INTRODUCCIÓN

Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) constituyen, como su nombre indica, una serie de infecciones que son causadas por más de treinta bacterias, virus y parásitos diferentes, que se transmiten por contacto sexual, incluido el coito vaginal, anal o bucal, aunque algunas infecciones también pueden transmitirse de la madre al hijo durante el embarazo, el parto y la lactancia ¹.

Estas ITS tienen importantes efectos en la salud sexual y reproductiva a nivel mundial, debido fundamentalmente a su asociación con la estigmatización, la infertilidad, el cáncer, las complicaciones del embarazo y el aumento del riego de contraer el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) ¹.

Solo en 2020, y según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ¹, hubo unos 374 millones de nuevas infecciones tales como clamidiasis (129 millones), blenorragia (82 millones), sífilis (7,1 millones) y tricomoniasis (156 millones). Se calcula que hay 300 millones de mujeres infectadas por el virus del papiloma humano (VPH) como principal causa de cáncer de cuello uterino ¹ y 37,7 millones de personas viviendo con VIH ².

En general, la carga de morbilidad y mortalidad mundial asociada a las ITS provoca un impacto profundo en la salud y vida de niños, adolescentes y adultos, ya que compromete la calidad de vida de las personas, afectando no solo a la esfera sexual y reproductiva sino también al bienestar general, al tener efectos negativos tanto en los hogares como en los sistemas nacionales de salud ³, unido a la arraigada estigmatización generalizada en torno a las ITS ¹ y al efecto que esta tiene en el ámbito psicológico y social.

Según la Estrategia Mundial del Sector de la Salud contra las Infecciones de Transmisión Sexual 2016-2021 publicada por la OMS ³, se señalan como principales poblaciones clave para la adquisición de ITS a los/las trabajadores/as del sexo y a sus clientes, además de otros grupos como hombres que tienen sexo con hombres (HSH), personas transgénero, individuos que ya tienen otra ITS, así como otros grupos considerados especialmente vulnerables como jóvenes y adolescentes, mujeres, poblaciones nómadas , niños y jóvenes que viven en la calle, presos, consumidores de drogas y/o personas afectadas por conflictos y disturbios.

Este riesgo va relacionado en la mayoría de las ocasiones con la situación legal y social en la que se encuentran, lo que impone barreras para la detección, tratamiento y prevención de las ITS ³.

Es conocido que el grupo de trabajadores/as del sexo ha sido considerado a lo largo de la historia un grupo clave en la adquisición y propagación de las ITS ⁴. Se incluye en este grupo a aquellas personas que se dedican a la prostitución, es decir, a mantener relaciones sexuales con otras personas a cambio de una recompensa, mayoritariamente económica ⁵.

Por todo lo anteriormente mencionado, las ITS se consideran un importante problema de Salud Pública, siendo las/los trabajadores/as del sexo, uno de los grupos de población altamente vulnerables al contagio y a la transmisión de las mismas. El objetivo de esta revisión fue analizar los factores de riesgo asociados a la adquisición de ITS en la población de trabajadores/as del sexo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión sistemática. La preparación del manuscrito se efectuó de acuerdo a las directrices de la Declaración PRISMA ⁶. La búsqueda se realizó en Scopus, Pubmed, Medline, CINAHL, LILACS e IBECS a partir de una pregunta de investigación estructurada en tres condiciones según el formato SPC ⁷. La situación de salud (S) correspondió a las Infecciones de Transmisión Sexual, la población (P) se refirió a trabajadores/as del sexo y la cuestión concreta de estudio (C) correspondió a los factores de riesgo asociados al contagio. La búsqueda se realizó entre el 30 de noviembre de 2020 y el 24 de marzo de 2021.

Los términos de búsqueda empleados corresponden a Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) para términos en castellano y Medical Subject Heading (MeSH) para términos anglosajones. Los términos se combinaron con los operadores AND para combinar términos de diferentes condiciones y con el operador OR para términos dentro de la misma condición. Se utilizaron filtros Open Access y texto completo [Tabla 1]. Se incluyeron estudios observacionales (descriptivo transversal, cohortes y casos-controles), longitudinales y mixtos publicados entre enero de 2011 y marzo de 2021, escritos en inglés o en español.

Tras aplicar las cadenas de búsqueda en cada fuente, los resultados se volcaron a un gestor bibliográfico y, posteriormente, se eliminaron los artículos duplicados. Se procedió a la lectura del título y resumen, descartando aquellos trabajos que no cumplían con los criterios de inclusión o no estaban relacionados con los objetivos de la revisión. Tras ello, se localizaron y leyeron los artículos a texto completo, descartando aquellos que no aportaron información relevante. La relevancia se valoró en función de la especificidad del estudio respecto a la cuestión concreta de estudio, descartando aquellos trabajos que no aportaban datos concretos respecto a los factores de riesgo, que era el objeto de interés de esta revisión. El proceso de búsqueda, cribado y selección final de artículos fue llevado a cabo por dos investigadores (A Jiménez-Morón, MA Pérez-Morente).

Para evaluar la calidad metodológica de los artículos seleccionados se aplicó la herramienta MMAT (Mixed Methods AppraisalTool) ⁸, la cual está diseñada para valorar estudios cuantitativos, cualitativos y mixtos incluidos en revisiones sistemáticas. Cada estudio se evalúa con siete ítems, dos comunes y cinco específicos para cada diseño. Cada ítem se responde con Sí, No o No sé. La evaluación de la calidad metodológica la realizaron dos investigadores (A Jiménez-Morón, MA Pérez-Morente). En caso de discrepancia se recurrió a un tercer revisor (C Hueso-Montoro).

Para la extracción de datos se elaboró un protocolo en el que se acordaron los datos a recoger y el procedimiento de extracción. Para ello, se creó una tabla de extracción de datos mediante el programa Microsoft Excel®. Se recogieron los datos referidos a autores, país, año de publicación, tipo de estudio, características de la muestra y resultados principales. Esta fase fue realizada por dos investigadores (A Jiménez-Morón, MA Pérez-Morente).

Por último, se realizó una síntesis cualitativa de los principales hallazgos. Se identificaron los factores de riesgo aportados en cada estudio y se organizaron en temas. En esta fase intervinieron todos los autores del manuscrito (A Jiménez-Morón, MA Pérez-Morente, C Hueso-Montoro y R Caparros-González).

RESULTADOS

Se identificaron un total de 650 artículos, de los cuales 303 pertenecían a Scopus, 186 a Pubmed, 14 a CINAHL, 140 a Medline, 5 a LILACS y 2 a IBECS. Tras el proceso de cribado se incluyeron un total de 43 artículos ⁹, ¹⁰, ¹¹, ¹², ¹³, ¹⁴, ¹⁵, ¹⁶, ¹⁷, ¹⁸, ¹⁹, ²⁰, ²¹, ²², ²³, ²⁴, ²⁵, ²⁶, ²⁷, ²⁸, ²⁹, ³⁰, ³¹, ³², ³³, ³⁴, ³⁵, ³⁶, ³⁷, ³⁸, ³⁹, ⁴⁰, ⁴¹, ⁴², ⁴³, ⁴⁴, ⁴⁵, ⁴⁶, ⁴⁷, ⁴⁸, ⁴⁹, ⁵⁰, ⁵¹ [Figura 1].

La mayor parte de la muestra estaba formada por estudios descriptivos transversales ⁹, ¹⁰, ¹¹, ¹³, ¹⁵, ¹⁶, ¹⁸, ²⁶, ²⁸, ²⁹, ³⁰, ³¹, ³², ³³, ³⁴, ³⁵, ³⁸, ⁴¹, ⁴², ⁴³, ⁴⁴, ⁴⁵, ⁴⁶, ⁴⁸, ⁴⁹, ⁵⁰, un estudio de métodos mixtos ⁴⁰, cinco estudios de cohortes ¹², ¹⁴, ¹⁷, ³⁷, ⁴⁷, dos de casos y controles ²⁷, ³⁶ y un estudio de cohorte longitudinal ³⁹. La mayoría de estudios se llevaron a cabo en países asiáticos, africanos y de Sudamérica.

Tabla 1. Estrategia de búsqueda. 

Figura 1. Diagrama de flujo. 

El tamaño muestral total de esta revisión estuvo constituida por 62.088 trabajadores/as del sexo, principalmente mujeres y con una edad mínima de dieciocho años hasta una máxima de treinta y cinco años.

Las principales características de los artículos se describen en la Tabla 2.

Las Tablas 3 y 4 muestran los resultados de la evaluación de la calidad metodológica. Se puede observar que los estudios reúnen la mayoría de criterios establecidos en la guía empleada para su análisis. Como debilidades cabe señalar que algunos estudios no reportan con claridad los aspectos referidos al control de variables de confusión o el control de la exposición a los factores de riesgo. No obstante, el equipo de investigación consideró que no eran aspectos que condicionaran los resultados de la revisión, de ahí que no se excluyeran esos estudios.

Síntesis de los resultados.

Economía

Los/as profesionales del sexo que tienen un bajo nivel socioeconómico cuentan con un riesgo mayor de contraer VIH, ya que el dinero del que disponen no va destinado a la compra de preservativos ¹⁵, ³¹. Además, si el poder adquisitivo de estos/as profesionales es tan bajo que peligra la seguridad alimentaria, esto potencia aún más el riego de infección por ITS ¹².

Por otro lado, ser profesional del sexo que trabaja por cuenta propia, se asocia con un mayor riesgo de ITS, debido a que el trabajo en locales se encuentra reglado y esto actuaría como un factor de protección ⁴⁷. Normalmente, estos/as profesionales autónomos/as se desenvuelven en ambientes más hostiles y tienen tarifas más bajas, observándose así cómo se intenta compensar esto con más horas de trabajo y mayor número de clientes, lo cual favorecería las prácticas sexuales de riesgo ²³, ³⁸, siendo similar la situación cuando se reciben sobrepagos por no usar protección ¹², ²⁷.

La situación socioeconómica general se ve afectada por las diversas fuentes de ingresos de las que dependen los/as trabajadores del sexo. En ocasiones, los servicios sexuales pueden usarse como un suplemento secundario a un trabajo principal, pero al colocarse estos como la única forma de obtener dinero, esto hace que aumente aún más el riesgo de infección ³⁵, ⁴⁸.

Prácticas sexuales.

Uno de los aspectos más informado de todos los trabajos examinados fue el método de anticoncepción y su patrón de uso. El preservativo fue analizado en varios estudios ⁹, ¹¹, ¹³, ¹⁸, ²¹, ²⁵, ²⁷, ²⁹, ³², ³⁵, ⁴², ⁴⁵, ⁵⁰, en los que se describe que tanto el mal uso como su no uso son unos de los factores de riesgo más importantes de infección por cualquier ITS. En relación a esto, se ha encontrado una asociación estadísticamente significativa con la negativa del cliente al empleo del preservativo, lo que hace que el profesional se vea presionado para tener prácticas sexuales poco seguras ¹³.

En cuanto a los métodos anticonceptivos, uno de los artículos ³⁶ estudió la correlación del empleo de anticonceptivos hormonales con el riesgo de infección, argumentándose que los cambios bruscos en el sistema endocrino por los que se caracterizan estos métodos pueden influir en la adquisición de ITS, estando los anticonceptivos orales asociados a clamidia y VPH, mientras que los inyectables predisponen más a la infección por VHS-2 (Virus del Herpes Simple tipo 2).

Con respecto al inicio de las relaciones sexuales, hay autores ¹⁰, ²¹, ²⁹, ⁴⁷ que indican que los/as profesionales que inician las relaciones sexuales a edades tempranas tienen más posibilidades de padecer una ITS. A su vez, el número de parejas sexuales ¹⁹, ²¹, ³⁰, ³³, ³⁴, ⁴⁴, ⁴⁵, ⁴⁷, incluyéndose aquí tanto clientes como no clientes, se considera también un condicionante de riesgo. En este caso existe discrepancia en el límite de parejas sexuales que aumenta las posibilidades de contagio, variando desde el más bajo, que serían cinco clientes ³³, hasta el mayor, que serían once o más parejas semanales ¹⁹.

Tabla 2. Descripción de los articulos seleccionados. 

Tabla 3. Calidad metodológica mmat para estudios cuantitativos no aleatorizados. 

Tabla 4. Calidad metodológica para estudios con métodos mixtos. 

Se halló que en las mujeres que practicaban sexo con profesionales femeninas, aumentaba la exposición al contagio por tricomonas ¹⁴. Así mismo, se determinó una asociación entre el sexo anal y un mayor riesgo de contagio por sífilis. En concreto, en más del 50% de las prácticas sexuales en las que existe sexo anal, podría existir contagio de sífilis ²⁶.

Prácticas sexuales.

Consumo de drogas.

Drogas ilegales.Cuando se detalla el consumo de estas sustancias, aparecen una gran variedad de artículos ¹², ¹³, ¹⁵, ²⁷, ³¹, ³², ⁴⁰, ⁴¹ que analizaban la correlación de estas con la adquisición de ITS. La mayoría de ellos ¹³, ²⁷, ³², ⁴⁰, ⁴¹ relacionaban el consumo de drogas ilegales en general con la infección por alguna ITS, mientras que solo algunos autores ¹², ¹⁵ lo relacionaban concretamente con el consumo de cocaína y con el de crack ³¹.

Drogas legales. Dentro de este subgrupo se incluyeron estudios ¹³, ¹⁵, ¹⁷, ²¹, ²⁸, ³⁵, ³⁷, ⁴⁴, ⁴⁸ que exponían principalmente el consumo de alcohol como predisponente para la adquisición de ITS, ya que afecta a la capacidad cognitiva, provocando desinhibición de la persona y pudiendo desencadenar prácticas de riesgo. Mientras que algunos de estos trabajos ¹³, ¹⁷, ²⁸ relacionaban la infección con el consumo general de alcohol, otros lo hacían con el consumo frecuente ²¹ o excesivo ¹⁵, ³⁷ y, finalmente, otros ³⁵, ⁴⁴, ⁴⁸ lo hacían con el consumo antes de mantener relaciones sexuales.

Trabajo sexual.

Cuando se trata el ámbito laboral, es necesario tener en cuenta una serie de características según los resultados de la revisión. Una de ellas sería el tiempo que estaban ejerciendo la profesión como trabajadores/as del sexo. En este aspecto aparecen argumentaciones ⁹, ¹², ²⁰, ²⁵, ³⁵, ³⁸, ⁴⁷ a favor de que existe una relación directa entre el riesgo y los años de trabajo, ya que cada año que se suma de trabajo aumenta las posibilidades de infección por ITS. Si se intenta delimitar la edad aparece controversia entre dos de los documentos analizados, delimitándose el tiempo a los dos años de trabajo ¹⁹ mientras que otro lo establece a los cinco ²⁷. Otros autores ¹⁴ describen que el primer año ejerciendo servicios sexuales es el periodo en el que los/as profesionales tendrían más riesgo de adquisición de clamidia, justificándolo por la falta de experiencia.

Otro factor a tener en cuenta dentro de esta categoría es el lugar donde se llevaban a cabo las prácticas sexuales, encontrándose asociación estadísticamente significativa con la prostitución en lugares públicos (calle o bares) o alquilados (habitaciones u hoteles) como componente favorecedor para infecciones por ITS ²⁰, ³¹, ³⁸, ³⁹. Además de esto, también es necesario fijarse en las condiciones en las que se encuentra el lugar, de modo que trabajar en una zona que tiene un nivel socioeconómico bajo/medio conllevaría más riesgo de contagio por ITS ²⁹, ⁵⁰.

Educación y accesibilidad a la información.

Según algunos de los estudios incluidos en la revisión, el hecho de que los/as trabajadores/as sexuales tuviesen un nivel bajo de educación y escolarización los haría más propensos a contagiarse con alguna ITS ¹⁰, ¹⁵, ²², ²⁶, ³⁸, ⁴². En cuanto al nivel exacto de estudios a partir del cual se establece un mayor riesgo, aparece cierto nivel de controversia entre analfabetos ²⁸, no escolarizados ⁴¹ o con enseñanza secundaria ³³.

Otro de los aspectos analizados fue la falta de conocimiento sobre las distintas formas de contagio ²⁸, o la baja percepción de riesgo de infección se ha visto que aumenta el riesgo de contraer VIH ¹⁹.

Problemas de salud.

Según varios estudios ¹⁶, ²², ²⁴, ²⁹, ⁴⁵, ⁴⁸, el hecho de padecer o tener antecedentes de una ITS implica una mayor posibilidad de coinfección con otra patología del mismo tipo. Por otro lado, también se argumentaba que en caso de que los/as conyugues de los trabajadores del sexo fuesen los que estaban infectados o que lo hubiesen estado en los últimos seis meses, esto también aumentaría el riesgo de infección ¹⁵.

Otros trabajos ¹⁶, ²² se centraron en el análisis de la aparición de síntomas compatibles con ITS como factor de riesgo. Tras ello, se encontró que las personas que tenían o habían tenido úlceras o llagas genitales en el último año estaban asociadas a un mayor riesgo de adquisición de ITS. Siguiendo con esta misma línea, también se afirmó que las/los profesionales del sexo que referían tener sangrados vaginales entre periodos menstruales tenían más posibilidades de padecer VIH u otra ITS ⁴¹.

Además de lo anterior, se ha analizado el tema de la cobertura sanitaria, ya que en los países en los que existen menores recursos sanitarios para la población, los/as profesionales del sexo se ven afectados/as, al incrementarse las posibilidades de infección por VIH ³¹.

Por último, uno de los artículos ²² se centró en la realización de pruebas diagnósticas llevadas a cabo tanto por profesionales sanitarios como por los propios trabajadores del sexo, indicándose que la falta de realización de estos cribados aumentaba el riesgo de que los/as profesionales del sexo se viesen afectados/as por ITS.

País de origen y movilidad.

Se ha estudiado la influencia que tendría el país de procedencia de los/as profesionales del sexo sobre la infección por ITS ⁹. Más concretamente, se analizó a las trabajadoras sexuales de Cataluña, donde existe un alto porcentaje de profesionales provenientes de Latinoamérica, Europa del este y África subsahariana. Tras el análisis, se obtuvo que la infección por VIH era mayor en las trabajadoras españolas que en las inmigrantes.

Sin embargo, en un estudio ³³ realizado en Soweto, en Sudáfrica, se describía que los/as trabajadores sexuales que habían nacido fuera de la provincia de Gauteng, tenían mayor probabilidad de infectarse con VIH que aquellos que habían nacido allí, dando lugar así a controversia entre el riesgo mayor en inmigrantes o profesionales nacidas en el sitio donde trabajan.

Además del lugar de nacimiento, existe otro factor que influye, siendo este el grado de movilidad. Este hace referencia al tiempo de residencia de los/as trabajadores/as sexuales en un determinado lugar, el cual cambian por búsqueda de trabajo o para evitar el estigma que impone la comunidad. Tras el análisis de este condicionante, se aprecia que el alto grado de movilidad es considerado otro factor de riesgo para la adquisición de ITS, en su mayor parte del VIH ⁴³.

Factores relacionados con la pareja.

La situación sentimental en la que se encuentran los/as trabajadores/as sexuales también ha sido objeto de estudio y aparece en varios de los artículos de esta revisión. Sin embargo, existen contradicción entre ellos. Algunos autores identificaban que el haber estado casado/a ⁴⁴, estar divorciado/a o ser viudo/a ²⁹ aumentaría la posibilidad de infección por gonorrea y otras ITS. En cambio, para otros ⁴² se especificaba que ser soltero/a incrementaba el riesgo de infección por micoplasma genitalium ⁴², o que, por el contrario, el tener pareja estable aumentaba el número de prácticas sin preservativo, lo cual se encuentra asociado directamente a la adquisición de ITS ⁹.

Otro de los aspectos analizados es el hecho de que la pareja sentimental conozca que su pareja es trabajador/a del sexo. En la mayoría de los casos, el ser profesional del sexo está muy estigmatizado por la sociedad, dando lugar a un ocultamiento hacia su círculo más cercano por miedo al rechazo o vergüenza. Uno de los estudios analizados (33) afirmaba que tres cuartas partes de la muestra no les habían hecho saber a su pareja a lo que se dedicaban, asociándose esto a un mayor riesgo de contagio por VIH.

Edad.

an muy variadas, yendo desde los dieciocho hasta los treinta y cinco años de edad. En muchos de los documentos, la edad aparecía como un factor influyente en la adquisición de ITS; sin embargo, existe controversia respecto a este factor, ya que hay autores ³³, ⁴¹, ⁴⁹, ⁵⁰ para los que a mayor edad aumenta el riesgo de infección, mientras que otros especifican un límite de edad, que al ser superado expondría a los/as trabajadores/as sexuales a un mayor riesgo. Unos lo establecían en los veinticinco años de edad ⁹, ¹⁶, ³³, ³⁵, mientras que otros lo situaban en los treinta años ¹⁹, ³³, ³⁴. Hay quienes aseguran que la juventud en los/as profesionales del sexo hace que estos no sean conscientes del riesgo al que están expuestos, aumentando así el peligro de infección ¹⁰, ²⁸, ⁴⁸ .

Violencia.

Varios de los estudios analizados hacían referencia a las relaciones sexuales forzosas, siendo muchos los casos en los que esta población de profesionales del sexo se ve sometida a esta problemática. En este sentido, el que los/as trabajadores/as sexuales hayan tenido prácticas forzadas o con violencia, se asociaría significativamente con la realización de prácticas sexuales sin protección ⁹ y con la infección por ITS, destacando entre ellas la sífilis ²⁴ y la gonorrea ¹⁴.

Otros factores.

Además de todos los factores ya agrupados anteriormente, se han hallado otros que aun no perteneciendo a ninguna de las categorías anteriores son relevantes para la revisión. Entre estos se encuentran, por un lado, que los/as trabajadores/as sexuales que viven solos o que comparten vivienda con alguien de fuera de su círculo cercano tendrían más posibilidades de padecer clamidia y gonorrea ²⁹. Por otro lado, el embarazo en profesionales del sexo ha sido asociado significativamente con la aparición de candidiasis ³⁶.

También la salud mental es un factor a tener en cuenta, ya que la baja autoestima afectaría a los/as profesionales del sexo, dando lugar a un uso inconsistente del preservativo y desencadenando mayor riesgo de adquisición de ITS ⁴⁰.

DISCUSIÓN

Existen una gran cantidad de características y comportamientos que aumentan el riesgo de adquisición de ITS entre los/las trabajadores/as del sexo, poniendo así en peligro la salud de esta población altamente vulnerable. Estos factores se han organizado en diferentes categorías relacionadas con la economía, las prácticas sexuales, el consumo de drogas, el trabajo sexual, la educación, los problemas de salud, el país de origen, la pareja, la edad, la violencia, la salud mental, el embarazo y la vivienda.

En referencia al empleo del preservativo y el hecho de aceptar mayores recompensas económicas a cambio de prácticas sin protección ¹³, ²⁸, esto coincide con la opinión expuesta por otros autores como Dambach et al. ⁵¹, para los que estas trabajadoras, a pesar de tener un alto nivel de conciencia sobre el riesgo de VIH, tenían poca capacidad de negociación respecto al uso de preservativos, particularmente en el caso de parejas regulares o cuando se les ofrecía un precio más alto por no usar los mismos.

Continuando con esta misma línea, y a pesar de que uno de los factores de riesgo de adquisición de ITS que más aparece reflejado en la literatura es el sexo sin preservativo o un mal uso de este ⁹, ¹¹, ¹³, ¹⁸, ²¹, ²⁶, ²⁸, ³⁰, ³³, ³⁶, ⁴³, ⁴⁶, ⁵¹, también se asocia la anticoncepción oral con la infección por VPH o clamidia, y la inyectable con el VHS-2 ³⁶.

Además de todo lo anterior, el inicio prematuro de las relaciones sexuales ¹⁰, ²¹, ³⁰, ⁴⁸ , el sexo anal ²⁶ y tener un alto número de parejas sexuales ¹⁹, ²¹, ³¹, ³⁴, ³⁵, ⁴⁵, ⁴⁶, ⁴⁸ se asociarían con un mayor contagio.

Respecto a la controversia generada por algunos autores en torno a si el trabajo sexual ejercido por profesionales del sexo autóctonos implica un mayor riesgo para la infección ⁹ o, por el contrario, tendrían mayor riesgo aquellos profesionales del sexo procedentes del extranjero ³³, autores como Platt et al. ⁵² matizan dicho cuestionamiento afirmando que los/as profesionales del sexo que migran a países con baja economía tendrían mayor riesgo de adquirir una ITS, mientras que si el país en el que se ejercen los trabajos sexuales posee una buena economía serían los profesionales locales los que asumirían este mayor peligro. Por otro lado, se asevera que la corta permanencia de residencia en el lugar de trabajo por parte de los/as trabajadores/as del sexo es una característica asociada a las ITS ⁴³.

La violencia en las relaciones sexuales o sentirse forzado/a en alguna de las prácticas se ha asociado al no uso del preservativo ⁹ y, a su vez, al contagio de infecciones de transmisión sexual ¹², ³³, añadiendo Dambach et al. ⁵¹ a esto la estigmatización de las personas que reciben recompensas económicas a cambio de favores sexuales.

Los/las trabajadores/as sexuales son grupos especialmente vulnerables al estigma y a la discriminación ⁵³, lo que, unido al hecho de que la prostitución suele ser una actividad ilegal en algunos países, ha favorecido que se tienda a ocultar dicha actividad ⁵⁴ y a contribuir al alejamiento de esta población de las estructuras convencionales sanitarias ⁵⁵. Esto podría favorecer, por tanto, la perpetuación de la transmisión y el contagio de las ITS en una población ya de por sí altamente vulnerable a las mismas ⁵³, ⁵⁶.

Además de todo lo anteriormente expuesto, se han encontrado otros factores de riesgo relacionados con las Infecciones de Transmisión Sexual, como el hecho de vivir solo o con personas que no son familiares o amigos ²⁹, el embarazo ³⁶ y la baja autoestima ⁴⁰.

En referencia a las limitaciones presentes en este estudio, es importante destacar, tal como se ha mencionado anteriormente, cómo el estigma y la discriminación social al que son especialmente vulnerables los trabajadores sexuales ⁵³, ⁵⁴, ⁵⁶, unido al hecho de que esta profesión tienda a ser ocultada ⁵⁴ y a que además el colectivo de mujeres inmigrantes trabajadoras del sexo, frecuentemente en situación irregular, presentan una mayor movilidad geográfica con pérdidas de seguimiento habituales ⁵³, podría favorecer que muchos de los estudios analizados tengan muestras con un tamaño reducido, dificultando así la generalización de resultados y favoreciendo que la información obtenida sea muy limitada.

Otra de las limitaciones encontradas ha sido la falta de estudios que analicen en un mismo trabajo la relación existente entre el trabajo sexual y su relación con distintas ITS, ya que la mayoría de los trabajos recopilados se centran en la asociación concreta de una o varias de estas infecciones en relación con los trabajadores del sexo.

Por otro lado, los estudios incluidos se limitaron a los escritos en inglés y/o español, por lo que es posible que se hayan perdido algunos estudios relevantes publicados en otros idiomas diferentes a los mencionados. En este sentido, otra limitación a considerar es el empleo de filtros Open Access y texto completo, que puede haber influido en los resultados del estudio, si bien hay que destacar que el número de trabajos revisados es notable.

Para finalizar, dada la heterogeneidad geográfica de los estudios analizados, así como la mayor representatividad de unas áreas geográficas frente a otras, esto podría provocar, por un lado, que la situación epidemiológica y otros factores como los comportamientos de riesgo pudiesen estar sujetos a una gran variabilidad y, por otro, dificultar la generalización de los resultados obtenidos.

Respecto a las líneas futuras de investigación que surgen a partir de este estudio, y dada la controversia existente en algunas de las categorías temáticas expuestas, sería necesaria una investigación más exhaustiva para delimitar el riesgo específico por rangos de edad o la influencia que ejercería el tiempo de permanencia en la prostitución a la hora de un mayor o menor riesgo de contagio de ITS. Además de lo anterior, habría que analizar más en profundidad otros factores de riesgo para la adquisición de ITS entre los/las trabajadores/as del sexo, como el riesgo condicionado según la procedencia de los/as profesionales del sexo, o situaciones específicas como la soledad, la autoestima o el embarazo, entre otros, con el fin de establecer intervenciones específicas dirigidas tanto a los/as trabajadores/as sexuales autóctonos como a los inmigrantes.

Se convierte en prioritario, de cara a actualizar las futuras estrategias de intervención, seguir monitorizando las prácticas de riesgo y la prevalencia de las ITS en esta población, además de la mejora del acceso a los recursos sociosanitarios y del diagnóstico y tratamiento precoz de las mismas. Finalmente, serían necesarios futuros estudios que analizasen la efectividad de estrategias de intervención frente al VIH y otras ITS dirigidas a personas trabajadoras/es del sexo y basadas en la evidencia ⁵⁷, tales como el empoderamiento de estas poblaciones vulnerables, el empleo correcto y sistemático del preservativo, el tamizado periódico de ITS asintomáticas, el asesoramiento y pruebas de carácter voluntario en relación con el VIH y el tratamiento antirretroviral, la reducción de daños para los usuarios de drogas inyectables y/o las estrategias de actualización de la inmunización contra el VHB en los casos en los que no exista cobertura completa.

A modo de conclusión, señalar que existen una amplia variedad de factores de riesgo en la adquisición de ITS entre los/las trabajadores/as del sexo, siendo los más destacados un bajo nivel socioeconómico y educativo, el trabajo por cuenta propia, el uso inconsistente del preservativo, un inicio temprano de las relaciones sexuales, el amplio número de parejas sexuales, el consumo de drogas, los años de trabajo sexual, los antecedentes previos de ITS, las prácticas sexuales forzadas y el alto grado de movilidad de algunos profesionales del sexo, así como las dificultades de acceso al sistema sanitario.

Según las recomendaciones de la OMS ¹, para lograr cambios de comportamiento es necesario fomentar la participación activa de esta población clave en el diseño de campañas educativas eficaces y adaptadas a sus necesidades de salud, que estimulen y refuercen, entre otros, el empleo de métodos de barrera eficaces como el uso constante y adecuado del preservativo, así como la adquisición de conocimientos sobre la transmisión y el contagio de ITS como herramientas imprescindibles para el control y prevención de las mismas.

A menudo, los grupos marginados con tasas más altas de ITS, entre los que se encuentran los/las trabajadores/as sexuales, carecen de acceso a servicios de salud apropiados y adaptados a ellos/ellas; por tanto, se convierte en prioritario la puesta en marcha de intervenciones dirigidas a mejorar aquellas situaciones que dificultan dicho acceso, tales como la incorporación de la figura del mediador cultural, la lucha contra el estigma y la discriminación inherentes al trabajo sexual, así como el empoderamiento de este colectivo en la toma de decisiones para su salud sexual y/o reproductiva.