estudio con edades comprendidas entre cero y dieciocho años; artículo publicado; accesible y con texto completo disponible; y tema del estudio según la pregunta PICO. La Tabla 1 resume los criterios de inclusión y exclusión.

Tabla 1. Criterios de Inclusión y Exclusión de los artículos en esta revisión. 

Selección de estudios.

Se utilizaron cuatro combinaciones de operadores booleanos. Una primera búsqueda utilizó los operadores (TIEMPO DE PANTALLA) Y (NIÑOS). Se realizó una segunda búsqueda utilizando los términos (VER LA TELEVISIÓN) AND (NIÑOS). Por último, se realizó una búsqueda con los términos (VER TELEVISIÓN) Y (NIÑOS). Se realizó una cuarta búsqueda con el objetivo de limitar la exposición a la televisión, pero no a otros tipos de pantalla.

Finalmente, se añadieron unos criterios de selección de artículos, basados en su calidad metodológica según la nomenclatura PRISMA de calidad de la evidencia médica. Según estos criterios de calidad sólo se seleccionaron estudios correspondientes a revisiones sistemáticas (RS) y metanálisis (MA) o ensayos aleatorizados con control de sesgos y un tamaño muestral adecuado (ECA).

Efectos del tiempo frente a la pantalla de televisión en la salud física.

El efecto más frecuentemente observado del tiempo frente a la pantalla sobre la salud infantil fue la obesidad. Varios estudios han encontrado una relación proporcional entre el tiempo de pantalla de TV prolongado (más de 2 horas/día) y la tasa de sobrepeso y obesidad en niños ⁽²⁾, ⁽⁴⁾, ⁽⁵⁾. Así, el estudio de Fang et al. establece la magnitud de esta relación mediante una odds ratio (OR) de 1,67 (95% Intervalo de Confianza (IC)=1,48-1,88, p<0,0001) ⁽¹⁾. Por su parte, una encuesta de ámbito nacional iraní, el estudio CASPIAN, relacionó el tiempo frente a la pantalla de televisión, junto con el uso del ordenador durante el tiempo de ocio, con hábitos dietéticos inadecuados vinculados a un exceso de peso en niños y adolescentes: OR de 1,53 (IC 95%=1,4-1,7) ⁽⁶⁾. Cada hora al día de ver la televisión se ha asociado con un perímetro de cintura 0,075 cm mayor (IC 95%=0,0034-0,15) ⁽⁷⁾. Algunos estudios han mostrado una relación entre el tiempo frente a la pantalla y la ingesta de alimentos hipercalóricos, incluidas las bebidas azucaradas ⁽⁸⁾. El tiempo sedentario frente a la pantalla se ha asociado con una inhibición de respuesta significativamente disminuida y un patrón de activación cerebral invertido ante imágenes de alimentos hipercalóricos e hipocalóricos en comparación con el juego activo ⁽⁹⁾. En general, comer viendo la televisión se ha relacionado con una peor calidad de la dieta de los niños y un mayor consumo de bebidas azucaradas y alimentos hipercalóricos ⁽¹⁰⁾ o snacks⁽⁷⁾. El abuso del tiempo frente a la pantalla por parte de los padres como mecanismo de recompensa con sus hijos se ha relacionado con un aumento de la puntuación Z del índice de masa corporal (IMC), demostrando en el mismo estudio una reducción del IMC cuando se lograba una reducción del tiempo frente a la pantalla (β=-0,16; IC 95%=-0,30;-0,01) ⁽⁴⁾.

Estrategias eficaces para reducir el sedentarismo y el tiempo frente a la pantalla.

Las estrategias preventivas que pueden intentar reducir un tiempo frente a la pantalla excesivamente prolongado se asociaron a menudo con otras medidas de promoción de la salud entre la población infantil y adolescente. Muchos de los estudios que pasaron por alto esas medidas utilizan el tiempo frente a la pantalla como medida objetivo de sus intervenciones. Uno de esos estudios fue el Kids FIRST, cuyo objetivo era fomentar una reducción del tiempo frente a la pantalla y del consumo de tentempiés en niños de nueve a once años en el Reino Unido. Se trataba de un estudio piloto desarrollado mediante actividades educativas en casa (online) y en el colegio (sesiones presenciales de treinta minutos) durante un periodo de doce semanas. Se observó un mayor efecto en la reducción del tiempo frente a la pantalla, frente a un menor efecto en el cambio de malos hábitos alimentarios⁽¹¹⁾. Con un diseño similar, pero dirigido a niños más pequeños, de dos a cinco años, el ECA australiano Time2bHealthy se basó en un programa educativo en línea de once semanas de duración sobre hábitos de vida saludables. Esta investigación mostró una reducción del tiempo frente a la pantalla de 2,20 a 1,26 horas/día tras seis meses del inicio de la intervención⁽¹²⁾. Muchas de esas estrategias preventivas se basan en el asesoramiento directo por parte de personal especializado como enfermeras⁽¹³⁾; sin embargo, estudios más recientes se apoyarán en nuevas tecnologías como medios audiovisuales o apps como la aplicación MINISTOP 2.0 diseñada para educar a quinientas familias suecas en hábitos saludables, utilizando la reducción del tiempo frente a la pantalla como punto final de medida de efectividad ⁽¹⁴⁾.

Las estrategias más eficaces han mostrado una mayor duración, de dos meses como mínimo, y han implicado a toda la familia ⁽¹⁵⁾, ⁽¹⁶⁾, ⁽¹⁷⁾, ⁽¹⁸⁾, ⁽¹⁹⁾. Especialmente eficaces fueron las estrategias que reforzaron la educación de los padres ⁽²⁰⁾, ⁽²¹⁾ y la combinaron con la participación de los cuidadores ⁽²²⁾. El refuerzo del empoderamiento materno en la promoción de hábitos saludables de sus hijos, como la reducción del tiempo frente a la pantalla, se reflejó en otro estudio de intervención cuyos efectos se mantuvieron después de dos años ⁽²³⁾. En el Melbourne Infant Feeding Activity and Nutrition Trial (estudio INFANT) se observó una reducción del tiempo que los niños ven la televisión en los seguimientos de 2 y 3,5 años (B=-11,73 min/día; IC95=-22,26,-3,28 y B=-4,78 min/día; IC95=-9,48,-0,99, respectivamente) a través de la mejora de los conocimientos maternos sobre la televisión ⁽¹⁷⁾.

Entre los adolescentes, la automotivación es un factor crucial para reducir del tiempo frente a la pantalla y el sedentarismo, como ha demostrado el ensayo ATLAS de prevención de la obesidad realizado en Australia. En este estudio, la intervención consistió en sesiones de actividad física impartidas por profesores, seminarios dirigidos por investigadores, una aplicación para teléfonos inteligentes y estrategias parentales. La intervención, dirigida a mejorar la automotivación de los adolescentes y/o las normas establecidas por los padres, mostró un efecto positivo en la reducción del tiempo frente a la pantalla, a los ocho y dieciocho meses ⁽²⁴⁾. En otro estudio, una intervención que combinaba mensajes informativos y motivacionales, enviados directamente a los teléfonos móviles de los adolescentes, demostró ser eficaz en la reducción del tiempo frente a la pantalla ⁽²⁵⁾. Además, en la población adolescente, la participación de los padres a través de programas compartidos dirigidos a la reducción del tiempo sedentario, como el Dads and Daughters Exercising and Empowered (DADEE), mostró beneficios tanto para los padres como para los hijos ⁽¹⁶⁾.

Alteraciones del sueño relacionadas con el tiempo de pantalla prolongado.

Otro posible efecto sobre la salud de los niños vinculado a un tiempo frente a la pantalla prolongado fueron los trastornos del sueño. Un reciente metanálisis sugiere la asociación del tiempo frente a la pantalla, prolongado con una menor duración del sueño en prescolares y lactantes, presumiendo que esta asociación es dosis-dependiente ⁽²⁶⁾. Otros estudios establecieron resultados similares, aunque no con gran evidencia ⁽²⁷⁾. Algunos autores estiman el efecto de la reducción del tiempo frente a la pantalla, sobre el tiempo de sueño, encontrando que, para una reducción diaria del tiempo frente a la pantalla de treinta y tres min/día (IC 95%=0,92-0,20) se conseguía un aumento de la duración del sueño de once min/día (IC 95%=0,05-0,33) ⁽¹⁸⁾. Otros estudios, que emplearon acelerómetros que miden la actividad física durante el sueño y evaluaron la calidad del sueño mediante un Cuestionario del Sueño Infantil, mostraron una relación entre la duración del tiempo frente a la pantalla y la reducción del tiempo de sueño, y el aumento de la variabilidad del sueño, siempre que el tiempo frente a la pantalla se asociara con un retraso de la hora de acostarse ⁽²⁸⁾. Otros estudios han mostrado una relación inversamente proporcional entre el tiempo sedentario y del tiempo frente a la pantalla, y el número de horas de sueño, especialmente en niños ⁽²⁹⁾.

Influencia del tiempo frente a la pantalla en el aprendizaje y el desarrollo del lenguaje.

En cuanto al desarrollo del lenguaje y otras funciones cerebrales, una revisión sistemática y metanálisis, que incluyó a más de 18.000 sujetos de cuarenta y dos estudios, estableció una correlación entre un tiempo frente a la pantalla prolongado y la presencia de habilidades lingüísticas limitadas ⁽³⁾. Algunos otros estudios mostraron que por cada hora que se prolonga el tiempo frente a la pantalla se observan menores habilidades comunicativas en niños menores de cinco años (diferencia de medias estandarizada [DME]=-0,03; IC 95%=-0,04,-0,02), así como menores puntuaciones de dominio en resolución de problemas (DME=-0,03; IC 95%=-0,05,-0,02) e interacción social (DME=-0,04; IC 95%:-0,06,-0,03) ⁽³⁰⁾.

Por el contrario, el efecto de los programas educativos en la reducción del tiempo frente a la pantalla, así como el coviewing, el tiempo que padres e hijos dedican a ver la televisión juntos, se asociaron a un mejor desarrollo del lenguaje con coeficientes de correlación de r=0,13 (IC 95%=0,02-0,24) y r=0,16 (IC 95%=0,07-0,24), respectivamente ⁽³⁾. Además, en el mismo estudio se demostró que iniciar la exposición a pantallas a edades más tardías se asocia con un mejor desarrollo del lenguaje r=0,17; (IC 95%=0,07-0,27) ⁽³⁾. A pesar de que el coviewing mostró una asociación positiva con el tiempo frente a la pantalla, en una amplia encuesta en padres de niños de primaria no se registraron efectos negativos de esta asociación ⁽³¹⁾.

Otro estudio realizado en niños de dos y tres años evaluó las funciones ejecutivas y la memoria de trabajo, la inhibición de la respuesta y el cambio de tarea después de tres intervenciones diferentes, consistentes en ver un programa de televisión educativo, jugar con una app educativa o ver un dibujo animado. Los resultados mostraron que los niños retrasaban la gratificación con más frecuencia después de jugar con la aplicación educativa que después de ver dibujos animados. La actividad con la app también estimuló su memoria de trabajo ⁽³²⁾. La relación entre la exposición a pantallas y el momento de adquisición de la lectura no se ha establecido bien. Los datos del Estudio Longitudinal del Desarrollo Infantil de Quebec mostraron que la frecuencia de la lectura en el tiempo libre se asocia negativamente con el tiempo dedicado a ver la televisión, aunque esta asociación es muy pequeña (-0,07) y no tiene ningún efecto indirecto sobre el rendimiento en lectura ⁽³³⁾.

Efectos psicológicos relacionados con un tiempo de pantalla prolongado.

Por último, esta revisión ha recogido algunos estudios que analizan los efectos del tiempo frente a la pantalla, prolongado en la esfera psicológica. Destaca un estudio, tratándose de un ensayo aleatorizado con control de sesgos realizado entre adolescentes canadienses, que mostró una relación entre la aparición de síntomas de ansiedad y el aumento de la exposición a pantallas digitales a través de las redes sociales, la televisión y/o el uso del ordenador ⁽³⁴⁾. 3.826 alumnos de séptimo curso fueron asignados a cuatro categorías según la cantidad de tiempo frente a la pantalla que consumían, desde cero-treinta minutos hasta tres horas y media o más. Se utilizó un modelo lineal multinivel para evaluar la relación entre el tiempo frente a la pantalla y la ansiedad. El modelo evaluó el papel predictivo de los cambios en cada tiempo frente a la pantalla a lo largo de cuatro años, en comparación con la media de una persona (efectos intrapersonales). Se revelaron relaciones significativas dentro de la persona para el visionado de televisión sobre la ansiedad: aumento de 0,15 unidades en la subescala Brief Symptom Inventory-Anxiety (IC 95%=0,08-0,22). Los mismos autores también detectaron una disminución de la autoestima en adolescentes vinculada a la exposición a todo tipo de pantallas digitales, incluida la televisión, con la excepción de las pantallas de ordenador ⁽³⁴⁾. Otro estudio evaluó el efecto del tiempo frente a la pantalla respecto al tiempo verde (tiempo estimado en actividades al aire libre o en la naturaleza), sobre la salud mental y el rendimiento académico en una población de niños y jóvenes. Los autores encontraron, a través de una revisión sistemática de 186 estudios europeos y norteamericanos, en su mayoría (62%) transversales, una relación directa entre el tiempo frente a la pantalla y los efectos psicológicos desfavorables. Este último hecho era aún más marcado cuando el entorno económico de las familias era desfavorable ⁽³⁶⁾. Una revisión que incluyó dieciocho estudios transversales y 386.740 niños y adolescentes, ha tratado de relacionar un tiempo frente a la pantalla prolongado, superior a dos horas, con la victimización por bullying (acoso) y encontró una relación positiva. Se observó un aumento del 21% en el acoso, tanto en su forma tradicional como en el ciberacoso, cuando los niños estaban expuestos a un tiempo frente a la pantalla prolongado (OR=1,21; IC 95%=1,14-1,28)⁽³⁷⁾.

Causas relacionadas con un tiempo excesivo frente a la pantalla en los niños.

Algunos estudios han examinado si el estilo de crianza, el temperamento del niño y/o el tipo de familia podrían estar relacionados con el nivel de exposición. El ensayo aleatorizado con control de sesgos Prevención del sobrepeso en la infancia, realizado en Nueva Zelanda y que incluyó a 467 pacientes ⁽⁴⁶⁾, encontró que los hijos de madres con un estilo parental autoritario, pero también aquellos con un estilo parental permisivo, veían más televisión que el resto. También encontraron que las familias consideradas activas veían veintinueve minutos menos de televisión al día que el resto (p=0,002). La explicación a este hecho podría ser que los padres con un estilo de crianza menos extremo, no excesivamente permisivo ni autoritario, tendrían una interacción más estrecha con sus hijos y realizarían un mayor número de actividades familiares, lo que reduciría el tiempo dedicado a ver televisión por su cuenta. El temperamento infantil no pareció influir en la exposición después de corregir posibles factores de confusión ⁽⁴⁶⁾. El tiempo frente a la pantalla de los padres, fue un factor decisivo que influyó en el tiempo frente a la pantalla de los propios niños.

Efectos sobre la salud de un tiempo prolongado frente a una pantalla en niños y jóvenes.

Hemos encontrado pruebas sólidas que respaldan su asociación con problemas, como el sobrepeso y la obesidad, relacionados con el sedentarismo, pero también con hábitos alimentarios inadecuados. Una encuesta en el Reino Unido mostró que el 25% de los niños evaluados compartían dos o más hábitos poco saludables al mismo tiempo, asociándose frecuentemente tiempo frente a la pantalla prolongado, comer frente a la pantalla y consumo de snacks y/o alimentos hipercalóricos ⁽⁴⁷⁾. Un subanálisis del estudio The ToyBox, que reclutó a más de 5.000 pacientes en edad prescolar ⁽⁸⁾, y otros estudios ⁽⁴⁸⁾, ⁽⁴⁹⁾ han relacionado la presencia de esos hábitos poco saludables, como aumento de tiempo frente a la pantalla o abuso de snacks al ver la televisión, y bajos niveles educativos de los padres. Un ensayo aleatorizado con control de sesgos realizado en Filadelfia analizó el tiempo que los niños pasaban viendo televisión, mediante encuestas a los padres, en el momento del nacimiento del niño y en intervalos de seis meses posteriormente. Las familias con formación universitaria y mayores ingresos exponen a sus hijos a la televisión a la hora de comer durante periodos más cortos que el resto de familias. Esto podría estar relacionado con la falta de pautas de los padres para ver televisión. Además, esos autores encontraron que el 84% de los niños mantuvieron su nivel de exposición a la televisión durante las comidas desde los primeros veinticuatro meses hasta los cuarenta y ocho meses de vida ⁽⁵⁰⁾.

Así, las familias que mostraron un patrón de exposición excesiva mantuvieron este patrón en sucesivos controles temporales, destacando el riesgo de que este hábito persista en la vida posterior y en la edad adulta. La prolongación en el tiempo de hábitos adquiridos en la primera infancia queda expuesta gráficamente en un metanálisis reciente ⁽⁵⁾. En este estudio se muestra un aumento progresivo del tiempo sedentario, relacionado con el uso de videojuegos u ordenadores, en niños y adolescentes de cinco a dieciocho años, seguido en el tiempo, siendo el incremento medio del tiempo de sedentarismo en el seguimiento a uno, dos, tres y cuatro años de 27,9, 61,0, 63,7 y 140,7 minutos por día, respectivamente. Eso supone la acumulación de veintiún minutos más de tiempo de sedentarismo al año. Los comportamientos relacionados con el equilibrio energético (EBRB) establecidos en la infancia parecen persistir hasta la edad adulta ⁽⁸⁾. Por tanto, es importante en momentos de aumento del sedentarismo, como el período de confinamiento domiciliario, establecer estrategias para combatir el sedentarismo, especialmente en los niños más pequeños, dado el riesgo de perpetuarlo en la edad adulta ⁽⁴⁵⁾.

En cuanto a otros efectos sobre la salud, aparte de la obesidad, la evidencia es más limitada y de menor calidad. De particular preocupación son aquellos problemas relacionados con el desarrollo cognitivo y el aprendizaje y/o la esfera psicológica. Un estudio, ya comentado, evaluó las funciones ejecutivas de la memoria de trabajo, así como la inhibición de respuestas y el cambio de tareas ⁽³²⁾, indicando que la exposición a pantallas cuando se realiza de forma interactiva (jugando con una aplicación educativa), mejora la memoria de trabajo de forma significativa con respecto a la exposición pasiva a la pantalla (ver dibujos animados).

Son excepcionales los estudios que analizan la influencia del TP en las estructuras cerebrales, como una investigación que relaciona la actividad física y la exposición a la televisión con la microestructura de la sustancia blanca cerebral en niños. Su tamaño de muestra estuvo constituido por cien sujetos, con una edad promedio de diez años, estudiados mediante resonancia magnética y estudios de difusión cerebral, y demostró que el visionado prolongado de televisión se asocia negativamente con la anisotropía fraccional (β=-0,270; p=0,014) reflejando la presencia de una alteración sutil en la microestructura de la sustancia blanca implicada en las vías de comunicación de nuestro cerebro ⁽⁵¹⁾.

Los hallazgos de nuestra revisión están en línea con una revisión sistemática anterior de trece revisiones sobre los efectos en la salud de la exposición a pantallas en niños, incluida la pantalla de televisión, independientemente de la influencia de otros hábitos sedentarios ⁽²⁾. Esos autores encuentran una asociación moderadamente fuerte entre tiempo frente a la pantalla prolongada y tasas más altas de obesidad y síntomas depresivos; una asociación moderada con una mayor ingesta de alimentos energéticos, una peor calidad de la dieta y una peor calidad de vida; y una débil asociación con problemas de conducta, ansiedad, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), baja autoestima y nivel educativo, así como con ideación suicida, trastornos alimentarios, enfermedades cardiovasculares o asma. No encontraron evidencia que respalden un efecto beneficioso de la exposición moderada y controlada a la televisión, pero falta definir la exposición potencialmente dañina, considerando no solo la que excede un límite de tiempo establecido, sino también la que está asociada con ciertos contenidos ⁽²⁾.

Estrategias de protección contra los efectos negativos para la salud del exceso de TP.

Algunas estrategias podrían buscar minimizar los riesgos para la salud derivados de altos niveles de exposición a la televisión, muchas de ellas basadas en la reducción del comportamiento sedentario. Las estrategias que han demostrado ser más efectivas han sido aquellas basadas en intervenciones más prolongadas, centradas en la familia, con empoderamiento de los padres y también de los niños a través de la automotivación desde la adolescencia en adelante. Algunos autores postulan que las intervenciones podrían ser de menor duración si se centraran en objetivos más pequeños⁽¹⁹⁾. Es necesario desarrollar estrategias educativas proactivas, dado que los padres exigen poca información espontáneamente a los profesionales de la salud sobre el tiempo de televisión recomendado para sus hijos o sus efectos negativos, como se informó en una encuesta realizada a casi quinientas familias francesas de niños en edad preescolar ⁽⁵²⁾.

La implicación de la familia es fundamental en todos los rangos de edad, también en niños mayores y autónomos, pero sin duda en las edades más pequeñas, de dos a cinco años, donde parece demostrar un papel eficaz para ayudar a generar buenos hábitos que se mantendrán en la edad adulta, no sólo mediante un estilo de vida menos sedentario, sino también mediante la visualización conjunta de padres e hijos. El coviewing involucra a las figuras paterna y materna en la selección de contenidos y en el ajuste del tiempo de exposición de forma individual para cada niño ⁽³⁾. En una encuesta de amplio alcance realizada en seis países europeos ⁽³¹⁾, el análisis de regresión múltiple aplicado a datos de casi 11.000 padres de niños de escuela primaria encontró asociaciones positivas entre ver televisión en conjunto y la visualización de ambos niños (β=11,85, SE=3,69, p<0,001) y el tiempo de pantalla de los padres (β=14,47, SE=4,43, p=0,001), lo que demuestra que centrarse en la visualización conjunta es una estrategia potencial para mejorar la salud familiar, ya que los padres fomentan la visualización de televisión en familia debido a sus beneficios percibidos (por ejemplo, con fines educativos). Muchas de las estrategias discutidas también han empleado programas grabados, adaptados a las nuevas herramientas multimedia, para brindar educación sanitaria a los padres con el objetivo de ayudarlos a aprender sobre la idoneidad del tiempo de TP de sus hijos ⁽¹⁴⁾.

Como limitaciones de esta revisión, a pesar del número de artículos revisados, cabe señalar que la exposición a pantallas distintas a la TV puede haber interferido con los resultados, dado que algunos metanálisis han analizado la exposición a la TV junto con otras pantallas.

Dado que en la actualidad existe una clara transformación hacia alternativas digitales y multimedia en la forma en que nuestros hijos consumen televisión ⁽⁵³⁾, esto abre la puerta a una mayor versatilidad y capacidad de adaptarse al usuario y personalizar el consumo. La personalización se ha relacionado con la mejora de los efectos positivos de los medios audiovisuales en la salud psicológica y el desarrollo cognitivo de los niños.